Studia Medyczne Akademii Œwiêtokrzyskiej

tom 4

Kielce 2006

Józef Gawêda, Artur £ukomski

Wydzia³ Nauk o Zdrowiu Akademii Œwiêtokrzyskiej w Kielcach

Dziekan: prof. zw. dr hab. W. Dutkiewicz

Œwiêtokrzyskie Centrum Reumatologii

Wielospecjalistycznego Szpitala œw. £ukasza w Koñskich

Ordynator: dr n. med. J. Gawêda

Oddzia³ Dermatologiczny Szpitala Uzdrowiskowego „Oblêgorek”

w Busku Zdroju

Ordynator: lek. med. A. £ukomski

OCENA KLINICZNA KOMPLEKSOWEGO LECZENIA CHORYCH

Z £USZCZYCOWYM ZAPALENIEM STAWÓW

W UZDROWISKU BUSKO ZDRÓJ

STRESZCZENIE

W pracy przedstawiono wstêpn¹ ocenê kliniczn¹ kompleksowego leczenia chorych z ³uszczyc¹ stawo-

w¹, u których stosowano jednoczeœnie fotochemioterapiê PUVA, k¹piele siarczkowo-siarkowodorowe

s³one, gimnastykê indywidualn¹ lub zbiorow¹ oraz basen rehabilitacyjny. U wszystkich chorych uzyskano

znaczn¹ popraw¹ w zakresie zmian skórnych i zmniejszenie siê objawów zapalenia stawów, a tak¿e istotne

zmniejszenie bólów stawowych i znaczn¹ poprawê zdolnoœci lokomocyjnych.

S³owa kluczowe: balneoterapia, balneofototerapia, ³uszczyca, w¹skie pasmo UVB.
SUMMARY

This work presents preliminary clinical assessment of complex treatment of patients with psoriatic arth-

ritis who were treated with PUVA, sulfure oxide-hydrogen sulphide salt water baths, individual or col-

lective gymnastics and pool rehabilitation. Following this, in all patients we have noticed essential the-

rapeutic improvement regarding skin lesions clearing, reduction of arthritic symptoms or joints pain, as

well as important improvement of motor function.

Key words: balneotherapy, balneophototherapy, psoriasis, narrowband UVB.

WSTÊP

Pierwsze doniesienia o zwi¹zku ³uszczycy ze zmianami stawowymi ukaza³y siê ju¿

na pocz¹tku XIX w. Wed³ug najczêœciej spotykanej i najprostszej definicji, ³uszczy-

ca stawowa jest to seronegatywne (najczêœciej) zapalenie stawów u osób ze skórny-

mi (paznokciowymi) zmianami ³uszczycowymi [cyt. za 1]. Wed³ug Veala i wsp. [2],

³uszczycê stawow¹ dzielimy na trzy podstawowe postacie:

– z asymetrycznym zajêciem pojedynczych stawów,

42

Józef Gawêda, Artur £ukomski

– z symetrycznym zajêciem wielu stawów, w tym dystalnych miêdzypaliczkowych

i stawów krêgos³upa prowadz¹cym czêsto do zmian zniekszta³caj¹cych,

– o dominuj¹cych zmianach w krêgos³upie z mo¿liwoœci¹ zajêcia pojedynczych sta-

wów mniejszych.

Oceniaj¹c skutecznoœæ poszczególnych form leczenia w ³uszczycy stawowej, przyj-

muje siê kryteria reumatologiczne, które okreœlaj¹ wp³yw poszczególnych leków na

stopieñ bólu, czas trwania sztywnoœci porannej, ograniczenie funkcji stawów. Do

podstawowego asortymentu leków stosowanych w ³uszczycy stawowej nale¿¹ nieste-

roidowe leki przeciwzapalne, które jednak nie zmieniaj¹ przebiegu samej choroby oraz

nie zapobiegaj¹ trwa³emu uszkodzeniu stawów [3]. Kontrowersyjne jest nadal czêsto

stosowane, zw³aszcza w Polsce, systemowe podawanie kortykosteroidów u pacjen-

tów z ³uszczyc¹ stawow¹, ze wzglêdu na problem efektów odleg³ych z dobrze udoku-

mentowanym zjawiskiem „rebound effect”, zarówno na zmiany skórne, jak i stawo-

we. Lekiem o niew¹tpliwie najlepiej udokumentowanej skutecznoœci w ³uszczycy

stawowej jest metotreksat. Istniej¹ równie¿ doniesienia o pozytywnym up³ywie aza-

tiopryny na zmiany stawowe (przy braku korzystnego dzia³ania na zmiany skórne),

arechiny, sulfasalazyny, tigasonu (Etretinate 4), cyklosporyny oraz bardzo silnego leku

immunosupresyjnego FK-506 (Tacrolimusa) [1, 4-9].

Fotochemoterapia PUVA, fizykoterapia oraz balneoterapia, a w szczególnoœci

k¹piele siarkowo-siarkowodorowe s³one nale¿¹ do bardzo istotnych metod wspoma-

gaj¹cych leczenie ³uszczycy stawowej, tak w zmniejszaniu dolegliwoœci bólowych,

jak i stanu zapalnego, zw³aszcza w przypadkach dotycz¹cych drobnych stawów krê-

gos³upa [1, 6, 10-13].

CEL PRACY

Celem pracy by³o dokonanie wstêpnej oceny klinicznej kompleksowego leczenia

uzdrowiskowego chorych z ³uszczyc¹ stawow¹, ze szczególnym uwzglêdnieniem

skojarzonej terapii fotochemoterapeutycznej PUVA oraz k¹pieli siarczkowo-siarko-

wodorowej s³onej w uzdowisku Busko Zdrój.

MATERIA£ I METODY

Leczeniem objêto 110 osób, w tym 80 kobiet i 30 mê¿czyzn, w wieku 39-62 lat

(œrednio 41 ± 8 lat), choruj¹cych na ³uszczycê stawow¹ od 9 do 31 lat (œrednio 12 lat

± 7 lat). Do leczenia kwalifikowano chorych, u których wskaŸnik rozleg³oœci i nasi-

lenia zmian chorobowych PASI (Psoriasis Area and Severity Index) wynosi³ 9-38

(œrednio 21). WskaŸnik ten wyliczano wed³ug wzoru Fredrikssona [cyt. za 4]:

PASI = 0,1(Eh + Ih + Dh) · Ah + 0,3 · (Et + It + Dt) · At + 0,2 · ( Eu + Iu + Du) ·

· Au + 0,4 · (El + Il + Dl) · Al

43

Ocena kliniczna kompleksowego leczenia chorych z ³uszczycowym zapaleniem stawów

gdzie: E – rumieñ, I – naciek zapalny, D – z³uszczenie, A – wspó³czynnik okreœlaj¹cy

odsetek powierzchni skóry zajêtej przez wykwity, h – g³owa, t – tu³ów, u – koñ-

czyny górne, l – koñczyny dolne.

Nasilenie zmian chorobowych (rumieñ, naciek zapalny, z³uszczenie) oceniano

przed leczeniem i po jego zakoñczeniu w skali 0-4 punktów (0 – brak zmian chorobo-

wych), natomiast wartoœæ wspó³czynnika A wynosi³a 0-6 pkt.

W przyjêtym modelu badawczym chorzy otrzymywali co drugi dzieñ rano po œnia-

daniu leczenie metod¹ PUVA oraz codziennie k¹piel siarczkowo-siarkowodorow¹

s³on¹ o temp. 36-38°C trwaj¹c¹ 15 minut, otrzymuj¹c ³¹cznie 8-9 zabiegów PUVA

o stopniowo wzrastaj¹cej dawce napromieniowania od 0,5 J/cm

3

do 2,0 J/cm

3

oraz œred-

nio 15-16 k¹pieli. Ponadto wszyscy chorzy otrzymywali po 1-2 zabiegów fizykotera-

peutycznych oraz gimnastykê indywidualn¹ lub zbiorow¹, a co drugi dzieñ æwicze-

nia w basenie rehabilitacyjnym.

Ocenê kliniczn¹ dolegliwoœci stawowych chorych na ³uszczycê stawow¹ przepro-

wadzono wed³ug nastêpuj¹cych wskaŸników [14]:

– natê¿enie bólu (0-4 pkt.),

– zdolnoœci lokomocyjne (czas przejœcia do 20 m w tych samych warunkach),

– czas trwania sztywnoœci porannej (w godz.),

– si³ê chwytu rêki prawej i lewej (w mm Hg).

Przed i po zakoñczeniu leczenia wykonywano podstawowe badania laboratoryjne

obejmuj¹ce OB, oznaczanie hemoglobiny, leukocytów, krwinek p³ytkowych oraz

badanie ogólne moczu. Ponadto co 2-3 dni kontrolowano ciœnienie têtnicze krwi.

Ocenê statystyczn¹ uzyskanych wyników badañ dokonano testem t-Studenta dla

par powi¹zanych [15].

WYNIKI I OMÓWIENIE

U 110 osób chorych z ³uszczyc¹ stawow¹ uzyskano po 21-dniowej kuracji uzdro-

wiskowej skojarzonej z napromieniowaniem PUVA redukcjê PASI ze œredniej war-

toœci 21 pkt. do 8,70 pkt., czyli œrednio o ok. 41,0%.

W tabeli 1 przedstawiono zachowanie siê wybranych wskaŸników klinicznych

u chorych z ³uszczyc¹ stawow¹ przed i po leczeniu uzdrowiskowym. Po 21-dniowym

leczeniu kompleksowym uzyskano istotn¹ statystycznie poprawê w zakresie zmniej-

szenia siê natê¿enia bólu, zdolnoœci lokomocyjnych, zwiêkszenia siê si³y chwytu r¹k

oraz istotnie skróci³ siê czas trwania sztywnoœci porannej.

W trakcie leczenia uzdrowiskowego nie stwierdzono jakichkolwiek odczynów

alergicznych i nie obserwowano nasilenia siê objawów chorobowych skórnych w ob-

rêbie narz¹du ruchu. Skojarzone dzia³anie lecznicze k¹pieli siarczkowo-siarkowodo-

rowych s³onych z fotochemoterapi¹ PUVA pozwoli³y u chorych z ³uszczyc¹ stawo-

w¹ uzyskaæ znaczn¹ poprawê w zakresie zmian skórnych oraz istotne zmniejszenie

siê objawów zapalenia stawów. Nale¿y zaznaczyæ, ¿e wiêkszoœæ badanych chorych

44

Józef Gawêda, Artur £ukomski

by³a leczona przez ponad 10 lat w wielu placówkach reumatologicznych, a chorzy ci

codziennie przyjmowali ró¿ne œrodki przeciwbólowe i przeciwzapalne. Przeprowa-

dzona kuracja u wiêkszoœci badanych chorych pozwoli³a na istotne zmniejszenie dawek

leków, a w niektórych przypadkach nawet na ca³kowite ich odstawienie. Prowadzone

s¹ dalsze badania ankietowe u chorych w domu, które pozwol¹ stwierdziæ, po jakim

okresie wyst¹pi¹ ponowne objawy chorobowe; tê problematykê przedstawimy w od-

dzielnym doniesieniu.

WNIOSKI

1. Kompleksowe leczenie uzdrowiskowe chorych z ³uszczyc¹ stawow¹ z zastosowa-

niem k¹pieli siarczkowo-siarkowodorowych wraz z fotochemoterapi¹ PUVA znacz-

nie redukuje zmiany skórne oraz istotnie zmniejsza objawy zapalenia stawów.

2. Przeciwzapalne i przeciwbólowe dzia³anie skojarzonej terapii uzdrowiskowej ob-

jawia³o siê znacznym zmniejszeniem objawów ³uszczycowych oraz zmniejszeniem

lub uœmierzeniem bólu, skróceniem czasu trwania sztywnoœci porannej i popraw¹

si³y chwytu r¹k oraz popraw¹ zdolnoœci lokomocyjnych.

3. W trakcie kuracji uzdrowiskowej nie obserwowano nasilenia siê podstawowych

objawów chorobowych oraz nie odnotowano jakichkolwiek odczynów alergicznych.

PISMIENNICTWO

[1] Wolska H.: £uszczyca stawowa. Przegl. Dermatol. 2000; 5, 87: 379.

[2] Veal D., Rogers S., Fitzgeerald O.: Classification of clinical subsets in psoriatic arthritis. Br. J. Reu-

matol., 1994; 33: 133-138.

Tabela 1. WskaŸniki kliniczne u chorych z ³uszczyc¹ stawow¹ przed i po kompleksowym

leczeniu uzdrowiskowym w Busku Zdroju

Badany wskaŸnik

Przed leczeniem

Po leczeniu

IstotnoϾ

statystyczna

Natê¿enie bólu (w pkt.) (’ ± SD)

2,15 ± 0,45

1,05 ± 0,55

p < 0,001

Czas przejœcia 20 m (s) (’ ± SD)

39,8 ± 4,20

33,4 ± 2,20

p < 0,01

Czas trwania sztywnoœci porannej

3,9 ± 2,8

2,2 ± 1,8

p < 0,01

(godz.) (’ ± SD)
Si³a chwytu rêki (mmHg)

P

36,8 ± 7,6

41,1 ± 9,9

p < 0,01

(’ ± SD)

L

32,9 ± 7,8

37,6 ± 8,0

p < 0,01

45

Ocena kliniczna kompleksowego leczenia chorych z ³uszczycowym zapaleniem stawów

[3] American college on rheumatology ad hoc committee on clinical guidelines. Guidelines for the ma-

nagement of rheumatoid arthritis. Artritis Rheum. 1996; 39: 713-722.

[4] Bielecka-Grzela S., Klimowicz A., Nowak A.: Leczenie ³uszczycy cyklosporyn¹ A z monitorowa-

niem wybranych parametrów biochemicznych. Postêpy Dermatologii 1995; 12: 59.

[5] Mackiwicz S., Zimmermann-Górska I.: Reumatologia. PZWL, Warszawa 1995; 94.

[6] Szafranko J., Zi¹ber Z.: Leczenie ³uszczycy i artropatii ³uszczycowej k¹pielami siarczkowo-siarko-

wodorowymi w Busku Zdroju. Biul. WAM 1977; 416-418.

[7] Taggart A., Right V.: Psoriatic arthritis. W: Dermatology in General Medicine (red.) Mc Grow Hill

Comp., New York 1997; 491-501.

[8] Wolska H., Jab³oñska S., Langner A. i wsp.: Wyniki leczenia Tigasonem ³uszczycy na podstawie

doœwiadczeñ Warszawskiej Kliniki Dermatologicznej. Przegl. Dermatol. 1987; 74: 216-222.

[9] Veyes E. M., Mielants H.: Current concepts in psoriatic arthritis. Dermatology 1994; 189 (supl. 2),

35-41.

[10] Duda R.: Farmakodynamika zwi¹zków siarki zawartych w wodzie mineralnej siarczkowo-siarko-

wodorowej s³onej. Informator Wojsk., Szpit. Uzdr. w Busku Zdroju 1986; 18.

[11] Dzier¿yñski M: Wykorzystanie wód siarczkowo-siarkowodorowych w balneoterapii. Baln. Pol. 1971;

1-2: 49-51.

[12] Jankowiak J. i wsp.: Balneologia kliniczna. PZWL. Warszawa 1971.

[13] Legwant Z.: Mo¿liwoœci wykorzystania wód siarczkowo-siarkowodorowych w lecznictwie. Baln.

Pol. 1995; 38, z. 1.

[14] Sadowska-Wróblewska M.: Kliniczna ocena aktywnoœci procesu w reumatoidalnym zapaleniu sta-

wów. W: Postêpy reumatologii. PZWL. Warszawa 1986.

[15] Miller T., Orzeszyna S.: Elementy statystyki medycznej. PZWL. Warszawa 1982.