Zapalenie stawów

artykuł lekarza rodzinnego Marcina Pustkowskiego

Reumatoidalne zapalenie stawów występuje około 4 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn, a dotyczy około 1-2% całej populacji.

Reumatoidalne zapalenie stawów, zwane niegdyś gośćcem przewlekle postępującym, jest przewlekłą chorobą całego organizmu, z okresami zaostrzeń i remisji (ustąpienia ostrych objawów). W wielu przypadkach choroba ta prowadzi do inwalidztwa, a niekiedy nawet do zgonu.

Przyczyny, czyli samobójczy atak

Reumatoidalne zapalenie stawów (rzs) należy do grupy chorób zwanych autoimmunologicznymi. W schorzeniu tym organizm zwraca się przeciwko samemu sobie. Obiektem "ataku" układu immunologicznego jest on sam, a dokładniej fragment przeciwciała zwany Fc. Nie znamy, niestety, przyczyn takiego stanu. Na pewno wiąże się on z uwarunkowaniami genetycznymi i, być może, z zakażeniem wirusami bądź innymi drobnoustrojami. Czynnikiem bezpośrednio wyzwalającym objawy jest czasem przebyty poród, znaczny wysiłek fizyczny, silny i długotrwały stres, uraz czy zakażenie.

Z takim "samobójczym atakiem" łączy się zawsze odczyn zapalny, który doprowadza do pogrubienia błony maziowej stawów i zniszczenia chrząstki. Zapaleniu ulegają również małe naczynia w całym organizmie. Jest to przyczyna objawów pozastawowych.

Po pierwsze - stawy...

Jak w wielu chorobach przewlekłych, w rzs występuje uczucie rozbicia, skłonność do pocenia, stany podgorączkowe; symptomy te nazywamy ogólnymi albo nieswoistymi.

Jednak najbardziej charakterystyczne dla tej choroby są objawy związane ze stawami. Typowa jest ich lokalizacja w małych stawach dłoni. Zmiany są najczęściej symetryczne. Występuje obrzęk, ból, sztywność, zwłaszcza w godzinach porannych. W zaawansowanych stadiach rzs palce ustawiają się w jednym kierunku (w stronę kości łokciowej). Nazywamy to odchyleniem łokciowym. Charakterystyczne są też zaniki mięśni. Ostatecznie dłoń staje się niesprawna, a drobne stawy usztywnione.

W 20% przypadków pod skórą, szczególnie na łokciach i kolanach oraz w innych miejscach narażonych na ucisk, pojawiają się guzki reumatoidalne. Ze stawami są związane także torbiele Bakera spotykane w dole podkolanowym. Przyczyną powiększenia obwodu kolana jest wtedy przepuklina torebki stawowej.

Inne objawy

W rzs spotyka się również (rzadko) objawy narządowe. Możemy obserwować zapalenie osierdzia, a nawet zmiany w EKG naśladujące zawał serca. Dość często dochodzi też do zapalenia opłucnej. Charakterystyczne mogą być również objawy ze strony oczu - zapalenie spojówek i rogówki, zapalenie twardówki czy nadtwardówki. Zapalenie małych naczyń prowadzi do sinicy, rumienia dłoni, a czasami do martwicy palców.

Powikłaniem rzs bywa skrobiawica polegająca na odkładaniu się patologicznego, powstającego w przewlekłych procesach zapalnych białka w różnych narządach - m.in. w nerkach. Może wtedy dojść do niewydolności nerek i (na szczęście rzadko) do zgonu.

Tabletki...

Farmakologiczne leczenie rzs rozpoczyna się od niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Do tej grupy leków należy m.in.: kwas acetylosalicylowy, indometacyna, diklofenak czy ibuprofen. Jednak ich stosowanie wiąże się z występowaniem wielu działań niepożądanych. Mogą to być zaburzenia żołądkowo-jelitowe, odczyny alergiczne, zaburzenia pracy szpiku (i w rezultacie np. niedokrwistość), zaburzenia pracy układu nerwowego (bóle i zawroty głowy). Niekiedy (na szczęście rzadko) NLPZ wywołują krwawienia z przewodu pokarmowego oraz wrzody żołądka i dwunastnicy.

Drugą grupę stanowią leki modyfikujące proces zapalny, skuteczne w 50-70%. Wydawać by się mogło, że terapię należałoby zacząć od nich. Jednak ich stosowanie wiąże się z jeszcze większą liczbą objawów niepożądanych niż przy NLPZ. Poza tym do pełnego uwidocznienia ich działania potrzeba przynajmniej dwóch miesięcy. Dlatego leczenie rozpoczyna się zwykle od działających prawie natychmiast NLPZ.

Jednym z leków modyfikujących proces zapalny jest sulfasalazyna stosowana na przykład we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego. Jej działanie, w przeciwieństwie do innych leków, rozpoczyna się stosunkowo szybko. Działania niepożądane to głównie objawy alergiczne oraz nudności, wymioty, bóle głowy i zaburzenia czynności wątroby.

Innym lekiem jest chlorochina. Spotykamy ją głównie w terapii zimnicy (malarii). Jej zastosowanie w leczeniu rzs jest ograniczone przede wszystkim do przypadków o lekkim przebiegu. Niestety i ona powoduje działania niepożądane, zwłaszcza dolegliwości żołądkowo-jelitowe, odczyny alergiczne, a przy długotrwałym stosowaniu - uszkodzenie wzroku (rogówki, siatkówki). Dlatego bardzo ważna jest coroczna kontrola okulistyczna.

Chyba najbardziej znanym środkiem w leczeniu rzs są sole złota. Cały czas zajmują silną pozycję w terapii rzs ze względu na dosyć dużą skuteczność. Dają jednak objawy uboczne: uszkodzenie wątroby, szpiku i nerek, zapalenie skóry i jamy ustnej. Konieczne są okresowe badania krwi i moczu. Przy stosowaniu leków doustnych objawów jest mniej (głównie ze strony układu pokarmowego, np. biegunka).

Podobną do soli złota skuteczność ma też D-penicylamina. Niestety objawy niepożądane (dotyczące skóry, błon śluzowych, szpiku kostnego, nerek, przewodu pokarmowego) występują częściej. Zawsze ważna jest okresowa kontrola moczu i krwi.

Inną dużą grupą leków stosowanych w rzs są leki immunosupresyjne, hamujące wytwarzanie szkodliwych przeciwciał. Niestety, dochodzi tutaj do zaburzenia dzielenia się innych niż limfocyty komórek. Dotyczy to błony śluzowej przewodu pokarmowego, jamy ustnej, włosów. Wskazaniem do ich zalecenia są ciężkie postaci rzs.

...ale nie tylko

Oprócz leków w rzs niezmiernie ważne jest stosowanie fizykoterapii. Wykorzystuje się zimno, ciepło, kąpiele i masaże wodne oraz elektroterapie, masaże i ćwiczenia ruchowe.

Czasami są niezbędne metody zabiegowe: usunięcie ziarniny z błony maziowej stawów oraz zabiegi rekonstrukcyjne i protetyczne. Innym sposobem na usunięcie przerosłej błony maziowej jest wstrzyknięcie do stawów substancji radioaktywnych.

Objawy choroby

• poranna sztywność stawów,

• obrzęk (zapalenie) stawu obejmujący co najmniej 3 lub więcej stawów,

• lokalizacja zmian w nadgarstkach, śródręczu lub w palcach,

• symetryczność zmian,

• typowe zmiany radiologiczne,

• guzki reumatoidalne,

• obecność czynnika reumatoidalnego.

Jeśli chory spełnia co najmniej 4 z tych kryteriów, to lekarz rozpoznaje reumatoidalne zapalenie stawów.

Jakie badania?

W rozpoznaniu choroby pomocne bywają również badania laboratoryjne. Należy do nich między innymi określanie czynnika reumatoidalnego, który wykrywa się w 70-80%. Jest to przeciwciało skierowane przeciwko innym przeciwciałom. Jednym z najbardziej popularnych badań stwierdzających obecność tego czynnika jest odczyn lateksowy (popularnie "lateks").

W badaniach obserwuje się zmiany charakterystyczne dla przewlekłego stanu zapalnego: wzrost OB, zmniejszenie stężenia żelaza w surowicy, niedokrwistość.

Ważne jest również badanie radiologiczne - najczęściej są to zdjęcia dłoni. Stwierdza się wtedy m.in. osteoporozę, zwężenia szpary stawowej, nadżerki.

Zdjęcia nie powinny być wykonywane częściej niż co 1-2 lata.

---