Udar mózgu

Udar mózgu (dawniej także apopleksja, z gr. ἀποπληξία = "paść jak rażony piorunem"; łac. apoplexia cerebri, insultus cerebri, ang. cerebro-vascular accident, CVA) - nagłe ogniskowe lub uogólnione zaburzenie czynności mózgu powstałe w wyniku zaburzenia krążenia mózgowego i utrzymujące się ponad 24 godziny.

Udar mózgu może być krwotoczny (wywołany wylewem krwi do mózgu) lub niedokrwienny (wywołany zatrzymaniem dopływu krwi do mózgu), przy czym udar niedokrwienny może być również wtórnie ukrwotoczniony. Do udarów krwotocznych zalicza się krwotoki śródmózgowe i krwawienia podpajęczynówkowe.

Objawy udaru zależą od lokalizacji miejsca uszkodzenia. W wielu przypadkach udar mózgu jest stanem zagrażającym życiu, jako zaburzenie wymaga bezwzględnie hospitalizacji, najlepiej na wyspecjalizowanym oddziale udarowym.

Epidemiologia [edytuj]

Ryzyko udaru mózgu rośnie wraz z wiekiem. Udary mózgu występują głownie u osób starszych (średni wiek zachorowania około 70 lat^[1]), ale zdarzają się także u dzieci.

W Polsce rejestruje się około 60 000 nowych zachorowań na udar rocznie, a zapadalność na tę chorobę określa na około 175/100 000 mężczyzn i 125/100 000 kobiet. Udar mózgu jest trzecią co do częstości przyczyną śmierci i główną przyczyną trwałego kalectwa i braku samodzielności u osób dorosłych^[2].

Czynniki ryzyka udaru [edytuj]

Niemodyfikowalne:

• wiek - ryzyko zwiększa się 2-krotnie co 10 lat

• płeć męska

• etniczne (rasa czarna i żółta)

• predyspozycje rodzinne i genetyczne (udar w rodzinie w wywiadzie, genetycznie uwarunkowane zespoły predysponujące do stanów zakrzepowych, hiperhomocysteinemia)

Modyfikowalne:

• nadciśnienie tętnicze

• choroby serca (migotanie przedsionków)

• cukrzyca

• palenie papierosów

• nadużywanie alkoholu

• otyłość

• hipercholesterolemia i dyslipidemia

• zaburzenia krzepnięcia, w tym polekowe

• przebyty udar bądź przemijający atak niedokrwienny (TIA)

Udar krwotoczny [edytuj]

Polega na nagłym wylewie krwi z pękniętego naczynia, który niszczy utkanie mózgu.

Krwotok podpajęczynówkowy [edytuj]

Zobacz więcej w osobnym artykule: krwotok podpajęczynówkowy.

Krwotok podpajęczynówkowy stanowi przyczynę około 5% wszystkich udarów. Powstaje najczęściej wskutek pęknięcia tętniaka lub innych wad naczyniowych.

Krwotok śródmózgowy [edytuj]

Stanowi ok. 10-15% wszystkich udarów. Krwawienie występuje najczęściej w okolicy jąder podstawy i torebki wewnętrznej.

Przyczyny [edytuj]

Najczęstszą przyczyną jest nadciśnienie tętnicze. Do innych przyczyn należą tętniaki i malformacje naczyniowe, skazy krwotoczne, angiopatia skrobiawicza. Ryzyko krwotoku śródmózgowego wzrasta także po zażyciu amfetaminy i kokainy.

Objawy [edytuj]

Pogorszenie stanu ogólnego następuje nagle, często po dużym wysiłku lub stresie. Zwykle występuje bardzo silny ból głowy, nudności i wymioty. Typowo w ciągu kilka minut dochodzi do utraty przytomności. Rozwija się stan śpiączkowy. Zwykle występuje porażenie połowicze, opadanie kącika ust po stronie porażonej (objaw fajki), mogą występować objawy oponowe. Krwotok móżdżku zwiększa ryzyko wklinowania.

Małe udary krwotoczne, przebiegające z niewielkimi zaburzeniami świadomości, może cechować zależnie od umiejscowienia:

• płat czołowy - ból okolicy czołowej, niedowład kończyny górnej

• płat ciemieniowy - ból okolicy ciemieniowo-skroniowej, zaburzenia czucia

• płat skroniowy - bóle okolicy skroniowej, niedowidzenie kwadrantowe

• płat potyliczny - ból oka po stronie udaru, niedowidzenie połowicze

Udar niedokrwienny [edytuj]

Spowodowany gwałtownym zatrzymaniem dopływu krwi do mózgu jako wynik zwężenia lub całkowitego zamknięcia światła naczyń tętniczych. Stanowi 85-90% wszystkich udarów.

Przyczyny [edytuj]

• zaburzenia rytmu serca (przede wszystkim migotanie przedsionków)

• zmiany miażdżycowe

• niedrożność tętnic zaopatrujących mózg (zakrzep)

• wady zastawek

• ostry zawał serca

• zaburzenia krzepnięcia

• zmiany zapalne naczyń

Objawy [

Nie wszystkie z niżej wymienionych muszą wystąpić:

• niedowład bądź paraliż połowy ciała, szczególnie dotkliwie odczuwany w zakresie możliwości poruszania kończynami. Może wystąpić nagle podczas dnia, lub też po wysiłku fizycznym, albo w nocy (osoba chora budzi się już z objawami udaru)

• osłabienie lub zniesienie czucia po jednej stronie ciała

• zaburzenia w zakresie zdolności wykonywania precyzyjnych ruchów, nie wynikające z niedowładu - apraksja

• zaburzenia w zakresie zdolności mówienia i/lub rozumienia mowy - afazja, dyzartria

• zaburzenia w zakresie zdolności do pisania (agrafia) i czytania (aleksja)

• zaburzenia w zakresie zdolności do zapamiętywania nowych informacji - amnezja

• zaburzenia w zakresie zdolności do rozpoznawania i identyfikowania obiektów - agnozja

• zaburzenia w zakresie zdolności do liczenia - akalkulia

• zaburzenia w zakresie zdolności do przełykania

• zaburzenia w zakresie zdolności do widzenia w danym zakresie pola widzenia niedowidzenie

• może wystąpić również napad padaczkowy

• może wystąpić majaczenie, mogą towarzyszyć urojenia i omamy

• mogą wystąpić zaburzenia świadomości

Diagnostyka

W przypadku udaru mózgu badaniem rozstrzygającym jest tomografia komputerowa głowy lub rezonans magnetyczny. Oba badania neuroobrazowe pozwalają z wysoką czułością wykluczyć inne niż udar niedokrwienny przyczyny incydentów mózgowych - guz śródczaszkowy i udar krwotoczny.

W krwotoku śródmózgowym czułość CT wynosi blisko 100%, w podpajęczynówkowym około 96% do 12 godzin, około 80% po 12-48 godzinach. W udarze niedokrwiennym czułość badań CT i MR jest podobna i wynosi (dla CT) do 60% w pierwszej dobie i do 100% w pierwszym tygodniu^[7][2].

W celu ustalenia ewentualnego źródła materiału zatorowego, stosuje się USG (np. tętnic szyjnych), arteriografię i echokardiografię.

Leczenie

Pierwsza pomoc

Udar mózgu jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia. Bardzo istotny w leczeniu jest czas upływający od wystąpienia objawów i postawienia rozpoznania do wdrożenie leczenia, dlatego osobę, u której podejrzewa się wystąpienie udaru mózgu należy jak najszybciej przetransportować do szpitala. Powinno się unikać leczenia i transportu pacjenta z udarem do małych lokalnych ośrodków, które nie są w stanie zapewnić właściwego wczesnego postępowania terapeutycznego. Dyskwalifikujące dla ośrodka są: brak urządzenia diagnostyki obrazowej (tomograf, rezonans), brak oddziału chirurgii naczyniowej i chirurgii czaszki z całodobowym ostrym dyżurem, brak zespołu będącego w stanie zastosować leczenie trombolityczne. Optymalną sytuacją jest, gdy pacjent trafi na specjalistyczny oddział udarowy.

W przypadku podejrzenia udaru mózgu należy zabezpieczyć czynności życiowe i ułożyć chorego w pozycji bezpiecznej, w celu zapobieżenia zapadaniu języka lub zachłyśnięcia wymiocinami. Należy niezwłocznie wezwać karetkę pogotowia (reanimacyjną) i monitorować oddech i krążenie.

Leczenie fazy ostrej [edytuj]

Postępowanie ogólne^[1] [edytuj]

• monitorowanie czynności życiowych

• uzupełnianie niedoborów wodno-elektrolitowych

• monitorowanie ciśnienia tętniczego - u chorych z udarem mózgu należy unikać gwałtownego obniżania ciśnienia, ze względu na ryzyko zmniejszenia przepływu mózgowego krwi; leczenie hipotensyjne wdraża się przy wartościach ciśnienia:

• >220/120 przy udarze niedokrwiennym (180/105 przy planowanym leczeniu trombolitycznym)

• >180/105 przy udarze krwotocznym

, oraz w każdym przypadku z towarzyszącym ostrym zespołem wieńcowym, ostrą niewydolnością nerek czy niewydolnością serca

• kontrola glikemii (w przypadku hiperglikemii ≥ 10 mmol/l insulinoterapia, w przypadku hipoglikemii wlew 10-20% roztworu glukozy)

• przy współistniejącej gorączce obniżanie temperatury ciała (ibuprofen, paracetamol)

• kontrola diurezy

• profilaktyka przeciwzakrzepowa

• leczenie przeciwdrgawkowe przy występowaniu drgawek (benzodiazepiny dożylnie)

• leczenie przeciwobrzękowe w przypadku stwierdzenia objawów obrzęku mózgu (uniesienie głowy, mannitol, krótko działające barbiturany, hiperwentylacja, ewentualnie postępowanie operacyjne)

Postępowanie swoiste [edytuj]

Postępowanie lecznicze jest uzależnione od tego, czy mamy do czynienia z udarem krwotocznym, czy niedokrwiennym. Zależy także od czasu jaki upłynął od pierwszych objawów (a częściowo także od stanu pacjenta i innych dolegliwości).

Rodzaj udaru	Leczenie
Udar krwotoczny (10-15% przypadków)	Obecnie nie forsuje się rutynowego leczenia chirurgicznego (z trepanacją czaszki, opracowaniem chirurgicznym miejsca krwawienia i uszkodzonego naczynia, i oczyszczeniem tkanek z zalegającej krwi) w ciągu 4 dób od wystąpienia nadnamiotowego udaru krwotocznego^[8]. W metaanalizie badań porównujących zachowawcze i chirurgiczne leczenie śródmózgowych krwotoków nadnamiotowych nie wykazano przewagi żadnej z metod^[9]. Zabiegowi chirurgicznemu powinni być poddani pacjenci z wylewem do móżdżku, jeśli ognisko krwotoczne jest większe od 3 cm oraz występują ubytki neurologiczne, lub ucisk pnia mózgu i/lub wodogłowie z powodu utrudnienia odpływu z komór mózgu^[8]. Do rozważenia poddaje się ewakuację nadnamiotowych ognisk, jeśli znajdują się do 1 cm od powierzchni^[8]. Rutynowo należy opracować wszystkie krwawienia podoponowe^[^potrzebne źródło^]. Wobec następstw jakie niesie za sobą udar krwotoczny wydaje się, że podjęcie działań zmierzających do ograniczenia niepełnosprawności chorego, jest kluczowe. W przypadku udaru krwotocznego znaczną część szkód neurologicznych wywołuje układ odpornościowy pacjenta^[^potrzebne źródło^], dlatego w pierwszym okresie podaje się (obok osłonowej antybiotykoterapii) leki immunosupresyjne różnych grup.^[^potrzebne źródło^] Bardzo korzystne wyniki przyniosły badania z zastosowaniem cyklosporyny^[10] (lek przeciwodrzutowy stosowany np po przeszczepach). W USA istnieją specjalistyczne programy lekowe dla chorych po udarze krwotocznym (stosowane także np po uszkodzeniach rdzenia kręgowego), zmniejszające poziom uszkodzeń komórek nerwowych przez układ odpornościowy, poprawiające znacząco rokowanie, niestety niedostępne dla pacjentów w Polsce.
Udar niedokrwienny (85-90% przypadków)	Od końca lat 90, na wzór leczenia ostrego zawału serca, wprowadzono do leczenia udaru niedokrwiennego mózgu leki trombolityczne. Są to leki "rozpuszczające" skrzep będący przyczyną niedokrwienia mózgu. Leczenie należy wykonać w trybie nagłym, doraźnym, najszybciej jak to jest możliwe (do 3-4 godzin od pierwszych objawów). W Polsce, od roku 2003, na podstawie wytycznych Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Chorób Sercowo-Naczyniowych POLKARD 2003-2005, prowadzone jest leczenie trombolitycze w udarze niedokrwiennym w specjalnie przygotowanych do tego Oddziałach Udarowych. Leczenie trombolityczne może być przeprowadzone tylko w czasie pierwszych 3 godzin od wystąpienia udaru^[^potrzebne źródło^], ponieważ po tym czasie nie przynosi spodziewanych rezultatów i może prowadzić do poważnych powikłań (wtórne ukrwotocznienie zawału). Aktualnie nie ma leków, które skutecznie leczą udary po tym czasie, jednak w niektórych przypadkach leczenie trombolityczne odnosi skutek w czasie do 4,5 godziny od udaru, a nawet do 6 godzin^[^potrzebne źródło^], jednak zależy to od indywidualnego przypadku chorego. Odpowiednio wcześnie pojęte leczenie pozwala na całkowite odwrócenie skutków udaru^[^potrzebne źródło^], zaś chory może powrócić do pełnej aktywności bez żadnych defektów neurologicznych. Niepodjęcie leczenia trombolitycznego w prawidłowo i wcześnie rozpoznanym udarze niedokrwiennym jest poważnym błędem w sztuce lekarskiej, skazującym pacjenta na ciężkie inwalidztwo.

W każdym etapie leczenia konieczne jest kompleksowe zajęcie się chorym, jego monitoring i zwalczanie na bieżąco wszystkich dysfunkcji. Większość chorych po udarze ginie z powodu zapalenia płuc, posocznicy czy zaburzeń rytmu serca^{[potrzebne źródło]}. Często pojawia się hipo lub hipertermia, występuje spłycenie oddechu i zniesienie odruchów kaszlu, spotyka się zaburzenia elektrolityczne i metaboliczne. Może pojawić się także obrzęk mózgu. Wyrównywanie stanu chorego jest zatem kluczowe dla utrzymania go przy życiu.

Rehabilitacja [edytuj]

Po przebytym udarze mózgu niezbędna jest następowa rehabilitacja mająca na celu przywrócenie utraconych funkcji. Rehabilitację należy podjąć najszybciej jak to jest możliwe, po ustabilizowaniu stanu pacjenta. Rehabilitacja jest długotrwała i nie zawsze prowadzi do pełnego przywrócenia utraconych funkcji. Optymalną sytuacją jest prowadzenie jej w specjalistycznych ośrodkach rehabilitacyjnych, jednak w polskich warunkach czas oczekiwania na przyjęcie do takiego ośrodka (kilka miesięcy) niweczy często wysiłki pacjenta i rehabilitantów. Powinna być również kontynuowana w warunkach domowych lub zakładu opiekuńczo-leczniczego.

---