KLINICZNE PODSTAWY FIZJOTERAPII - wykład 4 21.12.2007r.
Przewlekłe niedokrwienie tętnicze kończyn.
Przewlekłe niedokrwienie tętnicze jest następstwem zwężenia lub powolnego zamknięcia światła naczynia. Skutki tego niedokrwienia zależą od stopnia rozwoju krążenia obocznego. Podstawę do wyodrębnienia okresów choroby w przebiegu zarostowych chorób tętnic obwodowych stanowi podział wg. Fantaine'a.
Kliniczne odróżniamy dwie główne przyczyny przewlekłego niedokrwienia tętniczego, tj.:
zmiany zwyrodnieniowe naczyń. Do zmian zwyrodnieniowych zaliczamy miażdżycę zarostową tętnic, która jest w 90% przyczyną zwężenia lub zamknięcia dużych naczyń u mężczyzn i w ok. 70% u kobiet (% ten zależy od wieku, im młodsza chora tym większe prawdopodobieństwo choroby zapalnej).
zmiany zapalne naczyń u mężczyzn to zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczyń (choroba Buergera), choroby zapalne naczyń u kobiet to kolagenozy. Zarówno miażdżyca jak i choroby zapalne w konsekwencji dają te same zmiany - zwężenie lub zamknięcie światła naczynia, co prowadzi do przewlekłego niedokrwienia tętniczego.
MIAŻDŻYCA ZAROSTOWA TĘTNIC KOŃCZYN
Zmiany anatomopatologiczne miażdżycy zarostowej tętnic kończyn są takie same jak w miażdżycy ogólnej. Blisko 90% miażdżyc zarostowych tętnic dotyczy kończyn dolnych. W zależności od lokalizacji zmian chorobowych w układzie tętniczym rozróżnia się niedrożność:
aortalno-biodrową,
udowo-podkolanową,
obwodową,
wielopoziomową.
Ad. 1) około 1/3 chorych zgłaszających się do lekarza z powodu niedokrwienia kończyn dolnych ma zwężenie lub zamknięcie jednej lub obu tętnic biodrowych lub dolnego odcinka aorty brzusznej, zwłaszcza w okolicy jej rozwidlenia, w niektórych przypadkach bardziej zaawansowanych, na poziomie odejścia tętnic nerkowych lub krezkowych. Przeważają w znacznym stopniu mężczyźni - 19:1. Średni wiek chorych z tym typem niedrożności wynosi 50 lat. Brak zmian miażdżycowych w tętnicach udowych jest charakterystyczny w badaniach angiograficznych, wykonywanych głównie we wczesnych okresach tej niedrożności.
Ad. 2) gośka
Ad. 3) izolowana niedrożność tętnic poniżej kolana na tle miażdżycy występuje tylko w przypadkach współistniejących z cukrzycą i/lub hiperlipoproteinemią pierwotną. Może natomiast dochodzić do wtórnego zarastania naczyń poniżej kolana - przy niedrożności aortalno-biodrowej lub udowo-podkolanowej z powrotu małego przepływu krwi dłużej trwającego. Stąd ważna jest wczesna rekonstrukcja dużych pni naczyniowych - bo zarośnięcie naczyń obwodowych wyklucza możliwość leczenia operacyjnego.
Ad. 4) gośka
Choroba Buergera - choroba zarostowa małych oraz średnich tętnic i żył.
Etiologia jest nieznana, ale stwierdzono znaczny wpływ palenia tytoniu na jej występowanie i rozwój.
Patogeneza:
95% chorych to przeważnie palący mężczyźni w wieku 20-40 lat. Patofizjologicznie występuje zapalenie na całej grubości ściany naczynia z zakrzepami i wytworzeniem skrzepliny w świetle naczynia. Następstwem tego jest niedokrwienie tkanek. Rozpoznanie ustala się zwykle na podstawie objawów klinicznych i badania przedmiotowego, czasem wykonuje się arteriografię.
Przede wszystkim - rzucenie palenia papierosów ma podstawowe znaczenie w profilaktyce.
Objawy:
Zależą od lokalizacji zmian. Najczęściej są to bóle spoczynkowe i podczas chodzenia, wrażliwość na zimno, parestezje, nadmierna potliwość. Mogą dołączyć się martwicze zmiany skórne i zgorzel palców, czy nawet zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych.
Ważne są czynniki towarzyszące - wiek pacjenta (20-40 lat), płeć (95% to mężczyźni), palenie tytoniu (znacząca większość chorych).
Objawy początkowego stadium choroby:
Wymienione w pierwszym zdaniu. Jednak w około 50% choroba Buergera rozpoczyna się od zakrzepowego zapalenia żyły powierzchownej goleni.
GOŚKA !!!!
Niekiedy objawy ostrego niedokrwienia występują u chorego, który uprzednio zgłaszał dolegliwości charakterystyczne dla przewlekłego niedokrwienia tętniczego, najczęściej mamy wtedy do czynienia z zakrzepicą miażdżycowo zwężonej tętnicy.
Powoli (miesiące, lata) narastający niedobór ukrwienia tętniczego jest charakterystyczny dla przewlekłego niedokrwienia tętniczego. Naturalna historia przewlekłego niedokrwienia tętniczego kończyn charakteryzuje się stopniowym narastaniem dolegliwości, wśród których głównym objawem jest ból. Według Fontaine'a wyróżniamy 4 kliniczne okresy przewlekłego niedokrwienia tętniczego kończyn: