KLINICZNE PODSTAWY FIZJOTERAPII - wykład 2 30.11.2007r.
Klasyfikacja czynnościowa niewydolności serca wg. New York Heart Association (NYHA)
Klasa |
Ocena czynnościowa |
1 |
Podstawowa aktywność fizyczna nie wywołuje objawów, bez ograniczeń aktywności fizycznej, |
2 |
Podstawowa aktywność fizyczna wywołuje objawy, nieznaczne ograniczenie aktywności fizycznej, |
3 |
Mniejsza niż podstawowa aktywność fizyczna wywołuje objawy, umiarkowanie ograniczenie aktywności fizycznej, |
4 |
Objawy występują nawet w spoczynku, ciężkie ograniczenie aktywności fizycznej. |
Objawy to duszność, ból w klatce piersiowej, zmęczenie i kołatanie serca. Poziom aktywności należy oceniać w kontekście wieku pacjenta.
Ostra - pojawia się w przebiegu ostrych chorób serca (zawał, zator, pęknięcie serca),
Przewlekła - jest skutkiem długotrwałej choroby,
Niewydolność serca: lewokomorowa, prawokomorowa, obu komór.
Objawy niewydolności lewo- i prawokomorowej są różne i związane z zastojem krwi przed niewydolnym sercem.
Niewydolność lewokomorowa: krew gromadzi się w naczyniach krążenia płucnego w miarę narastania zastoju i wzrostu ciśnienia w krążeniu małym dochodzi do przesiąkania (przesięku) płynu osoczowego z naczyń włosowatych do pęcherzyków płucnych i oskrzelików.
Objawy:
duszność wysiłkowa,
duszność spoczynkowa (w zaawansowanej niewydolności),
ataki duszności w nocy (dychawica sercowa asthma cardiale),
kaszel z odksztuszaniem krwistej wydzieliny,
sinica (rzadziej),
masywność płuc,
obrzęk płuc (Oedema pulmonum) - następstwo przesięku do tkanki płucnej, bezpośrednie zagrożenie życia.
W rozpoznaniu niewydolności lewokomorowej praktyczne znaczenie mają: RTG klatki piersiowej, EKG (obrazujące przeciążenie komory), USG serca.
Przyczyny niewydolności lewokomorowej:
uszkodzenie mięśnia lewej komory (mechaniczne uszkodzenie włókien mięśniowych, zapalenie mięśnia serca),
nadciśnienie tętnicze,
wady serca,
nowotwory serca.
Niewydolność prawej komory (zespół płucno-sercowy): krew zalega w układzie żylnym obwodowym. Główną przyczyną jest nadciśnienie w tętnicy płucnej i zwężenie prawego ujścia tętniczego. Do niewydolności prawokomorowej przyczyniają się choroby układu oddechowego: dychawica oskrzelowa, rozedma płuc, marskość płuc, przewlekłe zapalenie oskrzeli. Nadciśnienie płucne rozwija się w przebiegu tych chorób.
Objawy:
głównie duszność wysiłkowa (uzależniona jest bardziej od zmian w układzie oddechowym niż niedomogi serca),
wzrost ciśnienia żylnego w krążeniu dużym,
powiększenie wątroby (związane z zastojem w niej krwi),
obrzęki kończyn (u osób chodzących), obrzęki w okolicy krzyżowo-lędźwiowej u osób leżących,
przesięki do jam ciała (płyn w jamie opłucnowej, wodobrzusze, w skrajnych przypadkach w worku osierdziowym, uczucie pełności w jamie brzusznej.
Niewydolność obu komór:
Przewlekła niewydolność lewokomorowa może okresowo przechodzić w postać ostrą, a z czasem być przyczyną wtórnej niewydolności prawokomorowej. Niewydolność obu komór roku źle - 2 lata życia.
Leczenie niewydolność krążenia:
leczenie chorób podstawowych (zawału serca, zapalenia mięśnia sercowego, chorób płuc, nadciśnienia),
leczenie chirurgiczne wad serca,
farmakoterapia wspomagająca serce,
ograniczenie soli i płynów w diecie (celem zmniejszenia objętości krwi krążącej).
FIZJOTERAPIA:
W przeciwieństwie do chorych po przebytym zawale serca, gdzie odpowiednio dozowane ćwiczenia fizyczne od dawna są uznawane za korzystne i zalecane jako istotny element kompleksowej terapii do niedawna pacjentów z NK wyłączano z programów rehabilitacji ruchowej w obawie przed pogorszeniem funkcji układu krążenia.
Obecnie najnowsze badania naukowe donoszą, że odpowiednio prowadzony trening fizyczny może być bezpiecznie wprowadzany do postępowania terapeutycznego u chorych z NK. Udowodniono korzystny wpływ rehabilitacji na obiektywne parametry tolerancji i wysiłku - parametry czynnościowe i wentylacji:
wydłużenie czasu wysiłku,
zwiększenie max. Zużycia tlenu VO2max,
wzrost max. Obciążenia,
zwiększenie frakcji wyrzutowej lewej komory - EF
Warunki bezpieczeństwa rehabilitacji chorych z NK:
właściwa kwalifikacja chorych. Do rehabilitacji kwalifikowani są chorzy z wyrównaną farmakologicznie NK i pozytywnym wynikiem próby wysiłkowej. Na podstawie testu wysiłkowego lub przeciwwskazań do niego lekarz dokonuje starannej selekcji pacjentów.
konieczność stałej kontroli chorych przez lekarza i fizjoterapeutę. Stwarza to możliwość regularnej obserwacji klinicznej i umożliwia dokonanie ewentualnych korekt w poziomie obciążania stosowanego w rehabilitacji,
ustalenie indywidualnego dla każdego pacjenta poziomu obciążenia. Częstość akcji serca nie powina przekroczyć 60-85% max. Akcji serca osiąganej w czasie trwania testu wysiłkowego.
CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA (IHD - hard ischaemic heart disease) - angina pectoris - dławica piersiowa.
Choroba niedokrwienna, jest to objawowy okres miażdżycy naczyń wieńcowych. Spowodowana jest zmianami morfologicznymi w naczyniach wieńcowych lub naczyniach ich odgałęzień. Jest to ostre lub długotrwałe pogorszenie czynności serca wywołane zaburzeniem równowagi między aktualnym zapotrzebowaniem na tlen i związki energetyczne a ich dostawą.
Przyczyny:
organiczne zmiany w tętnicach wieńcowych. Najczęstszą przyczyną choroby niedokrwiennej jest miażdżyca, która powoduje uszkodzenie ściany naczyń wieńcowych (zmiany miażdżycowe dotyczą także innych tętnic), a następnie powstania zmian powodujących zwężenie światła naczynia wieńcowego - mówimy wtedy o chorobie wieńcowej. Wymienione poniżej inne przyczyny choroby niedokrwiennej serca są bardzo rzadki:
zwężenia naczynia w przebiegu: kiły, reumatoidalnego zapalenia stawów, tocznia układowego, guzkowego zapalenia tętnic, zapalenia zakrzepowo-zarostowego tętnic, idiopatycznego młodzieńczego zapalenia tętnic.
Zatory naczyń wieńcowych w przebiegu: infekcyjnego zapalenia wsierdzia, zakrzepów w lewym przedsionku i komorach oraz na sztucznych zastawkach, koronarografii i pomostowania aortalno-wieńcowego,
Wady anatomiczne tętnic wieńcowych, ujścia lewej tętnicy wieńcowej od tętnicy płucnej, tętniaki, przetoki wieńcowe. Bez istotnych zwężeń w tętnicach wieńcowych.
Stany skurczowe, zaburzenia hemodynamiczne w przebiegu wad serca, niedociśnienia, zaburzeń rytmu, nadciśnienia, kardiomiopatii przerostowej (HCM),
Objawowy okres miażdżycy tętnic wieńcowych, nazywa się chorobą wieńcową (Coronary Artery Disease - CAD).
Objawy choroby niedokrwiennej serca:
Ból, uczucie dławienia, ucisku, odczuwalny za mostkiem. Ból często prowokowany jest wysiłkiem fizycznym lub stresem. Ból wieńcowy z reguły promieniuje do lewego ramienia, czasem całej kończyny górnej, do żuchwy, gardła, szyi. Często ból wieńcowy mylony jest z bólem w wyniku niestrawności.
Uczucie ucisku z reguły ustępuje po zaprzestaniu wysiłku fizycznego lub przyjęciu podjęzykowo nitratów w sprayu lub tabletce.
Nie ma swoistości co do pory występowania bólu wieńcowego. Może on się pojawić o każdej porze dnia i nocy. Często jest tak, że ból wieńcowy budzi pacjenta ze snu. Napad bólu dławicowego prowokowany jest często przez wyjście na zimne powietrze, emocje, itp.
Postępowanie:
Gdy pojawia się ból wieńcowy należy zaprzestać wysiłku lub ograniczyć emocje. Jeśli ból nie przechodzi, przyjąć (w pozycji siedzącej) nitroglicerynę w tabletce pod język lub w aerozolu.
Dawkę nitrogliceryny można powtórzyć jeszcze 2 razy, a gdy nie pomaga i ból przedłuża się ponad 15-20 minut, szczególnie, gdy występuje pierwszy raz w życiu, trzeba bezwzględnie udać się do szpitala karetką.
Ważne, aby chory z już rozpoznaną chorobą wieńcową przyjmował regularnie leki, które wcześniej przepisał lekarz.
Pacjenci z niestabilną chorobą wieńcową, gdy leki nie skutkują lub z wysokim ryzykiem zawału serca wymagają wykonania koronarografii i ewentualnego leczenia inwazyjnego lub chirurgicznego.
Czynniki ryzyka choroby niedokrwiennej serca:
nie podlegające modyfikacji (nie mamy na nie wpływu):
wiek: mężczyźni powyżej 45 roku życia, kobiety powyżej 55 roku, życia.
Płeć męska,
Wczesne występowanie choroby wieńcowej w rodzinie,
podlegające modyfikacji (mamy na nie wpływ):
Czynniki ryzyka I-go rzędu:
zaburzenia gospodarki tłuszczowej, zwiększenie stężenia cholesterolu całkowitego, LDL - cholesterolu, trójglicerydów oraz zmniejszenie stężenia HDL - cholesterolu, nadciśnienia tętniczego, cykrzycy. Otyłość typu centralnego (typ jabłko), insulinooporność i hiperinsulinemia oraz choroby towarzyszące (zaburzenia gospodarki lipidowej, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca), palenie tytoniu.
Czynniki ryzyka II-go rzędu:
zwiększone stężenie lipoproteiny A, mała aktywność fizyczna (siedzący tryb życia), cechy osobowości (brak umiejętności relaksowania się po stresach emocjonalnych, agresywność), nadużywanie alkoholu, podwyższony poziom kwasu moczowego w surowicy krwi.
Występowanie dwóch czynników ryzyka pierwszego rzędu powoduje, że zagrożenie zawałem serca zwiększa się 4-krotnie, a występowanie 3 czynników pierwszego rzędu zwiększa ryzyko10 razy.
Zapobieganie:
Odpowiednia dieta mająca na celu obniżenie poziomu cholesterolu w surowicy. Ograniczenie spożycia tłuszczów z wiązaniami nasyconymi - tłuszcze zwierzęce.
Zgodnie z zaleceniami należy zwiększyć spożycie owoców, warzyw, dążenie do uzyskania należnej masy ciała - wskaźnik masy BMI pacjenta powinien mieścić się między 20-25, kontrola ciśnienia tętniczego krwi, okresowo należy wykonać badania kontrolne poziomu frakcji cholesterolu.
OKRESY KLINICZNE CHOROBY NIEDOKRWIENNEJ:
Stabilna choroba niedokrwienna serca (dławica piersiowa stabilna = dusznica),
Niestabilna - angina pectoris instabilis,
Zawał serca,
Nagły zgon sercowy.
Powstawanie blaszki miażdżycowej
Prawidłowa ściana naczynia wieńcowego
Ogniska stłuszczenia błony wewnątrz tętnic wieńcowych - lipidozy
Kaszowatość tętnic - ogniskowe zmiany kaszowate w błonie wewnętrznej i sąsiednich warstwach błony środkowej tętnic
Miażdżyca tętnic (atherosclerosis) - ogniska stłuszczenia, zmiany kaszowate, stwardnienie ściany tętnic. Naczynie z takimi zmianami przestaje być elastyczne.
Pęknięcie blaszki miażdżycowej i wytworzenie mikrozakrzepu. Może on ulegać powiększeniu, wcieleniu do ściany tętnicy i obrośnięciu przez śródbłonek lub fibrynolizie
W przypadku, gdy skrzeplina zamknie światło tętnicy wieńcowej dochodzi do zawału.
ZAWAŁ SERCA
U wielu chorych IHD daje powikłanie w postaci zawału mięśnia sercowego.
Zawał serca definiowany jest jako zespół objawów i następstw martwicy, najczęściej spowodowanej zakrzepem tętnicy wieńcowej, objętej procesem miażdżycowym.
Zawał ma charakter psychosomatyczny, co oznacza, że to nie struktura organizmu, a raczej presja życia, wielość zjawisk wywołujących psychofizyczny stres, jest tym co przyczynia się do narastającej ilości chorób układu krążenia.
W zależności od rozległości i objawów klinicznych wyróżnia się zawał serca niepowikłany i powikłany.
O zawale serca mówi się, że jest niepowikłany, gdy dotyczy:
ściany przedniej,
przednio-bocznej,
zawał niepełnościenny, dolny lub tylny, a według WHO, gdy w ciągu 3-5 dni od ostrego incydentu nie stwierdza się:
wstrząsu kardiogennego,
poszerzenia strefy martwicy lub cech niedokrwienia w EKG,
groźnych dla życia zaburzeń rytmu i przewodzenia,
ostrej niewydolności lewokomorowej,
poważnych chorób współistniejących.