ŁUSZCZYCOWE I

ŁUSZCZYCOWE I

ENTEROPATYCZNE

ENTEROPATYCZNE

ZAPALENIE STAWÓW ORAZ

ZAPALENIE STAWÓW ORAZ

MŁODZIEŃCZE

MŁODZIEŃCZE

PRZEWLEKŁE ZAPALENIE

PRZEWLEKŁE ZAPALENIE

STAWÓW

STAWÓW

Lek. med. Justyna Gołębiowska

Lek. med. Justyna Gołębiowska

ŁUSZCZYCOWE ZAPALENIE

ŁUSZCZYCOWE ZAPALENIE

STAWÓW

STAWÓW

Łuszczyca występuje u około 1,2 % populacji.

Łuszczyca występuje u około 1,2 % populacji.

Zmiany stawowe towarzyszące łuszczycy

Zmiany stawowe towarzyszące łuszczycy

ocenia się na 5 – 7 % przypadków, z tego u

ocenia się na 5 – 7 % przypadków, z tego u

około 2 % dominują objawy zajęcia

około 2 % dominują objawy zajęcia

kręgosłupa. Zmiany łuszczycowe paznokci

kręgosłupa. Zmiany łuszczycowe paznokci

występują u około 80 % chorych ze

występują u około 80 % chorych ze

zmianami stawowymi. Dermatitis

zmianami stawowymi. Dermatitis

herpetiformis często występuje w

herpetiformis często występuje w

przebiegu reaktywnych zapaleń stawów,

przebiegu reaktywnych zapaleń stawów,

towarzyszących procesom zapalnym jelit.

towarzyszących procesom zapalnym jelit.

ENTEROPATYCZNE ZAPALENIA

ENTEROPATYCZNE ZAPALENIA

STAWÓW

STAWÓW

Zmiany stawowe towarzyszą

Zmiany stawowe towarzyszą

przewlekłym procesom zapalnym jelit

przewlekłym procesom zapalnym jelit

(colitis ulcerosa, choroba Crohna).

(colitis ulcerosa, choroba Crohna).

Infekcje przewodu pokarmowego

Infekcje przewodu pokarmowego

inicjują występowanie reaktywnych

inicjują występowanie reaktywnych

zapaleń stawów. W przebiegu

zapaleń stawów. W przebiegu

niektórych reaktywnych zapaleń

niektórych reaktywnych zapaleń

stawów proces zapalny jelit, często

stawów proces zapalny jelit, często

subkliniczny utrzymuje się przez cały

subkliniczny utrzymuje się przez cały

czas trwania choroby.

czas trwania choroby.

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW

ZAPALENIE STAWÓW

Jest najczęstszą zapalną układowa chorobą

Jest najczęstszą zapalną układowa chorobą

tkanki łącznej w wieku rozwojowym.

tkanki łącznej w wieku rozwojowym.

Charakteryzuje ją różnorodność obrazu

Charakteryzuje ją różnorodność obrazu

klinicznego i przebiegu oraz odrębność od

klinicznego i przebiegu oraz odrębność od

RZS u dorosłych. Różnice dotyczą znacznie

RZS u dorosłych. Różnice dotyczą znacznie

częstszego w wieku rozwojowym uogólnienia

częstszego w wieku rozwojowym uogólnienia

procesu chorobowego, częstszego

procesu chorobowego, częstszego

występowania zmian w dużych stawach oraz

występowania zmian w dużych stawach oraz

zmian jednostawowych. Natomiast znacznie

zmian jednostawowych. Natomiast znacznie

rzadziej niż w RZS u dorosłych występuje

rzadziej niż w RZS u dorosłych występuje

czynnik reumatoidalny klasy IgM.

czynnik reumatoidalny klasy IgM.

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW

ZAPALENIE STAWÓW

MPZS termin wprowadzony przez Europejską

MPZS termin wprowadzony przez Europejską

Ligę do Walki z Reumatyzmem (EULAR),

Ligę do Walki z Reumatyzmem (EULAR),

określone przez American College of

określone przez American College of

Rheumatology (ACR) jako młodzieńcze

Rheumatology (ACR) jako młodzieńcze

reumatoidalne zapalenie stawów – obejmuje

reumatoidalne zapalenie stawów – obejmuje

heterogenną grupę przewlekłych zapaleń

heterogenną grupę przewlekłych zapaleń

stawów.

stawów.

Kryteria rozpoznania wg EULAR

Kryteria rozpoznania wg EULAR



Wiek poniżej 16 r.ż.

Wiek poniżej 16 r.ż.



Minimalny czas trwania choroby 3 miesiące

Minimalny czas trwania choroby 3 miesiące



Zmiany stawowe w pierwszych 6 miesiącach

Zmiany stawowe w pierwszych 6 miesiącach

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW

ZAPALENIE STAWÓW

- początek choroby z zajęciem niewielu

- początek choroby z zajęciem niewielu

stawów

stawów

- uogólniony

- uogólniony

- wielostawowy więcej niż 4 stawy

- wielostawowy więcej niż 4 stawy



Czynnik reumatoidalny ujemny

Czynnik reumatoidalny ujemny



Wyłączone spondyloartropatie

Wyłączone spondyloartropatie

Kryteria wg ACR

Kryteria wg ACR



Wiek zachorowania poniżej 16 r.ż.

Wiek zachorowania poniżej 16 r.ż.



Minimalny czas trwania choroby 6 tygodni

Minimalny czas trwania choroby 6 tygodni



Zmiany stawowe w pierwszych 6

Zmiany stawowe w pierwszych 6

miesiącach

miesiącach

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW

ZAPALENIE STAWÓW

- początek choroby z zajęciem 1-4

- początek choroby z zajęciem 1-4

stawów

stawów

- uogólniony

- uogólniony

- wielostawowy powyżej 4 stawów

- wielostawowy powyżej 4 stawów



Czynnik reumatoidalny dodatni lub

Czynnik reumatoidalny dodatni lub

ujemny

ujemny



Wyłączone sondyloartropatie

Wyłączone sondyloartropatie

W Polsce mpzs jest rozpoznawany wg

W Polsce mpzs jest rozpoznawany wg

kryteriów EULAR po wykluczeniu innych

kryteriów EULAR po wykluczeniu innych

przyczyn zapalenia stawów.

przyczyn zapalenia stawów.

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW

ZAPALENIE STAWÓW

Kliniczne podtypy

Kliniczne podtypy

1.

1.

Początek uogólniony (ok. 20 % chorych)

Początek uogólniony (ok. 20 % chorych)



Hektyczna gorączka > 39 st. C trwająca

Hektyczna gorączka > 39 st. C trwająca

co najmniej 2 tygodnie

co najmniej 2 tygodnie



Nawracające polimorficzne wysypki

Nawracające polimorficzne wysypki



Uogólnione powiększenie węzłów

Uogólnione powiększenie węzłów

chłonnych powiększenie wątroby i/lub

chłonnych powiększenie wątroby i/lub

śledziony

śledziony



Zapalenie błon surowiczych

Zapalenie błon surowiczych



Objawy zapalenia stawów

Objawy zapalenia stawów

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW

ZAPALENIE STAWÓW



Znaczna leukocytoza

Znaczna leukocytoza



Nadpłytkowość

Nadpłytkowość



Znacznego stopnia niedokrwistość

Znacznego stopnia niedokrwistość

mikrocytarna

mikrocytarna



Podwyższenie OB i CRP

Podwyższenie OB i CRP



Rzadko obecny czynnik reumatoidalny

Rzadko obecny czynnik reumatoidalny

klasy IgM

klasy IgM

2.

2.

Początek wielostawowy (ok. 30 %

Początek wielostawowy (ok. 30 %

chorych)

chorych)



Zapalenie co najmniej 5 stawów

Zapalenie co najmniej 5 stawów



Stany podgorączkowe

Stany podgorączkowe

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW

ZAPALENIE STAWÓW



Mierne podwyższenie wskaźników ostrej

Mierne podwyższenie wskaźników ostrej

fazy

fazy



Mierne obniżenie wartości Hb

Mierne obniżenie wartości Hb



Obecność czynnika reumatoidalnego

Obecność czynnika reumatoidalnego

klasy IgM (ok. 30 %)

klasy IgM (ok. 30 %)

3.

3.

Początek z zajęciem niewielu stawów (ok.

Początek z zajęciem niewielu stawów (ok.

50 %)

50 %)



Zapalenie 1-4 stawów

Zapalenie 1-4 stawów



Brak cech uogólnienia procesu

Brak cech uogólnienia procesu



Zapalenie naczyniówki oka

Zapalenie naczyniówki oka



Zazwyczaj prawidłowe wskaźniki zapalne

Zazwyczaj prawidłowe wskaźniki zapalne

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW

ZAPALENIE STAWÓW



Obecność przeciwciał p/jądrowych

Obecność przeciwciał p/jądrowych



Sporadyczna obecność czynnika

Sporadyczna obecność czynnika

reumatoidalnego klasy IgM

reumatoidalnego klasy IgM

Przebieg mpzs ma charakter przewlekły z

Przebieg mpzs ma charakter przewlekły z

nawracającymi okresami zaostrzeń i

nawracającymi okresami zaostrzeń i

poprawy. Wśród dzieci, które

poprawy. Wśród dzieci, które

zachorowały wcześnie, często spotyka

zachorowały wcześnie, często spotyka

się zaburzenia rozwojowe.

się zaburzenia rozwojowe.

Następstwa i powikłania

Następstwa i powikłania

1.

1.

Początek uogólniony

Początek uogólniony

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW

ZAPALENIE STAWÓW



Wysokie ryzyko rozwoju amyloidozy

Wysokie ryzyko rozwoju amyloidozy



Kalectwo spowodowane uszkodzeniem

Kalectwo spowodowane uszkodzeniem

narządu ruchu

narządu ruchu



Nawracające infekcje

Nawracające infekcje



Powikłania leczenia

Powikłania leczenia

glikokortykosteroidami

glikokortykosteroidami



Ryzyko zejścia śmiertelnego

Ryzyko zejścia śmiertelnego

2.

2.

Początek wielostawowy

Początek wielostawowy



Kalectwo spowodowane uszkodzeniem

Kalectwo spowodowane uszkodzeniem

narządu ruchu

narządu ruchu

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW

ZAPALENIE STAWÓW



Możliwość rozwoju amyloidozy

Możliwość rozwoju amyloidozy

3.

3.

Początek z zajęciem niewielu stawów

Początek z zajęciem niewielu stawów



Możliwość kalectwa z powodu zmian

Możliwość kalectwa z powodu zmian

w narządzie wzroku

w narządzie wzroku



Możliwość kalectwa spowodowana

Możliwość kalectwa spowodowana

uszkodzeniem narządu ruchu

uszkodzeniem narządu ruchu

Rozpoznanie różnicowe

Rozpoznanie różnicowe



Choroby infekcyjne

Choroby infekcyjne



Choroby rozrostowe

Choroby rozrostowe

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW

ZAPALENIE STAWÓW



Toczeń rumieniowaty układowy

Toczeń rumieniowaty układowy



Niedobory immunologiczne

Niedobory immunologiczne



Zapalenia naczyń

Zapalenia naczyń



Odczynowe zapalenia stawów

Odczynowe zapalenia stawów



Alergiczne i toksyczne zapalenia stawów

Alergiczne i toksyczne zapalenia stawów



Seronegatywne sondyloartropatie

Seronegatywne sondyloartropatie



Mukopolisacharydozy

Mukopolisacharydozy



Sarkoidoza

Sarkoidoza



Artropatie towarzyszące chorobom krwi

Artropatie towarzyszące chorobom krwi

(hemofilia)

(hemofilia)

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW

ZAPALENIE STAWÓW

Badania diagnostyczne

Badania diagnostyczne

Celem wyłączenia zakażeń

Celem wyłączenia zakażeń



Posiew krwi, moczu, kału, płynu

Posiew krwi, moczu, kału, płynu

stawowego

stawowego



Badania serologiczne w kierunku

Badania serologiczne w kierunku

zakażenia salmonellami, Yersinia

zakażenia salmonellami, Yersinia

enterocolitica, Borrelia burgdorferi

enterocolitica, Borrelia burgdorferi



Poszukiwanie markerów HCV, HAV, HBV

Poszukiwanie markerów HCV, HAV, HBV

Celem wyłączenia chorób rozrostowych

Celem wyłączenia chorób rozrostowych



mielogram

mielogram

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW

ZAPALENIE STAWÓW



USG narządów wewnętrznych

USG narządów wewnętrznych



Biopsja narządowa,

Biopsja narządowa,



CT

CT



MRI

MRI

Celem wykluczenia innych zapalnych

Celem wykluczenia innych zapalnych

chorób tkanki łącznej

chorób tkanki łącznej



Oznaczanie p/ciał p/jądrowych i innych

Oznaczanie p/ciał p/jądrowych i innych



Aktywność hemolityczna dopełniacza

Aktywność hemolityczna dopełniacza



Oznaczanie CPK i innych enzymów

Oznaczanie CPK i innych enzymów

mięśniowych

mięśniowych



Oznaczanie ANCA

Oznaczanie ANCA

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW

ZAPALENIE STAWÓW

Diagnostyka

Diagnostyka



Odczyn Waalera-Rosego

Odczyn Waalera-Rosego



CRP

CRP



Immunoglobuliny G, M, A

Immunoglobuliny G, M, A



Proteinuria dobowa i proteinogram

Proteinuria dobowa i proteinogram

moczu

moczu



Klirens kreatyniny

Klirens kreatyniny



Biopsja dziąsła, śluzówki odbytu,

Biopsja dziąsła, śluzówki odbytu,

tłuszczowej tkanki podskórnej

tłuszczowej tkanki podskórnej



ECHO serca

ECHO serca



RTG układu kostnego

RTG układu kostnego

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW

ZAPALENIE STAWÓW



Ocena płynu stawowego

Ocena płynu stawowego



Konsultacja okulistyczna

Konsultacja okulistyczna



Densytometria

Densytometria

Leczenie

Leczenie

Plan postępowania terapeutycznego jest

Plan postępowania terapeutycznego jest

indywidualny dla każdego chorego i

indywidualny dla każdego chorego i

uwzględnia zarówno leczenie

uwzględnia zarówno leczenie

farmakologiczne, jak i szeroko pojętą

farmakologiczne, jak i szeroko pojętą

rehabilitację - leczniczą, psychiczną i

rehabilitację - leczniczą, psychiczną i

społeczno – zawodową.

społeczno – zawodową.

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW

ZAPALENIE STAWÓW

1.

1.

Glikokortykosteroidy

Glikokortykosteroidy

2.

2.

Leki immunosupresyjne

Leki immunosupresyjne

3.

3.

Leki modyfikujące

Leki modyfikujące

4.

4.

NLPZ

NLPZ

5.

5.

Leczenie usprawniające

Leczenie usprawniające

6.

6.

Wstrzyknięcia śród/okołostawowe i

Wstrzyknięcia śród/okołostawowe i

leczenie operacyjne

leczenie operacyjne

Zakres i dozowanie zabiegów zależy od:

Zakres i dozowanie zabiegów zależy od:



Wieku, stanu psychicznego i wydolności

Wieku, stanu psychicznego i wydolności

dziecka

dziecka



Aktywności i dynamiki przebiegu choroby

Aktywności i dynamiki przebiegu choroby



Stopnia uszkodzenia narządu ruchu

Stopnia uszkodzenia narządu ruchu

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW

ZAPALENIE STAWÓW

Celem leczenia usprawniającego jest:

Celem leczenia usprawniającego jest:



Zapobieganie następstwom choroby poprzez

Zapobieganie następstwom choroby poprzez

opanowanie bólu, wzmacnianie siły

opanowanie bólu, wzmacnianie siły

mięśniowej i utrzymanie zakresu ruchu w

mięśniowej i utrzymanie zakresu ruchu w

stawach

stawach



Leczenie istniejących deformacji

Leczenie istniejących deformacji



Wyrobienie i utrwalenie prawidłowych

Wyrobienie i utrwalenie prawidłowych

funkcji zastępczych w przypadku trwałej

funkcji zastępczych w przypadku trwałej

dysfunkcji

dysfunkcji

Rehabilitacja lecznicza prowadzona jest od

Rehabilitacja lecznicza prowadzona jest od

początku choroby, zarówno w okresie

początku choroby, zarówno w okresie

ostrym, jak i okresach poprawy, czy remisji.

ostrym, jak i okresach poprawy, czy remisji.

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW

ZAPALENIE STAWÓW

Rehabilitacja lecznicza obejmuje:

Rehabilitacja lecznicza obejmuje:



Kinezyterapię (ćw. bierne, czynne, w

Kinezyterapię (ćw. bierne, czynne, w

odciążeniu, z oporem)

odciążeniu, z oporem)



Fizykoterapię (jonoforeza, masaż,

Fizykoterapię (jonoforeza, masaż,

terapuls, krioterapia, balneoterapia)

terapuls, krioterapia, balneoterapia)



Terapię zajęciową

Terapię zajęciową

Wstrzyknięcia śród/okołostawowe

Wstrzyknięcia śród/okołostawowe



Glikokortykosteroidy o przedłużonym

Glikokortykosteroidy o przedłużonym

działaniu (Depo-Medrol, Diprophos)

działaniu (Depo-Medrol, Diprophos)

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW

ZAPALENIE STAWÓW



Injekcje okołostawowe

Injekcje okołostawowe



Injekcje dostawowe- w przypadkach z

Injekcje dostawowe- w przypadkach z

utrzymującymi się lub nawracającymi

utrzymującymi się lub nawracającymi

wysiękami (20-40 mg/inj. w zależności od

wysiękami (20-40 mg/inj. w zależności od

wielkości stawu, nie należy przekraczać 3-4

wielkości stawu, nie należy przekraczać 3-4

inj. do jednego stawu)

inj. do jednego stawu)

Chemiczna synowektomia (z zastosowaniem

Chemiczna synowektomia (z zastosowaniem

polidokonalu)

polidokonalu)

Wskazania:

Wskazania:



Wysięk utrzymujący się i nawracający co

Wysięk utrzymujący się i nawracający co

najmniej 3 miesiące, mimo leczenia ogólnego i

najmniej 3 miesiące, mimo leczenia ogólnego i

miejscowego

miejscowego



Nawrót wysięku po chirurgicznej synowektomi

Nawrót wysięku po chirurgicznej synowektomi

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW

ZAPALENIE STAWÓW

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne

Dotyczy ok. 15 % chorych na mpzs, u których

Dotyczy ok. 15 % chorych na mpzs, u których

przewlekły proces zapalny nie poddaje się

przewlekły proces zapalny nie poddaje się

leczeniu zachowawczemu.

leczeniu zachowawczemu.

Rodzaj wykonywanych zabiegów

Rodzaj wykonywanych zabiegów

1.

1.

Profilaktyczne na błonie maziowej i

Profilaktyczne na błonie maziowej i

tkankach okołostawowych (zapobiegające

tkankach okołostawowych (zapobiegające

uszkodzeniom chrząstki i ścięgien oraz

uszkodzeniom chrząstki i ścięgien oraz

zniekształceniom stawów -

zniekształceniom stawów -

synowektomia,tenosynowektomia,

synowektomia,tenosynowektomia,

tenotomia, kapsulotomia)

tenotomia, kapsulotomia)

2.

2.

Korekcyjno - rekonstrukcyjne (na

Korekcyjno - rekonstrukcyjne (na

elementach kostnych - artrodezy,

elementach kostnych - artrodezy,

endoprotezoplastyka)

endoprotezoplastyka)

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW

ZAPALENIE STAWÓW

Leczenie uzupełniające

Leczenie uzupełniające



Antybiotyki i leki przeciwgrzybicze

Antybiotyki i leki przeciwgrzybicze



Leki moczopędne i hipotensyjne

Leki moczopędne i hipotensyjne



Suplementacja potasu

Suplementacja potasu



Wlewy immunoglobulin

Wlewy immunoglobulin



Suplementacja wapnia i witaminy D

Suplementacja wapnia i witaminy D

Monitorowanie leczenia

Monitorowanie leczenia



OB., morfologia krwi z rozmazem,

OB., morfologia krwi z rozmazem,

badanie ogólne moczu

badanie ogólne moczu

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW

ZAPALENIE STAWÓW



Ocena glikemii, elektrolity,

Ocena glikemii, elektrolity,

aminotransferazy, proteinogram, czas

aminotransferazy, proteinogram, czas

protrombinowy

protrombinowy



Kreatynina, mocznik

Kreatynina, mocznik



Immunoglobuliny

Immunoglobuliny



RTG 1 x w roku

RTG 1 x w roku



Densytometria 1 x w roku

Densytometria 1 x w roku



Badanie okulistyczne co 3-6 miesięcy.

Badanie okulistyczne co 3-6 miesięcy.