Farmakologiczne leczenie łuszczycowego zapalenia stawów. Podsumowanie zaleceń EULAR 2012 Na podstawie: European League Against Rheumatism recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies L. Gossec, J.S. Smolen, C. Gaujoux-Viala i wsp. Annals of Rheumatic Diseases, 2012; 71: 4-12 Data utworzenia: 09.07.2012 Ostatnia modyfikacja: 09.07.2012 Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2012/06  http://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=70296&l=1255&u=49710469&print=1 Pełna treść artykułu jest dostępna w publikacji: Medycyna Praktyczna 2012/6 KOMENTARZ dr med. Ewa Stanisławska-Biernat  Klinika i Poliklinika Reumatologii Instytutu Reumatologii im E. Reicher w Warszawie Opublikowane w 2012 roku zalecenia Europejskiej Ligi Przeciwreumatycznej (EULAR) dotyczące leczenia łuszczycowego zapalenia stawów (ŁZS) zostały poprzedzone systematycznym przeglądem piśmiennictwa w poszukiwaniu dowodów naukowych potwierdzających skuteczność różnych metod leczenia.^1 Ostateczne zalecenia zostały sformułowane w postaci 5 zasad nadrzędnych i 10 punktów szczegółowych.  Czy w Polsce postępujemy zgodnie z tymi zaleceniami? We współczesnej medycynie decyzje dotyczące terapii powinny być podejmowane wspólnie przez lekarza i pacjenta. Chorego należy poinformować o dostępnych metodach leczenia i traktować go podmiotowo. Ma on prawo do współdecydowania o swoim zdrowiu. Krótki czas przeznaczony na wizytę lekarską, a nieraz paternalistyczne podejście do pacjenta nie zawsze pozwalają na stosowanie się do tego zalecenia. Zdaniem ekspertów EULAR leczeniem ŁZS powinni się zajmować reumatolodzy. Do oceny aktywności choroby, w tym liczby tkliwych i obrzękniętych stawów konieczne jest doświadczenie kliniczne w badaniu układu ruchu. Regularne monitorowanie stanu chorego szczególnie w okresie zmian farmakoterapii (np. zwiększania dawki metotreksatu) jest jedną z zasad nadrzędnych. Ze względu na długi czas oczekiwania na poradę specjalistyczną chorzy nie zawsze są monitorowani odpowiednio często. Należy podkreślić, że rekomendacje zostały sformułowane na dużym poziomie ogólności, na przykład nie podano czasu między kolejnymi wizytami monitorującymi, ani zalecanych dawek leków. Do leków modyfikujących przebieg choroby (LMPCh) zaliczono metotreksat, sulfasalazynę i leflunomid. Leki te, poza leflunomidem, są powszechnie stosowane przez reumatologów w leczeniu ŁZS w Polsce. Leflunomid czeka na decyzję refundacyjną NFZ, obecnie dostępny za pełną odpłatnością jest zbyt drogi, aby chorzy mogli go stosować. Aż 5 punktów zaleceń dotyczy stosowania leków biologicznych - inhibitorów TNF, których skuteczność wykazano w wielu badaniach z randomizacją w leczeniu ŁZS i łuszczycy skóry. W Polsce leki te są dostępne i refundowane w ramach programu terapeutycznego NFZ, który wkrótce zostanie zastąpiony tzw. programem lekowym. Nie ma programu pozwalającego na finansowanie leczenia chorych z ciężką łuszczycą skóry. Wprowadzenie do leczenia ŁZS leków biologicznych w programie terapeutycznym wywołało dyskusje między dermatologami i reumatologami o to, kto powinien leczyć chorych w programie. Sama nazwa choroby wzbudzała nieporozumienia - wśród dermatologów w Polsce powszechne jest określenie "łuszczyca stawowa", nieakceptowane przez reumatologów. Ostatecznie zdecydowano, że lekarze obu specjalności mają uprawnienia do prowadzenia chorych w programie terapeutycznym. W ciężkiej łuszczycy skóry, gdy zmiany obejmują dużą powierzchnię ciała, inhibitory TNF mogłyby pozwolić wielu chorym na normalne funkcjonowanie i pracę. Płatnik (NFZ) mimo wskazań rejestracyjnych nie podjął decyzji o refundacji leczenia biologicznego chorych na ciężką łuszczycę skóry, co jest podyktowane względami ekonomicznymi. Dermatolodzy codziennie spotykają się z dramatami chorych na łuszczycę. Po wykorzystaniu wszystkich tradycyjnych metod leczenia należałoby podjąć próbę zastosowania leku biologicznego, który obecnie nie jest refundowany. NFZ w celu ograniczenia liczby chorych kwalifikujących się do kosztownego leczenia przyjął takie kryteria, których wielu chorych mimo aktywnej choroby i nieskuteczności leczenia konwencjonalnego nie spełnia. Omówię kilka rozbieżności między zaleceniami EULAR a zapisami programu NFZ. Dwa główne parametry decydują o kwalifikacji do leczenia inhibitorem TNF - aktywność choroby oraz brak efektów stosowanej terapii. Za wykładnik dużej aktywności choroby w programie uznano obecność co najmniej 5 tkliwych i 5 obrzękniętych stawów. Chorzy z ciężko przebiegającą postacią kilkustawową nie mogą więc zostać zakwalifikowani do leczenia. Mimo że w zaleceniach EULAR liczba zajętych stawów decydujących o kwalifikacji do leczenia biologicznego nie jest wymieniona, to jako przykład można podać restrykcyjny system brytyjski, w którym 3 stawy zajęte kwalifikują chorego do leczenia biologicznego. W Polsce taki chory może być zakwalifikowany do leczenia pod warunkiem, że wskaźniki aktywności łuszczycy skóry (PASI, BSA) są wysokie. Warto zauważyć, że aktywność zapalenia stawów często nie koreluje z nasileniem zmian skórnych. W programie nie uwzględniono zapalenia palców (dactylitis) ani zapalenia przyczepów ścięgnistych, o czym wyraźnie mówi punkt 6 rekomendacji. W programie NFZ nie uwzględniono ponadto oceny czynników złego rokowania, wymieniono natomiast czas i dawki LMPCh, których nieskuteczność należy udowodnić przed włączeniem leczenia inhibitorem TNF. Metotreksat jest powszechnie stosowany w leczeniu ŁZS, ale w wielu przypadkach jego dawki są zbyt małe - wynika to z obawy zarówno lekarzy (w tym dermatologów), jak i pacjentów przed potencjalnymi działaniami niepożądanymi. Zalecana w programie terapeutycznym NFZ dawka metotreksatu to 25 mg/tydz. Najwięcej kontrowersji wzbudza dawka sulfasalazyny 3 g/d wymagana w programie NFZ przed ewentualną kwalifikacją do leczenia biologicznego. Lek ten jest powszechnie stosowany w dawce 2 g/d i lekarze obawiają się ją przekraczać. W żadnym badaniu z randomizacją nie udowodniono przewagi skuteczności dawki 3 g/d nad dawką 2 g/d. Leflunomid, jak już wspomniałam, nie ma refundacji i dlatego jest rzadko stosowany. Wymienioną w programie cyklosporynę zaleca się w dawce 3-5 mg/kg mc. Wielu chorych kwalifikujących się do leczenia biologicznego zgodnie z międzynarodowymi standardami i aktualnym stanem wiedzy nie spełnia więc kryteriów włączenia do programu terapeutycznego finansowanego przez NFZ. Warto też zwrócić uwagę na jeszcze jedną istotną różnicę. Zgodnie z zaleceniami EULAR u chorych nieodpowiadających na jeden inhibitor TNF należy rozważyć jego zamianę na inny lek z tej grupy; program terapeutyczny nie dopuszcza takiej zmiany. Z przeprowadzonych dotychczas badań wynika, że dostępność nowych technologii medycznych jest niższa w krajach Europy Środkowej niż w innych krajach Unii Europejskiej, co zależy w dużej mierze od czynników makroekonomicznych.^2 W 2012 roku polska grupa ekspertów pod kierunkiem Konsultanta Krajowego w dziedzinie reumatologii opracowała i opublikowała zalecenia dotyczące rozpoznawania i leczenia najczęstszych chorób reumatycznych, w tym ŁZS.^3 Opierają się one w całości na rekomendacjach EULAR. Należy mieć nadzieję, że wkrótce zalecenia te zostaną wprowadzone w życie, a sposób refundacji leczenia się poprawi. Lekarze i pacjenci czekają, by móc stosować nowoczesne leczenie zgodnie z międzynarodowymi wytycznymi, bez barier ekonomicznych, organizacyjnych i administracyjnych. PIŚMIENNICTWO DO KOMENTARZA 1. Ash Z., Gaujoux-Viala C., Gossec L. i wsp.: A systematic literature review of drug therapies for the treatment of psoriatic arthritis: current evidence and meta-analysis informing the EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis. Ann. Rheum. Dis., 2011; 4: 1-13  2. Orlewska E., Ancuta I., Anic B. i wsp.: Access to biologic treatment for rheumatoid arthritis in Central and Eastern European (CEE) countries. Med. Sci. Monit., 2011; 4: 1-13  3. Stanisławska-Biernat E., Świerkot J., Tłustochowicz W.: Spondyloartropatie: zalecenia Konsultanta Krajowego w dziedzinie reumatologii dotyczące diagnostyki i leczenia chorób reumatycznych. Reumatologia, 2012; 2: 93-102

---