Warszawa, dnia
……………………………….
Imi
ę
i nazwisko
……………………………….
……………………………….
Adres zamieszkania
O
Ś
WIADCZENIE
O
ś
wiadczam,
ż
e zostałem pouczony, i
ż
za zło
ż
enie niezgodnego z prawd
ą
o
ś
wiadczenia lub zatajenie w nim prawdy – na podstawie art. 233 § 1 kk grozi
kara pozbawienia wolno
ś
ci do lat trzech.
Pouczenie zrozumiałem
……………………………………………………
podpis