WZÓR

ZAŚWIADCZENIA O ZATRUDNIENIU POTWIERDZAJĄCEGO WYKONYWANIE CZYNNOŚCI

NA STANOWISKU PROWADZĄCEGO POJAZD KOLEJOWY

Załącznik nr 2

do wniosku o wydanie licencji maszynisty

..…………………………………………………………

(Miejscowość i data)

…………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………

(Nazwa podmiotu zatrudniającego maszynistę (przewoźnik kolejowy,
zarządca infrastruktury kolejowej, użytkownik bocznicy kolejowej))

ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU

potwierdzające wykonywanie czynności

na stanowisku prowadzącego pojazd kolejowy

Niniejszym zaświadcza się, że Pan(-i) ………………………………………………………………………………

urodzony(-a) dnia ……………………………………… w …………………………………………………………….

legitymujący(a) się dowodem osobistym seria …………………. nr …………………………………………

PESEL ………………………………………………………………………………………………………………………….

posiada prawo kierowania pojazdem kolejowym (PKPK) seria ……………………nr ………………….

wydane przez ………………………………………………………….……………………………………………………

data wydania (PKPK) ………………………… jest zatrudniony(-a) ……………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

na stanowisku maszynisty pojazdu kolejowego …………………………………………………………………

(rodzaj pojazdu kolejowego)

na podstawie umowy o pracę na czas:

(*)

1.

określony, zawartej na okres od ……………………………………….. do …………………………

2.

na czas nieokreślony zawartej od ……………………………………..………………………………

3.

umowy cywilno-prawnej ………………………………………..………………………………………….

(rodzaj umowy)

zawartej na okres od ……………………………………….. do ……………………………………....

Zaświadczenie wydaje się w celu przedłożenia w Urzędzie Transportu Kolejowego wraz z wnioskiem
o wydanie licencji maszynisty.

.………………………………………………………………………………………..

(Pieczęć podmiotu wydającego zaświadczenie i podpis osoby reprezentującej podmiot)

(*) należy zakreślić w okienku rodzaj umowy