.............................................. .......................................................

^{(pieczęć szkoły/placówki) (miejscowość i data)}

ZAŚWIADCZENIE

1. Zaświadczam, że Pani/Pan .............................................................................. w dniu wydania zaświadczenia jest zatrudniona/y w ..............................................................................

w wymiarze ......................................... na stanowisku nauczyciela ............................................

....................................................................................................................................................... ^{(nauczany przedmiot/rodzaj prowadzonych zajęć wraz z wymiarem, w przypadku zespołu szkół należy wskazać również typ lub typy szkół)}

2. W okresie odbywania stażu w wymiarze * ...................................... na stopień awansu zawodowego nauczyciela ....................................... od dnia ....................................... do dnia ....................................... była/był zatrudniona/y na stanowisku nauczyciela ....................................................................................................................................................... ^{(nauczany przedmiot/rodzaj prowadzonych zajęć wraz z wymiarem, w przypadku zespołu szkół należy wskazać również typ lub typy szkół)}

Staż został przedłużony w związku z nieobecnością spowodowaną ...........................................

....................................................................................................................... trwającą od dnia ....................................... do dnia ........................................

3. Data zatwierdzenia planu rozwoju zawodowego nauczyciela .......................................

4. Data złożenia przez nauczyciela sprawozdania z realizacji planu rozwoju zawodowego .......................................

5. Uzyskana przez nauczyciela ....................................... ocena dorobku zawodowego za okres stażu dokonana w dniu .......................................

W przypadku nauczyciela, który w okresie odbywania stażu zmienił miejsce zatrudnienia uzyskana przez nauczyciela ....................................... ocena dorobku zawodowego za okres stażu od dnia ........................................ do dnia ........................................ dokonana w dniu .......................................

................................................................

^{(podpis i pieczęć dyrektora szkoły/placówki)}

* w przypadku nauczyciela, który w okresie odbywania stażu zmienił miejsce zatrudnienia, oraz nauczyciela zatrudnionego w kilku szkołach, w każdej w wymiarze niższym niż połowa obowiązującego wymiaru zajęć, łącznie w wymiarze co najmniej połowy obowiązującego wymiaru zajęć, należy załączyć zaświadczenia ze wszystkich szkół, w których nauczyciel był zatrudniony w  okresie stażu. W przypadku nauczyciela, który odbył staż dodatkowy należy podać oba wymiary stażu

---