© www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: [e-mail], tel./fax. [phone]

miejscowość i data

/

imię i nazwisko wnoszącego podanie

/

/

adres zamieszkania /

Urząd Stanu Cywilnego
w

Proszę o wydanie odpisu skróconego – odpisu zupełnego :

Aktu urodzenia

na nazwisko

/ data urodzenia /

Odpis jest mi potrzebny celem przedłożenia w

Załączam opłatę skarbową w wysokości

.................................................

/ podpis /

Seria i numer dowodu osobistego wnoszącego podanie