Wydawnictwo Wiedza i Praktyka sp. z o.o. ISSN 1734-9036
SPECJALISTA ds. BHP Nr 34 Lipiec 2008 www.specjalistadsbhp.pl, hasło: bhp Dokumentacja bhp
......................................................................... A
(pieczęć podmiotu sporządzającego kartę)
B
Karta wypadku w drodze do lub z pracy
C
I. Dane identyfikacyjne płatnika składek1
D
1. Imię i nazwisko lub nazwa: ......................................................................................................................................
2. Adres siedziby: ...........................................................................................................................................................
E
3. NIP:..............................................., REGON:.............................................., PESEL:...............................................,
F
dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport):
...................................................................................................................................................................................... G
(rodzaj dokumentu, seria i numer)
H
II. Dane identyfikacyjne poszkodowanego
1. Imię i nazwisko poszkodowanego: ..........................................................................................................................
I
2. PESEL:..................................................................., NIP:............................................................................
J
dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport):
......................................................................................................................................................................................
K
(rodzaj dokumentu, seria i numer)
L
3. Data i miejsce urodzenia: .........................................................................................................................................
4. Adres zamieszkania:..................................................................................................................................................
A

5. Tytuł ubezpieczenia rentowego/chorobowego*:
M
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
N
......................................................................................................................................................................................
O
III. Informacje o wypadku
P
1. Data wypadku ...........................................................................................................................................................
2. W dniu wypadku poszkodowany:
R
a) miał rozpocząć pracę o godzinie:.......................................................................................................................,
S
b) zakończył pracę o godzinie:.................................................................................................................................
3. Wypadek zdarzył się*:
Ś
1) w drodze z domu do pracy  w drodze z pracy do domu,
T
2) w drodze do  z miejsca:
a) innego zatrudnienia lub innej działalności stanowiącej tytuł ubezpieczenia rentowego,
U
b) zwykłego wykonywania funkcji lub zadań zawodowych albo społecznych,
W
c) zwykłego spożywania posiłków,
d) odbywania nauki lub studiów. Z
4. Szczegółowy opis okoliczności, miejsca i przyczyn wypadku:
y

......................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................... Ż
A
ANH34.indb 13 2008-07-10 09:04:48
N
H
3
4
.
i
n
d
b
1
3
2
0
0
8
-
0
7
-
1
0
0
9
:
0
4
:
4
8
Dokumentacja bhp SPECJALISTA ds. BHP Nr 34 Lipiec 2008 www.specjalistadsbhp.pl, hasło: bhp
......................................................................................................................................................................................
A
......................................................................................................................................................................................
B
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
C
......................................................................................................................................................................................
D
......................................................................................................................................................................................
E 5. W sprawie wypadku były/nie były* podjęte czynności przez odpowiednie organy:
......................................................................................................................................................................................
F
......................................................................................................................................................................................
G
6. Wypadek spowodował niezdolność do pracy od........................ do.......................**
Wypadek spowodował zgon.....................................................................................................................................
H
7. Świadkowie wypadku:
I
1) ................................................................................................................................................................................,
J
2) ................................................................................................................................................................................,
3) .................................................................................................................................................................................
K
(imię, nazwisko i adres zamieszkania)
L
8. Wypadek jest wypadkiem w drodze do lub z pracy: TAK/NIE*.
9. Uzasadnienie nieuznania wypadku za wypadek w drodze do lub z pracy*:
A

......................................................................................................................................................................................
M
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
N
IV. Pozostałe informacje
O
1. Kartę sporządzono w dniu.............................. r.
P
......................................................................................................................................................................................
(nazwa podmiotu zobowiązanego do sporządzenia karty i jego pieczęć)
R
......................................................................................................................................................................................
(imię, nazwisko i podpisy sporządzającego kartę)
S
2. Miejscowość sporządzenia karty: ............................................................................................................................
Ś
3. Przeszkody i trudności uniemożliwiające sporządzenie karty w wymaganym terminie 14 dni:
......................................................................................................................................................................................
T
......................................................................................................................................................................................
U
4. Kartę odebrano w dniu.................................... r.
W
..............................................................
(podpis uprawnionego)
Z
1
 nie wypełniają podmioty nie będące płatnikami składek na ubezpieczenie wypadkowe
*  niepotrzebne skreślić
y

**  podać okres niezdolności objęty zaświadczeniem lekarskim, które zostało przedłożone przed sporządzeniem karty wypadku. Podmiot
sporządzający kartę wypadku, nie będący płatnikiem składek, wpisuje okres niezdolności do pracy na podstawie oświadczenia
Ż
poszkodowanego lub członka jego rodziny
A
ANH34.indb 14 2008-07-10 09:04:49
N
H
3
4
.
i
n
d
b
1
4
2
0
0
8
-
0
7
-
1
0
0
9
:
0
4
:
4
9
HNH 34