Częstochowa, dnia ..................
Imię, nazwisko,
adres zamieszkania
Sąd Okręgowy w Częstochowie
Wydział Penitencjarny
WNIOSEK O WARUNKOWE ZWOLNIENIE
Wnoszę o warunkowe zwolnienie z odbycia reszty kary w wymiarze ............ (podać
wymiar kary - lat, miesięcy) orzeczonej wyrokiem Sądu .......................... (podać nazwę sądu)
z dnia ................., sygn. akt .................... .
Obecnie przebywam (przebywałem) w Zakładzie Karnym (Areszcie Śledczym) w ........................
(podać dokładny adres).
UZASADNIENIE
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
....................................................
(własnoręczny podpis)
Załączniki:
dokumenty potwierdzające okoliczności podnoszone w tym wniosku (np. zaświadczenie, że
skazany będzie miał zapewnioną pracę, informację o miejscu zamieszkania, młodociany - że
będzie kontynuował naukę).
Opłata sądowa jest stała i wynosi 45 zł.