Uniwersytet Kazimierza Wielkiego w Bydgoszczy

11.03.2016

PODANIE

Proszę o wyrobienie Elektronicznej Legitymacji Studenckiej. Poświadczam prawdziwość zamieszczonych danych
i zdjęcia.

PESEL:

96121602766

Numer albumu:

86449

Imiona i nazwisko:

Oliwia Ewa Kęsik

Adres zamieszkania:

89-500 Tuchola, ul. Cegielniana 22 m. 37

Do podania dołączam dowód opłaty za wyrobienie legitymacji.

...........................................

podpis