ZGODA KLIENTA - PO ZAPOZNANIU SIĘ Z INFORMACJAMI - NA WYBIELANIE ZĘBÓW

Imię i Nazwisko: ..................................................................... Data zabiegu: ........................................................

Adres e-mail: .......................................................................... Numer Telefonu: ..................................................

Gwarancja skuteczności
Mimo iż w przeważającej większości przypadków wybielanie jest korzystne dla naturalnych zębów, zdarza się,
że efekty są różne. Przyjmuję do wiadomości, że efekt wybielania u osób o żółtawym odcieniu zębów jest
najkorzystniejszy i że jeżeli na moich zębach widoczne są przebarwienia spowodowane stosowaniem
tetracykliny (szary nalot) lub fluorozą, trudno będzie je wybielić. Ponadto, jeżeli mam sztuczne zęby, licówki,
korony, lakier na zębach, porcelanę, kompozyt czy inne materiały wzmacniające, nie będę oczekiwać
radykalnej poprawy po wybielaniu, gdyż żel z zawartością nadtlenku nie wybieli (ani nie uszkodzi) tego
rodzaju efektów pracy dentystycznej. Mam również świadomość, że moje zęby nigdy nie będą bielsze niż
odcień bieli, jaki mają w wyniku genetycznych uwarunkowań.

Potencjalne ryzyka
Pmimo, że wybielanie zębów jest bezpieczne, w ich wyniku mogą wystąpić między innymi niżej podane
potencjalne powikłania:

PODRAŻNIENIE DZIĄSEŁ/WARG: Żel wybielający, wchodząc w kontakt z dziąsłami lub ustami podczas
zabiegu, może spowodować stany zapalne lub białe zabarwienie tych obszarów. Jest to wynikiem narażenia
tkanek tych części ciała na działanie żelu wybielającego. Zapalenie i/lub zabarwienie na biało dziąseł i warg jest
chwilowe – dziąsła uzyskują dawny kolor po 30 minutach. Jeżeli podczas wybielania żel wejdzie w kontakt z
tymi częściami ciała, mogę odczuwać kłucie i mrowienie tkanki miękkiej.

NADWRAŻLIWOŚĆ ZĘBÓW: Wprawdzie nieczęsto, ale czasami po wybielaniu występuje nadwrażliwość
zębów utrzymująca się przez pierwsze 48 godzin. U osób, które już cierpią na nadwrażliwość zębów czy które
mają pęknięcia lub mikropęknięcia na zębach, osób z ubytkami bądź z nieszczelnymi wypełnieniami czy
odsłoniętymi korzeniami zębów lub innego rodzaju przypadłościami stomatologicznymi powodującymi
nadwrażliwość, po wybielaniu dolegliwości te mogą nasilić się bądź wydłużyć czas utrzymywania się
nadwrażliwości zębów.

PLAMY LUB SMUGI: U niektórych osób mogą pojawić się białe plamy lub smugi na zębach na skutek
osadzania się wapnia, co jest naturalnym procesem. Tego rodzaju plamy NIE SĄ spowodowane żelem
zawierającym nadtlenek. Żel jedynie wydobywa na wierzch już istniejące osady wapnia i powoduje, że są
znowu widoczne, ale z czasem zanikają.

BÓL ZĘBÓW: W niektórych przypadkach, może wystąpić ból zębów. Nie jest to wynikiem źle
przeprowadzonego zabiegu. Ból ten może wystąpić nawet kilka godzin po zabiegu. Jest krótkotrwały i słaby.

POWRÓT DO STANU POPRZEDNIEGO: Naturalną reakcją zębów po wybielaniu jest powrót do stanu
poprzedniego po jakimś czasie. Jest to normalne i powinno następować stopniowo. Proces ten może jednak
zachodzić szybciej na skutek narażenia zębów na działanie rozmaitych czynników barwiących jak kawa,
herbata, tytoń, czerwone wino, napoje gazowane w rodzaju coca-coli itp.
Mam świadomość tego, że efekty wybielania nie mają utrzymywać się na stałe i że w celu zachowania
pożądanego koloru moich zębów konieczne mogą być powtórzenia.

Zabieg powienien być powtarzany co 6-8 miesięcy (w cenie 99 zł)

BIAŁA DIETA – 48 GODZIN PO ZABIEGU

Przez pierwsze 90 minut po wybielaniu można tylko pić wodę mineralną (bez cytryny). Należy powstrzymać
się od jedzenia i picia innych płynów, gdyż żel powoduje poszerzenie porowatej tkanki szkliwa, co prowadzi do
znacznej wrażliwości zębów na czynniki barwiące.

Przez 48 godzin od zabiegu, nie można jeść: produktów kolorowych i koloryzujących jak np: czekolady,
buraczków, ciemnych sosów, zup (wszystkich), wędlin, pasztetów, serów żółtych i topionych, warzyw
surowych i gotowanych, owoców (z wyjatkiem bananów)

Przez pierwsze 48 godzin od zabiegu, nie wolno pić: kawy, herbaty, soków, coca - coli itp., czerwonego wina,
piwa jasnego i ciemnego, kolorowych alkoholi

Po zabiegu (przez pierwsze 48 godzin) można jeść produkty: ryż, białe sosy, makarony, ziemniaki, jajka
gotowane bez żółtek, kurczak (gotowany), ryby (gotowane), jogurty naturalne, białe sery, produkty mleczne
białe, pieczywo białe, płatki śniadaniowe, banany,

Po zabiegu (przez pierwsze 48 godzin) mogę pić:
- wodę mineralną (bez cytryny), białe alkohole (wyłączając jasne piwo), mleko.

Po upływie 48 godzin od zabiegu można pić i jeść bez ograniczeń.

PRZECIWWSKAZANIA DO WYBIELANIA ZĘBÓW:

Czy choruje Pan(i) na następujace choroby (zakreśl odpowiednie):

Astma Tak Nie

Rak skóry Tak Nie

Drgawki lub epilepsja Tak Nie

Gorączka reumatyczna Tak Nie

Zaburzenia pracy serca Tak Nie

Chore, krwawiące dziąsła Tak Nie

Nadciśnienie Tak Nie

Ubytki (dziury) w zębach Tak Nie

Aparat ortodontyczny Tak Nie
(zabieg można wykonać 6 miesięcy po zdjęciu aparatu)

Kolczyki i inne przedmioty
metalowe w jamie ustnej Tak Nie

Czy jest Pani w ciąży Tak Nie

Czy karmi Pani piesią Tak Nie

Czy jest Pan(i) uczulony(a) na:

Latex Tak Nie

Orzechy Tak Nie

Nadtlenek wodoru Tak Nie

Przez 48 godzin od zabiegu należy używać tylko białej pasty do zębów i nieużywać płynów do dezynfekcji
jamy ustnej.

Poprzez fakt podpisania niniejszego dokumentu daję do zrozumienia, że nie jestem jedną z ww. Osób
niekwalifikujących się do procesu wybielania zębów, że zapoznałem/-am się i w pełni zrozumiałem/-am cały
dokument, w tym możliwość wystąpienia ryzyka i komplikacji oraz korzyści, jakie mogą być wynikiem
wybielania zębów oraz że przeprowadzam tą procedurę na własną odpowiedzialność. Ponadto zaświadczam, że
MOJE ZĘBY I DZIĄSŁA SĄ ZDROWE, oraz, że zostałem poinformowany(a) jak należy dbać o zęby po
zabiegu.

Informacje dotyczące zmiany odcienia zębów w czasie wybielana

Górne zęby: początkowy odcień ........................ końcowy odcień ..................... zmiana odcienia ....................

Dolne zęby: początkowy odcień ........................ końcowy odcień ..................... zmiana odcienia ....................

Podpis Klienta .......................................................

Podpis wykonujacego zabieg ...........................................................................................