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(pieczątka firmy)

(miejscowość, data)

Nr rej. ....................................

PROŚBA O ZMIANĘ TERMINU REALIZACJI

DECYZJI INSPEKTORA PRACY

Inspektor Pracy
Okręgowego Inspektoratu Pracy
Państwowej Inspekcji Pracy w
.................................................... .........
........................................... ..................
..................................

(adres)

Zwracam się z prośbą o zamianę terminu realizacji niżej wymienionych decyzji
zawartych w nakazie nr ..................................... z dnia _ _ - _ _ - _ _ _ _ r. decyzja
nr ..................... do dnia _ _-_ _-_ _ _ _ z
powodu ........................................ ...............................................................................
......................................................decyzja nr ..................... do dnia _ _-_ _-_ _ _ _
z
powodu ........................................ ...............................................................................
......................................................decyzja nr ..................... do dnia _ _-_ _-_ _ _ _
z
powodu ........................................ ...............................................................................
......................................................decyzja nr ..................... do dnia _ _-_ _-_ _ _ _
z
powodu ........................................ ...............................................................................
......................................................decyzja nr ..................... do dnia _ _-_ _-_ _ _ _
z
powodu ........................................ ...............................................................................
......................................................

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(pieczątka i podpis)

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