RAWICZ data.....................2010 r.

.......................................................

pieczątka firmy z REGONEM i NIPEM

Skierowanie na badania profilaktyczne

do .............................................................................................................................

Prosimy o wykonanie badań :

wstępnych , okresowych , kontrolnych, . (niepotrzebne skreślić)

Nazwisko i imię ......................................................................................................................

Data urodzenia( dzień miesiąc rok ,)....................................................................................

Nr Pesel ...................................................................................................................................

Adres zamieszkania....................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

Stanowisko pracy......................................................................................................................

Opis stanowiska pracy (wykonywane czynności).....................................................................

............................................................................................................................................................

Czynniki szkodliwe dla zdrowia , ewentualne uciążliwości stanowiska pracy...

................................................................................................................................................................

Wyniki pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia.....................................................................

..............................................................................................................................

Podpis i pieczątka osoby kierującej na badania Data..........................................