DIAGNOSTYKA
Wartość diagnostyczna
badań obrazowych
w praktyce fizjoterapeuty
Aby prawidłowo zinterpretować wyniki badań obrazowych, niezbędna jest wiedza z zakresu ogólnej rentgenografii i radio-
diagnostyki poszczególnych metod. Ważny jest przy tym fakt, iż każda z nich posiada odrębną specyfikę, dostosowaną
do badania określonych narządów.
izjoterapeuta to nie tylko wykonawca rentgenowskiego. Wykorzystywana jest ważny jest przy tym fakt, iż przy inter-
Fzleconych zabiegów, lecz coraz częściej głównie do badania układu kostnego. pretacji zdjęcia należy brać pod uwagę
osoba koordynujÄ…ca proces terapeutycz- To ogromne z
ródło informacji, często sumowanie się cieni różnych struktur
ny, a także weryfikująca skuteczność niedoceniane. Choć w badaniu tym anatomicznych, które znajdują się w osi
zastosowanych metod rehabilitacyjnych. uzyskujemy obraz 2D, to jednak dzięki wiązki.
Głównymi narzędziami, jakimi się posłu- znajomości anatomii topograficznej oraz W zależności od stopnia pochłaniania
guje, są testy kliniczne, skale, pomiary badaniu fizykalnemu z dużą dokładnością promieniowania X na kliszy znajdą się
antropometryczne, badania funkcjonalne można określić lokalizację urazu/zmiany. obszary hiperdensyjne (elementy jasne,
itd. Każde badanie powinno składać się Dzieje się tak w przypadku złamań, skrę- np. kości, zwapnienia, zęby itd.) oraz hi-
z następujących elementów: ceń, zwichnięć oraz ciał obcych w ciele podensyjne (elementy ciemne, np. zatoki
- badanie podmiotowe (anamneza), pacjenta. W chorobach reumatycznych oboczne nosa, jelita, tchawica).
- badanie przedmiotowe (fizykalne), i zwyrodnieniowych ocenia się stopień W swojej praktyce fizjoterapeuta
- analiza dokumentów i badań dodatkowych zaawansowania choroby, a także postępy na każdym kroku styka się z wynikami
(np. laboratoryjnych, obrazowych i in.). leczenia/rehabilitacji, podobnie w korekty- badań obrazowych w postaci opisów.
Faktem jest, iż w podanej formie badanie wie (wady postawy). Zaletą RTG jest krótki Warto pamiętać, iż każdy lekarz radio-
przeprowadzają głównie lekarze i to oni czas oczekiwania na wynik badania, duża log owe zdjęcia będzie charakteryzował
stawiają diagnozy, jednakże każdy fizjo- dostępność, a także możliwość wykonania w inny sposób. Dla jednego przesunięcie
terapeuta może w podobny sposób zbadać badań statycznych oraz dynamicznych o 1 mm będzie na tyle znaczące, że je opi-
pacjenta oraz zaproponować konkretny (funkcjonalnych). sze, natomiast inny może je pominąć jako
plan rehabilitacji. Badania oraz analizy W swej codziennej praktyce fizjoterapeu- nieistotne z klinicznego punktu widzenia.
wyników umożliwiają: ta może spotkać się z kilkoma rodzajami Dlatego też zachęcam fizjoterapeutów oraz
- trafne postawienie diagnozy, co pozwala projekcji, co ma zasadnicze znaczenie, wszystkich lekarzy, by nie sugerowali siÄ™
na oddziaływanie przyczynowe w sto- gdy brakuje nam opisu lekarza radiologa wyłącznie opisem, ale samodzielnie zagłę-
sunku do pacjenta, i trzeba mieć pewność co do kąta padania bili się w tajniki wiedzy o radiodiagnostyce
- wdrożenie indywidualnego planu reha- promieni rentgenowskich na kliszę. Wy- i potrafili z każdego badania wyciągnąć
bilitacji, różnić należy projekcje: obiektywne i ważne z punktu widzenia
- kontrolę postępów leczenia. - prostopadłą (AP, PA), swojej profesji wnioski.
Wśród badań dodatkowych czołowe - równoległą (zdjęcia warstwowe), Czego może brakować w opisie? Przede
miejsce zajmują badania obrazowe. Należy - skośną. wszystkim rozmiaru problemu. Każda
do nich zaliczyć m.in.: RTG (rentgenodia- Dodatkowo zdjęcia RTG dzieli się zmiana powinna być oceniona w sposób
gnostykę konwencjonalną), TK (tomografię ze względu na miejsce padania wiązki: jasny i nie budzący wątpliwości co do lo-
komputerowÄ…), MR (rezonans magnetycz- - AP/PA (przednio-tylne/tylno-przed- kalizacji oraz stopnia zaawansowania.
ny), a także: USG (ultrasonografię), PET nie), Zdarza się niestety często, że opis brzmi
(scyntygrafię) oraz termografię (mniej istot- - skośne (zdjęcie otworów międzykręgo- następująco:  Zmiany zwyrodnieniowe
ną z punktu widzenia fizjoterapeuty). wych), stosowne do wieku lub też  Dyskopatia
- celowane (często powiększone dla lep- L5-S1, zmiany zwyrodnieniowe kr. L .
Specyfika badań obrazowych szego uwidocznienia struktury bądz
też Oczywistym jest, iż nie jesteśmy w stanie
Aby prawidłowo zinterpretować wyniki jako zdjęcie dodatkowe ze znacznym wyobrazić sobie, z jakim problemem mamy
badań, niezbędna jest wiedza z zakresu ograniczeniem wiązki promieniowania w tym przypadku do czynienia, nie wia-
ogólnej rentgenografii i radiodiagnostyki z uwagi na szkodliwość promieni X), domo bowiem, jak rozległe są to zmiany
poszczególnych metod. Ważne jest przy - porównawcze (dotyczące elementów zwyrodnieniowe i o jakim charakterze,
tym, iż każda z nich posiada odrębną symetrycznych). czy występują osteofity i gdzie są zlokali-
specyfikę, dostosowaną do badania okre- Ze względu na wykorzystane w tej zowane, jak zaawansowana jest dyskopatia,
ślonych narządów. metodzie promieniowanie rentgenowskie notorycznie też pomijane są niewielkie
liczba projekcji u danego pacjenta winna przesunięcia rotacyjne w obrębie seg-
RTG być ograniczona i nie może przekraczać mentów, czasem opisywane jako blok
(rentgenodiagnostyka konwencjonalna) przyjętych norm. Obraz uzyskany na bło- dynamiczny... Pytania można by mnożyć,
Jest to najpopularniejsza forma diagnostyki nie rentgenowskiej w dużej mierze zależy ale na szczęście nie trzeba. Z reguły pa-
obrazowej z użyciem promieniowania od geometrii wiązki promieniowania; cjenci mają zdjęcia i chętnie je pokazują.
12 REHABILITACJA W PRAKTYCE 4/2009
DIAGNOSTYKA
Dzięki temu możemy uzupełnić brakujące mieć wpływ na jego stan zdrowia. Sytuacja zdjęć czynnościowych, a więc wykona-
informacje i zastosować odpowiednie wydaje się kuriozalna, jednakże obecnie, nych w maksymalnym zgięciu oraz mak-
formy rehabilitacji. gdy kolejki na zabiegi fizjoterapeutyczne symalnym wyproście. Wtedy dokładnie
Kiedy szczególnie należy obejrzeć dochodzą nawet do kilku miesięcy, takie widać, czy kręgozmyk jest utrwalony, tzw.
zdjęcie? Głównie wtedy, gdy pacjent zagrożenie jest jak najbardziej realne.  stabilny , czy też  niestabilny w czasie
zgłasza nam, iż rehabilituje się już kilka Czasem na opisie zdjęcia można ruchu w płaszczyz
nie strzałkowej. Nato-
miesięcy i nie ma żadnego efektu. Wtedy przeczytać  niestabilność kręgosłupa . miast stopień (ryc. 4) jego zaawansowania
warto zweryfikować postÄ™powanie tera- Warto wiedzieć, co to oznacza w jÄ™zyku okreÅ›la klasyfikacja Meyerdinga: Iº  25%,
peutyczne i na nowo zebrać wywiad, nie radiologów. Głównie chodzi tu o zniesie- IIº  50%, IIIº  75%, IVº  100%, Vº 
pomijając badań obrazowych. Może się nie fizjologicznej lordozy szyjnej bądz
spondyloptosis.
bowiem okazać, iż zmiany kwalifikują lędz
wiowej i niewiele ma wspólnego
się do zabiegu chirurgicznego i reha- z czynnym układem ruchu. Pod uwagę TK (tomografia komputerowa)
bilitacja w danym przypadku nie przy- brane są tu następujące wartości pomia- Tomografia komputerowa to techni-
niesie oczekiwanych rezultatów. Mam rowe oraz punkty odniesienia: ka obrazowania rozpowszechniona
tu szczególnie na myśli spondylolistezę - kąt podstawy czaszki, w lecznictwie zamkniętym, przydat-
o postaci niestabilnej, torbiele dające ucisk - linia Chamberlaina, na w diagnostyce większości tkanek
na rdzeń kręgowy/korzeń, zmiany mogące - linia McGregora, ludzkich, a w szczególności narządów
świadczyć o przerzutach nowotworowych, - linia McRae a, wewnętrznych. Posługuje się, podobnie
stany pourazowe z poważnym uszkodze- - linia dwubrzuściowa, jak rentgenodiagnostyka konwencjo-
niem aparatu więzadłowego, skoliozy - położenie zęba kręgu obrotowego, nalna, właściwościami promieniowania
powyżej 40° w skali Cobba, powikÅ‚ania - ocena okolicy podpotylicznej, rentgenowskiego, jednak zasadniczÄ…
w następstwie leczenia sterydowymi - stosunki anatomiczne na poziomie różnicą jest tutaj możliwość uzyskania
lekami przeciwzapalnymi (np. złamania C1 i C2, wielopłaszczyznowego obrazu danego
kompresyjne) i in. - kąt pochylenia kości krzyżowej, bloku tkankowego lub pojedynczych
W sytuacjach, gdy objawy kliniczne - położenie L5 w stosunku do kości krzy- warstw ciała w przekroju poprzecznym.
pacjenta nie są zbieżne z diagnozą, żowej, Wysoka rozdzielczość kontrastowa apara-
również należy ponownie przyjrzeć się - linia ciążenia kręgosłupa lędz
wio- tury pozwala na bardzo dokładną ocenę
mu i sprawdzić, czy nie ma innych chorób wego. poszczególnych struktur anatomicznych
współistniejących bądz
też czy w okresie Z inną sytuacją spotykamy się, gdy przy użyciu skali Hounsfielda, gdzie
pomiędzy wydaniem skierowania a poja- mówimy o stopniu niestabilności krę- tkanka kostna ma współczynnik pochła-
wieniem siÄ™ w gabinecie rehabilitacyjnym gozmyku, w tym przypadku oceny tej niania promieniowania rentgenowskiego
nie nastąpił uraz bądz
zdarzenie mogące można dokonać jedynie na podstawie około +1000 jednostek Hounsfielda,
REHABILITACJA W PRAKTYCE 4/2009 13
DIAGNOSTYKA
natomiast powietrze ok.  1000 jH. Ist- MR (rezonans magnetyczny) Do niedawna metoda ta była uważana
nieje również możliwość wzmocnienia Jest to technika oparta na zjawisku jądro- za niedostępną, jednak w ostatnich latach jest
obrazu przy pomocy dożylnie podanego wego rezonansu magnetycznego, która coraz częściej stosowana. Z punktu widzenia
środka cieniującego. Taka technika umożliwia bezinwazyjną lokalizację oraz fizjoterapeuty to najbardziej szczegółowe
zwana jest angiografią TK i ma zastoso- różnicowanie obszarów o niejednakowej badanie obrazowe biernego i czynnego
wanie w diagnostyce centralnego oraz koncentracji jąder atomowych określo- narządu ruchu. Swym zakresem obejmuje
obwodowego układu naczyniowego, nych pierwiastków, a w szczególności nie tylko struktury kostne, ale też tkanki
a także jako wzmocnienie kontrastowe jąder wodoru (protonów). miękkie oraz płyny, a więc wszelkiego rodzaju
narządów miąższowych w przypadku Dane otrzymane w wyniku tego ba- wysięki, przesięki, krwawienia itd.
standardowego badania TK (ryc. 1). dania pozwalają na bardzo dokładną Analizując dane struktury anatomicz-
Mając do dyspozycji wynik badania TK, ocenę ośrodkowego układu nerwowe- nej, należy brać pod uwagę ich budowę
możemy z dużym prawdopodobieństwem go, narządów jamy brzusznej (nerki, biochemiczną oraz użyty przy badaniu
ocenić zmiany w strukturach kostnych trzustka), serca oraz innych narządów czas relaksacji T1 lub T2, który odpowiada
narządu ruchu. Wszelkiego rodzaju o budowie miąższowej, a także precy- określonej sekwencji impulsów (program
urazy z następowym złamaniem kości zyjną diagnostykę zmian o charakterze badania). Występującą przy tym zależność
będą dobrze widoczne. Również obszary nowotworowym bądz
zapalnym. Do- ilustruje wykres 1.
płynowe dadzą się rozróżnić, jednakże datkowe informacje można uzyskać,
już ze znacznie mniejszą dokładnością podając pacjentowi dożylnie środek Podsumowanie
niż MRI. cieniujący (ryc. 2 i 3). Można powiedzieć, iż przytoczone badania
obrazowe sÄ… bogatym zbiorem informa-
cji, które należy umiejętnie analizować
i korzystać z nich w trakcie prowadzonej
terapii, nie zapominając, że wynik bada-
Obraz T1-zależny Obraz T2-zależny
nia nie musi jednoznacznie świadczyć
Krótki czas relaksacji sygnał hiperintensywny sygnał hipointensywny
o stanie klinicznym pacjenta oraz roko-
(tkanka jasna) (tkanka ciemna)
waniach. Podstawowe zawsze winny być
badania podmiotowe i przedmiotowe,
a następnie wszelkie badania dodatkowe,
Obraz T1-zależny Obraz T2-zależny
w tym badania obrazowe. qð
Długi czas relaksacji sygnał hipointensywny sygnał hiperintensywny
(tkanka ciemna) (tkanka jasna)
EWA CHWAA
OWSKA
mgr fizjoterapii
Wykres 1. Czas relaksacji T1 lub T2, który odpowiada określonej sekwencji impulsów (program badania)
tech. elektroradiolog
1 2 3
Ryc. 1. TK  przekrój poprzeczny kręgosłupa na poziomie L5/S1 (na wysokości przestrzeni
międzykręgowej L5-S1 uwidoczniono centralną protruzję krążka międzykręgowego, która
nie powoduje ewidentnego ucisku na worek oponowy  widoczny zachowany tłuszcz
w obrębie kanału kręgowego; w obrębie uwypuklonego krążka obecne jest drobne zwap-
nienie; wymiar AP kanału kręgowego wynosi 14 mm; kanały korzeniowe prawidłowej
szerokości)
Ryc. 2, 3. MR stawów biodrowych (przed i po dożylnym podaniu środka cieniującego). Obraz
I
L5 prawego st. biodrowego w normie. W obrębie głowy kości udowej lewej widoczne drobne
II
obszary podchrzęstnych uszkodzeń, podobne drobne rozrzedzenia widoczne w panewce
III
stawu biodrowego. Niewielkie cechy uszkodzenia obrąbka stawowego w części przedniej.
IV
Nieco zwiększony wysięk w jamie stawowej z pogrubiałą błoną maziową. Po dożylnym
podaniu środka kontrastującego widoczne silne wzmocnienie błony maziowej stawu oraz
wzmocnienie sygnałów z podchrzęstnego obrzęku kostnego głowy kości udowej i górno-
przedniej części panewki. Dyskretne wzmocnienie sygnałów kaletki okolicy prawego
krętacza większego. Poza tym nie uwidoczniono patologii.
Wnioski: zmiany zwyrodnieniowe lewego stawu biodrowego z silnie pogrubiałą błoną
maziową  najpewniej w przebiegu choroby układowej
4
Ryc. 4. Klasyfikacja kręgozmyków wg Meyerdinga
14 REHABILITACJA W PRAKTYCE 4/2009