Nowiny Lekarskie 2013, 82, 3, 232–242

PRACE POGLĄDOWE

MAŁGORZATA SZKUDLAREK

1

, KOSMA WOLIŃSKI

1

, DOROTA SIKORSKA

2

, KRZYSZTOF SCHWERMER

2

,

KRZYSZTOF HOPPE

2

, KRZYSZTOF PAWLACZYK

2

, ANDRZEJ OKO

2

, KATARZYNA ZIEMNICKA

1

, MAREK

RUCHAŁA

1

ZABURZENIA HORMONALNE

U CHORYCH Z PRZEWLEKŁĄ CHOROBĄ NEREK.

CZĘŚĆ II – TARCZYCA

HORMONAL DISORDERS IN PATIENTS WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE.

PART II – THE THYROID GLAND

1

Klinika Endokrynologii, Przemiany Materii i Chorób Wewnętrznych

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Kierownik: prof. dr hab. Marek Ruchała

2

Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Kierownik: prof. dr hab. Andrzej Oko

Streszczenie

Interakcje pomiędzy nerkami a tarczycą występują na wielu poziomach i rozwijają się w wielu mechanizmach. Zaburzenia funkcji
tarczycy wpływają na fizjologię nerek, a przewlekła choroba nerek (PChN) przyczynia się do rozwoju zaburzeń czynności tarczycy.
Związki pomiędzy tarczycą i nerkami są nie tylko funkcjonalne, ale również strukturalne. W PChN występują zaburzenia osi pod-
wzgórze-przysadka-tarczyca. Wydzielanie tyreotropiny (TSH) przez przysadkę jest zaburzone w mocznicy. U pacjentów z PChN
występują: zmniejszone stężenia trójjoodotyroniny (T3) i tyroksyny (T4), wzrost poziomu rewers-trójjodotyroniny (rT3) i zmiany
stężeń białek wiążących hormony. Zespół niskiego T3 (NTIS) stanowi jedno z najczęstszych zaburzeń endokrynologicznych u pa-
cjentów z PChN. W przeciwieństwie do innych chorób z występowaniem NTIS, u pacjentów z PChN często obserwuje się niskie
stężenia T3 ze wzrostem TSH. Częstość występowania rozlanego wola tarczycy jest wyższa i wynosi 32–35%. Nadczynność tarczy-
cy występuje w PChN podobnie często jak w ogólnej populacji i dotyczy około 1% pacjentów. PChN wiąże się ze zwiększoną czę-
stością występowania subklinicznej bądź jawnej niedoczynności tarczycy. Nawet 20% osób z GFR < 60 ml/min/1, 73 m

2

ma niedo-

czynność tarczycy, a procent ten rośnie wraz z progresją PChN. Niedoczynność tarczycy prowadzi do pogorszenia funkcji nerek.
Podobnie, obniżona czynność nerek prowadzi do zaburzeń hormonów tarczycy. U pacjentów po przeszczepie nerki często dochodzi
do zaburzeń homeostazy hormonów tarczycy, w szczególności do rozwoju niskich stężeń T3 i NTIS. Ostatnie badania sugerują, że
T3 może być czynnikiem sprawczym odpowiedzialnym za rozwój współistniejących w PChN patologii.

SŁOWA KLUCZOWE: przewlekła choroba nerek, tarczyca, niedoczynność tarczycy, nadczynność tarczycy, zespół niskiego T3, rak
tarczycy, filtracja kłębuszkowa, przeszczep nerki, choroby sercowo-naczyniowe, zespół zaburzeń pozatarczycowych przebiegających
z eutyreozą.

Abstract

The interactions between kidney and thyroid gland occur at many levels and develop in a range of mechanisms. Thyroid disorders
affect renal physiology, whereas chronic kidney disease (CKD) could induce thyroid dysfunctions. The interactions between thyroid
and kidney are not only functional, but also structural. CKD is accompanied by disturbances in the hypothalamus–pituitary–thyroid
axis. The secretion of pituitary thyrotropin (TSH) is impaired in uraemic patient. The reduction in concentrations of triiodothyronine
(T3) and thyroxine (T4), increase in the level of reverse-triiodothyronine (rT3) and changes in the concentration of hormone-binding
proteins are observed in CKD patients. Low T3 syndrome (NTIS) constitutes one of the most common endocrine disorders in patients
with CKD. Contrary to other non-thyroidal chronic disease, in patients with CKD low serum T3 with elevation of TSH is frequently
observed. The incidence of diffuse goiter is higher and reaches 32–35% of patients. The frequency of hyperthyroidism coexisting
with CKD is similar to that in the general population and it is estimated at about 1%. CKD is associated with a high prevalence of
subclinical or overt hypothyroidism Even 20% of those with GFR < 60 ml/min/1,73 m

2

suffer from hypothyroidism, and this per-

centage increases with the progression of CKD. Hypothyroidism leads to a deterioration of renal function. Similarly, the decline in
renal function leads to a deterioration of the thyroid gland. Renal transplant patients often develop thyroid disturbances, especially
low serum T3 and NTIS. Data from recent researches suggest that low T3 may be a factor involved in the development of many
disorders in the course of CKD.

KEY WORDS: chronic kidney disease, thyroid gland, hypothyroidism, hyperthyroidism, low T3 syndrome, thyroid cancer, glomeru-
lar filtration rate, renal transplantation, cardiovascular diseases, non-thyroidal illness (NTIS).

Zaburzenia funkcji nerek nie pozostają bez wpływu

na czynność gruczołu tarczowego, mogą pociągać za
sobą przede wszystkim zaburzenia metabolizmu, degra-

dacji i wydalania hormonów tarczycowych. Zaburzenia
te skutkują nieprawidłowościami nie tylko w obrębie osi
podwzgórze-przysadka-tarczyca, ale także upośledze-

Zaburzenia hormonalne u chorych z przewlekłą chorobą nerek. Część II – tarczyca

PRACE POGLĄDOWE

233

niem metabolizmu obwodowego hormonów tarczycy
[1]. W przewlekłej chorobie nerek (PChN) nierzadko
występują: niskie stężenia krążących hormonów tarczy-
cy, ich zmieniony obwodowy metabolizm, zaburzenie
wiązania hormonów tarczycowych z nośnikami białko-
wymi, spadek zawartości hormonów w tkance tarczyco-
wej oraz zwiększone gromadzenie jodu w tarczy [2].
Różne metody leczenia stosowane w PChN i zaburzeniach
funkcji tarczycy mogą skutkować zmianami w funkcjono-
waniu zarówno tarczycy, jak i nerek [1].

Rozwój i czynność nerek a hormony tarczycy

Choroby tarczycy wpływają na funkcjonowanie nerek,

zaś dysfunkcja nerek może wywoływać zaburzenia czynno-
ści tarczycy [3]. Hormony tarczycy wpływają na rozwój
i fizjologię nerek, są m.in. niezbędne dla prawidłowego
wzrostu nerek, poprzez wpływ na syntezę białek i wzrost
komórek [1, 3, 4]. Funkcjonalna masa nerek (iloraz masy
nerek do masy ciała) zależy również od gospodarki hormo-
nów tarczycowych. Niedoczynność tarczycy zmniejsza ten
iloraz, zaś nadczynność tarczycy zwiększa [5]. Ciężka nad-
czynność tarczycy skutkuje rozpadem białek, a w skrajnych
przypadkach nawet atrofią nerek [6]. W okresie okołoporo-
dowym hormony tarczycy wpływają na aktywność enzy-
mów mitochondrialnych w komórkach cewek bliższych,
zmieniając aktywność Na/K ATP-azy [7, 8]. Dzieci z wro-
dzoną niedoczynnością tarczycy często mają wrodzone
wady nerek, co wskazuje na wspólną patogenezę chorób
tarczycy i wad nerek, bądź wpływ niedoboru hormonów
tarczycy na nieprawidłowy rozwój nerek [6].

Nerki są narządem odpowiadającym za metabolizm

i eliminację hormonów tarczycy, są także miejscem
działania jodotyronin [1]. Należy pamiętać, że hormony
tarczycy są niezbędne dla utrzymania homeostazy wod-
no-elektrolitowej [1]. Hormony tarczycy poprzez przed-
nerkowy i wewnątrznerkowy mechanizm działania po-
wodują wzrost przepływu krwi przez nerki (RBF)
i wzrost współczynnika filtracji kłębuszkowej GFR [3].

Stan gospodarki tarczycowej wpływa na funkcję ne-

rek, co wykazano w badaniach zarówno na zwierzętach,
jak i na ludziach [4].

Zaburzenia funkcji tarczycy w PChN

U chorych z PChN następuje zaburzenie homeostazy

hormonów tarczycy [9]. Najczęściej obserwuje się
wzrost poziomu hormonu tyreotropowego (TSH),
zmniejszoną odpowiedź TSH na tyreoliberynę (TRH),
brak bądź zaburzony rytm dobowy wydzielania TSH,
zaburzoną glikozylację TSH oraz zmniejszony klirens
TSH i TRH. Stężenia trijodotyroniny (T3) i tyroksyny
(T4) w surowicy mogą być obniżone, poziom rewers-
trijodotyroniny (rT3) zwiększony, a stężenie białek wią-
żących hormony zmienione [10]. Przyczynami tych
zjawisk są m.in. narastająca kwasica metaboliczna oraz
mocznica wraz z ich konsekwencjami [11]. Także nad-
miar jodu spowodowany gromadzeniem tego pierwiastka
w organizmie chorych z PChN może doprowadzić do
niedoczynności tarczycy poprzez wywoływanie zabu-

rzeń w transporcie i organifikacji jodu oraz zaburzenia
syntezy i sekrecji hormonów tarczycy [12].

Najczęstszym zaburzeniem funkcji tarczycy jest nie-

wielki spadek krążącej T3 z poziomem TSH w granicach
normy [13, 14]. Niskie stężenie T3 u pacjentów z PChN
uważane jest za efekt reakcji kompensacyjnej na niedo-
żywienie białkowe. Zespół niskiego T3, z angielskiego
nonthyroidal illness (NTIS), będący przykładem reakcji
na zaawansowane zaburzenia metaboliczne niejako cha-
rakteryzuje PChN [3].

Należy podkreślić, że kumulacja jodu w organizmie

występuje w chorobach nerek, jednak nie koreluje ze
stadium PChN [1]. Duża eskpozycja na jod i jego kumu-
lacja związane są z wyższą częstością występowania
niedoczynności tarczycy oraz rozwoju wola u pacjentów
z PChN [10, 15]. Niektórzy badacze sądzą, że restrykcja
jodu w diecie może być skuteczna w leczeniu niedo-
czynności tarczycy i może pomóc uniknąć konieczności
podawania L-tyroksyny [16].

Jod jest niezbędnym pierwiastkiem w syntezie hormo-

nów tarczycy. W czasie nadmiernej podaży jodu następuje
hamowanie jego organifikacji. Reakcja ta zwana jest ostrym
efektem Wolffa-Chaikoffa. Jodopeptydy tworzone wówczas
mogą hamować ekspresję mRNA peroksydazy tarczyco-
wej (TPO). W ten sposób hamowana jest jodynacja tyre-
oglobuliny. Efekt Wolffa-Chaikoffa skutecznie zapobie-
ga syntezie dużych ilości hormonów tarczycy i może
utrzymywać się kilka dni [17]. Później dochodzi do tzw.
„ucieczki” dzięki zmniejszeniu aktywności symportera
sodu i jodu (NIS), co obniża stężenie jodu w obrębie
tarczycy. W ten sposób przywrócony zostaje proces
wewnątrztarczycowej organifikacji jodu. U pacjentów
m.in. z przewlekłymi chorobami, takimi jak PChN nie
dochodzi do rozwoju właściwego mechanizmu ucieczki,
co skutkuje rozwojem subklinicznej bądź klinicznej nie-
doczynności tarczycy [17]. Stąd restrykcja jodu w diecie
może być skutecznym leczeniem przyczynowym u wielu
pacjentów z PChN i towarzyszącą niedoczynnością tar-
czycy. Sanai i współautorzy wykazali korekcję niedo-
czynności tarczycy (powrót do eutyreozy) po zmniejszeniu
zawartości jodu w diecie u pacjentów hemodializowa-
nych [16].

Leczenie ablacyjnymi dawkami jodu promienio-

twórczego (131-I) jest opisywane jako bezpieczne i sku-
teczne w przypadku zróżnicowanych raków tarczycy
u pacjentów pozostających na hemodializach, gdyż pro-
ces hemodializy (HD) usuwa jod nawet skuteczniej niż
prawidłowo funkcjonujące nerki [18–24]. W przypadku
dializ otrzewnowych część autorów zaleca zmniejszenie
dawki radiojodu w leczeniu raków tarczycy w tej grupie
chorych, aby uniknąć nadmiernego napromieniowania
i efektów ubocznych w postaci m.in. zaburzeń funkcji
szpiku kostnego, gdyż okres biologicznego półtrwania
131-I ulega wydłużeniu u chorych leczonych dializą
otrzewnową [25, 26].

Małgorzata Szkudlarek i inni

PRACE POGLĄDOWE

234

Diagnostyka

TSH jest rozpatrywane jako najbardziej przydatny

i adekwatny marker w ocenie czynności tarczycy u pa-
cjentów hemodializowanych. Poziomy wolnych hormo-
nów FT3 i FT4 znacząco wzrastają po hemodializie,
natomiast TSH pozostaje stabilnym markerem funkcji
gruczołu tarczowego [27], choć wydzielanie TSH jest
zaburzone w mocznicy [1]. Poziom TSH u pacjentów
z PChN jest najczęściej w granicach normy lub lekko
podwyższony, aczkolwiek odpowiedź TSH na TRH jest
obniżona [10, 28–30]. Zaburzony jest też dobowy rytm
wydzielania TSH oraz jego glikozylacja [1]. TSH jest
również rozważane jako niezależny marker funkcji nerek
u normoglikemicznych pacjentów z PChN w stadium
eutyreozy [31]. W badaniu Sun i współpracowników
TSH okazał się niezależnym czynnikiem determinują-
cym funkcję nerek i występowanie przewlekłej choroby
nerek. Wykazano, że poziomy TSH korelują ujemnie
z GFR zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet [31].

Trijodotyronina (T3). Zespół niskiej T3

Stężenia wolnych, jak i całkowitych T3 i T4 u więk-

szości pacjentów z PChN mieszczą się w granicach nor-
my albo są nieznacznie poniżej normy [1]. Najczęściej
spotykanym zaburzeniem u chorych z 5. stadium PChN
jest obniżenie stężenia T3, pomimo prawidłowych po-
ziomów TSH [1].

Zespół niskiej T3 (NTIS), jedno z najczęstszych za-

burzeń hormonalnym u pacjentów dializowanych, wy-
stępuje nawet u jednej czwartej pacjentów w ostatnim
stadium PChN [32].

NTIS jest zaburzeniem endokrynologicznym występu-

jącym u krytycznie chorych pacjentów, związanym ze złą
prognozą [33]. Wtórna (centralna) niedoczynność tarczycy,
zmniejszona synteza T3 i zwiększona konwersja do rT3
oraz zaburzone wiązanie hormonów tarczycy z białkami
mogą wstępować osobno lub współistnieć i składają się na
NTIS [34, 35]. Spadek stężeń T3 jest najczęściej obecną
składową obecną w chorobach z NTIS, nawet tych najlżej-
szych [36].

Częstość występowania zespołu niskiej T3 rośnie

wraz ze stopniem ciężkości PChN, niezależnie od prawi-
dłowego poziomu TSH [37].

Kaptein w 1988 r. opublikował badania, w których

spośród pacjentów w 5. stadium PChN 76% chorych
miało stężenia całkowitego T3 poniżej 100 ng/dl, a 66%
miało wskaźnik wolnej T3 poniżej 100 [38]. W innych
publikacjach wykazano, że odpowiednio 20,8%, 60%
i 76,8% chorych w kolejnych stadiach PChN – 3,4,5 ma
niskie stężenia T3. Obniżone T3 może stanowić stosun-
kowo wczesny marker upośledzonej czynności nerek u pa-
cjentów z PChN [37].

Wielu pacjentów z PChN ma niskie poziomy fT3 ze

względu na zmniejszoną konwersję T4 do T3 na obwo-
dzie [1]. Obniżona konwersja obwodowa wynika z gło-
dzenia, niedoboru białek, kwasicy metabolicznej, które
zaburzają dejodynację jodotyronin oraz wiązanie T3

z białkami [39]. Mediatory stanu zapalnego m.in. TNFal-
fa i IL1, których stężenie jest podwyższone w PChN,
również obniżają aktywność 1’ 5’ dejodynazy [39].

Podobny profil stężeń hormonów tarczycowych

(NTI) jak w PChN jest obserwowany także w innych
chorobach, jak niewydolność serca, ciężkie infekcje czy
zaawansowana choroba nowotworowa. Niskie stężenie
krążącego fT3 jest często obserwowane w chorobach
z współistniejącym zapaleniem. fT3 jest ostro i odwra-
calnie tłumione u pacjentów z PChN i chorobą sercowo-
naczyniową przez procesy zapalne występujące we
współistniejących infekcjach [39, 40]. Toksyny moczni-
cowe prawdopodobnie wpływają negatywnie na aktyw-
ność trankrypcyjną T3 [40].

W odróżnieniu od innych przewlekłych chorób, w

mocznicy często obserwuje się zespół niskiej T3 bez wzro-
stu rT3 [41, 42]. Co prawda całkowity rT3 jest usuwany
w mniejszym stopniu przez uszkodzone nerki, ale rT3 może
być redystrybuowany z naczyń do przestrzeni pozanaczy-
niowej i wewnątrzkomórkowej [1].

PChN różni się także od innych chorób z zespołem

niskiego T3 tym, że często poziomy TSH są podwyższo-
ne. Wskazuje to na obecność zaburzeń na poziomie
przysadki w mocznicy, gdyż TSH jest uwalniany w
odpowiedzi na TRH [29]. Także rytm dobowy wydziela-
nia TSH jest uszkodzony w zaawansowanej PChN. Wy-
stępują również zaburzenia na poziomie glikozylacji
TSH [3].

Glikozylacja cząsteczki TSH jest niezbędna dla wła-

ściwego kojarzenia się heterodimerów alfa TSH i beta
TSH oraz osiągnięcia właściwej struktury trzeciorzędo-
wej. Jest ona wymagana zarówno dla ochrony przed
wewnątrzkomórkową proteolizą i agregacją, jak i dla
osiągnięcia pełnej aktywności biologicznej cząsteczki.
Hormon uwalniający TSH i inne czynniki neuroendo-
krynne, jak hormony tarczycy wydają się modulować
glikozylację TSH, co powoduje zmianę względnej ak-
tywności biologicznej krążących hormonów [43].

Kliniczne znaczenie zespołu niskiej T3 jest kontro-

wersyjne. Lim sugerował, że obniżenie stężenia hormo-
nów tarczycy jest mechanizmem obronnym służącym
zwolnieniu metabolizmu i ochronie przed niedożywie-
niem, zaś ich suplementacja może pogorszyć stan cho-
rych [27]. Niskie poziomy T3 są zapewne nie tylko wy-
razem przystosowania metabolicznego tych chorych w
celu zmniejszenia nasilenia katabolizmu, ale także mogą
być bezpośrednio związane z progresją choroby[44].

Jak wiadomo niskie stężenie T3 w populacji ogólnej

wiąże się ze wzrostem ogólnej, w tym sercowo-naczy-
niowej śmiertelności [45]. Wykazano silną ujemną kore-
lację między poziomem T3 a stężeniami markerów stanu
zapalnego, takimi jak IL-6 i CRP, oraz między pozio-
mem T3 a stężeniem markeru stanu odżywienia – IGF-1
u pacjentów z PChN [44]. Ponadto wykazano, iż niskie
stężenie całkowitego T3 koreluje z przerostem lewej
komory serca u pacjentów hemodializowanych [46].
Właśnie T3, a nie fT3, jest w grupie pacjentów cierpią-
cych na PChN proponowany jako niezależny negatywny

Zaburzenia hormonalne u chorych z przewlekłą chorobą nerek. Część II – tarczyca

PRACE POGLĄDOWE

235

czynnik predykcyjny i czynnik ryzyka śmiertelności
ogólnej i sercowo-naczyniowej [37, 44]. Zespół niskiego
T3 wiązany jest także z dysfunkcją endotelium [39, 44].
Niskie stężenie T3 w surowicy krwi w licznych bada-
niach uznawane było za niezależny wskaźnik przeży-
walności i śmiertelności także sercowo-naczyniowej,
u chorych hemodializowanych w stadium eutyreozy [1,
44]. Badania hiszpańskiej grupy naukowców wskazują
jednak, że stężenie T3 nie jest predykcyjne dla podgrupy
pacjentów, u których przewidywany czas przeżycia jest
dłuższy niż 1 rok, zatem nie pozwala rokować długolet-
niej przeżywalności [47].

Zespół niskiego T3 bez wzrostu rT3, podwyższone

TSH i niskie fT4, osłabiona odpowiedź TSH na TRH są
zaburzeniami, w których potencjalne korzyści mogłoby
przynieść leczenie suplementacyjne hormonami tarczy-
cy, pomimo rzekomej „eutyreozy” [3]. Jednak leczenie
NTIS pozostaje sprawą dyskusyjną. Przeprowadzono
niewiele badań klinicznych badających zalety oraz wady
suplementacji hormonami tarczycy w NTIS. Ponieważ
NTIS rozpatrywany jest jako fizjologiczna adaptacja do
choroby, mówi się, że taka terapia substytucyjna może
nawet mieć niekorzystny wpływ na stan pacjenta [36].
Terapia substytucyjna niesie za sobą ryzyko wywołania
tyreotoksykozy oraz nadmiernego katabolizmu białek
[48, 49].

Tyroksyna (T4)

U chorych z PChN stężenia wolnego i całkowitego T4

są w normie lub nieznacznie obniżone. Czasem poziom fT4
może być wysoki z powodu podawania w czasie hemodia-
liz heparyny, która hamuje wiązanie T4 z białkami nośni-
kowymi [50]. Badania sugerują różne szlaki degradacji T4
u pacjentów z przedschyłkową i schyłkową niewydolnością
nerek. Stężenia T4 i FT4 spadają wraz ze spadkiem GFR
i zachowują się podobnie jak stężenia T3 [1].

Morfologia gruczołu tarczowego

Objętość gruczołu tarczowego jest zwiększona w po-

pulacji chorych z PChN. Także częstość wola jest więk-
sza u tych chorych i dochodzi do 32–35% pacjentów,
z przewagą kobiet [1, 51]. PChN powoduje zmniejszenie
wydalania jodu, co powoduje wzrost poziomu stężenia
nieorganicznego jodku w surowicy i w konsekwencji
powiększenie tarczycy [52].

Tylko w przypadku zaburzeń autoregulacji tarczycy

i braku zjawiska ucieczki od efektu Wolffa-Chaikoffa poja-
wią się patologiczne skutki nadmiaru jodu. Jak wspomnia-
no wyżej, w PChN nie dochodzi do rozwoju zjawiska
„ucieczki”. Nadmiar jodu prowadzić może do rozwoju wola
z towarzyszącą niedoczynnością tarczycy lub bez niej [53].

Objętość tarczycy pozytywnie koreluje z poziomem

TSH w grupie pacjentów hemodializowanych [51]. Pa-
cjenci z PChN mają często niskie poziomy T3, normalne
lub niskie poziomy T4 i podwyższone poziomy TSH, co
prowadzi do zwiększenia objętości gruczołu tarczowego
[28]. Częstość wola u pacjentów z 5. stadium PChN jest
opisywana jako 2,15 do 6,6 razy większa niż w grupie

kontrolnej [54]. W populacji chorych ze SchNN ko-
nieczne są dokładne badania przesiewowe przeprowa-
dzane z użyciem metod ultrasonograficznych oraz ozna-
czeń hormonalnych, ze względu na wysoką częstość
niedoczynności tarczycy i wola guzkowego w tej grupie
pacjentów [54]. Zwłaszcza kobiety z PChN mają zwięk-
szoną częstość występowania wola i guzków w tarczycy
w porównaniu do populacji ogólnej, co nakazuje zwrócić
szczególną uwagę na kontrolne badania USG tarczycy
[52]. Częstość występowania raka tarczycy jest także
wyższa w pacjentów z PChN w porównaniu z przedsta-
wicielami populacji ogólnej [52].

Zaburzenia funkcji tarczycy

a czynność i struktura nerek u chorych z PChN

Zarówno niedoczynność jak i nadczynność tarczycy

powodują zmiany w przepływie krwi przez nerki (RBF),
filtracji kłębuszkowej, czynności cewek nerkowych czy
nawet w strukturze nerek (2–4 z rela thyrd CKD). Współ-
czynnik filtracji kłębuszkowej (GFR) rośnie w nadczynnoś-
ci tarczycy, zaś w niedoczynności maleje [2]. Badanie „The
HUNT study” podkreśla ujemną korelację między stęże-
niem TSH a GFR [55].

Nadczynność tarczycy

Częstość nadczynności tarczycy współistniejącej z PChN

jest podobna jak w populacji ogólnej i wynosi około 1%
[54]. Pacjenci z chorobą Gravesa albo wolem toksycznym
i PChN mogą być skutecznie i bezpiecznie leczeni jodem
promieniotwórczym (I-131). Nadczynność tarczycy skutku-
je wzrostem GFR i RBF [56]. Hormony tarczycy działając
ino- i chronotropowo dodatnio, zwiększają frakcję wyrzu-
tową serca oraz zmniejszają systemowy opór naczyniowy
[57–59]. Wazodylatacja jest efektem zwiększonej endote-
lialnej produkcji tlenku azotu (NO) w korze i rdzeniu nerek,
spowodowanej przez aktywację syntetazy NO przez hor-
mony tarczycy i pośrednio przez wysokie ciśnienie tętnicze
[60, 61]. GFR rośnie o 18–25% wśród pacjentów z nad-
czynnością tarczycy na skutek nie tylko wzrostu RBF, ale
także aktywacji systemu renina-angiotensyna-aldosteron
(RAAS) [56]. Aktywacja RAAS wynika m.in. ze zwięk-
szonej beta-adrenergicznej aktywacji, wzrostu ekspresji genu
reniny oraz zwiększenia syntezy angiotensyny w wątrobie
przez hormony tarczycy [62, 63].

Stężenie kreatyniny w surowicy u pacjentów z nad-

czynnością tarczycy jest obniżone na skutek wzrostu
GFR a także spadku masy mięśniowej będącego efektem
hipertyreozy [64]. Nadczynność tarczycy powoduje
także zmniejszoną zdolność koncentracji moczu, zmniej-
szoną całkowitą zawartość wody w organizmie (TBW)
i upośledzoną wymianę potasu, choć zazwyczaj stężenia
potasu i sodu pozostają w normie u pacjentów z hiperty-
reozą [65].

Nadczynność tarczycy może przyspieszać postęp a na-

wet przyczyniać się do powstawania PChN na drodze
kilku mechanizmów. Wewnątrzkłębuszkowe nadciśnie-
nie i hiperfiltracja, białkomocz, zwiększony metabolizm
mitochondrialny i produkcja wolnych rodników, wzrost

Małgorzata Szkudlarek i inni

PRACE POGLĄDOWE

236

aktywności układu RAA, które obserwuje się w nad-
czynności tarczycy, mogą spowodować uszkodzenie
i włóknienie nerek [66]. Nadciśnienie tętnicze, także
pogarszające funkcje nerek, jest nasilane przez stres
oksydacyjny obserwowany w nadczynności tarczycy [5].

Nadczynność tarczycy może także powodować i na-

silać niedokrwistość i jest rozważana jako czynnik ryzy-
ka oporności na leczenie czynnikami stymulującym
erytropoezę [67].

Niedoczynność tarczycy

Niedoczynność tarczycy w porównaniu z nadczynno-

ścią tarczycy wywiera odwrotny efekt na fizjologię nerek.
Obniżona czynność tarczycy, także z poziomami hormo-
nów w dolnych granicach normy związana jest z obniżo-
nym klirensem kreatyniny [55]. Dochodzi do spadku RBF
i GFR na skutek zmniejszenia frakcji wyrzutowej, zwięk-
szonego oporu naczyniowego, skurczu naczyń wewnątrz-
nerkowych oraz zmniejszonej ekspresji VEGF i IGF-1 [68,
69]. Może również dochodzić do zmian strukturalnych
w postaci pogrubienia błony podstawnej kłębuszków czy
gromadzenia macierzy w mezangium [70].

Niedoczynność tarczycy powoduje niewielki do

umiarkowanego spadek GFR, niekoniecznie bezpośred-
nio przyczyniając się do progresji PChN [71].

Niedoczynność tarczycy wiąże się z obniżeniem

GFR u ponad 55% pacjentów z niedoczynnością tarczy-
cy. U 40% pacjentów z hipotyreozą spadek GFR jest
odwracalny [72]. Spadek ten wynika ze spadku stymula-
cji betaadrenergicznej, zmniejszenia uwalniania reniny
i angiotensyny II oraz zaburzeń dotyczących miąższu
nerki, skutkujących spadkiem powierzchni filtracji [73].
Hipotyreoza wiąże się także ze spadkiem aktywności
Na/K ATPazy w większości odcinków nefronu oraz
spadkiem transportu cewkowego [70].

Redukcja ilorazu masy nerki do masy ciała jest od-

wracalna. Iloraz ten wzrasta prawie dwukrotnie podczas
leczenia substytucyjnego hormonami tarczycy. Wzrost
stężenia kreatyniny jest także odwracalny, gdyż w nie-
doczynności tarczycy wynika on ze spadku GFR oraz
możliwej miopatii i rabdomiolizy. Niedoczynność tar-
czycy skutkuje także zwiększoną przepuszczalnością
kapilar kłębuszkowych i wzrostem białkomoczu, co
może także obniżać GFR [74, 75].

Hipotyreoza o podłożu nieautoimmunologicznym

jest często obserwowana u pacjentów z PChN [3]. PChN
związana jest z wysoką częstością występowania niedo-
czynności tarczycy. Pacjenci z PChN częściej niż osoby
ze zdrowymi nerkami cierpią na subkliniczną, bądź jaw-
ną niedoczynność tarczycy [3]. Nawet 20% osób z GFR
< 60 ml/min/1,73 m

2

cierpi z powodu niedoczynności

tarczycy, a procent ten rośnie wraz z postępem PChN
[32]. Około 8% pacjentów z PChN, bez cech klinicznych
zaburzeń czynności gruczołu tarczowego, wykazuje
biochemiczne cechy niedoczynności [44, 76]. Częstość
występowania niedoczynności tarczycy rośnie ze spad-
kiem GFR. Około 7% pacjentów z GFR powyżej lub
równym 90 ml/min/1,73 m

2

ma biochemiczne wykładni-

ki niedoczynności tarczycy, natomiast aż 17,9% z GFR
poniżej 60 ml/min/1,73 m

2

cierpi z powodu hipotyreozy

[76].

Diagnoza niedoczynności tarczycy nie powinna opie-

rać się tylko na niskich stężeniach wolnych hormonów:
fT3 i fT4, ale wymaga udokumentowania znaczącego
wzrostu TSH. TSH > 5, ale < 20 mU/l może występować
nawet u 20% pacjentów z mocznicą i wskazuje bardziej
na zespół niskiej T3/niskiej T4 (NTIS) niż niedoczyn-
ność tarczycy [1]. Częściej niedoczynność tarczycy
obserwowana jest u kobiet i u nich też częściej spotyka
się wysokie miana przeciwciał przeciwtarczycowych,
podobnie jak w populacji ogólnej. Zauważalna jest rów-
nież wyższa częstość nieautoimmunologicznej pierwot-
nej niedoczynności tarczycy u pacjentów z zaawansowa-
ną nefropatią cukrzycową w porównaniu z grupą cho-
rych z nefropatią niecukrzycową, co spowodowane jest
prawdopodobnie efektem Wolffa-Chaikofa. Już pa-
cjenci w okresie przeddializacyjnym mają zwiększone
ryzyko niedoczynności tarczycy, prawdopodobnie z po-
wodu kumulacji jodu nieorganicznego i efektu Wolffa-
Chaikofa [27].

Wśród pacjentów hemodializowanych często (nawet

w 9,9%) spotyka się odwracalną pierwotną hipotyreozę
[16]. Odpowiedzialna za ten stan może być, podobnie
jak w stadium przeddializacyjnym, kumulacja nadmiaru
jodu w tkance tarczycowej w związku ze spadkiem fil-
tracji i wydalania tego pierwiastka. Po restrykcji jodu
w diecie wykazano spadek TSH u wszystkich badanych
pacjentów hemodializowanych [16]. Nakładanie się symp-
tomatologii w niewydolności nerek i niedoczynności tar-
czycy wymaga wzmożonej czujności w prowadzeniu tej
grupy chorych [9].

Opublikowane badania podkreślają, że związek mię-

dzy eGFR a poziomem hormonów tarczycy jest podobny
w niedoczynności tarczycy zarówno z, jak i bez prze-
ciwciał przeciwtarczycowych [55], stąd dysfunkcja ne-
rek zdaje się być wtórna do samej niedoczynności tar-
czycy, a nie związana z obecnością choroby auto-
immunologicznej [55].

Należy wspomnieć, iż dysfunkcja tarczycy może być

związana z zapaleniem kłębuszków nerkowych, których
to podłoża są często autoimmunologiczne [3]. Choroby
autoimmunologiczne tarczycy występują jednak z taką
samą częstością u pacjentów z PChN jak w populacji
ogólnej. Częstość występowania przeciwciał antymikro-
somalnych i antytyreoglobulinowych jest niska. Choroby
autoimmunologiczne związane z PChN, takie jak cu-
krzyca typu I, toczeń czy kłębuszkowe zapalenia nerek
mogą współwystępować z autoimmunologicznymi zapa-
leniami tarczycy [3].

Niedoczynność tarczycy prowadzi do pogorszenia

funkcji nerek [14, 55]. Podobnie pogorszenie funkcji
nerek prowadzi do pogorszenia czynności tarczycy [32].
Opublikowano kilka prac na temat efektów terapii sub-
stytucyjnej hormonami tarczycy na poprawę funkcji
nerek u chorych z PChN. W badaniu na chorych z pier-
wotną niedoczynnością tarczycy i PChN zaobserwowano

Zaburzenia hormonalne u chorych z przewlekłą chorobą nerek. Część II – tarczyca

PRACE POGLĄDOWE

237

znaczący wzrost szacunkowego współczynnika filtracji
kłębuszkowej (eGFR) w pierwszych 6 miesiącach lecze-
nia hormonami tarczycy. Dalej następowało plateau
eGFR. Znaleziono korelację miedzy wzrostem eGFR
i nasileniem objawów niedoczynności tarczycy, nieza-
leżną od wieku. eGFR wzrósł znaczniej u pacjentów
z niższym GFR wyjściowym. Średni wzrost GFR wyno-
sił 30% [9]. eGFR u pacjentów z zaawansowaną niedo-
czynnością tarczycy wzrósł bardziej niż u chorych z nie-
doczynnością tarczycy o mniejszym nasileniu. Zatem
wnioskować można, że spadek GFR był częściowo spo-
wodowany zaburzeniami funkcji tarczycy, a suplementa-
cja hormonami tarczycy w przebiegu niedoczynności
tego gruczołu może poprawić funkcje nerek. Niedoczyn-
ność tarczycy wpływa bardziej na eGFR u pacjentów
z PChN niż bez niej [9]. Wcześniejsze badania, w któ-
rych dodatkowo przeprowadzano biopsję nerek ujawniły
zagęszczenie błony podstawnej komórek kłębuszków
nerkowych i cewek i akumulację różnych wtrętów w
cytoplazmie tych komórek u pacjentów z niedoczynno-
ścią tarczycy [77]. U 2 pacjentów wykonano biopsję po
wprowadzeniu leczenia tyroksyną obserwując cofnięcie
zmian histologicznych [77]. Nadal nie do końca poznane
jest podłoże histologicznych zmian w nerce występują-
cych w niedoczynności tarczycy. Badania, które pokazu-
ją poprawę funkcji nerek po substytucyjnej terapii hor-
monalnej wskazują raczej na funkcjonalny charakter
zmian w nerkach w przebiegu niedoczynności tarczycy
[78]. Niedoczynność tarczycy, jak już wspomniano,
wiąże się ze zmniejszoną frakcją wyrzutową serca
i zmniejszoną objętością krwi, co powoduje zaburzenia
w układzie RAA i spadek wydzielania peptydu natriure-
tycznego (ANP), co może zaburzać funkcje nerek[79].
Zmniejszona reabsorpcja sodu i wody może prowadzić
do adaptacyjnego skurczu naczyń doprowadzających
kłębuszka nerkowego [80]. Niedobór hormonów tarczy-
cy prowadzi do spadku IGF-1 (zwiększającego klirens
kreatyniny) i VEGF (powodującego poprawę ukrwienia
nefronu) [69].

Trzy dekady badań nad leczeniem hormonami tarczycy

pacjentów z PChN nie przyniosły jasnych rozwiązań i wy-
tycznych. Zwiększenie katabolizmu mięśni i niekorzystny
bilans azotowy (białkowy) są ujemnymi skutkami próby
wyrównania poziomu T3. Niedoczynność tarczycy daje
wiele negatywnych skutków, jednak nadal nieznany jest
poziom zaburzeń czynności tarczycy, który stanowić powi-
nien przesłankę do rozpoczęcia leczenia substytucyjnego
tyroksyną w PChN [3].

Wzrost TSH do mniej niż 20 IU/ml z lub bez niskie-

go T3/T4 nie wymaga bezwzględnej suplementacji hor-
monami tarczycy. Trzeba rozważyć zarówno ryzyko
związane z nadczynnością tarczycy, jak i zagrożenia
i korzyści, jakie niesie ze sobą niedoczynność tarczycy.
Decyzje co do leczenia należy podejmować indywidual-
nie dla każdego pacjenta po rozważeniu przypuszczal-
nych korzyści i potencjalnych zagrożeń wynikających
z leczenia hormonami tarczycy lub braku interwencji
farmakologicznej [3].

Pacjenci z nadczynnością lub niedoczynnością tarczycy

mają nawet o 84% większe prawdopodobieństwo rozwoju
PChN. Wzrost TSH w surowicy wiąże się z wyższym ryzy-
kiem sercowo-naczyniowym i jest niezależny od wieku,
obecności cukrzycy czy nadciśnienia tętniczego [4].

Czynność tarczycy a dieta w PChN

Interesującym jest fakt, iż w badaniach klinicznych ni-

skobiałkowa i niskofosforanowa dieta u chorych z PChN
oddziałuje na oś podwzgórzowo-przysadkowo-tarczycową
zależnie od stopnia uszkodzenia nerek i znacząco podnosi
stężenie T3 oraz stężenia całkowitej i wolnej fT4 [81].
Wymieniona dieta ma dodatkowy, pozytywny wpływ na
zespół niskiego T3, który jak wspomniano wyżej, często
współistnieje z PChN i SChNN [81].

Pacjenci dializowani

Większość pacjentów poddawanych HD jest w sta-

dium eutyreozy. Pacjenci leczeni HD mogą mieć obni-
żone stężenia T3 i T4, bez wzrostu TSH. Bezpośrednio
po HD rosną stężenia T3 i T4 [1, 27]. Jak już wspomnia-
no wyżej, pacjenci z PChN częściej niż w populacji
ogólnej rozwijają subkliniczne zaburzenia funkcji tego
gruczołu wydzielania wewnętrznego. Nawet 10% cho-
rych z PChN nie wymagających dializ cierpi na subkli-
niczną niedoczynność tarczycy, a ok. 20% z nich ma
podwyższony poziom przeciwciał przeciwtarczycowych
[82]. Wzrost TSH w granicach 5–20 mU/l obserwuje się
u około 20% pacjentów z 5 stadium PChN i prawdopo-
dobnie nie odzwierciedlają one jednak ewidentnej niedo-
czynności tarczycy w tej grupie chorych. Poziomy hor-
monów tarczycy są niskie, ze wzrostem wolnego T4,
jeśli w czasie dializy podawano heparynę [50]. U pacjen-
tów z PChN poddawanych hemodializom mimo niskich
poziomów hormonów tarczycy najczęściej utrzymywany
jest stan eutyreozy, na skutek zwiększenia transportu
hormonów tarczycy do komórek [83]. Bez wskazań
klinicznych i znacznego przekroczenia TSH powyżej
górnej granicy normy nie jest wskazane rozpoczęcie
leczenia substytucyjnego hormonami tarczycy [3]. Glo-
bulina wiążąca tyroksynę (TBG) oraz T3 i T4 są tracone
w trakcie prowadzania dializ otrzewnowych. Pomimo
znacznej utraty TBG, T3 i T4 straty są łatwo kompenso-
wane, a ich stężenia utrzymywane w granicach normy.
Pacjenci leczeni dializami otrzewnowymi nie wymagają
z tego powodu substytucji hormonami tarczycy [3].

Hormony tarczycy a przeszczep nerki

Procedura przeszczepu nerki odwraca związane

z PChN zaburzenia w gospodarce hormonalnej tarczycy.
Stężenia T3 i T4 wracają do normy powoli, po upływie
pierwszych 3–4 miesięcy [84]. U pacjentów po prze-
szczepie nerki często występują zaburzenia czynności
gruczołu tarczowego, głównie w postaci niskich stężeń
T3 [84]. Tak więc nie ma potrzeby uzupełniania hormo-
nów tarczycy w pierwszych miesiącach po przeszczepie
nerki [3]. Niskie przedtransplacyjne stężenie fT3 korelu-
je z gorszą funkcją przeszczepionej nerki, jaki i potrans-

Małgorzata Szkudlarek i inni

PRACE POGLĄDOWE

238

plantacyjnymi zaburzeniami metabolicznymi, takimi jak
wahania stężeń sodu, niedokrwistość czy wyższy wskaź-
nik BMI [85, 86]. Po przeszczepieniu nerki wydolność
przeszczepu koreluje z objętością tarczycy i stężeniem
wolnej T3 [87]. Obserwuje się także pozytywną korela-
cję między objętością tarczycy i stężeniem kreatyniny
a funkcją przeszczepu. Jednakże leczenie substytucyjne
T3 nie powoduje zwiększonej przeżywalności prze-
szczepionej nerki [88]. Rozwój chorób autoimmunolo-
gicznych tarczycy może nastąpić w trakcie stosowania
niektórych leków immunosupresyjnych np. alemtuzama-
bu po przeszczepie nerki [1]. Rak tarczycy jest piątym
najczęstszym nowotworem złośliwym u pacjentów po
przeszczepieniu nerek [87].

Tarczyca a niedokrwistość w PChN

U pacjentów z Hb < 12,5 g/L częściej występują za-

burzenia morfologii, funkcji i choroby autoimmunolo-
giczne gruczołu tarczowego niż u pacjentów z wyższymi
poziomami hemoglobiny. Sugeruje to związek między
niedokrwistością w chorobach nerek a patogenezą ww.
zaburzeń [89].

Ostra niewydolność nerek

Większość pacjentów z ostrą niewydolnością nerek

(82,9%) reprezentuje zaburzenia w testach oceniających
funkcję gruczołu tarczycowego. Najczęściej występuje
zespół niskiego T3 (NTI) (37,1%). U większości pacjentów
poziom T3 jest niższy niż w grupach kontrolnych [90].

Ryzyko sercowo-naczyniowe

W PChN obok klasycznych czynników ryzyka serco-

wo-naczyniowego obserwuje się także dodatkowe czynniki
ryzyka rozwoju chorób serca i naczyń. Do nowo odkrytych
czynników tego ryzyka należy podwyższony poziom TSH.
Nawet niewielki wzrost TSH jest opisywany jako podwyż-
szający ryzyko sercowo-naczyniowe [91]. W badaniu nor-
weskiej populacji wykazano ujemną korelację między
eGFR a TSH. Wykazano również, że PChN z GFR < 60
ml/min/1,73 jest częstsza u pacjentów z subkliniczną bądź
kliniczną jawną niedoczynnością tarczycy. Podwyższone
poziomy TSH wiążą się z obniżeniem rzutu serca i zwięk-
szonym oporem w naczyniach, co skutkuje zaburzeniami
hemodynamicznymi także w nerkach [92]. Jak wiadomo
hormony tarczycy mają wpływ na prawie każdy narząd.
Niedoczynność tarczycy może nasilać nadciśnienie, dysli-
pidemię i hiperhomocysteinemię. Zarówno u pacjentów
z jawną klinicznie, jak i subkliniczną hipotyreozą wykaza-
no, że wazodylatacja indukowana przepływem (flow-
mediated dilatation – FMD) będąca miernikiem funkcji
śródbłonka, jest zaburzona [93].

Czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego nakładają

się w PChN i hipotyreozie, dlatego też niedoczynność
tarczycy może zwiększać ryzyko sercowo-naczyniowe
w PChN [9]. Dalsze badania nad ryzykiem sercowo-
naczyniowym i jego związkiem z gospodarką tarczyco-
wą są niezbędne w omawianej grupie pacjentów.

Jak pokazują publikacje, niskie T3 może zwiększać

śmiertelność pacjentów z niewydolnością serca [45].
Niskie stężenie T3 związane jest również silnie z kar-
diomiopatią oraz wyższą śmiertelnością u chorych ze
SchNN [44, 46]. Prawdopodobnie na drodze nasilonej
reakcji zapalnej, niskie T3 wiąże się z dysfunkcją lewej
komory i jej przerostem u pacjentów ze SchNN. Niskie
fT3 może pośredniczyć w rozwoju negatywnych efektów
sercowo-naczyniowych [46].

Wykazano silną, ujemną korelację między niskim

T3, czynnikami stanu zapalnego a markerami aktywacji
śródbłonka u pacjentów ze SchNN [39].

Subkliniczna i jawna niedoczynność tarczycy powodują

zaburzenia na poziomie śródbłonka. Niskie T3 może sta-
nowić czynnik zaangażowany w rozwój wielu zaburzeń
w przebiegu PChN [94]. Opisywano pozytywną korelację
pomiędzy stężeniem fT4 i częstością PChN, której przy-
czyny niełatwo wytłumaczyć. Sugeruje to, iż interakcje
między funkcjonowaniem tarczycy i nerek są wieloczynni-
kowe [4].

Przewlekłe podawanie tyroksyny przywraca właściwe

funkcjonowanie śródbłonka, mierzone w teście FMD,
u pacjentów z subkliniczną bądź jawną niedoczynnością
tarczycy nieobciążonych chorobą nerek [95]. Dysfunkcja
śródbłonka stanowi podłoże rozwoju i postępu miażdżycy.
Miażdżyca stanowi główną przyczynę śmierci u pacjentów
z niedostateczną funkcją tarczycy [94].

Badanie w grupie chorych w stadium 3–4 PChN bez

cukrzycy i w stadium klinicznej eutyreozy wykazało, że
niskie stężenia T3 związane są z zaburzoną odpowiedzią
przepływu krwi w przedramieniu (FBF) na niedokrwie-
nie. Związek ten jest niezależny od klasycznych czynni-
ków ryzyka i czynników ryzyka szczególnych dla PChN,
takich jak GFR, białkomocz, stężenie fosforanów czy
hemoglobiny [94].

Dysfunkcja śródbłonka jest diagnozowana na pod-

stawie pomiaru markerów śródbłonkowych lub odpo-
wiedzi FBF na niedokrwienie. Zaobserwowano pozy-
tywną korelację pomiędzy stężeniem fT3 a FMD. Niskie
T3 u pacjentów w stadium 3 i 4 PChN może być marke-
rem dysfunkcji śródbłonka, która jest podstawowym za-
burzeniem prowadzącym do niszczenia naczyń w PChN
[96]. Liczne badania epidemiologiczne wykazały, że
kluczową rolę w rozwoju dysfunkcji śródbłonka w prze-
biegu PChN odgrywa endogenny inhibitor systemu NO
– ADMA – asymetryczna dimetyloarginina. ADMA jest
silnym predyktorem zdarzeń sercowo-naczyniowych w
omawianej grupie pacjentów [97]. Podkreśla się dużą
rolę T3 w kontrolowaniu napięcia naczyń [98]. Niskie
T3 jest potencjalnym czynnikiem zaburzającym zależną
od NO wazodylatację naczyń (przedramienia) u zdro-
wych osób[98].

Obecność zapalenia stanowi dobrze poznany czynnik

ryzyka subnormalnego stężenia fT3, często obserwowanego
w PChN [39]. Zapalenie, mierzone stężeniem CRP lub
stężeniami innych białek ostrej fazy, jest silnie skorelowane
z dysfunkcją śródbłonka w pacjentów z PChN [99, 100].

Zaburzenia hormonalne u chorych z przewlekłą chorobą nerek. Część II – tarczyca

PRACE POGLĄDOWE

239

Podsumowanie

Interakcje pomiędzy nerkami a tarczycą występują

na wielu poziomach i rozwijają się w wielu mechani-
zmach. Związki te są nie tylko czynnościowe, ale także
strukturalne. Należy pamiętać, że w PChN trzeba ostroż-
nie i rozważnie podchodzić do interpretacji wyników
badań hormonalnych, a podwyższone poziomy TSH nie
zawsze oznaczają jednoznacznie rozpoznanie niedo-
czynności tarczycy. Winno się wspólnie w zespole zło-
żonym z nefrologów i endokrynologów ustalać strategie
postępowania i leczenia chorych z PChN z uwzględnie-
niem indywidualizacji terapii wobec potrzeb i stanu
klinicznego poszczególnych pacjentów.

Piśmiennictwo

1. Iglesias P., Diez J.J. Thyroid dysfunction and kidney disease.

Eur J Endocrinol. 2009;160(4):503-15. English.

2. Lippi G., Montagnana M., Targher G., Salvagno G.L., Guidi

G.C. Relationship between thyroid status and renal function
in a general population of unselected outpatients. Clin
Biochem. 2008;41(7-8):625-7. English.

3. Basu G., Mohapatra A. Interactions between thyroid disorders

and kidney disease. Indian J Endocrinol Metab.
2012;16(2):204-13. English.

4. Gopinath B., Harris D.C., Wall J.R., Kifley A., Mitchell P.

Relationship between thyroid dysfunction and chronic kidney
disease in community-dwelling older adults. Maturitas. 2013.
English.

5. Vargas F., Moreno J.M., Rodriguez-Gomez I., Wangensteen

R., Osuna A., Alvarez-Guerra M., Garcia-Estan J. Vascular
and renal function in experimental thyroid disorders. Eur J
Endocrinol. 2006;154(2):197-212. English.

6. Kumar J., Gordillo R., Kaskel F.J., Druschel C.M.,

Woroniecki R.P. Increased prevalence of renal and urinary
tract anomalies in children with congenital hypothyroidism. J
Pediatr. 2009;154(2):263-6. English.

7. Wijkhuisen A., Djouadi F., Vilar J., Merlet-Benichou C.,

Bastin J. Thyroid hormones regulate development of energy
metabolism enzymes in rat proximal convoluted tubule. Am J
Physiol. 1995;268(4 Pt 2):F634-42. English.

8. Nakhoul F., Thompson C.B., McDonough A.A.

Developmental change in Na,K-ATPase alpha1 and beta1
expression in normal and hypothyroid rat renal cortex. Am J
Nephrol. 2000;20(3):225-31. English.

9. Hataya Y., Igarashi S., Yamashita T., Komatsu Y. Thyroid

hormone replacement therapy for primary hypothyroidism
leads to significant improvement of renal function in chronic
kidney disease patients. Clin Exp Nephrol. 2012. English.

10. Kaptein E.M. Thyroid hormone metabolism and thyroid

diseases in chronic renal failure. Endocr Rev. 1996;17(1):45-
63. English.

11. Wiederkehr M.R., Kalogiros J., Krapf R. Correction of

metabolic acidosis improves thyroid and growth hormone
axes in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant.
2004;19(5):1190-7. English.

12. Bando Y., Ushiogi Y., Okafuji K., Toya D., Tanaka N., Miura

S. Non-autoimmune primary hypothyroidism in diabetic and
non-diabetic chronic renal dysfunction. Exp Clin Endocrinol
Diabetes. 2002;110(8):408-15. English.

13. Kaptein E.M., Feinstein E.I., Massry S.G. Thyroid hormone

metabolism in renal diseases. Contrib Nephrol. 1982;33:122-
35. English.

14. Verhelst J., Berwaerts J., Marescau B., Abs R., Neels H.,

Mahler C., De Deyn P.P. Serum creatine, creatinine, and other
guanidino compounds in patients with thyroid dysfunction.
Metabolism. 1997;46(9):1063-7. English.

15. Sato K., Okamura K., Ikenoue H., Shiroozu A., Yoshinari M.,

Fujishima M. TSH dependent elevation of serum thyro-
globulin in reversible primary hypothyroidism. Clin Endo-
crinol (Oxf). 1988;29(3):231-7. English.

16. Sanai T., Inoue T., Okamura K., Sato K., Yamamoto K., Abe

T., Node K., Tsuruya K., Iida M. Reversible primary
hypothyroidism in Japanese patients undergoing maintenance
hemodialysis. Clin Nephrol. 2008;69(2):107-13. English.

17. Markou K., Georgopoulos N., Kyriazopoulou V., Vagenakis

A.G. Iodine-Induced hypothyroidism. Thyroid. 2001;11(5):
501-10. English.

18. Holst J.P., Burman K.D., Atkins F., Umans J.G., Jonklaas J.

Radioiodine therapy for thyroid cancer and hyperthyroidism
in patients with end-stage renal disease on hemodialysis.
Thyroid. 2005;15(12):1321-31. English.

19. Modarresifar H., Almodovar S., Bass W.B., Ojha B.

Radiation safety protocol for high dose 131I therapy of
thyroid carcinoma in patients on hemodialysis for chronic
renal failure. Health Phys. 2007;92(2 Suppl):S45-9. English.

20. Alevizaki C., Molfetas M., Samartzis A., Vlassopoulou B.,

Vassilopoulos C., Rondogianni P., Kottou S., Hadji-
constantinou V., Alevizaki M. Iodine 131 treatment for
differentiated thyroid carcinoma in patients with end stage
renal failure: dosimetric, radiation safety, and practical con-
siderations. Hormones (Athens). 2006;5(4):276-87. English.

21. Courbon F., Caselles O., Zerdoud S., Duthil P., Regis H.,

Berry I., Caron P. Iodine-131 pharmacokinetics in patients on
hemodialysis for end stage renal disease: clinical
implications. Q J Nucl Med Mol Imaging. 2006;50(4):363-
70. English.

22. Sinsakul M., Ali A. Radioactive 131I use in end-stage renal

disease: nightmare or nuisance? Semin Dial. 2004;17(1):53-
6. English.

23. Wang T.H., Lee C.H., Tseng L.M., Liu R.H. The

management of well-differentiated thyroid cancer with end-
stage renal disease. Endocrine. 2003;21(3):227-31. English.

24. Magne N., Magne J., Bracco J., Bussiere F. Disposition of

radioiodine (131)I therapy for thyroid carcinoma in a patient
with severely impaired renal function on chronic dialysis:
a case report. Jpn J Clin Oncol. 2002;32(6):202-5. English.

25. Kaptein E.M., Levenson H., Siegel M.E., Gadallah M.,

Akmal M. Radioiodine dosimetry in patients with end-stage
renal disease receiving continuous ambulatory peritoneal
dialysis therapy. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85(9):3058-
64. English.

26. Toubert M.E., Michel C., Metivier F., Peker M.C., Rain J.D.

Iodine-131 ablation therapy for a patient receiving peritoneal
dialysis. Clin Nucl Med. 2001;26(4):302-5. English.

27. Alsaran K., Sabry A., Alshahhat H., Babgy E., Alzahrani F.

Free thyroxine, free triiodothyronine and thyroid-stimulating
hormone before and after hemodialysis in Saudi patients with
end-stage renal disease: is there any difference? Saudi J
Kidney Dis Transpl. 2011;22(5):917-21. English.

Małgorzata Szkudlarek i inni

PRACE POGLĄDOWE

240

28. Singh P.A., Bobby Z., Selvaraj N., Vinayagamoorthi R. An

evaluation of thyroid hormone status and oxidative stress in
undialyzed chronic renal failure patients. Indian J Physiol
Pharmacol. 2006;50(3):279-84. English.

29. Ramirez G., O'Neill W., Jr., Jubiz W., Bloomer H.A. Thyroid

dysfunction in uremia: evidence for thyroid and hypophyseal
abnormalities. Ann Intern Med. 1976;84(6):672-6. English.

30. Weetman A.P., Weightman D.R., Scanlon M.F. Impaired

dopaminergic control of thyroid stimulating hormone
secretion in chronic renal failure. Clin Endocrinol (Oxf).
1981;15(5):451-6. English.

31. Sun M.T., Hsiao F.C., Su S.C., Pei D., Hung Y.J. Thyrotropin

as an independent factor of renal function and chronic kidney
disease in normoglycemic euthyroid adults. Endocr Res.
2012;37(3):110-6. English.

32. Lo J.C., Chertow G.M., Go A.S., Hsu C.Y. Increased

prevalence of subclinical and clinical hypothyroidism in
persons with chronic kidney disease. Kidney Int. 2005;
67(3):1047-52. English.

33. Dietrich J.W., Stachon A., Antic B., Klein H.H., Hering S.

The AQUA-FONTIS study: protocol of a multidisciplinary,
cross-sectional and prospective longitudinal study for
developing standardized diagnostics and classification of
non-thyroidal illness syndrome. BMC Endocr Disord.
2008;8:13. English.

34. Van den Berghe G. Dynamic neuroendocrine responses to

critical illness. Front Neuroendocrinol. 2002;23(4):370-91.
English.

35. De Groot L.J. Non-thyroidal illness syndrome is a

manifestation of hypothalamic-pituitary dysfunction, and in
view of current evidence, should be treated with appropriate
replacement therapies. Crit Care Clin. 2006;22(1):57-86, vi.
English.

36. Warner M.H., Beckett G.J. Mechanisms behind the non-

thyroidal illness syndrome: an update. J Endocrinol.
2010;205(1):1-13. English.

37. Song S.H., Kwak I.S., Lee D.W., Kang Y.H., Seong E.Y.,

Park J.S. The prevalence of low triiodothyronine according to
the stage of chronic kidney disease in subjects with a normal
thyroid-stimulating hormone. Nephrol Dial Transplant.
2009;24(5):1534-8. English.

38. Kaptein E.M., Quion-Verde H., Chooljian C.J., Tang W.W.,

Friedman P.E., Rodriquez H.J., Massry S.G. The thyroid in
end-stage renal disease. Medicine (Baltimore).
1988;67(3):187-97. English.

39. Zoccali C., Tripepi G., Cutrupi S., Pizzini P., Mallamaci F.

Low triiodothyronine: a new facet of inflammation in end-
stage renal disease. J Am Soc Nephrol. 2005;16(9):2789-95.
English.

40. Santos G.M., Pantoja C.J., Costa E.S.A., Rodrigues M.C.,

Ribeiro R.C., Simeoni L.A., Lomri N., Neves F.A. Thyroid
hormone receptor binding to DNA and T3-dependent
transcriptional activation are inhibited by uremic toxins. Nucl
Recept. 2005;3(1):1. English.

41. Segarra A.B., Ramirez M., Banegas I., Hermoso F., Vargas F.,

Vives F., Alba F., de Gasparo M., Prieto I. Influence of
thyroid disorders on kidney angiotensinase activity. Horm
Metab Res. 2006;38(1):48-52. English.

42. Kaptein E.M., Feinstein E.I., Nicoloff J.T., Massry S.G.

Serum reverse triiodothyronine and thyroxine kinetics in
patients with chronic renal failure. J Clin Endocrinol Metab.
1983;57(1):181-9. English.

43. Gesundheit N., Weintraub B.D. Mechanisms and regulation

of TSH glycosylation. Adv Exp Med Biol. 1986;205:87-105.
English.

44. Carrero J.J., Qureshi A.R., Axelsson J., Yilmaz M.I.,

Rehnmark S., Witt M.R., Barany P., Heimburger O., Suliman
M.E., Alvestrand A., Lindholm B., Stenvinkel P. Clinical and
biochemical implications of low thyroid hormone levels (total
and free forms) in euthyroid patients with chronic kidney
disease. J Intern Med. 2007;262(6):690-701. English.

45. Iervasi G., Pingitore A., Landi P., Raciti M., Ripoli A.,

Scarlattini M., L'Abbate A., Donato L. Low-T3 syndrome: a
strong prognostic predictor of death in patients with heart
disease. Circulation. 2003;107(5):708-13. English.

46. Zoccali C., Benedetto F., Mallamaci F., Tripepi G., Cutrupi S.,

Pizzini P., Malatino L.S., Bonanno G., Seminara G. Low
triiodothyronine and cardiomyopathy in patients with end-
stage renal disease. J Hypertens. 2006;24(10):2039-46.
English.

47. Fernandez-Reyes M.J., Diez J.J., Collado A., Iglesias P., Bajo

M.A., Estrada P., Del Peso G., Heras M., Molina A., Selgas
R. Are low concentrations of serum triiodothyronine a good
marker for long-term mortality in hemodialysis patients? Clin
Nephrol. 2010;73(3):238-40. English.

48. Brent G.A., Hershman J.M. Thyroxine therapy in patients

with severe nonthyroidal illnesses and low serum thyroxine
concentration. J Clin Endocrinol Metab. 1986;63(1):1-8.
English.

49. Utiger R.D. Altered thyroid function in nonthyroidal illness

and surgery. To treat or not to treat? N Engl J Med.
1995;333(23):1562-3. English.

50. Silverberg D.S., Ulan R.A., Fawcett D.M., Dossetor J.B.,

Grace M., Bettcher K. Effects of chronic hemodialysis on
thyroid function in chronic renal failure. Can Med Assoc J.
1973;109(4):282-6. English.

51. Jusufovic S., Hodzic E. Role of chronic hemodialysis in

thyroid gland morphology disorders. Med Arh.
2011;65(6):327-9. English.

52. Miki H., Oshimo K., Inoue H., Kawano M., Morimoto T.,

Monden Y., Yamamoto Y., Kita S. Thyroid carcinoma in
patients with secondary hyperparathyroidism. J Surg Oncol.
1992;49(3):168-71. English.

53. Woeber K.A. Iodine and thyroid disease. Med Clin North

Am. 1991;75(1):169-78. English.

54. Kutlay S., Atli T., Koseogullari O., Nergizoglu G., Duman N.,

Gullu S. Thyroid disorders in hemodialysis patients in an
iodine-deficient community. Artif Organs. 2005;29(4):329-
32. English.

55. Asvold B.O., Bjoro T., Vatten L.J. Association of thyroid

function with estimated glomerular filtration rate in a
population-based study: the HUNT study. Eur J Endocrinol.
2011;164(1):101-5. English.

56. den Hollander J.G., Wulkan R.W., Mantel M.J., Berghout A.

Correlation between severity of thyroid dysfunction and renal
function. Clin Endocrinol (Oxf). 2005;62(4):423-7. English.

57. Hammond H.K., White F.C., Buxton I.L., Saltzstein P.,

Brunton L.L., Longhurst J.C. Increased myocardial beta-
receptors and adrenergic responses in hyperthyroid pigs. Am
J Physiol. 1987;252(2 Pt 2):H283-90. English.

58. Walker J.D., Crawford F.A., Kato S., Spinale F.G. The novel

effects of 3,5,3'-triiodo-L-thyronine on myocyte contractile
function and beta-adrenergic responsiveness in dilated cardio-
myopathy. J Thorac Cardiovasc Surg. 1994;108(4):672-9.
English.

Zaburzenia hormonalne u chorych z przewlekłą chorobą nerek. Część II – tarczyca

PRACE POGLĄDOWE

241

59. Celsing F., Blomstrand E., Melichna J., Terrados N., Clausen

N., Lins P.E., Jansson E. Effect of hyperthyroidism on fibre-
type composition, fibre area, glycogen content and enzyme
activity in human skeletal muscle. Clin Physiol.
1986;6(2):171-81. English.

60. Quesada A., Sainz J., Wangensteen R., Rodriguez-Gomez I.,

Vargas F., Osuna A. Nitric oxide synthase activity in
hyperthyroid and hypothyroid rats. Eur J Endocrinol.
2002;147(1):117-22. English.

61. Xiao Z., Zhang Z., Ranjan V., Diamond S.L. Shear stress

induction of the endothelial nitric oxide synthase gene is
calcium-dependent but not calcium-activated. J Cell Physiol.
1997;171(2):205-11. English.

62. Haro J.M., Sabio J.M., Vargas F. Renal beta-adrenoceptors in

thyroxine-treated rats. J Endocrinol Invest. 1992;15(8):605-8.
English.

63. Asmah B.J., Wan Nazaimoon W.M., Norazmi K., Tan T.T.,

Khalid B.A. Plasma renin and aldosterone in thyroid diseases.
Horm Metab Res. 1997;29(11):580-3. English.

64. Manetti L., Pardini E., Genovesi M., Campomori A., Grasso

L., Morselli L.L., Lupi I., Pellegrini G., Bartalena L., Bogazzi
F., Martino E. Thyroid function differently affects serum
cystatin C and creatinine concentrations. J Endocrinol Invest.
2005;28(4):346-9. English.

65. Katz A.I., Emmanouel D.S., Lindheimer M.D. Thyroid

hormone and the kidney. Nephron. 1975;15(3-5):223-49.
English.

66. Mori T., Cowley A.W., Jr. Renal oxidative stress in medullary

thick ascending limbs produced by elevated NaCl and
glucose. Hypertension. 2004;43(2):341-6. English.

67. Kaynar K., Ozkan G., Erem C., Gul S., Yilmaz M., Sonmez

B., Ozdemir F., Ulusoy S. An unusual etiology of erythro-
poietin resistance: hyperthyroidism. Ren Fail. 2007;29(6):
759-61. English.

68. Crowley W.F., Jr., Ridgway E.C., Bough E.W., Francis G.S.,

Daniels G.H., Kourides I.A., Myers G.S., Maloof F.
Noninvasive evaluation of cardiac function in
hypothyroidism. Response to gradual thyroxine replacement.
N Engl J Med. 1977;296(1):1-6. English.

69. Schmid C., Brandle M., Zwimpfer C., Zapf J., Wiesli P.

Effect of thyroxine replacement on creatinine, insulin-like
growth factor 1, acid-labile subunit, and vascular endothelial
growth factor. Clin Chem. 2004;50(1):228-31. English.

70. Bradley S.E., Coelho J.B., Sealey J.E., Edwards K.D.,

Stephan F. Changes in glomerulotubular dimensions, single
nephron glomerular filtration rates and the renin-angiotensin
system in hypothyroid rats. Life Sci. 1982;30(7-8):633-9.
English.

71. van Welsem M.E., Lobatto S. Treatment of severe

hypothyroidism in a patient with progressive renal failure
leads to significant improvement of renal function. Clin
Nephrol. 2007;67(6):391-3. English.

72. Montenegro J., Gonzalez O., Saracho R., Aguirre R.,

Martinez I. Changes in renal function in primary
hypothyroidism. Am J Kidney Dis. 1996;27(2):195-8.
English.

73. Singer M.A. Of mice and men and elephants: metabolic rate

sets glomerular filtration rate. Am J Kidney Dis.
2001;37(1):164-178. English.

74. Wheatley T., Edwards O.M. Mild hypothyroidism and

oedema: evidence for increased capillary permeability to
protein. Clin Endocrinol (Oxf). 1983;18(6):627-35. English.

75. Suher M., Koc E., Ata N., Ensari C. Relation of thyroid

disfunction, thyroid autoantibodies, and renal function. Ren
Fail. 2005;27(6):739-42. English.

76. Chonchol M., Lippi G., Salvagno G., Zoppini G., Muggeo M.,

Targher G. Prevalence of subclinical hypothyroidism in
patients with chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol.
2008;3(5):1296-300. English.

77. Salomon M.I., Di Scala V., Grishman E., Brener J., Churg J.

Renal lesions in hypothyroidism: a study based on kidney
biopsies. Metabolism. 1967;16(9):846-52. English.

78. Capasso G., De Tommaso G., Pica A., Anastasio P., Capasso

J., Kinne R., De Santo N.G. Effects of thyroid hormones on
heart and kidney functions. Miner Electrolyte Metab.
1999;25(1-2):56-64. English.

79. Zimmerman R.S., Gharib H., Zimmerman D., Heublein D.,

Burnett J.C., Jr. Atrial natriuretic peptide in hypothyroidism. J
Clin Endocrinol Metab. 1987;64(2):353-5. English.

80. Zimmerman R.S., Ryan J., Edwards B.S., Klee G.,

Zimmerman D., Scott N., Burnett J.C., Jr. Cardiorenal
endocrine dynamics during volume expansion in hypothyroid
dogs. Am J Physiol. 1988;255(1 Pt 2):R61-6. English.

81. Rosolowska-Huszcz D., Kozlowska L., Rydzewski A.

Influence of low protein diet on nonthyroidal illness syn-
drome in chronic renal failure. Endocrine. 2005;27(3):
283-8. English.

82. Targher G., Chonchol M., Zoppini G., Salvagno G., Pichiri I.,

Franchini M., Lippi G. Prevalence of thyroid autoimmunity
and subclinical hypothyroidism in persons with chronic
kidney disease not requiring chronic dialysis. Clin Chem Lab
Med. 2009;47(11):1367-71. English.

83. Rodrigues M.C., Santos G.M., da Silva C.A., Baxter J.D.,

Webb P., Lomri N., Neves F.A., Ribeiro R.C., Simeoni L.A.
Thyroid hormone transport is disturbed in erythrocytes from
patients with chronic renal failure on hemodialysis. Ren Fail.
2004;26(4):461-6. English.

84. Junik R., Wlodarczyk Z., Masztalerz M., Odrowaz-

Sypniewska G., Jendryczka E., Manitius J. Function,
structure, and volume of thyroid gland following allogenic
kidney transplantation. Transplant Proc. 2003;35(6):2224-6.
English.

85. Papalia T., Greco R., Lofaro D., Mollica A., Bonofiglio R.

Thyroid status and kidney transplantation outcomes.
Transplant Proc. 2011;43(4):1042-4. English.

86. Rotondi M., Netti G.S., Rosati A., Mazzinghi B., Magri F.,

Ronconi E., Becherucci F., Pradella F., Salvadori M., Serio
M., Romagnani P., Chiovato L. Pretransplant serum FT3
levels in kidney graft recipients are useful for identifying
patients with higher risk for graft failure. Clin Endocrinol
(Oxf). 2008;68(2):220-5. English.

87. Wang C.X., Liu L.S., Chen L.Z., Chen S.Y., Wu P.G., Fei J.G.,

Qiu J., Deng S.X., Zheng K.L., Ji Y.L., Zhu L.Y., Shen Q.R.,
He X.S. Characteristics of neoplasm occurrence and the
therapeutic effect of sirolimus in South Chinese kidney
transplant recipients. Transplant Proc. 2006;38(10):3536-9.
English.

88. Acker C.G., Flick R., Shapiro R., Scantlebury V.P., Jordan

M.L., Vivas C., Greenberg A., Johnson J.P. Thyroid hormone
in the treatment of post-transplant acute tubular necrosis
(ATN). Am J Transplant. 2002;2(1):57-61. English.

89. Jusufovic S., Hodzic E., Halilcevic A. Role of renal anemia

in the functional, morphological and autoimmune thyroid
disorders in patients on chronic hemodialysis. Med Arch.
2011;65(4):228-32. English.

Małgorzata Szkudlarek i inni

PRACE POGLĄDOWE

242

90. Iglesias P., Olea T., Vega-Cabrera C., Heras M., Bajo M.A.,

del Peso G., Arias M.J., Selgas R., Diez J.J. Thyroid function
tests in acute kidney injury. J Nephrol. 2013;26(1):164-72.
English.

91. Kahaly G.J. Cardiovascular and atherogenic aspects of sub-

clinical hypothyroidism. Thyroid. 2000;10(8):665-79.
English.

92. Villabona C., Sahun M., Roca M., Mora J., Gomez N.,

Gomez J.M., Puchal R., Soler J. Blood volumes and renal
function in overt and subclinical primary hypothyroidism.
Am J Med Sci. 1999;318(4):277-80. English.

93. Lekakis J., Papamichael C., Alevizaki M., Piperingos G.,

Marafelia P., Mantzos J., Stamatelopoulos S., Koutras D.A.
Flow-mediated, endothelium-dependent vasodilation is
impaired in subjects with hypothyroidism, borderline hypo-
thyroidism, and high-normal serum thyrotropin (TSH)
values. Thyroid. 1997;7(3):411-4. English.

94. Yilmaz M.I., Sonmez A., Karaman M., Ay S.A., Saglam M.,

Yaman H., Kilic S., Eyileten T., Caglar K., Oguz Y., Vural A.,
Yenicesu M., Zoccali C. Low triiodothyronine alters flow-
mediated vasodilatation in advanced nondiabetic kidney
disease. Am J Nephrol. 2011;33(1):25-32. English.

95. Taddei S., Caraccio N., Virdis A., Dardano A., Versari D.,

Ghiadoni L., Salvetti A., Ferrannini E., Monzani F. Impaired
endothelium-dependent vasodilatation in subclinical hypo-
thyroidism: beneficial effect of levothyroxine therapy. J Clin
Endocrinol Metab. 2003;88(8):3731-7. English.

96. Zoccali C. The endothelium as a target in renal diseases.

J Nephrol. 2007;20 Suppl 12:S39-44. English.

97. Yilmaz M.I., Saglam M., Caglar K., Cakir E., Sonmez A.,

Ozgurtas T., Aydin A., Eyileten T., Ozcan O., Acikel C., Tasar
M., Genctoy G., Erbil K., Vural A., Zoccali C. The
determinants of endothelial dysfunction in CKD: oxidative
stress and asymmetric dimethylarginine. Am J Kidney Dis.
2006;47(1):42-50. English.

98. Napoli R., Guardasole V., Angelini V., Zarra E., Terracciano

D., D'Anna C., Matarazzo M., Oliviero U., Macchia V.,
Sacca L. Acute effects of triiodothyronine on endothelial
function in human subjects. J Clin Endocrinol Metab.
2007;92(1):250-4. English.

99. Zoccali C., Maio R., Tripepi G., Mallamaci F., Perticone F.

Inflammation as a mediator of the link between mild to
moderate renal insufficiency and endothelial dysfunction in
essential hypertension. J Am Soc Nephrol. 2006;17(4 Suppl
2):S64-8. English.

100. Caglar K., Yilmaz M.I., Saglam M., Cakir E., Kilic S.,

Sonmez A., Eyileten T., Yenicesu M., Oguz Y., Tasar M.,
Vural A., Ikizler T.A., Stenvinkel P., Lindholm B. Serum
fetuin-a concentration and endothelial dysfunction in chronic
kidney disease. Nephron Clin Pract. 2008;108(3):c233-40.
English.

Adres do korespondencji:
Prof. Katarzyna Ziemnicka
Klinika Endokrynologii, Chorób Metabolicznych
i Chorób Wewnętrznych
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
ul. Przybyszewskiego 49
60-355 Poznań
tel. [phone]
e-mail: [e-mail]