1 |

S t r o n a

Wykład z medycyny nuklearnej 18 X 2017

Czy istnieje bezpieczna dawka promieniowania? Raczej dążymy do tego, żeby we wszystkich badaniach

używać tego radiopromieniowania jak najmniej. I ja jeszcze pracowałem jakiś czas temu w trybie 5h. Być może lekarz
nie jest narażony tak jak inni członkowie zespołu, ale już na przykład taka Pani pielęgniarka, która daje zastrzyki z
tego technetu trzyma tę strzykawkę bezpośrednio w ręce. Jeżeli ja będę układał w tym roku nowe pytania, a co roku
układam 30 nowych może być pytanie o dozymetrię. Dozymetr to jest taka „setka”, jeżeli byłoby pytanie: jakie
dozymetry noszą pracownicy zakładu medycyny nuklearnej, to są to dozymetry, które mierzą na całe ciało, to jest to
tak zwana – kasetka. Jak i dozymetry na palec, ci którzy pracują z radiofarmaceutykiem mają je. A ostatnio
wprowadza się – my tego nie mamy, bo jest drogie – dozymetr na oczy. Jaka choroba oczu może być wywołana przez
promieniowanie? Odpowiedź zaćma. Pracownicy takich zakładów medycyny nuklearnej muszą przechodzić dosyć
rygorystyczne badania okulistyczne, czy zaćma im się nie zaczęła.

Kwestia fizyki jest teraz za nudna, żebyście nie zasnęli. Generalna zasada generatora jest taka: wewnątrz tego

generatora jest molibden. Dlatego generator nazywa się molibdenowo-technetowy. Jeżeli byłoby pytanie jaki
generator służy do uzyskania technetu to odpowiadamy, że molibdenowo-technetowy. Tak jak widzicie na tej
pasjonującej rycinie, którą tutaj widać, która jest naprawdę bardzo ciekawa (niestety nie mam tej ryciny, żebyście
mogli sami się przekonać, musicie mu wierzyć na słowo :P), to tylko to co powinniście zapamiętać to, że czas - okres
półtrwania molibdenu jest 11 razy dłuższy niż technetu (T1/2 Molibdenu wynosi 66, T1/2 Technetu 6). Samo
dowożenie do zakładu medycyny nuklearnej czystego technetu byłoby bez sensu. Znaczniki PET-owskie, gdzie
najbardziej popularny znacznik to jest 18F-FDG na którym robi się 95% badań, ma okres półtrwania 110 minut.
- Czy lepiej jest podać znacznik z krótkim półokresem rozpadu czy z długim?
- Odpowiedź z sali: musi być tak długi by zrobić badanie i tak krótki, żeby narażenie na promieniowanie było jak
najmniejsze.
- Tak, to jest bardzo dobra odpowiedź. Ale czy są takie badania w których rozsądniej jest podać radioznacznik o
długim półokresie rozpadu? To takie gdzie chcemy prowadzić długą obserwację pacjenta m.in. badania przewodu
pokarmowego, gdzie możemy wykryć krwawienie. W jaki sposób możemy wykryć krwawienie z przewodu
pokarmowego?
1. Krew utajona w kale to bardzo dyskretne i daje dużo wyników fałszywie dodatnich (dieta).
2. Gastroskopia i kolonoskopia też są ok, ale nie dotrą do jelita cienkiego. Dlatego jeśli czujemy, że pacjent krwawi z
przewodu pokarmowego (ciągły spadek hemoglobiny), a gastroskopia i kolonoskopia nie dały odpowiedzi, to
wykorzystujemy inne metody.
3. Możemy wyznakować ludzkie erytrocyty. Dodajemy pirofosforany, połączą się one z erytrocytem i pozwolą na
dołączenie do tego jeszcze technetu (erytrocyt-pirofosforan-technet). Wtedy mamy tzw. radiofarmaceutyk =
połączenie radioaktywnego technetu i substancji chemicznej, która nadaje tropizm do danego narządu. I w tym
przypadku dobrze jest, żeby był długi okres półtrwania, bo to krwawienie może być przerywane. Metody
radioizotopowe potrafią pokazać krwawienie rzędu kilku mililitrów na minutę.

Jeszcze dwa słowa na temat ochrony w zakładzie medycyny nuklearnej. Jeżeli ktoś lub coś jest źródłem

promieniowania, które my detektujemy, to kto lub co nim jest? Pacjent, to pacjent jest tym źródłem. Jakie ma pacjent
z tym problemy, że dostaje radioaktywny znacznik? Nie powinien mieć kontaktu z dziećmi i ciężarnymi. Jest to na
tyle mała dawka promieniowania, że jednorazowo dorosłej osobie nie zaszkodzi. Można również przyspieszyć
eliminację radioizotopu z pacjenta przez picie dużej ilości wody. Pamiętajmy, że wypłuczemy tylko frakcję wolną, a
nie związaną. W badaniu kośćca podajemy metylenodifosforan, który nadaje tropizm do kośćca, no i to co już w
kościach jest – my - przez picie wody nie wypłuczemy. Natomiast frakcja wolna, która jest w tkankach miękkich i
naczyniach będzie wypłukana. Jak narząd będzie krytycznie narażony na promieniowanie? Nerki i pęcherz moczowy.
Czy dla jakości obrazu to dobrze, że eliminujemy frakcję wolną? Tak, bo ma spadać tło narządowe, a rosnąć target =
narząd, który faktycznie jest celem badania. A co z pacjentem, który nie może pić wody, czyli dializowany z
niewydolnością nerek? Ustawiamy harmonogram dializ tak, żeby zdializować go po zakończeniu badania i
otrzymaniu wyniku.

Sczytujemy z pacjenta radioaktywność, która może być różna. Głównie zależy nam na promieniowaniu γ

2 |

S t r o n a

(gamma), a sprzęt do tego to gamma-kamera. Promieniowanie γ jest bardzo przenikliwe, można się przed nim chronić
odległością (jak przed każdym promieniowaniem) i osłoną z ołowiu.
Izotopy β

-

są głównie lecznicze np. I

131

, a chronienie przed tym promieniowaniem jest znacznie tr

udniejsze.

Promieniowanie

β

-

np. itru – chroni przed nim jedynie szkło typu pleksiglas. Dlatego my jesteśmy pod tym względem

bardzo szkoleni. Bo jeśli ktoś używa technetu, a nie zakłada fartucha to sam sobie bardzo szkodzi. A ktoś może
powiedzieć „porcjujesz dzisiaj itr”. A itr to jest taki pierwiastek do leczenia chorych kolan, tam gdzie są wysięki. Jest
on prawie czystym emiterem promieniowania β

-

to promieniowanie robi bardzo dużo szkody, a założenie jeszcze

fartucha ołowianego spowoduje wytrącenie tzw. promieniowania hamowania i narazicie się kilka razy bardziej na
skutki uboczne promieniowania niż jakbyście nic nie zakładali.
Taki promieniowaniem przed którym bardzo łatwo jest się ochronić (kartka papieru), ale jednocześnie wywołuje
fatalne skutki gdyby się je połknęło to jest promieniowanie α (krótkie fale). Jest ono teraz na topie w medycynie
nuklearnej, to co ja od was będę chciał to, że emiterem promieniowania α jest Rad

223

. Jest to radiofarmaceutyk

stosowany w leczeniu bolesnych przerzutów do kośćca w przebiegu hormonoopornego raka prostaty. W Polsce taka
kuracja jest nierefundowana, a kosztuje 120 000 zł, ale nie jesteśmy pod tym względem wyjątkiem na świecie. I
oczywiście były przypadki, że jakiś pacjent powiedział, że chce ten lek kupić, ale szczerze mówiąc to i tak nic nie da,
bo my nie umiemy nim leczyć. W Warszawie potrafią, ale my nie mamy w tym doświadczenia.

Prezentacja planarna to prezentacja 2D. Jej wady: jedne organy przesłaniane przez inne, niskojakościowa.

Technologia SPECT, zawsze o to pytam, SPECT to tomografia pojedynczego fotonu, polega to na tym, że potrafimy
wytworzyć obraz, który jest trójwymiarowy. Bardzo rośnie czułość badania, nie ma miejsc przykrytych przez inne.
Jedynym minusem jest czas, zrobienie SPECT na tzw. „jedno łóżko” to jest 20-30 minut. Rośnie czas badania i jego
koszt, bo trzeba opłacić personel, godziny pracy pracowni. Powinniśmy stosować go jak najczęściej, ale jeśli
widzimy, że pacjent ma przerzuty wszędzie, to nie ma sensu robić SPECT, żeby uwidocznić dwa przerzuty więcej,
które nie zmienią sytuacji pacjenta. SPECT nie naraża na większa dawkę promieniowania – o to zawsze też pytam.
Natomiast jeżeli robimy SPECT-CT, to już jest hybrydyzacja, czyli połączenie scyntygrafii przestrzennej z tomografią
komputerową i wtedy mamy wyższą dawkę promieniowania.

Badania PET są taką nasza gwiazdeczką, są świetne, klinicyści są bardzo przekonani do nich, bardzo dużo ich

zlecają. To jest takie badanie w którym wykorzystujemy promieniowanie β

+

. Scyntygrafia to jest głównie γ, leczenie

to jest głównie β i α, natomiast β

+

to jest PET.

Czemu robimy tak dużo scyntygrafii kośćca? Dlatego, że chorobami naszych czasów są choroby

nowotworowe. 5 nowotworów, które dają najczęściej przerzuty do kości: prostata, sutek, płuco, nerka, tarczyca.
Prostata daje przerzuty o charakterze osteosklerotycznym, a nerka daje osteolityczne. My widzimy dobrze, zmiany
sklerotyczne! Proszę sobie to zapamiętać, bo wysyłanie zmian litycznych nie ma sensu. Jaki inny nowotwór niż nerka
daje wybitnie lityczne przerzuty? Szpiczak. Co to jest szpiczak? Jest sobie limfocyt B i on ma to do siebie, że ma za
zadanie wypuścić, w wyniku dojrzewania w węźle chłonnym, plazmocyt, który będzie mógł wytwarzać przeciwciała
opłaszczające jakąś bakterie. W wyniku tego, że robi się nieszczęście to dochodzi, o tego, że ten plazmocyt robi się
chory i wytwarza tzw. białko monoklonalne. Białko monoklonalne jest klonem i wytwarza się w ogromnej ilości.
Przeciwciała są białkami, więc u chorego dojdzie do stwierdzenia białka Bence’a-Jonesa w moczu. To jest białko
dosyć patognomoniczne dla szpiczaka. Jakie objawy naprowadzają, że to szpiczak? Złamania, niewydolność nerek,
lityczne zmiany kości np. miednicy, ból, ciągłe przeziębienia – spadek odporności. Jakie badania laboratoryjne,
najprostsze i najtańsze zlecicie? OB najczęściej będzie 3-cyfrowe. Po 65 r.ż. norma jest jednakowa dla kobiet i
mężczyzn i jeśli jest wysokie to wykluczamy wszystkie stany zapalne krótkotrwałe i przewlekłe, jeżeli to wykluczymy
to może być tak, że chory jest naprawdę bardzo chory.

Podczas badania scyntygraficznego używamy badania ze znacznikiem MIBI. Jest to znacznik, który używamy

bardzo często w badaniach serca i przytarczyc (nieswoiście nowotwory). Bardzo rzadko używa się tego znacznika w
sprawie szpiczaka. Jest to kwestia tego, że jest niewiedza o medycynie nuklearnej i diagnostyce szpiczaka. Możemy
skierować na zwykłą scyntygrafię kośćca, ale jak wiemy zmiany lityczne są bardzo słabo widoczne. Jedyne co my
zobaczymy to teraz się skupcie. Chory na szpiczaka się złamie, najczęściej łamie mu się kręgosłup, taki człowiek
mówi, że kiedyś był wysoki a teraz jest niski i my zobaczymy wzmożony wychwyt, ale dopiero po pewnym czasie.
Bo tam gdzie kość się złamie tam próbuje się zrosnąć i tam będą osteoblasty, a my widzimy osteoblasty w badaniu
klasycznym. Natomiast lepszym badaniem jest scyntygrafia z MIBI. Jeśli byłoby takie pytanie „w czasie badani serca
przez przypadek zauważono wychwyt znacznika w mostku, najpewniej chorobą, którą to dotyczy jest? Szpiczak”. Bo

3 |

S t r o n a

te komórki szpiczakowe mają tropizm do tego znacznika, a tak naprawdę to ten znacznik ma tropizm do tych
komórek. Takie badanie z MIBI może potwierdzić aktywną postać szpiczaka. Jednak szpiczak może być nieaktywny,
jak wtedy będzie wyglądać? Jak ktoś ma zmianę osteolityczną i dziurę w kości, ale szpiczaka przytłumiono chemią,
czy ta dziura w kości się wypełni sama z siebie od razu? No nie, dlatego badanie z MIBI pokazuje gdzie są
AKTYWNE zmiany szpiczakowe. Do czego takie badanie może służyć poza oceną zaawansowania choroby? Mówię
o pacjencie, który ma podejrzenie szpiczaka. Co trzeba zrobić, żeby na 100% rozpoznać szpiczaka? Musimy zrobić
trepanobiopsję szpiku i naciek komórkami szpiczakowymi w szpiku to będzie szpiczak. Takie badanie z MIBI może
wam pokazać, że tam gdzie będziecie kłuć chorego, tam naprawdę są aktywne miejsca szpiczaka. Żeby nie pobrać
szpiku tam, gdzie akurat nie ma nacieku.

Wracamy do klasycznej scyntygrafii, która świetne obrazuje zmiany osteosklerotyczne. Dla takiego pacjenta

to jest być albo nie być, bo determinuje leczenie paliatywne albo radykalne. Żaden urolog nie zoperuje pacjenta z
rozpoznaniem raka prostaty i przerzutami, bo to po prostu skróci jego życie. Mamy pacjentów rozsianych
nowotworowo, ale mamy też zdrowych. Zdrowy kościec zawsze gromadzi znacznika więcej w okolicy stawów,
bardzo dobrze to widać na kości krzyżowej. Jest taka choroba ZZSK – młodzi mężczyźni, przed 40 r.ż., jest
seronegatywna, zaczyna się od stawów krzyżowo-biodrowych, często związana z genem HLA-B27, ale nie zawsze,
bo może być ZZSK z ujemnym HLA-B27. Bóle spoczynkowe kręgosłupa lędźwiowego. Bóle nocne, a nie po
przeciążeniu np. po dźwiganiu kanapy, lodówki (ból dyskopatyczny). Może mieć inne choroby współwystępujące,
które powinny nas naprowadzić np. zapalenie naczyniówki (uveitis). Najlepszym badaniem jest obecnie MR. Dawno
temu robiono zdjęcia rentgenowskie, celowane na stawy krzyżowo-biodrowe, które ukazywało zarośnięcie tych
stawów. Taki chory był praktycznie niepełnosprawny. Jeśli pacjent ma przeciwwskazania do MR, to robimy (zawsze
na teście o to pytałem) badanie gdzie liczymy stosunek wychwytu w stawach krzyżowo-biodrowych do kości
krzyżowej. Obrysowujemy komputerem ten staw i liczymy staw biodrowo-krzyżowy/kości krzyżowej. Norma jest do
1,4, jeśli ktoś ją przekracza i zgadza się to klinicznie to jest bardzo prawdopodobne, że ma to ZZSK.

Nie wszystkie ogniska gorące są przerzutami. Mogą też być widoczne złamania żeber – jedno pod drugim w

jednej linii, bardzo charakterystyczne. Zmiana ciągnąca się wzdłuż żebra jest patognomoniczna dla raka prostaty z
przerzutem do kośćca. SPECT powoduje to, że widzimy zmiany, których nie widać w obrazie planarnym. Jeżeli
mamy pojedynczą zmianę w żebrze to jest duża szansa, że to tylko złamanie.

Jest bardzo dużo chorób reumatologicznych w których pacjent dostaje zapalenia stawu. Objawy: obrzęk,

zaburzona ruchomość, ból większy w spoczynku, bo się kumulują cytokiny zapalne. Można zrobić badanie płynu z
kolana, łokcia, żeby wykluczyć przyczynę septyczną. Żeby potwierdzić, że jest to zapalenie robimy scyntygrafię
trójfazową kośćca.
a) Faza naczyniowa – pokazuje przepływ i wzmożone ukrwienie.
b) Faza tkankowa (miąższowa) – przepływ w tkankach miękkich.
c) Faza kostna (późna, metaboliczna) – akumulacja radioznacznika.
Pacjent z metalową protezą i podniesionymi do góry wszystkimi fazami oraz wywiadem wskazującym na etiologię
septyczną, to jest dla niego praktycznie wyrok, że pacjent idzie do reoperacji.

Faza naczyniowa Faza tkankowa Faza kostna

Zapalenie tkanek miękkich (cellulitis)

Dodatnia

Dodatnia

Niema*

Aseptyczne obluzowanie protezy

Niema

Niema

Dodatnia

Zakażenie septyczne protezy

Dodatnia

Dodatnia

Dodatnia

Zapalenie kości i szpiku (osteomyelitis)

Dodatnia

Dodatnia

Dodatnia

*Niema – świetnie wygląda, jak u zdrowego człowieka.

♦ Aseptyczne obluzowanie protezy – brak zapalenia i zwiększenia przepływu w fazach I i II dlatego są nieme. A faza
III jest dodatnia, bo obluzowana proteza doprowadziła do uszkodzeń kości, która zaczęła się regenerować (↑
aktywności osteoblastycznej).
♦ Scyntygrafia trójfazowa kośćca to bardzo dobre badanie do potwierdzenia zapalenia stawu o różnej etiologii:
bakteryjnej, reumatologicznej, zapalenie-zakażenie protezy.
♦ Rany w obrębie ręki rozszerzają się poprzez pochewki, jeśli zranimy się w kciuk, możemy sobie całą rękę zakazić.
Boimy się jednak wtedy zakażenia kości, bardzo źle penetrują tam antybiotyki i albo uda się wyleczyć, albo

4 |

S t r o n a

amputacja.

Bóle u świeżego biegacza. Robimy scyntygrafię i oglądamy bardzo dokładnie metabolizm, a nie anatomię.

Wyraźnie widać objaw „torów kolejowych”. Rozpoznajemy tzw. shin splints – mikrourazy i przeciążenia w wyniku
biegania. Dodatkowo można uwidocznić złamanie zmęczeniowe – przerywamy treningi.
Gdy podejrzewamy obluzowanie protezy to robimy klasyczne RTG, bo bardzo dużo protez jest metalowych,
nowoczesne są już tytanowe. Taka metalowa proteza nie nadaje się do TK, bo będzie bardzo dużo artefaktów i do MR
bo jest ferromagnetykiem. Dlatego robimy najpierw RTG i widzimy bardzo duże obluzowanie, a drugie badanie to
scyntygraficzne, o którym już wiecie.

Znakowane granulocyty. Podajemy mysie przeciwciała przeciwko ludzkim granulocytom. Dzięki temu

znakujemy granulocyty, które idą do ogniska zakażenia, co jednoznacznie potwierdzi, że jest to septyczna proteza.
Oznacza to reoperację dla pacjenta. Warto zapamiętać, że scyntygrafia trójfazowa kośćca ma bardzo wysoką
predykcję negatywną. To oznacza, że jeżeli wyjdzie ok, bez żadnych zmian, to wtedy najpewniej oznacza, że pacjent
jest zdrowy. Jeżeli wyjdzie dodatnio to nie oznacza na 100%, że jest on septyczny. Warto wtedy zrobić, przed
reoperacją, potwierdzenie w badaniu znakowanych granulocytów. Gdy podajemy mysie przeciwciało, może dojść do
wstrząsu. Takiego badania nie możemy już powtórzyć. Wytworzą się ludzkie przeciwciała HAMA przeciwko mysim
Ig. Dlatego robimy je tylko raz w życiu i to my jako lekarze musimy się tym zainteresować czy pacjent miał już to
badanie czy nie.

Lepsze jest badanie znakowania ludzkich granulocytów i ludzkich leukocytów. Odwirowujemy krew pacjenta,

znakujemy i wprowadzamy ją z powrotem. Zalety: można powtarzać, brak ryzyka wstrząsu. Wada: proces trwa 3h.

Teraz podstawowym badaniem tarczycy jest USG. Możemy jednak zrobić scyntygrafię na dwojaki sposób: za

pomocą technetu, który jest po prostu z generatora i dajemy takiemu pacjentowi zastrzyk, pacjent leży, a my po 20
minutach oglądamy jego tarczycę. Można też dać do połknięcia radiojod i wtedy dopiero po 24h można taką
scyntygrafię tarczycy wykonać.

Scyntygrafia tarczycy. Można ją wykonywać zarówno za pomocą nadtechnecjanu (99mTc) (scyntygrafia

technetowa) otrzymywanego z generatora znajdującego się w pracowni izotopowej, jak i za pomocą radioaktywnego
jodu 131, uzyskiwanego w reaktorze Maria w Świerku (jedyny w Polsce producent radiojodu). Wskazaniem do
wykonania scyntygrafii jodowej za pomocą I-131 jest:
a) ocena obecności wola zamostkowego;
b) podejrzenie ektopii tarczycy;
c) kwalifikacja do leczenia radiojodem;
d) poszukiwanie ognisk przerzutowych raka tarczycy (ośrodki onkologiczne zajmujące się leczeniem raka tarczycy).
UWAGA! Scyntygrafia za pomocą I-131 znacznie bardziej naraża pacjenta na niekorzystne skutki promieniowania!

Leczymy ludzi z nadczynnością tarczycy i zróżnicowane raki tarczycy (brodawkowaty i pęcherzykowy) i tutaj

możemy zastosować radiojod. Gdy pacjent wie, że ma jeden z tych raków to co nam daje takie badanie? Jak wygląda
pacjent z rakiem tarczycy? Wyczuwalny guzek na szyi! Mogą występować mikroraki tarczycy. To są zmiany 4-5 mm.
Jakie cechy guzka np. w USG powiedzą nam, że warto ją zbioptować? Wzmożony przepływ centralny w Dopplerze,
mikrozwapnienia, hipoechogeniczność, pojedynczy guzek zawsze bardziej podejrzany niż mnogie, rozmiar, czyli
niewłaściwy stosunek wysokości do szerokości (jest taki dziwaczny), nieregularny obrys, zatarcie granic, naciek na
struktury sąsiednie, powiększenie węzłów chłonnych, szczególnie po jednej stronie i wtedy robimy biopsję takiego
guzka. Co w takiej biopsji może wyjść? Naciek zapalny, guzek koloidowy, guzek w klasyfikacji Bethesda będzie 2 =
łagodna zmiana itp. Może wyjść też komórka rakowa, jedna większość guzków to zmiana łagodna.

Gdy guzek powoduje nadczynność, wiemy o ty bo robimy badanie scyntygraficzne. Teraz się skupcie na

maksa. Widzicie klika guzków tarczycy w USG, ale czy wy na tej podstawie możecie stwierdzić, który guzek
powoduje nadczynność – nie. No i wtedy zlecacie scyntygrafię. Na początku robimy scyntygrafię technetową, bo
mnie naraża pacjenta na promieniowanie. Jeśli zobaczycie wtedy, że guzek jest gorący, to znaczy, że może
produkować hormony. Tutaj mamy guzek zimny i taki guzek zawsze wymaga biopsji, bo 10% guzków zimnych to są
nowotwory. Jeśli taki guzek gorący nie ukazałby się, to czy leczenie radiojodem ma sens? NIE, bo nie wychwyci i nie
zniszczy go. Najlepszym guzkiem jaki można leczyć radiojodem, jest tzw. guz autonomiczny. Guz autonomiczny to
jest taki totalny wariat, który tak produkuje, że tłumi pozostałą część tarczycy, czyli w scyntygrafii pokaże się tylko
on. To prognozuje, że tylko on wychwyci jod, w dużej części podanej i tylko on ulegnie zniszczeniu. Taki guzek
autonomiczny uległ zniszczeniu, a pacjent będzie w eutyreozie.

5 |

S t r o n a

Mamy chorego z chorobą Gravesa-Basedowa, cała tarczyca się pokazała w scyntygrafii, dajemy duża dawkę

radiojodu i zniszczymy praktycznie całą tarczycę. Taki pacjent nie będzie wtedy w eutyreozie, będzie musiał
przyjmować leki. Scyntygrafia służy do pokazania czy to łapie jod i czy zniszczymy całą tarczycę czy tylko wybrany
fragment. Jak taki pacjent ma być przygotowany? Jeśli chodzi o chorobę Gravesa-Basedowa to pacjent musi być
całkowicie wyrównany to oznacza, że kierując go do zakładu, do połknięcia jodu (mówimy o leczeniu, a nie
diagnostyce), to pacjent ma być w konstelacji: TSH w normie, fT3 i fT4 w normie. Jaka może się pacjentowi z
Gravesem krzywda po jodzie zdarzyć? Przełom, nasilenie wytrzeszczu. Pamiętajcie, że Gravesa zawsze leczymy w
osłonie sterydowej, też może być o to pytanie. Jeśli pacjent powie, że on po tym radiojodzie, źle barwy widzi to w
wyniku reakcji zapalnej, immunologicznej i zaostrzenia tej choroby może dojść do obrzęku nerwu wzrokowego.

Istnieją tzw. zapalenia tarczycy, najczęściej jest typu de Quervaina, zapalenie wirusowe przebiegające z 4

fazami. 1% osób może przejść bardzo ciężko tę chorobę. Objawy: wszystkie bardzo nasilone, choroba wirusowa w
wywiadzie, bolesność (często wysyłani do laryngologa z bólem gardła). Możemy je zdiagnozować na podstawie 16
inspirujących kryteriów w Szczekliku, możemy zrobić USG (zapalenie w USG: tarczyca ma pozacierane brzegi –
różnicujemy z nowotworem, ale wywiad nam już dużo mówi). Jednak, żeby mieć pewne rozpoznanie to trzeba zrobić
biopsję i znaleźć komórki olbrzymie. Scyntygrafia technetowa tarczycy jest dosyć tania (120 zł), dlatego jeśli mamy
guzek i nadczynność i chcemy sprawdzić czy guzek będzie do leczenia to robimy scyntygrafię. Drugie zastosowanie
to potwierdzenie zapalenia. Ona się prawie w ogóle wtedy nie pokaże, w zapaleniu są zniszczone komórki i synporter
sodowo-jodkowy NIS, który pozwala iść jodowi i technetowi do wnętrza komórki. Tarczyca zdrowa chłonie tak samo
lub mocniej niż ślinianki, a w zapaleniu wychwyt jest dużo słabszy. Dzięki temu praktycznie bez biopsji macie bardzo
pewne potwierdzenie, że macie do czynienia z zapaleniem tarczycy.

Przychodzi do was pacjent, któremu zleciliście biopsję i przynosi wynik „ca papillare” i co robimy?

Wycinamy – chirurgia, podajemy radiojod, żeby zniszczyć przerzuty na obwodzie, wysterylizować loże, bo chirurg
nie widzi mikrokomórek raka. W bardzo małych rakach tarczycy jest dopuszczalne wycięcie jednego płata tarczycy,
czy to jest dobre? Jest to bardzo kontrowersyjny temat, bo myślimy że jeden płat będzie działał, a on nie działa i ma
niedoczynność, czyli moglibyśmy go i tak wyciąć, bo pacjent tak czy inaczej musi wziąć tabletkę. W drugim płacie
też może być ognisko raka. Kiedy można za to użyć tyreoglobuliny jako markera - jak się nie ma tarczycy. Leczymy
zróżnicowane raki tarczycy, które chłoną radiojod – to proszę sobie dobrze zapamiętać. Ok, to wycięliśmy mu tę
tarczycę i ktoś mówi, zróbmy mu scyntygrafię jodową tarczycy – czy to ma sens? Można uwidocznić wznowę w loży,
mogą być przerzuty na obwodzie. Czasami widać wznowę w super aparatach USG, która ma 4 mm. Czy to jest proste
dla chirurga wyciąć taką niewielką wznowę? No nie. Robimy taka technikę roll – zapamiętajcie sobie. Idzie pacjent
na USG i namierzamy zmianę w loży, bierzemy strzykawkę i tam jest troszeczkę technetu i wbijamy ten technet do
zmiany. Pacjent idzie na stół chirurgiczny i chirurg szuka sondą gamma gdzie mu się świeci najbardziej i tam szuka
wznowy i tam operuje.

Dlaczego symbioza pacjenta z nadczynnością tarczycy z lekarzem, który co pół roku przepisuje receptę na

tyreostatyk, jest złą symbiozą i to się dla pacjenta skończy nieszczęściem? Leki uszkadzają szpik i wątrobę i to nie są
żarty. Jeśli mamy kogoś z Gravesem-Basedowem ,to taką osobę leczy się tyreostatykiem licząc, że po 2 latach uda się
to odstawić i pacjent będzie jako tako wyrównany. Jednak po tych 2 latach, może się okazać, że po odstawieniu
leków, Graves nadal jak szalony wali nadczynnością, a do tego mamy wznowę immunologiczną i wtedy mamy dwie
możliwości. Po pierwsze można taką tarczycę wyciąć (ludzie młodzi i kobiety planujące ciążę), albo można podać
radiojod i zniszczyć tarczycę, żeby nie immunizowała pacjenta. Pół roku po radiojodzie nie można zachodzić w ciążę
– bardzo ważne. W zakładzie otwartym, w którym ja pracuję, podajemy dawki do 800 megaBekereli. Taką dawkę
może pacjent łyknąć i iść do domu, powyżej 800 musi iść na oddział. Najbliższy jest w Gliwicach (są 3 takie oddziały
zamknięte w kraju), bo połykając taką dawkę zagraża nie tylko sobie, ale i społeczeństwu.

Przytarczyce chowają się za tarczycą, mogą być uszkodzone po operacji tarczycy, mogą powodować

nadczynność przytarczyc. Może to dawać najdziwniejsze objawy: nadciśnienie tętnicze, bóle kostne, objawy choroby
psychiczne. Jakie badania biochemiczne wykryją nadczynność przytarczyc: parathormon i wapń (oba podwyższone).
Kierujemy takiego pacjenta do nas i na skierowaniu piszemy „podejrzenie gruczolaka przytarczyc”. Leczymy to
operacją, a nim się jej podejmiemy to lepiej potwierdzić to w kilku testach zanim się to zrobi. Podajemy technet i
pojawia się tarczyca. Potem podajemy MIBI i pojawia się dodatkowa kuleczka (bo MIBI wychwytuje się w tarczycy,
przytarczycach, mięśniu sercowym i komórkach szpiczakowych oraz nieswoiście w guzach nowotworowych). Teraz
odejmujemy jeden obraz od drugiego i nazywamy to badaniem subtrakcyjnym i widzimy, że jest to najpewniej

6 |

S t r o n a

gruczolak przytarczycy. Jak inaczej możemy widzieć przytarczyce? W USG, w TK po podaniu kontrastu, ale te
metody nie są tak czułe i swoiste jak scyntygrafia przytarczyc. Można też zrobić biopsję przytarczycy z oznaczeniem
parathormonu, zasysa się trochę tego płynu i jak będzie tam bardzo dużo parathormonu to najpewniej trafiliśmy w
przytarczycę. Bardzo pomaga nam fuzyjna medycyna nuklearna, czyli to gdzie mamy tomograf komputerowy.

Czy macie te pytania z zeszłych lat? Jak nie macie to je sobie teraz zrobimy, żeby nikt źle nie zaznaczył, jak

kolega, który źle zaznaczył i się cieszył.

UKŁAD ENDOKRYNNY

1. Scyntygrafia z użyciem Tc-99m w stosunku do zastosowania I-131 cechuje się:

a) Większym narażeniem pacjenta na promieniowanie
b) Wyższym kosztem badania
c) Dłuższym okresem oczekiwania pacjenta od podania izotopu do wykonania badania
d) Wszystkie wymienione odpowiedzi są nieprawidłowe

2. Najważniejszym obecnie wskazaniem do wykonania scyntygrafii z użyciem I-131 jest:

a) Obrazowanie przed leczeniem radiojodem wraz z pomiarem wychwytu radiojodu
b) Guzek ciepły uwidoczniony w badaniu scyntygraficznym z użyciem Tc-99m
c) Guzek zimny uwidoczniony w badaniu scyntygraficznym z użyciem Tc-99m
d) Podostre zapalenie tarczycy

3. Podostre zapalenie tarczycy prezentuje się przeważnie w badaniu scyntygraficznym jako:

a) Pojedyncza zmiana silnie gromadząca radioznacznik
b) Mnoga zmiana silnie gromadząca radioznacznik
c) Obszar silnie osłabionego gromadzenia w rzucie tarczycy
d) Żadna z powyższych odpowiedzi nie jest prawidłowa

4. Ostateczny obraz w badaniu scyntygraficznym przytarczyc z zastosowaniem MIBI-Tc-99m oraz Tc-99m

otrzymuje się poprzez:

a) Subtrakcję
b) Sumację
c) Całkowanie
d) Zastosowanie testu Shapiro-Wilka

5. Obraz guzka „zimnego” w badaniu scyntygraficznym tarczycy:

a) Jest wariantem normy u osób młodych
b) Budzi podejrzenie zmiany nowotworowej i zawsze wymaga weryfikacji
c) Oznacza obecność komórek raka rdzeniastego tarczycy i bardzo źle rokuje dla chorego
d) Świadczy o źle dobranej dawce substytucyjnej hormonów tarczycy

6. Scyntygrafia z użyciem I-123:

a) Naraża pacjenta bardziej na promieniowanie niż w przypadku zastosowania I-131
b) Jest powszechnie stosowana w Polsce, gdyż I-123 jest tańczy niż I-131
c) Wymaga zastosowania specjalnych gamma kamer przystosowanych do I-123
d) Wszystkie wymienione odpowiedzi są nieprawidłowe

UKŁAD KOSTNO-STAWOWY

7. Zastosowanie dodatkowych projekcji (bocznych, skośnych) w czasie badania scyntygraficznego układu

kostnego:

a) Pomaga w lokalizacji zmian, lecz naraża pacjenta na dodatkową dawkę promieniowania

7 |

S t r o n a

b) W erze urządzeń SPECT/CT nie ma już obecnie zastosowania
c) Pomaga w lokalizacji zmian i nie naraża pacjenta na dodatkową dawkę promieniowania
d) Zaprzestano stosowania projekcji dodatkowych ze względu na ochronę radiologiczną pacjenta

8. W diagnostyce zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK) scyntygrafia kośćca z użyciem MDP-

Tc-99m:

a) Nie ma obecnie zastosowania
b) Jest stosowana rutynowo, lecz jej czułość jest niższa niż klasycznych zdjęć RTG
c) Celem sformułowania wniosku z badania powinno się porównać wychwyt MDP-Tc-99m w

stawach krzyżowo-biodrowych w stosunku do kości krzyżowej

d) Ma zastosowanie w diagnostyce choroby, ale tylko w połączeniu z badaniem tomografii

komputerowej

9. W przypadku cellulitis w obrazie scyntygrafii trójfazowej wzmożone gromadzenie radioznacznika występuje

w fazie:

a) Pierwszej
b) Pierwszej i drugiej
c) Wszystkich trzech fazach
d) Trzeciej

10. Fragment kości objęty martwicą widoczny będzie w badaniu scyntygraficznym z użyciem MDP-Tc-99m jako:

a) Ognisko zimne
b) Ognisko gorące
c) Badanie to nie służy do diagnostyki martwicy kości
d) Brak poprawnej odpowiedzi

11. W przypadku osteomyelitis w obrazie scyntygrafii trójfazowej wzmożone gromadzenie radioznacznika

występuje w fazie:

a) Pierwszej
b) Pierwszej i drugiej
c) Wszystkich trzech fazach
d) Trzeciej

12. W przypadku scyntygrafii trójfazowej faza pierwsza trwa:

a) 1 minutę
b) 3 do 5 minut
c) Zawsze 5 minut
d) Zależy to od badanego rejonu ciała pacjenta

13. Scintimun to:

a) Mysie przeciwciało monoklonalne skierowane przeciw ludzkim granulocytom
b) Lek zawierający w sobie izotop Y-90 stosowany w leczeniu chłoniaków
c) Przeciwciało przeciwko czerwonym krwinkom umożliwiające diagnostykę utajonych krwawień
d) Lek stosowany w chorobach reumatoidalnych takich jak RZS, ZZSK

14. Gal 67:

a) Stosowany jest w diagnostyce przerostu błony maziowej
b) Ma wyższą czułość i swoistość w diagnostyce osteomyelitis niż znaczniki osteotropowe
c) Jest ważnym znacznikiem w badaniach PET/CT
d) Wykorzystuje zjawisko metabolizmu miedzi przez siderofory bakteryjne

8 |

S t r o n a

15. Gal 67 stosowany jest w:

a) Diagnostyce zakażeń oportunistycznych w AIDS
b) Sarkoidozie
c) Zapaleniu mięśnia sercowego
d) Wszystkich wyżej wymienionych

16. ???

a) ???
b) ???
c) ???
d) ???

17. Nanokoloid znakowany Tc-99m fizjologicznie gromadzi się w:

a) Sercu, płucach, dużych naczyniach tętniczych
b) Wątrobie, śledzionie, szpiku kostnym
c) Pęcherzu moczowym, nerkach i moczowodach
d) Mózgu, tarczycy, pęcherzu moczowym

18. Scyntygrafia ze znakowanymi leukocytami znajduje zastosowanie w:

a) Chorobach zapalnych jelit
b) Diagnostyce stopy cukrzycowej
c) Zapaleniu krążka międzykręgowego
d) Wszystkich wyżej wymienionych

19. Najszerzej stosowanym radiofarmaceutykiem wykorzystywanym w diagnostyce PET jest:

a) Fluorodeoksyglukoza
b) Gal 68
c) Cholina
d) Metionina

20. Badanie PET/CT ma zastosowanie w:

a) Onkologii
b) Neurologii
c) Kardiologii
d) Wszystkich wymienionych

21. Przygotowanie pacjenta do badania PET/CT z wykorzystaniem FDG obejmuje:

a) Minimalizowanie wszelkiej aktywności fizycznej włącznie z żuciem gumy, mówieniem
b) Właściwe warunki oczekiwania na akwizycję, m.in. temperatura pomieszczeń, możliwość relaksu
c) Powstrzymanie się od przyjmowania posiłków przez 4–6 godzin przed badaniem
d) Wszystkie odpowiedzi są prawidłowe

22. W diagnostyce wznowy procesu nowotworowego badanie PET/CT będzie najmniej użyteczne w przypadku:

a) Zróżnicowanego raka tarczycy
b) Raka jelita grubego
c) Raka trzustki
d) Raka nerki

23. W przypadku raka stercza scyntygrafia układu kostnego pozwoli uzyskać w klasyfikacji TNM:

a) Odpowiedź na parametr T
b) Odpowiedź na parametr N

9 |

S t r o n a

c) Odpowiedź na parametr M
d) Odpowiedź na wszystkie parametry klasyfikacji TNM

24. W przypadku raka stercza badanie PET/CT najkorzystniej jest przeprowadzić z zastosowaniem:

a) Tc-99m
b) Deoksyfluoroglukozy
c) Choliny
d) Cytrynianu galu

25. I-131 w leczeniu nadczynności tarczycy podaje się pacjentowi w postaci:

a) Dożylnego wlewu
b) Iniekcji podskórnej
c) Podawanej doustnie kapsułki
d) We wszystkich wymienionych postaciach

26. W radiosynowiortezie stawów kolanowych wykorzystujemy:

a) Tc-99m
b) Y-90
c) I-131
d) MDP-Tc-99m

27. Po wykonanym zabiegu radiosynowiortezy stawu kolanowego obowiązuje

a) 24-godzinne unieruchomienie leczonej kończyny
b) 48-godzinne unieruchomienie leczonej kończyny
c) 12-godzinne unieruchomienie leczonej kończyny
d) Przy prawidłowym wykonaniu zabiegu unieruchomienie kończyny jest zbędne

28. Jedynym stawem, który nie wymaga obligatoryjnej kontroli położenia igły wewnątrz jamy stawowej za

pomocą metod obrazowych w czasie wykonywania zabiegu radiosynowiortezy, jest:

a) Łokciowy
b) Barkowy
c) Kolanowy
d) Skokowy

29. Izotopami stosowanymi w leczeniu bolesnych przerzutów w układzie kostnym są:

a) Rad 223, stront 89, samar 153
b) Potas 40, itr 90, jod 131
c) Gal 67, technet 99, jod 123
d) Gal 68, itr 90, jod 131

30. Alfa-emiterem stosowanym w leczeniu bolesnych przerzutów w układzie kostnym jest:

a) Jod 131
b) Rad 223
c) ???
d) ???

MIBI to jest taki radioznacznik, który się gotuje. Trzeba mieć łaźnię, ugotować to i dopiero wtedy podać

dożylnie. Nastawia się na 100 stopni i gotuje 10 minut i jest gotowe. Tutaj macie Tal, tutaj macie zestaw MIBI. Tal
jest jeszcze w Niemczech używany, my w Polsce Talu prawie w ogóle nie używamy. Tal ma wysoki stopień
ekstrakcji, zjawisko redystrybucji i wadę - niską energię promieniowania. To jest tak jak w lampie rentgenowskiej na
tkanki miękkie, a w przypadku MIBI jest duża dostępność, bo MIBI robimy sami z dawką z generatora, niska dawka

10 |

S t r o n a

promieniowania. Co student musi zapamiętać - Tal to jest bardzo dużo promieniowania, a MIBI to jest mniej
promieniowania.

Czy to jest mało promieniowania ? Wcale nie, bo takie badanie serca to jest 8 milisiwertów, robi się takie

badanie dwukrotnie. Najpierw pierwszego dnia pacjent przychodzi do nas i dostaje zastrzyk, kładzie się pod gamma-
kamerą i oglądamy jego serduszko i powstaje badanie REST – spoczynkowe. Potem drugiego dnia jest badanie
wysiłkowe (ale najlepiej zachować dwa dni odstępu, żeby się wypłukał z poprzedniego zastrzyku), biegnie na bieżni,
osiąga limit tętna dla danego wieku, dostaje zastrzyk i wtedy znowu robimy serduszko. Porównujemy spoczynek z
wysiłkiem bo wy wiecie co to jest choroba niedokrwienna serca. Pacjent źle się czuje gdy musi podbiec. Czemu to
robimy? Bo stratyfikujemy ryzyko czy ta osoba jest na tyle chora, że trzeba ją dać na koronarografię czy ta osoba jest
na tyle zdrowa, że dajemy mu papier, że raczej nic się tam groźnego nie stanie. Jeśli mamy duży ubytek w ścianie
serca po wysiłku, to jest to pacjent ciężko chory. To pozwala też diagnozować możliwą przyczynę bólu w klatce
piersiowej, bo możliwości jest od groma. My wykrywamy odwracalne zmiany w tym sercu.

Facet dwa lata temu przeszedł zawał serca i jest inwalidą. Co się pokaże w obu badaniach – blizna

pozawałowa. W jednym i drugim badaniu będzie ta „dziura w sercu” – brak świecenia. Kardiolog chce się też zapytać
czy da się to serce w sposób inwazyjny udrożnić, a nie tylko czy jest chory. Oni robią stenty, czy facet pozawałowy z
„dziurą” w spoczynku i wysiłku nadaje się do takiej operacji – no nie. Nic mu to nie pomoże. Za to chory z „dziurą”
tylko w wysiłku nadaje się do stentowania. Bardzo mnie cieszy, że to rozumiecie.

To są projekcje „bull-eye”, tak jakby serce, które jest pomarańczą, rozpłaszczyć o ten stół i na kartkę papieru

to utrwalić. Czy jeśli zmiana będzie bardzo, bardzo dyskretna i odwracalna, co wykryjemy na podstawie analizy
komputerowej, to czy jest sens ją naprawiać? My dzielimy serduszko na 17 segmentów i każdy taki segment może
dostać o 0 do 4 punktów. 0 to gdy jest zdrowy segment, 4 to już duża dziura. Jeśli punktów jest mniej niż 9 to
Amerykanie mówią, że on nie jest do diagnostyki inwazyjnej – koronarografii.

Amyloidoza serca to też jest obiekt, który można zdiagnozować medycyną nuklearną. W badaniu serca MIBI

mogą uwidocznić się też guzy piersi (bo MIBI ma tropizm do nowotworów). Co to jest MUGA – badanie gdzie
znakujemy erytrocyty ludzkie i obrysowujemy komorę serca, żeby w pełni wyliczyć frakcje wyrzutową serca. Robimy
to praktycznie tylko u osób, które podlegają naprawdę ciężkiej chemioterapii, która może uszkodzić serce z cyklu na
cykl. Jak inaczej można wyznaczyć frakcję – echo serca, ale nigdy nie jest idealnie dokładna.

♣ Technetem się nie leczy, tylko diagnozuje! Po leczeniu jodem nie można chodzić do pracy przez 3 tygodnie, bo
może osoba którą spotkasz jest w ciąży, nie możesz jeździć autobusem, chodzić do przedszkola itp.
♠ Po badaniu scyntygraficznym np. kośćca zalecamy, żeby do północy nie spotykać się z kobietami w ciąży i dziećmi.
Płód może dostać maksymalną dawkę 1 milisilwerta, ale kto tak naprawdę to zbada? Lepiej w ogóle nie zbliżać się do
ciężarnych.

Płuca. Przeważnie wykrywamy zatorowość. Podstawowe badanie to angio-TK. To po co robić scyntygrafię?

Chory może być uczulony na kontrast albo mieć niewydolne nerki. Wtedy robimy scyntygrafię płuc, która polega na
dwóch badaniach.
 Wentylacja – bierze do buzi ustnik i wdycha radioaerozol, jak już płuca są pełne to wtedy my robimy mu skan.
Oczywiście jest to pełne nieszczęście dla pracowni, bo pacjent ciągle oddycha i skaża nam pracownię.
 Perfuzja – podaje się makroagregaty albuminy ludzkiej (znakowane technetem) dożylnie i szuka się ubytków.
Kiedy to jest zatorowość: gdy w wentylacji jest dobrze, a w perfuzji jest źle. Może też być tak, że angio-TK nie
pokaże zatorowości – przewlekłej, obwodowej drobnych naczyń. A to widać w scyntygrafii. Jak taki pacjent wtedy
wygląda – młody, od pewnego czasu bardzo się męczy, brak wyniku w innych badaniach, a w scyntygrafii wentylacja
dobra, a perfuzja jest zła. Innym wskazaniem jest nadciśnienie płucne, jedną z odwracalnych przyczyn są zmiany
zakrzepowo-zatorowe i wtedy też robimy takie badanie. Taka scyntygrafia jest bardziej preferowana u kobiety w ciąży
niż angio-TK, bo angio –TK ma kontrast i większa dawkę.

Zanemizowany pacjent, który nie wiadomo gdzie krwawi (najpewniej z przewodu pokarmowego) – zlecić

badanie ze znakowanymi erytrocytami.

PET służy do oceny czy są przerzuty czy nie. Są trzy przypadki, gdy możemy wypisać PET gdy nie mamy w

hist-pacie rozpoznania, że tam jest nowotwór:
a) zmiana w trzustce, która jest nieznanego pochodzenia i nie dało się jej zdiagnozować w żadnym innym badaniu;

11 |

S t r o n a

b) guzek w płucu powyżej 1 cm i nie wiemy co to za guzek;
c) zmiana w wątrobie i nie wiemy jaka.
Mamy masę wskazań do PET gdy już wiemy, że jest nowotwór np. rozsiew zmian. FDG-PET z glukozą jest w stanie
wszystko w jakimś stopniu wykryć, ale nie raka nerki. 

Jest pełno znaczników w PET np. fluorodopa, znaczniki receptorowe znakowane galem, cholina - która jest do

nerek i prostaty. Jeden z nowszych znaczników swoisty dla antygenu prostaty. Co wy musicie wiedzieć? Jest to
pozytronowa tomografia emisyjna , badanie zawsze jest sprzężone z TK. Najnowsze osiągniecie to PET/MR, redukuje
nam to dawkę z PET/TK. PET służy też do oceny odpowiedzi na leczenie, czy ten guz mniej świeci (mniejszy
metabolizm). Pacjent ma szpiczaka, a my szukamy aktywnych ognisk szpiczaka, bo chcemy robić autoprzeszczep
szpiku, a pacjent musi być wtedy wygaszony. Chłoniaki się ocenia w PET, wcześnie rozpoznane, mogą dobrze
rokować. Ocena zaawansowania raka piersi, czy zajęte są węzły czy są przerzuty odległe. Czerniak, który uwielbia
glukozę i świetnie go widać w PET. Rak prostaty, gdy urolog widzi wznowę biochemiczną (↑PSA, a pacjent nie ma
prostaty) to szukamy gdzie są przerzuty. Rak płuca, bo po co usuwać tylko jedno płuco jak w drugim już są przerzuty.
PET dobry do guzków ponad 5 mm. Rak macicy do planowania radioterapii, czy jest wznowa w kikucie pochwy czy
nie. PET trwa około 35 minut, pacjenta kładzie się godzinę po podaniu (mówimy o tym podstawowym FDG-PET).

Pan doktor na koniec powiedział, że on jest zawsze we wtorki w zakładzie medycyny nuklearnej i jeśli ktoś ma jakiś
problem w rodzinie i zastanawia się nad różnymi metodami diagnostyki guzów itp. to on serdecznie zaprasza i postara
się pomóc. ☺