Kurs 2. Leczenie ostrej fazy udaru mózgu
do którego wiąże się fibrynogen. Hamujący wpływ tiklo-
pidyny na agregację płytek krwi u ludzi pojawia się po
Zastosowanie leków przeciwpłytkowych
24 48 godzinach od podania. Szczyt działania lek osiąga
w ostrej fazie udaru mózgu
w 5. dobie i utrzymuje na wysokim poziomie 72 godziny
Antiplatelet agents for treatment of patients
po przerwaniu leczenia.
with acute ischaemic stroke
Klopidogrel ma wiele zalet w porównaniu z tiklopidyną:
wymaga jednorazowego podania 75 mg (tiklopidyna 2 Ą
Arleta Kuczyńska-Zardzewiały
250 mg), znacznie rzadziej wywołuje neutropenię i zakrzepową
Oddział Neurologiczny i Udarowy Szpitala Wolskiego w Warszawie
plamicę małopłytkową, nie wymaga więc kontrolowania
Słowa kluczowe: kwas acetylosalicylowy, abciximab,
morfologii krwi (tiklopidyna wymaga kontrolowania mor-
leki przeciwpłytkowe, udar niedokrwienny
fologii co 2 tygodnie przez pierwsze 3 miesiące stosowa-
Key words: acetylsalicylic acid, abciximab, antiplatelet drugs,
nia), jest lepiej tolerowany (rzadziej od tiklopidyny wy-
ischemic stroke
wołuje biegunkę i wymioty).
Podawanie klopidogrelu 75 mg/d. wywołuje maksy-
Płytki krwi są elementami biorącymi istotny udział
malną blokadę płytek po 5 dniach stosowania. Doustny
w powstawaniu zakrzepów. Pełnią dwie ważne funkcje
bolus klopidogrelu, tj. 300 mg, blokuje agregację płytek
w hemostazie: tworzą czop płytkowy, który może zatkać
szybko. Taki schemat  podanie dawki nasycającej 300 mg,
drobne uszkodzenie w ścianie naczynia i biorą udział
a potem 75 mg raz dziennie  stosuje się w kardiologii.
w reakcjach krzepnięcia krwi. Uszkodzenie śródbłonka na-
Nie ma badań dotyczących użycia takiego dawkowania
czynia, na przykład w przebiegu pęknięcia blaszki miaż-
leku w udarze mózgu, dlatego nie wiemy, jakie byłyby ko-
dżycowej, powoduje przyleganie płytek przez glikoprote-
rzyści i bezpieczeństwo tego postępowania.
iny błonowe do podśródbłonkowej tkanki łącznej, głów-
Abciximab (Reo-Pro) jest przeciwciałem monolonalnym
nie kolagenu (adhezja płytek). W wyniku adhezji płytek
blokującym odwracalnie receptory płytkowe dla fibryno-
następuje ich aktywacja: zmiana kształtu z dyskowatego
genu IIb-IIIa. Szczyt działania leku występuje 2 godziny
na sferyczny z pseudopodiami i uwalnianie ziarnistości.
od podania dożylnego i ustępuje po 6 godzinach.
Dochodzi do przylegania płytek do płytek przez mostki
fibrygenowe łączące receptory płytkowe IIb-IIa (agregacji
Leki przeciwpłytkowe stosowane w ostrej fazie
płytek) i pobudzenia procesów krzepnięcia [1].
udaru niedokrwiennego mózgu
Leki przeciwpłytkowe, czyli hamujące czynność pły-
Leki doustne
tek, odgrywają ważną rolę w zapobieganiu mózgowym
Na podstawie dwóch dużych badań klinicznych Inter-
incydentom naczyniowym.
national Stroke Trial [2] i Chinese Acute Stroke Trial [3]
Obecnie rozróżnia się trzy główne grupy tych związków:
stwierdzono, że zastosowanie ASA w ostrej fazie udaru
1) leki działające przez metabolizm kwasu arachidono-
powoduje zmniejszenie o 9 zgonów lub nawrotów udaru
wego;
na 1000 leczonych chorych w ciągu pierwszych tygodni
2) leki blokujące receptor ADP;
od zachorowania oraz o 13 zgonów lub chorych niezdol-
3) leki blokujące powierzchniowe gliokoproteiny płytek
nych do samodzielnego funkcjonowania mniej na 1000 le-
krwi.
czonych po kilku miesiącach od zachorowania [4]. Le-
Do poszczególnych grup należą następujące leki:
czenie ASA powinno więc być rozpoczęte jak najszyb-
1) kwas acetylosalicylowy (ASA);
ciej od początku udaru niedokrwiennego mózgu. Wytycz-
2) abciximab;
ne wielu organizacji zajmujących się udarem mózgu re-
3) tienopirydyny: tiklopidyna i klopidogrel.
komendują, że kwas acetylosalicylowy może być użyty
Znane są także leki o innym mechanizmie działania
jak dipirydamol, lek hamujący fosfodwuesterazę, enzym w ostrej fazie udaru mózgu (EUSI, Joint Gudelain State-
rozkładający cAMP (cAMP zmniejsza agregację płytek) ment from the AHA and American Academy of Neurolo-
i hamujący wychwyt zwrotny adenozyny (która pobudza gy) [5]. Rekomendacje EUSI podają: przy braku innych
cyklazę adenylową do syntezy cAMP). możliwości terapeutycznych można podać 100 300 mg
Kwas acetylosalicylowy, dzięki grupie acetylowej, trwa- ASA w ciągu 48 godzin od początku zachorowania. Jed-
le i nieodwracalnie blokuje w płytkach krwi enzym cy- nakże ASA nie powinna być podana, jeżeli planowane
klooksygenazę, biorącą udział w syntezie najsilniejszego jest leczenie trombolityczne i w ciągu 24 godzin po le-
stymulatora agregacji płytek tromboksanu A2 (TXA2). Za- czeniu trombolitycznym.
blokowany enzym nie może być zsyntetyzowany przez Należy pamiętać, że podanie ASA zwiększa ryzyko
płytki krwi. Odtworzenie enzymu jest możliwe przez po- krwawienia wewnątrzczaszkowego (2 na 1000 leczonych
wstanie nowej populacji płytek krwi. Całkowity czas prze- chorych) [6].
życia płytek wynosi 7 10 dni. Kwas acetylosalicylowy
Kwas acetylosalicylowy jest jedynym doustnym lekiem
działa przeciwpłytkowo szybko  po 30 minutach od po- przeciwpłytkowym przebadanym w ostrej fazie udaru móz-
dania, co ma istotne znaczenie przy zastosowaniu jej
gu. Wydaje się, że raczej zapobiega wczesnym nawrotom
w ostrej fazie udaru.
udaru niż wpływa na zmniejszenie deficytu neurologicz-
Tiklopidyna i klopidogrel selektywnie i nieodwracal- nego trwającego incydentu. Nie badano użycia tiklopidy-
nie blokują płytkowe receptory ADP  to drugi silny sty- ny, klopidogrelu i dipirydamolu w ostrej fazie udaru nie-
mulator agregacji płytek, który aktywuje płytki przez re- dokrwiennego mózgu. Nie przeprowadzono też badań z za-
ceptor dla ADP, zwiększa ekspresję receptora GP IIb-IIIa,
stosowaniem kombinacji 2 leków przeciwpłytkowych
www.ppn.viamedica.pl
23
Polski Przegląd Neurologiczny, 2008, tom 4, supl. A
w ostrej fazie udaru. Badania z użyciem 2 leków przeciw- kina i nieistotną różnicę w występowaniu objawowego
płytkowych  ASA i klopidogrelu, dotyczyły ostrej cho- krwotoku w ciągu pierwszych 5 dni udaru w porównaniu
roby niedokrwiennej serca. z placebo (3,6% vs. 1%) [7]. Badanie III fazy, oceniające
Nie ma więc wskazań do zastosowania innego doust- skuteczność i bezpieczeństwo abciximabu stosowanego
nego leku przeciwpłytkowego poza ASA, w monoterapii w ostrej fazie udaru niedokrwiennego mózgu przerwano
lub w kombinacji, w ostrej fazie udaru mózgu. z powodu ilości powikłań krwotocznych.
Obecnie podawanie dożylnych leków przeciwpłytkowch
Leki dożylne
inhibitorów receptora IIb-IIIa nie jest wskazane w udarze
Sądzono, że zastosowanie w ostrej fazie udaru niedo-
niedokrwiennym mózgu poza badaniami klinicznymi.
krwiennego mózgu leku abciximab (Reo-Pro) blokującego
Oczekiwane są wyniki nowych badań klinicznych oce-
receptory glikoproteinowe IIb/IIIa płytek, do których przy-
niających zastosowanie leków przeciwpłytkowych w ostrej
łącza się fibrynogen w procesie agregacji płytek może wpły-
fazie udaru mózgu.
nąć korzystnie na rekanalizację zajętej tętnicy i poprawić
drożność drobnych naczyń.
Pi śmi enni ct wo
W pierwszych badaniach zastosowania leku, przepro-
1. Alberts M.J., Atkinson R. Risk reduction strategies in ischaemic stroke. Clin.
wadzonych na małej grupie chorych wykazano, że poda- Drug Invest. 2004; 5: 245 254.
2. IST. Lancet 1997; 349: 1569 1581.
nie abciximabu między 3. a 24. godziną od początku obja-
3. CAST. Lancet 1997; 349: 1641 1649.
wów udaru może zmniejszać wielkość ogniska niedo-
4. CAST: randomised placebo controlled trial of early aspirin use in 20 000 patients with
acute ischemic stroke. CAST collaborative Group. Lancet 1997; 349: 1641 1649.
krwiennego w obrazie DWI. W następnych badaniach
5. European Stroke Initiative (EUSI): rekomendacje postępowania w udarze mózgu.
w grupie 74 chorych z podaniem różnych dawek leku lub
Aktualizacja 2003. Cerebrovasc. Dis. 2004; 17 (supl. 2).
placebo w ciągu 24 godzin od początku udaru niedo- 6. Antithrombotic Trialists Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomi-
sed trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction,
krwiennego mózgu wykazano, że lek nie wywołał obja-
and stroke in high risk patients. BMJ 2002; 324: 71 86.
wowych krwotoków mózgowych, co sugerowało, że po- 7. Adams H.P., del ZoppoG., Alberts M.J. i wsp. Guidlines of the early manage-
ments of adults with ischemic stroke. Stroke 2007; 38: 1655 1711.
danie leku do 24 godzin w wybranej grupie chorych jest
względnie bezpieczne. W kolejnym badaniu II fazy włą-
Adres do korespondencji: dr med. Arleta Kuczyńska-Zardzewiały
czono 400 chorych w ciągu 6 godzin od początku udaru. Oddział Neurologiczny i Udarowy Szpitala Wolskiego w Warszawie
ul. Kasprzaka 17, 01 211 Warszawa
Podanie leku wykazało tendencję do poprawy stanu cho-
tel.: [phone], faks: 0 22 389 49 11
rych w 3. miesiącu od zachorowania ocenianą w Skali Ran- e-mail: [e-mail]
www.ppn.viamedica.pl
24