Kurs 2. Leczenie ostrej fazy udaru mózgu
podobnie w związku z częstszymi epizodami niedokrwie-
nia mięśnia sercowego [3].
Ciśnienie krwi w ostrej fazie udaru
W innym badaniu stwierdzono, że w udarach niedo-
 co robić?
krwiennych niskie (< 150/100 mm Hg) oraz wysokie (> 169/
How to treat high blood preasure in acute stroke?
/110 mm Hg) wartości ciśnienia przy przyjęciu do szpitala
są niezależnym czynnikiem ryzyka zwiększonej śmiertel-
Katarzyna Grabska
ności chorych w ciągu 30 dni od udaru [2]. Najlepsze ro-
II Klinika Neurologiczna Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
kowanie obserwowano przy wartościach ciśnienia 150
Słowa kluczowe: udar mózgu, ciśnienie tętnicze, rokowanie,
 169/100 109 mm Hg, a najgorsze przy wartościach < 130/
leki hipotensyjne
/70 mm Hg. W przypadku udarów krwotocznych, wzrost
Key words: stroke, blood pressure, outcome, hypotensive drugs
SBP powyżej 190 mm Hg i DBP powyżej 120 mm Hg kore-
luje ze wzrostem śmiertelności. W grupie pacjentów z nad-
Wstęp ciśnieniem tętniczym stwierdzanym przed udarem lepsze
rokowanie obserwowano przy wartościach ciśnienia wy-
Kontrola ciśnienia tętniczego stanowi ważny element
ższych o około 10 mm Hg, w porównaniu z pacjentami
postępowania terapeutycznego w pierwszych dobach po
bez stwierdzonego wcześniej nadciśnienia.
udarze mózgu. Celem pracy jest przedstawienie zasad ob-
niżania ciśnienia w ostrej fazie udaru niedokrwiennego
Zasady obniżania ciśnienia tętniczego w ostrej fazie udaru
i krwotocznego, danych na temat wpływu wysokich war-
W pierwszych dobach udaru niedokrwiennego nie za-
tości ciśnienia i jego leczenia na rokowanie po udarze oraz
leca się radykalnego obniżania ciśnienia tętniczego,
problemu kontynuacji lub zaprzestania wcześniejszego
z wyjątkiem określonych stanów klinicznych. Zaburzona
leczenia hipotensyjnego w ostrej fazie udaru.
autoregulacja mózgowa sprawia, że przepływ krwi wokół
Wpływ wartości ciśnienia tętniczego w ostrej fazie obszaru niedokrwienia jest uzależniony od ciśnienia ukła-
udaru mózgu na rokowanie dowego [1]. Wydaje się, że umiarkowana redukcja ciśnie-
nia (o 5 10%) w ostrej fazie udaru nie powoduje istotnych
Wartości ciśnienia tętniczego w pierwszych dobach po
zmian w mózgowym przepływie krwi. Natomiast gwał-
udarze wpływają istotnie na stan ogólny chorych i dalsze
towne obniżanie ciśnienia niesie za sobą ryzyko zmniej-
rokowanie. Podwyższone wartości ciśnienia, czyli ciśnienie
szenia przepływu krwi w obszarze niedokrwionej tkan-
skurczowe (SBP, systolic blood pressure) > 140 mm Hg
ki, a także ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego [3].
i/lub ciśnienie rozkurczowe (DBP, diastolic blood pressu-
Według obowiązujących wytycznych leczenia udaru
re) > 90 mm Hg, w ciÄ…gu pierwszych 24 godzin, stwierdza
mózgu (ASA, American Stroke Association; EUSI, Europe-
się u około 80% pacjentów z udarem niedokrwiennym
an Stroke Initiative), w jego ostrej fazie obniżanie ciśnie-
i 75% z udarem krwotocznym [1]. Z tego u około 1/3 osób
nia tętniczego jest zalecane, gdy w powtarzanych pomia-
dochodzi do samoistnej normalizacji wartości ciśnienia
rach rejestruje się wartości SBP > 200 220 mm Hg lub
w ciągu pierwszego tygodnia po udarze; u pozostałych
DBP > 120 mm Hg w udarze niedokrwiennym oraz SBP
wysokie wartości utrzymują się nadal, co wskazuje na
> 180 mm Hg lub DBP > 105 mm Hg w udarze krwotocz-
obecność nadciśnienia tętniczego. Potencjalne przyczyny
nym. Wydaje się korzystne obniżanie średniego ciśnienia
wzrostu ciśnienia w ostrej fazie udaru to mechanizmy
tętniczego o nie więcej niż 10 15% w stosunku do warto-
kompensacyjne związane z niedokrwieniem mózgu,
ści wyjściowych przy udarze niedokrwiennym i 20% przy
obrzęk mózgu, nadmierna aktywacja układu współczul-
udarze krwotocznym.
nego, a także stres towarzyszący chorobie i hospitalizacji
Zgodnie z zaleceniami EUSI, wartości ciśnienia w ostrej
[2]. Rzadziej obserwowane niskie wartości ciśnienia mogą
fazie udaru niedokrwiennego nie powinny być wyższe niż
być związane na przykład z rozległym niedokrwieniem
180/100 105 mm Hg u osób z uprzednio rozpoznanym
mózgu, posocznicą lub niewydolnością serca.
nadciśnieniem tętniczym oraz 160 180/90 100 mm Hg,
Większość autorów podkreśla niekorzystny wpływ
jeśli nie było ono wcześniej rozpoznane. Jeśli rozważane
wysokich wartości ciśnienia tętniczego w ostrej fazie uda-
jest leczenie trombolityczne, należy zredukować ciśnie-
ru na dalsze rokowanie. Może to być związane ze wzro-
nie układowe do wartości nieprzekraczających 185/
stem ciśnienia śródczaszkowego i obrzękiem mózgu, wtór-
/110 mm Hg. Przy współistniejących stanach zagrażają-
nym ukrwotocznieniem ogniska udarowego lub wczesnym
cych życiu (np. encefalopatia nadciśnieniowa, rozwar-
nawrotem udaru niedokrwiennego lub krwotocznego [3].
stwienie aorty, ciężka niewydolność lewokomorowa, ostre
W badaniu International Stroke Trial (IST) wykazano,
niedokrwienie mięśnia sercowego), znacznie podwyższo-
że wysokie wartości SBP przy przyjęciu korelują ze wzro-
ne wartości ciśnienia tzn. > 220/120 mm Hg stanowią
stem śmiertelności w ciągu 14 dni po udarze (o 3,8% dla
wskazanie do aktywnego jego obniżenia za pomocą leków
wzrostu o każde 10 mm Hg powyżej 150 mm Hg). Praw-
podawanych dożylnie. W przypadku udaru krwotoczne-
dopodobnie wynikało to z większej częstości obrzęku
go, u chorych z rozpoznanym wcześniej nadciśnieniem
mózgu lub ponownego udaru w ciągu 2 tygodni, natomiast
tętniczym wartości ciśnienia nie powinny przekraczać
nie obserwowano związku z częstością wtórnego ukrwo-
160 170/100 mm Hg, a u chorych bez nadciśnienia w wy-
tocznienia ogniska udarowego. Niskie wartości SBP rów-
wiadzie  150/90 mm Hg (wytyczne EUSI), lub też, we-
nież korelowały ze wzrostem śmiertelności (o 17,9% dla
dług wytycznych ASA, należy uzależniać postępowanie
spadku o każde 10 mm Hg poniżej 150 mm Hg), prawdo-
od wartości ciśnienia wewnątrzczaszkowego.
www.ppn.viamedica.pl
25
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny, 2008, tom 4, supl. A
Leki hipotensyjne w ostrej fazie udaru
(ENOS; www.enos.ac.uk), dotyczące wpływu trójazotanu
glicerolu stosowanego w ostrej fazie udaru na dalsze ro-
Spośród wielu leków obniżających ciśnienie tętnicze
kowanie. Jest to badanie kontrolowane z grupÄ… placebo.
nieliczne mogą być stosowane w ostrej fazie udaru. Nale-
Lek jest podawany w postaci plastrów (Nitroderm TTS)
ży unikać leków o szybkim początku działania, takich jak
przyklejanych raz na dobÄ™, w dawce 5 mg, przez 7 dni.
nifedypina i furosemid, ze względu na niebezpieczeństwo
Przeżycie, stopień niepełnosprawności i jakość życia pa-
gwałtownego spadku ciśnienia. Nie należy stosować rów-
cjentów są porównywane po 3 miesiącach od udaru [5].
nież agonistów receptorów a2-adrenergicznych (klonidy-
Stosowanie wymienionych leków w ostrej fazie udaru
na) i a1-adrenergicznych (prazosyna), które mogą wywo-
ma na celu obniżenie ciśnienia tętniczego do wartości < 180/
łać hipotonię ortostatyczną.
/100 105 mm Hg w udarze niedokrwiennym i < 160 170/
Lekiem znajdujÄ…cym szerokie zastosowanie w ostrej fa-
/100 mm Hg w udarze krwotocznym. Przy przewidywa-
zie udaru mózgu jest labetalol, nieselektywny antagonista
nym leczeniu trombolitycznym i wartościach ciśnienia
receptorów adrenergicznych. Labetalol podaje się we wle-
> 185/110 mm Hg zaleca siÄ™ stosowanie leczenia hipoten-
wie dożylnym, ma on krótki czas działania i względnie
syjnego.
dobry profil bezpieczeństwa. Innym często podawanym
lekiem jest urapidil, wybiórczy bloker receptorów a1- adre-
Kontynuacja lub zaprzestanie leczenia hipotensyjnego
nergicznych, działający również ośrodkowo. Jednak brak
w ostrej fazie udaru mózgu
randomizowanych badań wyjaśniających efekty stosowa-
Kontynuacja stosowania leków hipotensyjnych po wy-
nia a-blokerów w ostrej fazie udaru mózgu.
stÄ…pieniu udaru to istotny problem terapeutyczny. Z analiz
Inną grupą leków, których stosowanie może przynieść
wynika, że około 50% pacjentów hospitalizowanych z po-
korzyści, są inhibitory konwertazy angiotensyny (inhibi-
wodu udaru przyjmowało uprzednio leki obniżające ciśnie-
tory ACE). Przykładowo, stosowanie perindoprilu u pa-
nie tętnicze [1]. Tymczasowe ich odstawienie spowoduje
cjentów z udarem prawdopodobnie poprawia mózgowy
wolniejszy spadek wartości ciśnienia po udarze, natomiast
przepływ krwi. W zaleceniach EUSI znalazł się kaptopril
kontynuacja leczenia może okazać się niekorzystna
podawany doustnie w dawce 6,25 12,5 mg.
w przypadku b-blokerów. Rozwiązanie tego problemu sta-
W ostatnich latach zwrócono uwagę na leki z grupy
nowi jeden z głównych celów badania ENOS [5]. Niezależ-
blokerów receptora angiotensyny II, do których należą
nie od leczenia trójazotanem glicerolu, przez 7 dni połowa
m.in. kandesartan i losartan. W badaniu ACCESS (Acute
pacjentów otrzymuje dotychczasowe leczenie hipotensyj-
Candesartan Cilexetil Evaluation In Stroke Survivors) oce-
ne, a u pozostałych jest ono odstawiane. Continue or Stop
niano wpływ kandesartanu podawanego w pierwszych
post-Stroke Antihypertensives Collaborative Study (COS-
7 dobach po udarze na wartości ciśnienia tętniczego i ro-
SACS) to badanie majÄ…ce na celu ocenÄ™, czy zaprzestanie
kowanie [4]. Nie stwierdzono istotnych różnic pod wzglę-
leczenia hipotensyjnego na okres 14 dni po udarze lub jego
dem wartości ciśnienia między grupami otrzymującymi
kontynuacja wpływają na rokowanie u chorych po udarze.
kandesartan i placebo, natomiast śmiertelność po roku
Wnioski
w obu grupach różniła się istotnie: w grupie leczonej kan-
desartanem wynosiła 2,9%, a w grupie otrzymującej pla- Wysokie wartości ciśnienia tętniczego w ostrej fazie
cebo 7,2%. Stosowanie losartanu wydaje się nie zmniej- udaru mogą pogarszać rokowanie u chorych po udarze
szać przepływu mózgowego.
niedokrwiennym i krwotocznym. Jednak wpływ wysokich
Inne leki, które znajdują zastosowanie w obniżaniu
wartości ciśnienia na rokowanie nie jest do końca jasny.
ciśnienia tętniczego w udarze, to nitraty  donory tlenku
Radykalne jego obniżanie może mieć niekorzystny wpływ
azotu, wykazującego działanie rozkurczające na mięśniów- na mózgowy przepływ krwi wokół ogniska udarowego,
kę gładką naczyń. Stosowanie leków z tej grupy w ostrej dlatego w pierwszych dobach po udarze zaleca się umiar-
fazie udaru może wpłynąć na poprawę przepływu mózgo- kowaną redukcję ciśnienia.
wego i zmniejszenie rozmiarów ogniska udarowego. Ni-
Pi śmi enni ct wo
troprusydek sodu ma ograniczone zastosowanie w uda-
1. Bath P. International Society of Hypertension (ISH): Statement on the Manage-
rach mózgu z uwagi na niebezpieczeństwo gwałtownego
ment of Blood Pressure in Acute Stroke. J. Hypertens. 2001; 21: 665 672.
spadku ciśnienia, wywołania odruchowej tachykardii
2. Okumura K., Ohya Y., Maehara A. i wsp. Effects of blood pressure levels on
case fatality after acute stroke. J. Hypertens. 2005; 23: 1217 1223.
i niedokrwienia mięśnia sercowego, jednak może być po-
3. Leonardi-Bee J., Bath P.M.W., Phillips S.J. i wsp. Blood pressure and clinical
dawany w przypadku bardzo wysokich wartości ciśnie-
outcomes in the International Stroke Trial. Stroke 2002; 33: 1315 1320.
4. Schrader J., Lüders S., Kulschewski A. i wsp. The ACCESS Study. Evaluation of
nia, niereagujÄ…cych na inne leczenie. InnÄ… substancjÄ… z tej
Acute Candesartan Cilexetil Therapy in Stroke Survivors. Stroke. 2003; 34: 1699
grupy jest trójazotan glicerolu. W kilku badaniach klinicz-
 1703.
nych oceniono efekty jego stosowania w postaci przezskór- 5. Efficacy of Nitric Oxide in Stroke (ENOS) trial. Summary of protocol (version
1.4). www.enos.ac.uk
nej w pierwszym tygodniu po udarze niedokrwiennym lub
krwotocznym. Stwierdzono, że lek ten obniża średnie ciś-
Adres do korespondencji: lek. Katarzyna Grabska
nienie tętnicze o 5 8% i nie wywiera wpływu na agrega-
II Klinika Neurologiczna Instytutu Psychiatrii i Neurologii
ul. Sobieskiego 9, 02 957 Warszawa
cję płytek krwi. Od 2001 roku prowadzone jest wieloośrod-
tel.: [phone], faks : 0 22 842 93 22
kowe badanie kliniczne Efficacy of Nitric Oxide in Stroke,
e-mail: [e-mail]
www.ppn.viamedica.pl
26