BEZPIECZEC
STWO STOSOWANIA
BEZPIECZEC
STWO STOSOWANIA
LEKÓW PRZECIWBÓLOWYCH
LEKÓW PRZECIWBÓLOWYCH
dr n. med. Józef Meszaros
Zakład Farmakologii
Akademii Medycznej w Warszawie
1
DRABINA ANALGETYCZNA WG ŚWIATOWEJ
ORGANIZACJI ZDROWIA (WHO)
wg: http://oncol.am.lublin.pl/bol/9.htm
2
Rozpowszechnienie Niesteroidowych Leków
Przeciwzapalnych (NLPZ)
Zapotrzebowanie na NLPZ
" USA: 1981-1992 roczny wzrost sprzedaży o 12%
" Australia: 11 milionów recept rocznie
5% wszystkich recept za rok 1992/93.
Zużycie NLPZ
" W ciągu jednego dnia 30 milionów ludzi zażywa NLPZ
z tego 40% ma ponad 65 lat
Choroby reumatyczne
" Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) : 1-2% populacji
" Choroba zwyrodnieniowa stawów (OA): -10% populacji świata
- 50% osób powyżej 60 r. życia
" Kraje rozwinięte: u 1/3 dorosłych objawy stawowe
- z tego 1/2 zgłasza się do lekarza.
3
Wybrane nieopioidowe leki przeciwbólowe
Inhibitory cyklooksygenazy (COX)
Nienarkotyczne analgetyki
Pochodne kwasu salicylowego
" Acetylowane salicylany
- Kwas acetylosalicylowy
" Nieacetylowane salicylany
- Salsalat
- Salicylan choliny
Pochodne p-aminofenolu
" Paracetamol
Pochodne fenylopirazolonu
" Propyfenazon
" Metamizol
4
Wybrane niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
Nieselektywne inhibitory COX
" Pochodne kwasu fenylopropionowego
Ibuprofen, Naproksen, Fenoprofen, Fenbufen, Ketoprofen,
Kwas tiaprofenowy
" Pozostałe
Indometacyna, Diklofenak, Piroksykam, Fenylbutazon, Sulindak,
Tolmetyna
Względnie selektywne inhibitory COX
Meloksykam, Nabumeton, Nimesulid
Selektywne inhibitory COX-2
Celekoksyb, Rofekoksyb, Parekoksyb, Waldekoksyb
Inne nieopioidowe leki przeciwbólowe
Nefopam
5
Izoenzymy cyklooksygenazy (COX)
Wierzenia i rzeczywistość
Wierzenia:
" COX-1 - "dobra" cyklooksygenaza, działa w warunkach
fizjologicznych
" COX-2 - "zła" cyklooksygenaza, powstaje w sytuacjach
patologicznych i powoduje różne przykre zjawiska, np. stan zapalny.
Najlepiej ją zahamować.
Prawda:
" COX-1: cyklooksygenaza konstytutywna, realizująca "housekeeping
functions" autorów anglosaskich (np. tworzenie bariery śluzowej w
żołądku)
" COX-2: cyklooksygenaza w znacznej mierze indukowalna,
odpowiedzialna m.in. za stan zapalny, ale występująca również jako
konstytutywna, o niezbyt dobrze poznanych funkcjach (m.in. synteza
prostacyklin, regulacja gospodarki wodno-elektrolitowej)
" COX-3: hipotetyczny wariant cyklooksygenazy, występujący w OUN,
odpowiedzialny m.in. za działanie przeciwbólowe paracetamolu i
metamizolu
6
Działania niepożądane niesteroidowych leków
przeciwzapalnych (NLPZ) i nienarkotycznych
analgetyków
Przewód pokarmowy
Szpik
" Dolegliwości dyspeptyczne
" Agranulocytoza
" Wrzód trawienny
" Anemia aplastyczna
" Krwawienia
Krzepnięcie
" Enteropatie
" Hamowanie agregacji
Nerki
Ototoksyczność
" Nefrotoksyczność
" Przemijające pogorszenie
słuchu
(kilka mechanizmów)
" Szum w uszach
Wątroba
" Hepatotoksyczność
Układ krążenia
" Ciśnienie tętnicze
7
Działania niepożądane NLPZ
Ciśnienie tętnicze
" U osób zażywających systematycznie NLPZ szansa wszczęcia leczenia
hipotensyjnego jest 1.7 krotnie większa niż w pozostałej części populacji.
" U osób w wieku powyżej 65 lat systematycznie zażywających leki hipotensyjne i
NLPZ średnie ciśnienie skurczowe jest o 4.9 mm Hg wyższe niż w grupie
zażywającej tylko leki hipotensyjne.
" W Stanach Zjednoczonych 12-15% osób w wieku podeszłym przyjmuje conajmniej 1
NLPZ i 1 lek hipotensyjny (Johnson A.G.: NSAIDS and increased blood pressure.What is the
clinical significance? Drug Safety 1997,17: 277-289).
Czynniki ryzyka dla ulcerogennego działania NLPZ
(wg. Nobunaga i wsp.,1991)
" wiek >50 lat
" wywiad w kierunku wrzodu trawiennego
" objawy z przewodu pokarmowego
" stosowanie więcej niż 1 NLPZ
" jednoczesne stosowanie steroidów
" objawy pozastawowe
" białko w surowicy <5.9 g/l
" OB > 50 mm/h
8
Liczba zgonów na 1 milion osób krótkotrwale
eksponowanych na NLPZ lub nienarkotyczne analgetyki
(wg. Martinez i Rietbrock: Adverse Public Health Impact of Non-opioid Analgesics.
13 International Conference on Pharmacoepidemiology, Orlando 1997)
Agranulo- Anemia Ana- Stevensa Krwawienie z Ryz. dod.
Lek cytoza aplastyczna filaksja Johnsona przewodu całk.
pokarmowego
Propyfenazon 0.0013 0 0.0007 0.023 0 0.002
Metamizol 0.039 0 0.002 0.002 0.17 0.21
Paracetamol 0.0013 0.006 0.0007 0.023 0.19 0.22
ASA 0.006 0.003 0.002 0.002 1.84 1.9
Ibuprofen - - - 0.004 5.31 5.3
Diklofenak - 0.054 0.004 0.011 5.86 5.9
Naproksen - - 0.002 0.004 6.47 6.5
Indometacyna 0.035 0.120 - - 11.58 11.7
Piroksykam - 0.109 - 0.064 21.07 21.2
Ketoprofen -- -0.004 23.29 23.3
Azapropazon -- -- 57.54 57.5
9
Ważniejsze interakcje NLPZ
Aspiryna i inne NLPZ
(nasilenie działań niepożądanych, krwawienia)
Aminoglikozydy
(nasilenie ototoksyczności)
Doustne leki przeciwzakrzepowe
(tendencja do krwawień)
Leki hipotensyjne
inhibitory ACE
beta-adrenolityki
diuretyki
(hamowanie działania hipotensyjnego i diuretycznego)
Digoksyna
(wzrost stężenia po indometacynie i diklofenaku)
Sole litu
(wzrost stężenia np. po indometacynie)
Metotreksat
(zwolnienie eliminacji i wzrost stężenia)
10
Cechy charakterystyczne kwasu acetylosalicylowego
słabe działanie przeciwbólowe, prawdopodobnie wyłącznie
obwodowe
silne działanie gastrotoksyczne (denaturacja śluzu)
od dawki ok.0.6 g eliminacja rzędu zerowego (okres półtrwania
rośnie wraz z dawką: T1/2 po dawkach terapeutycznych
maksymalnie kilka godzin, po dawkach toksycznych (10-20 g) -
nawet do 19 h.
ciężki przebieg zatruć (nawet 10 g może powodować zgon)
w przedawkowaniu zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej,
gorączka obwodowa i hiperwentylacja
związek z zespołem Reye'a
11
Charakterystyka chorego lub Zalecane leki i komentarz
współistniejące zaburzenie
Astma Unikać stosowania NLPZ u chorych
nadwrażliwych na aspirynę, rozważyć podanie
ketoprofenu lub diklofenaku
Zaparcie Meklofenamat
Cukrzyca silnie wiażącymi Konieczne dokładne ustalenie dawki
leczona się z białkami
doustnymi
słabo wiążącymi Niewielkie ryzyko
lekami
się z białkami np.
Hipoglike-
" gliburid
-mizuj
" glipizyd
ącymi
Biegunka Unikać meklofenamatu
Wiek podeszły Wybierać NLPZ o krótkim okresie półtrwania (np.
ketoprofen)
Nieżyt żołądka, alkohol Etodolak; zapobiegać podrażnieniu żołądka
stosując np. mizoprostol
Choroby wątroby Unikać diklofenaku i oksykamów
12
Charakterystyka chorego lub Zalecane leki i komentarz
współistniejące zaburzenie
Przepuklina rozworu przełykowego Wszystkie NLPZ stosować ostrożnie, unikać
aspiryny, stosować profilaktykę np. mizoprostolem,
omeprazolem
Nadciśnienie Sulindak, unikać indometacyny
Wysoka aktywność reniny Unikać indometacyny i tolmetyny
Choroba wrzodowa Wszystkie NLPZ stosować ostrożnie
(najkorzystniejszy chyba nabumeton), unikać
aspiryny, stosować profilaktykę np. mizoprostolem,
omeprazolem, antagonistą H2 w chorobie wrzodowej
dwunastnicy (Ranitydyna)
Pseudodna Ketoprofen lub diklofenak
BóI pooperacyjny Ketorolak
Choroby nerek Sulindak lub nieacetylowany salicylan
Nasilony stan zapalny (dna) Indometacyna lub tolmetyna
Planowany zabieg operacyjny Odstawić aspirynę, fenylbutazon oraz piroksykam,
inne NLPZ odstawić na 24 godz. przed operacją
Leczenie doustnymi lekami Jeśli to możliwe, unikać wszelkich NLPZ, rozważyć
przeciwzakrzepowymi stosowanie nieacetylowanego salicylanu,
13
konieczna częsta kontrola
Niebezpieczeństwa, czyhające na osobę,
zażywającą leki
1. Działania lub reakcje niepożądane: wszelkie niezamierzone i szkodliwe
skutki działania leku, powodowane przezeń w dawce stosowanej
przeciętnie w medycynie.
Reakcje niepożądane mogą wynikać z charakteru działania leku i wówczas są w
znacznym stopniu przewidywalne, ale mogą też być związane z indywidualnie
zmienioną reakcją organizmu na lek (np. reakcje alergiczne) i wówczas często ich
przewidzenie nie jest możliwe. Niestety, reakcje tego rodzaju stanowią dość często
poważne zagrożenie dla pacjenta.
2. Interakcje lekowe: wynik stosowania więcej niż jednego leku, prowadzący
do niekorzystnej zmiany działania conajmniej jednego z nich
***
Osoby szczególnie obawiające się zagrożeń powinny uświadomić sobie, że
element ryzyka towarzyszy każdej działalności ludzkiej: wychodząc z domu nie
mamy pewności, czy nie spotka nas jakiś wypadek, lecąc samolotem zwykle
wiemy o możliwości katastrofy, a mimo to wychodzimy z domu i korzystamy z
usług linii lotniczych.
***
Ryzyko występujące podczas leczenia lekami dopuszczonymi legalnie do
stosowania bez recepty, nie przekracza zwykle "przyzwoitych" granic, to znaczy
nie zwiększa w znaczący sposób zagrożeń z jakimi spotykamy się w życiu
codziennym, pod warunkiem że stosowanie tych leków odbywa się zgodnie z
14
zaleceniami (np. zamieszczonymi na załączonej do leku ulotce).
 Fakt dopuszczenia leku do sprzedaży bez recepty nie oznacza, że jest
on całkowicie nieszkodliwy. Każdy lek, działający na organizm ludzki
może powodować efekty korzystne lub szkodliwe, zależnie od
okoliczności.
Jeśli lek jest sprzedawany na podstawie recepty, wówczas wyboru leku
dokonuje lekarz. Ryzyko wystąpienia niekorzystnych skutków (reakcji
niepożądanych) jest mniejsze, ale nie znika zupełnie.
Tzw. "ulotka dla pacjenta" która musi towarzyszyć każdemu lekowi
dopuszczonemu legalnie do obrotu jest dokumentem zaaprobowanym
przez niezależny od producenta organ państwowy (w Polsce jest to
Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych). Powinna ona zawierać
wszystkie informacje, niezbędne, by pacjent mógł korzystać z leku z
maksymalnym bezpieczeństwem. Przed rozpoczęciem przyjmowania
leku zawsze należy zapoznać się z treścią ulotki.
W Polsce, jak i w całej Wspólnocie Europejskiej, reklamy w mediach
mogą dotyczyć tylko leków nabywanych bez recepty. Niestety,
stosunkowo często są one nadmiernie entuzjastyczne i nie
odzwierciedlają w pełni aktualnego stanu wiedzy na temat leków, o
których mówią.
15
O co trzeba dbać, zanim rozpocznie się zażywanie leku,
przepisanego przez lekarza a także w ciągu całego leczenia?
1. Wypytać dokładnie lekarza o działanie leku, możliwości działań niepożądanych,
przypomnieć lekarzowi (albo poinformować go) o współistniejących chorobach,
przyjmowaniu innych leków itp.
2. Po wykupieniu leku w aptece dokładnie przeczytać ulotkę.
3. W razie jakichkolwiek wątpliwości poprosić o ich wyjaśnienie farmaceutę, lub
porozumieć się z lekarzem
4. Jeśli podczas zażywania leku dojdzie do sytuacji, która może niepokoić pacjenta
(np. pojawienie się objawów, które wcześniej się nie ujawniały) - również
porozumieć się z lekarzem.
Co należy robić, aby zmniejszyć zagrożenia, które mogą powodować
leki?
1. Nie kupować leków na bazarach, od domokrążnych sprzedawców itp. Nabywać leki
wyłącznie w aptece.
2. Przed nabyciem upewnić się, że lek jest dopuszczony legalnie do obrotu w Polsce.
3. Przed zażyciem leku przeczytać ulotkę i sprawdzić datę ważności.
4. Nie zażywać leków tylko dlatego, że pomogły Goz
dzikowej albo innej sąsiadce
5. Nie zażywać leków tylko dlatego, że w jakimś kolorowym czasopiśmie lub w
telewizji zamieszczono entuzjastyczną ocenę, z której wynika, że leczy wszystkie
poznane dotychczas choroby
16
Jakich zasad przestrzegać, zażywając leki?
1. Przyjmować leki zgodnie z zaleceniami lekarza i treścią ulotki. Jeśli
zalecenia lekarza są inne, niż w ulotce, poprosić o wyjaśnienie.
2. Przestrzegać podanych w ulotce zaleceń dotyczących zażywania leku w
stosunku do posiłku
3. Nie popijać leków żadnymi innymi napojami poza czystą wodą, zwłaszcza
nie używać do popijania soków owocowych
4. Podczas zażywania leków powstrzymać się w ogóle od picia soku
grapefruitowego, a przy niektórych lekach również żurawinowego
5. Jeśli pacjent korzysta z opieki kilku lekarzy, wybrać jednego z nich
(najlepiej lekarza rodzinnego) na kordynatora leczenia i z nim ustalać
wszelkie zagadnienia dotyczące przyjmowania leków.
6. W żadnym wypadku nie chodzić do kilku lekarzy jednocześnie, nie
informując ich o korzystaniu z pomocy innych.
7. Nie zażywać żadnych leków bez porozumienia z lekarzem
17
koordynującym leczenie.