& & & & & & & & & & & & ., dnia & & & & & ..
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..
Nazwa i adres zakładu ubezpieczeń
WYPOWIEDZENIE UMOWY OC POSIADACZA POJAZDU
Ja, ni\
ej podpisany(a) & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & .............
zamieszkały & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & &
PESEL & & & & & & & & & & & .& & & & legitymujący się dowodem osobistym
seria/numer & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & ., jako posiadacz
pojazdu mechanicznego marki & .................& & & & & & & & & & & & & & & & .
o nr rej. & & ...& & & & & & & ..& & & & & & & & ...& oświadczam, \
e zgodnie z
zapisem art. 28 Ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, UFG i PBUK,
niniejszym wypowiadam umowę ubezpieczenia OC potwierdzoną polisą nr
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
zawartą na okres od dnia & & & & & & & & do dnia & & & & & & & & & & & & .
& & & & & & & & & & & & & &
czytelny podpis składającego oświadczenie