..................................................................... ...................................................................... Nazwa Ubezpieczyciela WYPOWIEDZENIE UMOWY UBEZPIECZENIA odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych za szkody powstałe w związku z ruchem tych pojazdów Niniejszym pismem, w oparciu o zapisy Art. 28 ust.1 Ustawy z dnia 22 maja 2003 roku o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz.U.03.124.1152 z pózn. zmianami), wypowiadam umowę obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadacza pojazdów mechanicznych za szkody powstałe w związku z ruchem tego pojazdu, która zawarta była w Państwa firmie od dnia & & & & & & . do dnia & & & & & & .. na pojazd: Marka pojazdu.......................................................................... o numerze rejestracyjnym ..........................., stwierdzoną polisą o numerze: Numer i seria polisy.................................................................. ........................................................................................................................ Nazwisko i Imię Ubezpieczającego ........................................................................................................................ Adres Ubezpieczającego Miejscowość, dn. & & & ................................. & & & & & & & & & & & & & & .. Podpis