(Nazwa zak adu ubezpiecze )
(Imi i Nazwisko / Nazwa Firmy)
(adres siedziby)
(nr PESEL / REGON)
(ulica, numer domu/nr lokalu)
(kod pocztowy, miejscowo )
0 E E E 0 0 0 E 0 E
0 0 E
I 0
Ja ni ej podpisana/y wyst puj ca/y w imieniu w asnym,
zamieszka a/y
zgodnie z art. 28 ustawy z dnia 22 maja 2003r. o ubezpieczeniach obowi zkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim
Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz.U. Nr 124, poz.1152), wypowiadam z dniem
umow obowi zkowego ubezpieczenia OC zawart w Pa stwa Towarzystwie, potwierdzon polis OC numer
wystawion na samochód marki nr rej:
(data i czytelny podpis sk adaj cego wypowiedzenie)