& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
Pełna nazwa towarzystwa ubezpieczeń
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
Adres towarzystwa ubezpieczeń
WYPOWIEDZENIE NABYWCY UBEZPIECZENIA OC
Zgodnie z ustawą o ubezpieczeniach obowiązkowych,
Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze
Ubezpieczycieli Komunikacyjnych
z dnia 22 maja 2003 r. (Dz. U. z 2003 r. Nr 124, poz. 1152)
Wypowiadam umowę obowiązkowego ubezpieczenia
posiadaczy pojazdów mechanicznych
Pojazd marki& & & & & & & & & & & & & ................. nr rej& & & & & & & & & & & .
Numer polisy OC& & & & & & & & & & & & & wa\
ną do dnia& & & & & & & ...........
Pojazd został zakupiony dnia& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
DANE NABYWCY POJAZDU DANE ZBYWCY POJAZDU
Imię Imię
Nazwisko Nazwisko
Miejscowość Miejscowość
ul ul
Kod pocztowy Kod pocztowy
Ponadto oświadczam, \
e w momencie składania niniejszego wypowiedzenia
jestem w prawach i obowiązkach do przedmiotowego pojazdu  pojazd ten jest
moją własnością.
data......................
czytelny podpis nabywcy ...........................................................
seria i nr dowodu osobistego ....................................................
W załączeniu:
1. Kopia umowy kupna-sprzeda\
y