ÿþ& & & & & & & & & & & & & & .
( m i e j s c o w o [, d a t a )
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( o z n a c z e n i e p r a c o d a w c y )
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( i m i , n a z w i s k o ,
s t a n o w i s k o p r a c o w n i k a )
C O F N I C I E W Y P O W I E D Z E N I A U M O W Y O P R A C
P R Z E Z P R A C O D A W C
W z w i z k u z i s t o t n z m i a n o k o l i c z n o [c i c o f a m , z a P a n a ( P a n i ) z g o d , w y p o w i e d z e n i e
u m o w y o p r a c z a w a r t e j w d n i u . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p r z e k a z a n e P a n u ( P a n i ) w
d n i u . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( p o d p i s p r a c o d a w c y
l u b o s o b y u p o w a |n i o n e j )
W y r a |a m z g o d n a w y c o f a n i e p r z e z p r a c o d a w c w y p o w i e d z e n i a u m o w y o p r a c
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( d a t a i p o d p i s p r a c o w n i k a )