...............................................................
nazwa zakładu ubezpieczeń
& ...........................................................
adres
WYPOWIEDZENIE UMOWY UBEZPIECZENIA OC
POSIADACZY POJAZDÓW MECHANICZNYCH
& ..........................................................................................................
nazwisko i imię ubezpieczonego
& ..........................................................................................................
pesel ubezpieczonego
& ...........................................................................................................
adres ubezpieczonego
& ........................................... & .................................................
numer rejestracyjny pojazdu marka pojazdu
& ..............................................................................................................
numer i seria polisy
& ............................... & ....................................................
data i miejscowość podpis
Wzór dokumentu pobrano z portalu AutoCentrum.pl