PL 4-2001.qxd

p r a k t y k a m e d y c z n a – p e d i a t r i a

Przewodnik

Lekarza

Znajomoœæ mechanizmów i prze-

mian ontogenetycznych jest podsta-
wowym warunkiem postêpowañ
prozdrowotnych i proekologicznych
w racjonalnym i œwiadomym kiero-
waniu swoim rozwojem [5] i zdro-
wiem.

Niezale¿nie od praw rz¹dz¹cych

biologicznym rozwojem dziecka,
w codziennej pracy lekarzy ró¿nych
specjalnoœci medycyny wieku roz-
wojowego nieodzowna jest umiejêt-
noœæ wykorzystywania nowocze-
snych metod oceny rozwoju.

Ocenê procesu rozwoju przepro-

wadziæ mo¿na w dwojakim ujêciu:
T statycznym, pozwalaj¹cym na

okreœlenie poziomu rozwoju fi-
zycznego osi¹gniêtego w dniu ba-
dania, czyli w drodze tzw. badañ
przekrojowych,

T dynamicznym, umo¿liwiaj¹cym

œledzenie przebiegu indywidual-
nego rozwoju dziecka przez za-
planowany okres, najlepiej od
urodzenia do dojrza³oœci, czyli
poprzez tzw. badania d³ugofalo-
we (ci¹g³e, longitudinalne).

Pierwsza grupa badañ umo¿liwia

uzyskanie informacji o wartoœciach

œrednich i zakresie zmiennoœci bada-
nych cech nawet du¿ej populacji
oraz zjawiska akceleracji rozwoju.
Drugi rodzaj badañ pozwala na po-
znanie indywidualnego toru rozwo-
jowego, np. tempa wzrastania, oce-
ny czasu i kolejnoœci wystêpowania
cech dojrzewania p³ciowego, a na-
wet prognozowanie ostatecznej wy-
sokoœci cia³a.

Wœród metod oceniaj¹cych zjawi-

sko rozwoju najczêœciej wykorzystu-
je siê [2, 4]:
T tabele norm, czyli biologiczne

uk³ady odniesienia,

T siatki centylowe,

T wskaŸniki proporcji, np. wskaŸ-

nik Queteleta, BMI i inne,

T morfogramy,

T ocenê wieku biologicznego (roz-

wojowego),

T wskaŸniki oceny sk³adu cia³a:

– LBM (lean body mass), czyli

tzw. masa cia³a szczup³ego,

– BIA (metoda impedancji bio-

elektrycznej),

T biochemiczne wskaŸniki rozwo-

ju, np. hydroksyprolina.

Osi¹gniêcia informatyki pozwoli-

³y ostatnio na wprowadzenie do ba-
dañ auksologicznych programów

komputerowych. Dysponuj¹c zapro-
gramowan¹ baz¹ danych w³asnych
pacjentów, uzyskaæ mo¿na wiele wa-
riantów graficznej oceny ich dyna-
miki rozwoju i porównaæ z danymi
innych oœrodków (np. program kom-
puterowy KGS/KMS firmy Pharma-
cia/Upjohn, dotycz¹cy dzieci leczo-
nych hormonem wzrostu, np. w ra-
mach programu KIGS – Kabi
International Growth Study).

Dla potrzeb codziennej oceny roz-

woju dziecka za proste i najbardziej
przydatne uznaæ nale¿y [2, 3, 6]:

T tabele norm (uaktualnione),

T siatki centylowe,

T ocenê wieku biologicznego.

Tabele norm

W tabelach norm podawane s¹

œrednie wartoœci danej cechy i jej za-
kres  zmiennoœci  w odniesieniu  do
wieku i p³ci. Najczêœciej jest to wy-
sokoœæ i masa cia³a, rzadziej obwód
g³owy  i klatki  piersiowej  lub  inne
wyró¿niki.  Indywidualne  wartoœci
tych cech uzyskuje siê na podstawie
badañ przekrojowych wybranej loso-
wo reprezentatywnej grupy popula-
cji w okreœlonym przedziale wieko-
wym, np. 0-3 lat, 3-18 lat itp.

Z powodu akceleracji rozwoju

konieczna jest aktualizacja norm co
10-15 lat. Znaczne ró¿nice œrodowi-
skowe, zw³aszcza miêdzy miastem
a wsi¹ uzasadniaj¹ celowoœæ opraco-
wywania norm regionalnych. Bior¹c
pod uwagê korelacjê wysokoœci cia-
³a dziecka z t¹ cech¹ rodziców, uœci-
œliæ mo¿na, np. normy wzrostu lub
prognozowaæ wzrost koñcowy.

Siatki centylowe

G³ówn¹ zalet¹ tej metody jest

mo¿liwoœæ graficznego przedstawie-
nia pozycji badanej cechy i odniesie-
nia jej do normy. Ponadto na podsta-
wie pomiarów wykonywanych, np.
w odstêpach pó³rocznych w okresie
kilku lat, mo¿na okreœliæ tor rozwo-
jowy badanych cech, w praktyce naj-
czêœciej wysokoœci i masy cia³a (ryc.
1. -4.).

Jeœli wartoœæ wysokoœci cia³a

dziecka znajduje siê na poziomie 50
centyla, czyli wartoœci œrodkowej
(mediana), oznacza to, ¿e w danym

Marian Krawczyński

Metody oceny
rozwoju
fizycznego

– wykorzystywane w praktyce
poradnianej

Pediatria, jak żadna inna dziedzina medycyny, nie ogranicza
się tylko do oddziaływań naprawczych, czyli terapii, obar-
czona jest bowiem olbrzymim ładunkiem działań profilak-
tycznych. Dlatego też jedną z istotniejszych umiejętności, ja-
kie powinien posiadać lekarz służący dzieciom, jest znajo-
mość metod oceny rozwoju, czyli diagnostyki
auksologicznej. Tak jak nie można wyobrazić sobie chirurga
bez znajomości anatomii, nie można też być w pełni kwalifi-
kowanym pediatrą bez znajomości auksologii.

p r a k t y k a m e d y c z n a – p e d i a t r i a

Przewodnik

Lekarza

wieku metrykalnym 50 proc. rówie-
œników jest od badanego wy¿szych
i 50 proc ni¿szych. Krzywe centylo-
we 3 i 97 okreœlaj¹ doln¹ i górn¹
granicê normy. S¹ one najbardziej
zbli¿one do statystycznie interpreto-
wanej normy, czyli granicy 2 odchy-
leñ standardowych (w tych grani-
cach mieœci siê 95,5 proc. popula-
cji). Spotyka siê równie¿ siatki, na
których wartoœciami granicznymi s¹
5 i 95 centyl.

Poniewa¿ masy cia³a nie mo¿na

interpretowaæ w oderwaniu od wy-
sokoœci, bardziej obiektywn¹ jest
metoda siatek cech skorelowanych,
np. wysokoœci i masy cia³a, u³atwia-
j¹ca ocenê wieku morfologicznego
i proporcji wagowo-wzrostowych [2,
6]. Metoda ta pozwala tak¿e szybciej
wyró¿niæ dzieci smuk³e (przewaga
wysokoœci nad mas¹ cia³a), zbudo-
wane proporcjonalnie oraz krêpe
(przewaga masy nad wysokoœci¹).

Znane s¹ równie¿ siatki trójcenty-

lowe, obiektywizuj¹ce tak¹ ocenê
wprowadzeniem œredniej wysokoœci
rodziców, co uœciœla prognozê osta-
tecznej wysokoœci cia³a uwarunko-
waniem rodzinnym [6].

Wskaźniki proporcji

Najczêœciej wyra¿aj¹ one stosu-

nek 2 lub wiêcej cech morfologicz-
nych wzglêdem siebie. Maj¹ one na
celu ocenê kszta³towania proporcji
cia³a, czyli procesów ró¿nicowania.
Nadal popularnym, choæ najstar-
szym, jest wskaŸnik Queteleta (sto-
sunek masy cia³a w kg do wysokoœci
cia³a w cm). Charakteryzuje on nie
tyle budowê cia³a, ile jego wielkoœæ.
Jego odmian¹ jest wskaŸnik masy
cia³a (BMI – Body Mass Index) ob-
liczany wg wzoru: BMI = masa cia³a
w kg/wzrost w m

. Zdaniem Wolañ-

skiego w okresie przedszkolnym
i szkolnym du¿¹ wartoœæ praktyczn¹
ma wskaŸnik miêdzykoñczynowy
(stosunek d³ugoœci koñczyn górnych
do koñczyn dolnych w cm razy 100).
W piœmiennictwie auksologicznym
doœæ czêsto wykorzystuje siê rów-
nie¿ mierniki statystyczne, ostatnio
m. in. SDS (Standard Deviation Sco-
re), bazuj¹cy na wielkoœci odchyle-
nia standardowego od œredniej. Po-
s³ugiwanie siê wskaŸnikami i ich po-

prawna interpretacja uwarunkowane
s¹ dobr¹ znajomoœci¹ prawid³owego
procesu rozwoju.

Morfogramy

Morfogram wykreœlony na pod-

stawie kilku cech morfologicznych
(d³ugoœciowych i szerokoœciowych)
pozwala na ocenê proporcji miêdzy
odcinkami cia³a [6]. Poprzeczna li-
nia powsta³a z po³¹czenia uzyska-
nych wartoœci badanych cech wyzna-
cza poziom ich rozwoju, czyli profil
rozwoju dla p³ci i danego wieku ka-
lendarzowego. Im uzyskana krzywa
bardziej odbiega od linii poziomej,
tym wiêksze zaburzenie proporcji
cia³a. Metoda ta mo¿e byæ pomocna
w diagnostyce niektórych zaburzeñ
o etiopatogenezie genetyczno-endo-
krynologicznej, np. zespo³u Klinefel-

tera, zespo³u Turnera i niektórych in-
nych postaci niskoros³oœci.

Wiek biologiczny

Wiek biologiczny to rzeczywiste

zaawansowanie  w rozwoju  kilku
cech (wyra¿one w latach), na podsta-
wie których przeprowadza siê ocenê
auksologiczn¹.  W praktyce  pedia-
tryczno-endokrynologicznej najczê-
œciej wykorzystuje siê kryterium wie-
ku  morfologicznego  (wzrostowy
i wagowy), zêbowego, kostnego oraz
wieku cech p³ciowych. Ponadto okre-
œlaæ mo¿na wiek neuromotoryczny,
hormonalny,  poziom  dojrza³oœci
(wiek) psychicznej, spo³ecznej itp.

Œrednia uzyskana z podsumowa-

nia wartoœci analizowanych cech
okreœla wiek biologiczny w latach.
Stopieñ jej odchylenia (przyspiesze-

RRyycc.. 11..
SSiiaattkkaa
cceennttyylloow

waa

wyyssookkooœœccii
cciiaa³³aa cchh³³ooppccóów

miieesszzkkaajj¹¹ccyycchh
w

w PPoozznnaanniiuu
((M

M.. KKrraaw

wcczzyyññsskkii,,

AA.. KKrrzzyy¿¿aanniiaakk,,
JJ.. W

Waallkkoow

wiiaakk,,

11999900//9911))

200

195

190

185

180

175

170

165

160

155

150

145

140

135

130

125

120

115

110

105

100

10 11 12 13 14 15 16 17 18

LATA

p r a k t y k a m e d y c z n a – p e d i a t r i a

Przewodnik

Lekarza

nia lub opóŸnienia) od wieku metry-
kalnego jest miar¹ zaburzenia rozwo-
jowego. W wieku szkolnym jako
nieprawid³owoœæ przyjmuje siê od-
chylenie powy¿ej 2 lat.

Wiek morfologiczny

okreœla siê

porównuj¹c uzyskany pomiar wyso-
koœci i masy cia³a ze zbli¿on¹ warto-
œci¹ z tabel norm i odczytuj¹c odpo-
wiadaj¹cy im wiek.

Wiek zêbowy

najczêœciej okreœla

siê u niemowl¹t i w okresie wczesne-
go dzieciñstwa (do ok. 30 mies. ¿y-
cia) na podstawie czasu wyrzynania
siê zêbów mlecznych. Jest ono zró¿-
nicowane w zale¿noœci od p³ci. Do-
tyczy równie¿ zêbów sta³ych, któ-
rych wyrzynanie rozpoczyna siê
oko³o 6 roku ¿ycia.

Wiek cech p³ciowych

mo¿na

oceniæ  na  podstawie  stopnia  za-
awansowania w rozwoju cech p³cio-
wych (w skali 5-stopniowej) i jego
odniesienia do wieku metrykalnego.
Ró¿nice  miêdzy  dojrzewaniem
koœæca a wiekiem metrykalnym nie
przekraczaj¹ce 2 lat to jeszcze gra-
nice normy. U ch³opców przedmio-
tem  oceny  s¹  zewnêtrzne  narz¹dy
p³ciowe  (j¹dra,  pr¹cie,  moszna),
ow³osienie  ³onowe  i pachowe.
U dziewcz¹t oprócz ow³osienia oce-
nia siê rozwój piersi oraz wiek wy-
st¹pienia 1. miesi¹czki (menarche).
W Polsce oscyluje on oko³o 13. ro-
ku ¿ycia. Spostrze¿enia ostatnich lat
sugeruj¹ nieznacznie póŸniejsze jej
wystêpowanie.  W ocenie  rozwoju
cech  p³ciowych  wykorzystuje  siê
piêciostopniow¹ skalê Reynoldsa-

-Winesa  (spopularyzowan¹  przez
Tannera).  Brak  rozwoju  danej  ce-
chy,  typowy  dla  fazy  dzieciêcej,
okreœla siê jak stadium 1. Jako sta-
dium 5 traktuje siê zaawansowanie
rozwoju  danej  cechy  typowe  dla
osób dojrza³ych. Zatem 3 stadia: 2,
3 i 4 s¹ fazami rozwojowymi. Zna-
j¹c œredni¹ wieku ich wystêpowania
mo¿na okreœliæ wiek rozwoju p³cio-
wego,  np.  przez  wykorzystanie
opracowanych  w tym  celu  tabel
norm lub siatek centylowych.

Wiek kostny

jest od dawna zna-

nym miernikiem ogólnego poziomu
i prognozy rozwoju dziecka. W oce-
nie  dojrza³oœci  koœæca  stosuje  siê
metodê 1- i wieloodcinkow¹. Kon-
cepcja  1-odcinkowa  opiera  siê  na
za³o¿eniu,  ¿e  proces  kostnienia
przebiega podobnie we wszystkich
czêœciach cia³a. W tym celu najczê-
œciej wykorzystuje siê radiogram rê-
ki  i nadgarstka  z dalszym  odcin-
kiem przedramienia. Porównuj¹c go
z wzorcami w atlasie [1] dla dane-
go wieku metrykalnego i p³ci okre-
œla  siê  wiek  kostny  w latach.
W wieku  szkolnym  jako  granicê
normy przyjmuje siê odchylenie od
wieku metrykalnego nie przekracza-
j¹ce 2 lat.

Dojrzewanie koœæca pozostaje

pod wp³ywem czynników genetycz-
nych, hormonalnych oraz uwarunko-
wañ œrodowiskowych, g³ównie ¿y-
wienia. Z regu³y istnieje œcis³e sko-
relowanie wieku kostnego z wiekiem
morfologicznym i ogólnym dojrze-
waniem ustroju. U ch³opców poja-
wienie siê trzeszczki kciuka jest sy-
gna³em inicjacji rozwoju p³ciowego.
Zakoñczenie tego okresu zbiega siê
z powstaniem  koœciozrostu  trzonu
z nasad¹  dalsz¹  paliczków  rêki.
U dziewcz¹t pojawienie siê trzeszcz-
ki  sygnalizuje  rych³e  wyst¹pienie
menarche.

Wiêksz¹ podatnoœæ na wp³ywy

œrodowiskowe

stwierdza

siê

u ch³opców.  U nich  te¿  dyspersja
wieku kostnego jest wiêksza i czêst-
sze  jego  opóŸnienie.  U dziewcz¹t
2 lata wczeœniej (16-17 rok ¿ycia)
ni¿  u ch³opców  (18-20  rok  ¿ycia)
nastêpuje zespolenie nasad i zakoñ-
czenie  wzrastania.  W przypadku
dysharmonii rozwoju wiêksze zna-

RRyycc.. 22..

SSiiaattkkaa cceennttyylloow

waa

wyyssookkooœœccii cciiaa³³aa

ddzziieew

wcczz¹¹tt

miieesszzkkaajj¹¹ccyycchh

w PPoozznnaanniiuu

((M

M.. KKrraaw

wcczzyyññsskkii,,

AA.. KKrrzzyy¿¿aanniiaakk,,
JJ.. W

Waallkkoow

wiiaakk,,

11999900//9911))

200

195

190

185

180

175

170

165

160

155

150

145

140

135

130

125

120

115

110

105

100

97
90
75
50
25
10

10 11 12 13 14 15 16 17 18

LATA

Przewodnik

Lekarza

p r a k t y k a m e d y c z n a – p e d i a t r i a

czenie przypisuje siê nasadom ko-
œci d³ugich, ni¿ wielokszta³tnym ko-
œciom nadgarstka, bardziej podat-
nym, np. na niedobory ¿ywieniowe.

Metoda impedancji

(opornoœci)

bioelektrycznej (BIA) umo¿liwia
analizê tzw. sk³adu cia³a. M. in. po-
zwala na ocenê masy bezt³uszczowej
(FFM), t³uszczowej (FM), ca³kowi-
tej wody w ustroju (BCM). Najczê-
œciej bywa wykorzystywana do oce-
ny stanu od¿ywienia.

WskaŸniki hydroksyprolinowe

mog¹ byæ równie¿ cenn¹ metod¹
w diagnostyce auksologicznej, g³ów-
n¹ zalet¹ hydroksyproliny jest bo-
wiem szybkie korelowanie jej wyda-
lania z dynamik¹ rozwoju, zw³aszcza
wzrastania.

Trend sekularny
(akceleracja rozwoju)

Trend sekularny, czyli tendencja

przemian – pojêcie uto¿samiane nie-
kiedy z akceleracj¹ – to wielowieko-
we morfofunkcjonalne zmiany nie-
ewolucyjne organizmu cz³owieka,
wyra¿aj¹ce siê m. in. zmianami pro-
porcji cia³a.

Akceleracja rozwoju oznacza do-

strzegane od ponad 100. lat zjawisko
przyspieszonego rozwoju biologicz-
nego cz³owieka i osi¹gania przez ko-
lejne pokolenia ostatecznie wiêk-
szych wymiarów cia³a. Tego rodza-
ju zmiany miêdzypokoleniowe
narzucaj¹ koniecznoœæ wykorzysty-
wania do oceny rozwoju aktualnych
norm. Poszukuj¹c przyczyn tego zja-
wiska wskazuje siê na niejednorod-
noœæ i wieloczynnikowoœæ (cywiliza-
cja, ¿ywienie, heterozja) jego uwa-
runkowañ.

W pojêciu akceleracji rozwoju

wyró¿niæ mo¿na 3 procesy [4]:

T przyspieszenie rozwoju fizyczne-

go i dojrzewania p³ciowego, wy-
ra¿aj¹ce siê m. in. wczeœniejszym
osi¹ganiem kolejnych etapów
rozwoju,

T zmiany proporcji cia³a, np. w po-

staci wyd³u¿ania koñczyn dol-
nych,

T póŸniejsze wystêpowanie proce-

sów inwolucyjnych, czyli wyd³u-
¿enie biologicznej potencji gatun-
ku ludzkiego.

Akceleracja manifestuje siê przez

ca³y okres rozwoju postnatalnego,
natomiast jest ma³o prawdopodob-
ne,  czy  ma  miejsce  przed  urodze-
niem. Naturaln¹ barier¹ anatomicz-
n¹ s¹ tu wymiary narz¹du rodnego
i miednicy  kobiety.  Pocz¹tek  tego
procesu nie zosta³ œciœle okreœlony,
jego nasilenie obserwowane jest od
koñca  ubieg³ego  wieku.  Wiêksz¹
zmiennoœci¹ charakteryzuj¹ siê ce-
chy wykazuj¹ce wiêksze zró¿nico-
wanie œrodowiskowe. Szczególnie
wyraŸnie  dotyczy  ono  wysokoœci
cia³a, zw³aszcza d³ugoœci koñczyn
dolnych.  Od  1880  r.  wysokoœæ
ch³opców w Polsce zwiêkszy³a siê
o oko³o 12 proc., dziewcz¹t o oko³o
10 proc. Najwa¿niejsze ró¿nice miê-
dzy wiekiem metrykalnym a biolo-
gicznym,  wynikaj¹ce  ze  zjawiska

akceleracji, wystêpuj¹ w okresie po-
kwitania. Obni¿a siê równie¿ wiek
dojrzewania p³ciowego. Wiek wy-
st¹pienia menarche obni¿y³ siê o 2-3
lata.  Akceleracja  nie  wystêpuje
w zakresie dojrzewania emocjonal-
nego i spo³ecznego. Wyd³u¿anie siê
¿ycia  jest  prawdopodobnie  wyni-
kiem  póŸniejszego  wystêpowania
procesów inwolucyjnych. Wiek me-
nopauzy u kobiet siêga obecnie 50.
lat, a nawet przekracza tê granicê.

Wœród ujemnych skutków wy-

mienia siê zwi¹zek przyspieszonego
rozwoju z nasileniem wad postawy,
wczeœniejsze wystêpowanie krótko-
wzrocznoœci i niektórych chorób,
zw³aszcza u dzieci miejskich, co t³u-
maczy siê niekiedy nasileniem hete-
rozygotycznoœci.

RRyycc.. 33..
SSiiaattkkaa cceennttyylloow

waa

maassyy cciiaa³³aa

cchh³³ooppccóów

miieesszzkkaajj¹¹ccyycchh
w

w PPoozznnaanniiuu
((M

M.. KKrraaw

wcczzyyññsskkii,,

AA.. KKrrzzyy¿¿aanniiaakk,,
JJ.. W

Waallkkoow

wiiaakk,,

11999900//9911))

200

195

190

185

180

175

170

165

160

155

150

145

140

135

130

125

120

115

110

105

100

10 11 12 13 14 15 16 17 18

LATA

Przewodnik

Lekarza

p r a k t y k a m e d y c z n a – p e d i a t r i a

Piœmiennictwo

1. Kopczyñska-Sikorska J. Atlas radiologicz-

ny rozwoju koœæca d³oni i nadgarstka.
PZWL, Warszawa 1969.

2. Krawczyñski M. Metody oceny rozwoju fi-

zycznego. Ped Prakt 1994; 2 (1), 15-33.

3. Krawczyñski M. Wzrastanie i rozwój. W:

Korman E. (red.) Podstawy endokrynologii
wieku rozwojowego. Wyd. Lek. PZWL,
Warszawa 1999; 55-84.

4. Krawczyñski M. Norma rozwojowa i akce-

leracja rozwoju fizycznego. Ped Prakt 2000;
8 (1), 5-17.

5. Malinowski A. Refleksje o zdrowiu i roz-

woju biologicznym ludnoœci w Polsce W:
Jopkiewicz A. (red.) Auksologia a promo-
cja zdrowia. Kiel Tow Nauk, Kielce 1997;
303-10.

6. Wolañski N. Metody kontroli i normy roz-

woju fizycznego dzieci i m³odzie¿y. Wyd. 2,
PZWL, Warszawa 1975.

prof. dr hab. n. med.

Marian Krawczyñski

kierownik Kliniki

Gastroenterologii Dzieciêcej

i Chorób Metabolicznych

Instytutu Pediatrii

Akademii Medycznej w Poznaniu

RRyycc.. 44..

SSiiaattkkaa

cceennttyylloow

waa

maassyy cciiaa³³aa

ddzziieew

wcczz¹¹tt

miieesszzkkaajj¹¹ccyycchh

w PPoozznnaanniiuu

((M

M.. KKrraaw

wcczzyyññsskkii,,

AA.. KKrrzzyy¿¿aanniiaakk,,
JJ.. W

Waallkkoow

wiiaakk,,

11999900//9911))

10 11 12 13 14 15 16 17 18

LATA