Czupryniak Leszek [red] Niewydolność serca u chorych na cukrzycę trudności terapeutyczne

d i a b e t o l o g i a

prrzze

niikk lekarza

Niewydolność serca u chorych na cukrzycę
– trudności terapeutyczne

Congestive heart failure in patients with diabetes – therapeutic controversies

Leszek Czupryniak, Elektra Szymańska-Garbacz, Małgorzata Saryusz-Wolska

S tt rr e

e s

s z

z c

c z

z e

e n

n ii e

Niewydolnoœæ serca wystêpuje u 10–15% chorych na cukrzycê, z kolei z powodu cukrzycy leczonych jest
30–50% chorych z niewydolnoœci¹ serca. Cukrzyca oraz czêsto z ni¹ wspó³istniej¹ce nadciœnienie têtnicze,
hiperlipidemia i choroba wieñcowa prowadz¹ do uszkodzenia struktury i zaburzenia funkcji miêœnia
sercowego. Podstawowymi mechanizmami odpowiedzialnymi za rozwój niewydolnoœci serca w cukrzycy jest
nadmiar wolnych kwasów t³uszczowych jako Ÿród³a energii oraz dysfunkcja œródb³onka. Leczenie
niewydolnoœci serca w cukrzycy polega na d¹¿eniu do normalizacji glikemii, poprawie ukrwienia miêœnia
sercowego i swoistej farmakoterapii z wykorzystaniem diuretyków, leków hamuj¹cych aktywnoœæ uk³adu
renina-angiotensyna-aldosteron, beta-adrenolityków oraz w wybranych przypadkach preparatów glikozydów
naparstnicy. W œwietle wyników najnowszych badañ ograniczenia w stosowaniu niektórych leków
przeciwcukrzycowych (np. metforminy) w przypadku wspó³wystêpowania umiarkowanej niewydolnoœci serca
nie znajduj¹ uzasadnienia; wydaje siê nawet, ¿e ich niestosowanie mo¿e prowadziæ do zwiêkszenia
œmiertelnoœci w tej grupie pacjentów.

S³³oow

waa k

kllu

ucczzoow

wee:: cukrzyca, niewydolnoœæ serca, diuretyki, metformina, uk³ad renina-angiotensyna-

-aldosteron, tiazolidynediony.

A b

b s

s tt rr a

a c

c tt

Congestive heart failure (CHF) is found in 10-15% of diabetes patients, and 30-50% of subjects with
CHF are treated for diabetes. Diabetes, with hypertension, hyperlipidaemia and ischaemic heart disease as
frequent comorbidities, exerts damaging effects on myocardial structure and function. Excessive free fatty
acids uptake and oxidation and endothelial dysfunction seem to play a major role in decreased heart function
in diabetes. CHF treatment strategy in diabetes includes blood glucose normalization, myocardial blood
flow improvement and drug therapy with diuretics, renin-angiotensin-aldosteron axis inhibitors,

β-blockers

and – in a few cases – digitalis preparations. Recent studies show that modest CHF should not be considered
a contraindication to the use of certain anti-diabetic agents (e.g. metformin); it seems that not offering this
treatment option to diabetic patients with CHF may unfavourably affect their morbidity and mortality.

Keeyy w

woorrd

dss:: diabetes mellitus, congestive heart failure, diuretics, metformin, renin-angiotensin-aldosteron

axis, thiazolidinedions.

Niewydolnoœæ serca to jedna z trzech – obok nad-

ciœnienia têtniczego i choroby niedokrwiennej serca
– najczêœciej wystêpuj¹cych chorób kardiologicz-
nych u pacjentów z cukrzyc¹. Jest ona œciœle powi¹-
zana z nadciœnieniem têtniczym i chorob¹ niedo-
krwienn¹ serca, bêd¹c nierzadko ich powik³aniem.
Mimo to do skutecznej terapii niewydolnoœci serca
przywi¹zuje siê mniejsz¹ wagê ni¿ do kontroli ciœnie-
nia têtniczego lub inwazyjnego leczenia choroby
wieñcowej. W konsekwencji prowadzi to do niemo¿-
noœci zapewnienia chorym na cukrzycê takiej jakoœci
¿ycia, jak¹ mogliby siê cieszyæ, korzystaj¹c z dostêp-
nych metod leczniczych. Przyk³adem lekcewa¿enia
problemów zwi¹zanych z niewydolnoœci¹ serca

u chorych na cukrzycê jest brak w najnowszych pod-
rêcznikach diabetologii osobnych rozdzia³ów po-
œwiêconych tej chorobie serca. Ponadto w ostatnim
okresie przedstawiono wyniki badañ nakazuj¹ce we-
ryfikacjê niektórych dotychczasowych pogl¹dów
na stosowanie leków u chorych na cukrzycê z towa-
rzysz¹c¹ niewydolnoœci¹ serca. Celem niniejszej pra-
cy jest przedstawienie aktualnych danych na temat
mo¿liwoœci terapeutycznych w tej grupie pacjentów.

Występowanie niewydolności serca
u chorych na cukrzycę

Szacuje siê, ¿e niewydolnoœæ serca wystêpuje

u 10–15% ogólnej populacji chorych na cukrzycê,

d i a b e t o l o g i a

prrzze

niikk lekarza

a roczne ryzyko rozwoju objawowej niewydolnoœci
kr¹¿enia ocenia siê na 8% [1]. Wyniki badania Fra-
mingham – wielokrotnie potwierdzone w innych
pracach wykonanych w latach póŸniejszych – wska-
zuj¹, ¿e cukrzyca zwiêksza ryzyko wyst¹pienia nie-
wydolnoœci serca 2,4-krotnie u mê¿czyzn i 5,1-krot-
nie u kobiet [2]. Analiza grup chorych z niewydol-
noœci¹ serca bior¹cych udzia³ w kontrolowanych
badaniach klinicznych wykaza³a, ¿e cukrzyca w tej
grupie pacjentów jest szczególnie czêsto spotykana
– dotyczy bowiem 15–38%, co oznacza, ¿e zwykle
co 3. pacjent z niewydolnoœci¹ serca wymaga lecze-
nia przeciwcukrzycowego [3–5]. Czêstoœæ wystê-
powania cukrzycy w grupie chorych na niewydol-
noœæ serca bêdzie najprawdopodobniej rosn¹æ, i to
w tempie znacznie szybszym ni¿ w populacji ogól-
nej. Wed³ug badañ epidemiologicznych przepro-
wadzonych w USA w latach 1989–1999 czêstoœæ
cukrzycy w populacji ogólnej zwiêkszy³a siê
z 2,6 do 4,0%, niezale¿nie sprzyjaj¹c wzrostowi czê-
stoœci wystêpowania niewydolnoœci serca, a w grupie
chorych z niewydolnoœci¹ serca z 13 do 47% [6]!
Przyczyn tak dramatycznego wzrostu wystêpowa-
nia cukrzycy w przebiegu niewydolnoœci serca upa-
truje siê w coraz wiêkszej œredniej d³ugoœci ¿ycia
i rosn¹cej czêstoœci wystêpowania nadciœnienia têt-
niczego. Warto dodaæ, ¿e wystêpowanie niewydol-
noœci serca wi¹¿e siê ze szczególnie niekorzystnym
rokowaniem u chorych na cukrzycê. W badaniu
DIABHYCAR roczna œmiertelnoœæ osób z cukrzy-
c¹ typu 2 i niewydolnoœci¹ serca wynosi³a 36,4%,
podczas gdy w grupie osób z cukrzyc¹ bez niewy-
dolnoœci serca 3,2% [7].

Patogeneza niewydolności serca
u chorych na cukrzycę

Cukrzyca jest niezale¿nym czynnikiem rozwoju

niewydolnoœci serca, niezale¿nie od wspó³wystêpo-
wania choroby wieñcowej, zawa³u serca i nadciœnie-
nia têtniczego [1, 2]. Wystêpowanie objawowej nie-
wydolnoœci serca bez uchwytnej przyczyny u chorego
na cukrzycê jest czêsto okreœlane mianem kardio-
miopatii cukrzycowej, jednak jej istnienie jako od-
rêbnej jednostki chorobowej pozostaje przedmiotem
kontrowersji [2, 8].

W przebiegu cukrzycy dochodzi w sercu do wie-

lu niekorzystnych zmian o charakterze biochemicz-
nym, metabolicznym, morfologicznym i naczynio-
wym; ich skutkiem jest kliniczny obraz niewydolno-
œci tego narz¹du [9]. Zaburzeniem metabolicznym
o podstawowym znaczeniu dla uszkodzenia serca w cu-
krzycy jest nadmiar wolnych kwasów t³uszczowych,
stanowi¹cych w warunkach fizjologicznych ok. 80%

Ÿród³a energii dla komórek miêœnia sercowego [10].
Nasilona przemiana wolnych kwasów t³uszczowych
w sercu prowadzi do zwiêkszonego zu¿ycia tlenu oraz
powstawania w nadmiarze metabolitów, które m.in.
zak³ócaj¹ funkcjonowanie kana³ów jonowych zale¿-
nych od ATP i powoduj¹ wzrost wewn¹trzkomórko-
wego stê¿enia jonów wapnia, co znacz¹co upoœledza
kurczliwoœæ miocytów. Wolne kwasy t³uszczowe ha-
muj¹ tak¿e transport glukozy do komórki, a powstaj¹-
ce w trakcie ich utleniania cytryniany blokuj¹ aktyw-
noœæ fruktokinazy, tym samym upoœledzaj¹ przebieg
glikolizy i stymuluj¹ syntezê glikogenu. Na poziomie
zaburzeñ metabolicznych, na procesy energetyczne
w miocytach niekorzystnie wp³ywaj¹ tak¿e ketony, któ-
rych powstawanie w cukrzycy jest – i to okresowo
znacznie – zwiêkszone. Komórki miêœnia sercowego
czerpi¹ energiê z utleniania cia³ ketonowych, jednak-
¿e proces ten wp³ywa hamuj¹co na aktywnoœæ enzy-
mów cyklu kwasu cytrynowego, co ostatecznie rów-
nie¿ upoœledza kurczliwoœæ miocytów [9–11].

W miêœniu sercowym osoby chorej na cukrzycê

dochodzi te¿ do zmian morfologicznych, m.in. hi-
pertrofii miocytów i w³óknienia, prowadz¹cego
do pogrubienia miêœnia lewej komory serca [12].
Nieprawid³owy staje siê przep³yw krwi w mikrokr¹-
¿eniu, za co odpowiada g³ównie zale¿ne od hiper-
glikemii upoœledzenie czynnoœci wazodylatacyjnej
œródb³onka [13, 14]. W przebiegu neuropatii we-
getatywnej dochodzi do uszkodzenia regulacji ner-
wowej czynnoœci serca, w pierwszej kolejnoœci jej
sk³adowej przywspó³czulnej, co manifestuje siê
przyspieszeniem rytmu serca i zmniejszeniem jego
zmiennoœci w ró¿nych okresach aktywnoœci fizycz-
nej chorego. Uszkodzenie autonomicznego uk³adu
nerwowego w sercu powoduje tak¿e zaburzenie ryt-
mu dobowego ciœnienia têtniczego, prowadz¹c
do wzrostu zapotrzebowania miocytów na tlen [15].

Nale¿y podkreœliæ, ¿e do najbardziej charaktery-

stycznych cech uszkodzenia serca w cukrzycy nale-
¿y – oprócz dysfunkcji skurczowej – dysfunkcja
rozkurczowa myocardium [16, 17], co dodatkowo
utrudnia uzyskanie dobrych wyników leczenia nie-
wydolnoœci serca u chorych na cukrzycê. W prak-
tyce klinicznej oznacza to tak¿e, ¿e u chorych na cu-
krzycê w przebiegu zawa³u serca typowa reakcja
na niedokrwienie polegaj¹ca na indukowaniu hiper-
kinetycznej aktywnoœci miêœnia sercowego – maj¹cej
na celu utrzymanie rzutu serca na jak najlepszym
poziomie – jest znamiennie os³abiona [1]. Poœred-
nim dowodem na odrêbny niekorzystny wp³yw cu-
krzycy na czynnoœæ skurczow¹ i rozkurczow¹ miê-
œnia sercowego jest fakt, ¿e gorsza wydolnoœæ serca
w przebiegu zawa³u u chorych na cukrzycê nie zale-

d i a b e t o l o g i a

prrzze

niikk lekarza

¿y od wielkoœci obszaru objêtego zawa³em. Badania
MILIS i GUSTO-I wykaza³y, ¿e niewydolnoœæ ser-
ca w przebiegu zawa³u serca jest bardziej nasilona
u chorych na cukrzycê ni¿ u pacjentów niechoruj¹-
cych na cukrzycê, nawet je¿eli u osób z cukrzyc¹ ob-
szar zawa³u by³ mniejszy [18, 19].

Opisane wy¿ej zaburzenia rozwijaj¹ siê w ró¿nym

stopniu u wszystkich chorych na cukrzycê. Nale¿y
jednak tak¿e wzi¹æ pod uwagê fakt, ¿e u 70–80%
chorych na cukrzycê wystêpuje nadciœnienie têtni-
cze, a u 25–35% choroba niedokrwienna serca
– obie te jednostki chorobowe prowadz¹ do wyst¹-
pienia klinicznych objawów niewydolnoœci miêœnia
sercowego, niezale¿nie od obecnoœci zaburzeñ meta-
bolicznych [1].

Zasady leczenia niewydolności serca
u chorych na cukrzycę

Podstawowe zasady leczenia niewydolnoœci serca

u pacjentów z cukrzyc¹ nie ró¿ni¹ siê istotnie od wy-
tycznych dla populacji ogólnej, jednak¿e istnieje sze-
reg – nierzadko kontrowersyjnych – odrêbnoœci
w szczegó³owych aspektach leczenia. Postêpowaniem
leczniczym w tej grupie chorych kieruj¹ trzy zasady:

1.. D

D¹¹¿¿een

niiee d

doo oop

pttyym

maalln

neejj k

koon

nttrroollii m

meettaab

boolliicczzn

neejj

ccu

krrzzyyccyy ii cciiœœn

niieen

niiaa ttêêttn

niicczzeeg

goo..

Wyniki du¿ych badañ klinicznych wskazuj¹, ¿e

obni¿enie wartoœci HbA

o 1% wi¹¿e siê ze zmniej-

szeniem ryzyka wzglêdnego rozwoju niewydolnoœci
serca o 16%, a wzrost wartoœci HbA

o 1% zwiêk-

sza ryzyko wyst¹pienia niewydolnoœci serca
o 8–19%. Podobnie wzrost ciœnienia skurczowego
o 10 mmHg u chorego na cukrzycê zwiêksza praw-
dopodobieñstwo wyst¹pienia objawów niewydolnoœci
serca o 14% [20]. D¹¿enie do mo¿liwie jak najni¿-
szych wartoœci HbA

i ciœnienia têtniczego jest bez-

wzglêdnie konieczne w leczeniu niewydolnoœci ser-
ca u osób z cukrzyc¹. Dyskutowanym zagadnieniem
jest wybór optymalnych leków przeciwcukrzycowych
u pacjentów z towarzysz¹c¹ niewydolnoœci¹ serca
(patrz ni¿ej).

2.. M

Maak

kssyym

maalln

naa p

poop

prraaw

waa u

krrw

wiieen

niiaa m

miiêêœœn

niiaa sseerr--

ccoow

weeg

goo..

Poprawê zaopatrzenia myocardium w tlen na dro-

dze rewaskularyzacji najlepiej uzyskuje siê inwazyj-
nymi metodami leczenia (angioplastyka wieñcowa,
pomostowanie têtnic wieñcowych) [1].

3.. S

Sttoossoow

waan

niiee ffaarrm

maak

kootteerraap

piiii..

– diuretyki,
– leki blokuj¹ce uk³ad renina-angiotensyna-aldo-

steron (RAA),

– beta-adrenolityki,
– glikozydy naparstnicy.

W leczeniu niewydolnoœci serca u chorych na cu-

krzycê stosowane s¹ te same grupy leków, z których
korzysta siê w leczeniu osób niechoruj¹cych na cu-
krzycê [1, 21]. Przy ich stosowaniu nale¿y jednak
uwzglêdniæ opisane poni¿ej aspekty.

Diuretyki

Diuretyki tiazydowe mog¹ nasilaæ insulinoopor-

noœæ [22]; u czêœci pacjentów leczonych insulin¹ do-
³¹czenie do stosowanych leków np. hydrochlotiazy-
du powoduje wzrost stê¿enia glukozy we krwi
o œrednio 50–80 mg/dl. Do lekarza i pacjenta nale-
¿y rozstrzygniêcie, czy w takiej sytuacji nale¿y
zwiêkszyæ dawkê insuliny, czy zast¹piæ diuretyk tia-
zydowy innym lekiem o podobnym dzia³aniu.

Stosowanie diuretyków oszczêdzaj¹cych potas

wi¹¿e siê z lepszym rokowaniem, jednak¿e u cho-
rych z wieloletni¹ cukrzyc¹ i/lub nefropati¹ ich po-
dawanie znacz¹co zwiêksza ryzyko hiperkaliemii.

Diuretyki pêtlowe (furosemid) oprócz hipoka-

liemii mog¹ tak¿e doprowadziæ do hipomagneze-
mii [23].

Mimo praktycznych ograniczeñ zwi¹zanych ze

stosowaniem diuretyków (hipokaliemia, nasilenie in-
sulinoopornoœci) rola tej grupy leków w leczeniu nie-
wydolnoœci serca stopniowo wzrasta.

Leki blokujące układ
renina-angiotensyna-aldosteron

Leki blokuj¹ce uk³ad RAA (inhibitory enzymu

konwertuj¹cego angiotensynê oraz antagoniœci re-
ceptora angiotensynowego – sartany) s¹ wskazane
u wszystkich chorych z niewydolnoœci¹ serca, po-
winny byæ podawane w mo¿liwie wysokich dawkach,
nale¿y jednak pamiêtaæ o – zazwyczaj przejœciowym
– wzroœcie stê¿enia kreatyniny w surowicy spowo-
dowanym zmniejszeniem przes¹czania k³êbuszko-
wego. Dawkê leków z tej grupy nale¿y zmniejszyæ
przy GFR <30 ml/min [24].

Leki blokuj¹ce uk³ad RAA mog¹ tak¿e powodo-

waæ wyst¹pienie hiperkaliemii, zw³aszcza ¿e u chorych
na cukrzycê dochodzi czêsto do rozwoju hipoaldoste-
ronizmu hiporeninowego, w przebiegu którego i tak
istnieje tendencja do zatrzymywania potasu we krwi
[21, 24].

Antagoniœci aldosteronu (spironolakton) to leki,

które zaleca siê w przypadku pacjentów z zaawanso-
wan¹ niewydolnoœci¹ serca (klasa III–IV wg NYHA).
Zwiêkszaj¹ one ryzyko wyst¹pienia hiperkaliemii [25].
S¹ skuteczne w niskich dawkach i nie wymagaj¹ mia-
reczkowania dawki. Wykazano, ¿e spironolakton mo-
¿e hamowaæ w³óknienie myocardium [26].

d i a b e t o l o g i a

prrzze

niikk lekarza

U chorych z nietolerancj¹ inhibitorów konwerta-

zy i sartanów istniej¹ wskazania do podawania pre-
paratów dihydralazyny i azotanów [1].

Beta-adrenolityki

Beta-adrenolityki s¹ skuteczne w leczeniu niewy-

dolnoœci kr¹¿enia z przewag¹ niedomogi skurczo-
wej. Lekiem o najkorzystniejszym profilu terapeu-
tycznym u chorych na cukrzycê jest karwedilol
– nieselektywny beta-adrenolityk o aktywnoœci alfa

-adrenolitycznej. Jego dzia³anie – w przeciwieñstwie
do innych beta-adrenolityków [27] – nie ulega os³a-
bieniu w cukrzycy [28]. Lek ten nie nasila insuli-
noopornoœci [29], a ponadto zmniejsza zu¿ycie wol-
nych kwasów t³uszczowych przez miocyty o ponad
50% [30].

Glikozydy naparstnicy

Stosowanie – niegdyœ rutynowe – glikozydów na-

parstnicy jest obecnie ograniczone do grupy chorych
z zaawansowan¹ niewydolnoœci¹ kr¹¿enia (klasa
III–IV wg NYHA), hospitalizowanych czêsto z po-
wodu nasilenia niewydolnoœci serca oraz z migota-
niem przedsionków z szybk¹ czynnoœci¹ komór
[1, 31]. Leki z tej grupy nale¿y stosowaæ z du¿¹
ostro¿noœci¹, gdy¿ ryzyko dzia³añ niepo¿¹danych
gwa³townie wzrasta ju¿ w pocz¹tkowej fazie niewy-
dolnoœci nerek, zw³aszcza u osób w starszym wieku
i kobiet. Nale¿y tak¿e pamiêtaæ, ¿e hipokaliemia i hi-
pomagnezemia zwiêkszaj¹ toksycznoœæ glikozydów
naparstnicy [1, 31].

Kontrowersje terapeutyczne

W ostatnim czasie intensywnie dyskutuje siê

nad znaczeniem wyboru leczenia przeciwcukrzyco-
wego u chorych z objawow¹ niewydolnoœci¹ serca.
Kontrowersje dotycz¹ wp³ywu zarówno leków do-
ustnych (metformina, tiazolidynediony, pochodne
sulfonylomocznika), jak i insuliny na przebieg kli-
niczny niewydolnoœci serca. Dotychczas nie opubli-
kowano wyników badañ, których podstawowym ce-
lem by³aby ocena wp³ywu metody leczenia cukrzycy
i stopnia uzyskanej poprawy kontroli metabolicznej
choroby na wydolnoœæ miêœnia sercowego.

Metformina

Ze wzglêdu na ryzyko wywo³ania kwasicy mle-

czanowej uwa¿a siê, ¿e stosowanie biguanidów jest
przeciwwskazane we wszystkich stanach niedotle-
nienia organizmu, w tym tak¿e w niewydolnoœci kr¹-
¿enia ka¿dego stopnia. Pogl¹d ten w œwietle najnow-
szych badañ nie wydaje siê byæ uzasadniony. Kwa-

sica mleczanowa wystêpowa³a wielokrotnie czêœciej
po stosowaniu fenforminy (obecnie wykreœlonej z le-
kospisu), a ryzyko jej wywo³ania przez podawanie
metforminy jest znikome [32]. Ponadto, w kilku nie-
zale¿nych badaniach wykazano, ¿e przyjmowanie
metforminy, której g³ównym mechanizmem dzia³a-
nia jest poprawa insulinowra¿liwoœci, przez chorych
na cukrzycê i niewydolnoœæ serca znamiennie popra-
wia rokowanie, zmniejszaj¹c czêstoœæ hospitalizacji
i zgonów o 30–40% [33, 34]. Korzystne dane
o skutkach stosowania metforminy sk³aniaj¹ do re-
wizji wskazañ i przeciwwskazañ dotycz¹cych tego le-
ku; sugeruje siê usuniêcie z listy przeciwwskazañ
umiarkowanej niewydolnoœci serca i pocz¹tkowego
stadium nefropatii cukrzycowej. Holstein i Stumvoll
twierdz¹ wprost, ¿e odmawiaj¹c chorym z miernie
nasilon¹ niewydolnoœci¹ serca leczenia metformin¹,
odmawiamy im mo¿liwoœci przed³u¿enia ¿ycia [35].

Tiazolidynediony (glitazony)

Tiazolidynediony (glitazony) opracowano jako pre-

paraty bezpoœrednio poprawiaj¹ce insulinowra¿liwoœæ.
Jednak jedno z ich podstawowych dzia³añ niepo¿¹da-
nych – retencja wody w organizmie i wywo³ywanie
obrzêków obwodowych – formalnie ogranicza ich sto-
sowanie u osób z niedomog¹ serca [36]. W badaniu
ADOPT oceniaj¹cym skutecznoœæ i bezpieczeñstwo
stosowania rosiglitazonu, metforminy i glibenklamidu
przez 5 lat, stwierdzono jednak, ¿e czêstoœæ incyden-
tów zaostrzenia niewydolnoœci serca w przypadku ro-
siglitazonu by³a podobna jak w grupie leczonej met-
formin¹ i jednoczeœnie 2–3-krotnie wy¿sza ni¿ w gru-
pie leczonej glibenklamidem [37]. Opracowane
na podstawie obszernej analizy zwi¹zku glitazonów
z wywo³ywaniem niedomogi serca wspólne wytyczne
American Heart Association i American Diabetes Associa-
tion dopuszczaj¹ – po przeprowadzeniu pe³nego ba-
dania pacjenta – stosowanie leków z tej grupy u osób
z cukrzyc¹ i niewydolnoœci¹ serca o nasileniu I i II
klasy wg NYHA [38].

Insulina

Insulinoterapia jest przez czêœæ autorów uwa¿ana

za czynnik ryzyka niewydolnoœci serca, g³ównie ze
wzglêdu na zatrzymywanie w organizmie sodu i wody.
Insulina wywiera jednak¿e bardzo korzystny wielokie-
runkowy wp³yw na metabolizm myocardium i œródb³on-
ka naczyniowego, zmniejsza m.in. toksyczny wp³yw
wolnych kwasów t³uszczowych, jest tak¿e najskutecz-
niejszym lekiem hipoglikemizuj¹cym. Wyniki opubli-
kowanych badañ nie wskazuj¹ na niekorzystne dzia³a-
nie insuliny na wydolnoœæ miêœnia sercowego u cho-
rych z cukrzyc¹. Zgodnie z wynikami badania

d i a b e t o l o g i a

prrzze

niikk lekarza

DIGAMI-2 wydaje siê jednak, i¿ sam rodzaj stosowa-
nego leczenia przeciwcukrzycowego ma mniejsze zna-
czenie od jego skutecznoœci w aspekcie poprawy czyn-
noœci serca, zw³aszcza po przebytym zawale serca [39].

Podsumowanie

Problematyka terapii niewydolnoœci serca u cho-

rych na cukrzycê bêdzie w najbli¿szych latach sta-
wa³a siê coraz czêstszym przedmiotem debat i analiz.
Wydaje siê, ¿e o ile leczenie kardiologiczne w tej
grupie pacjentów nie jest przedmiotem istotnych
kontrowersji – je¿eli tylko pamiêta siê o ogranicze-
niach w stosowaniu leków (wp³yw na gospodarkê
elektrolitow¹, czynnoœæ nerek, insulinowra¿liwoœæ)
– to wybór leczenia przeciwcukrzycowego mo¿e sta-
wiaæ lekarza wobec istotnych dylematów. Podstawo-
wym celem leczenia powinno byæ uzyskanie jak naj-
lepszej kontroli metabolicznej cukrzycy (co najmniej
HbA

<7%). W œwietle najnowszych badañ nale-

¿y siê spodziewaæ, ¿e wzroœnie znaczenie leków po-
prawiaj¹cych insulinowra¿liwoœæ (metformina, tia-
zolidynediony), obecnie zbyt rzadko stosowanych
w grupie chorych z niewydolnoœci¹ serca i cukrzy-
c¹. Coraz doskonalsze preparaty insulin pozwol¹
prawdopodobnie w przysz³oœci uzyskaæ lepsze wy-
niki leczenia cukrzycy. Równie¿ coraz czêstsze do-
cenianie znaczenia leczenia nadciœnienia têtniczego
u chorych na cukrzycê pozwoli skuteczniej zapobie-
gaæ rozwojowi niewydolnoœci serca w tej grupie cho-
rych [40].

Praca wykonana w ramach pracy w³asnej Uniwer-

sytetu Medycznego w £odzi nr 502-18-528.

Piśmiennictwo

1. Maroo A, Wilson Tang WH, Young JB. Angina and Con-

gestive Heart Failure in Patients with Diabetes. W: Therapy
for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 4

ed. Lebo-

vitz HE (ed.). American Diabetes Association, Alexandria,
Virginia, USA 2004; 479-88.

2. Kannel WB, Hjortland M, Castelli WP. Role of diabetes in

congestive heart failure: the Framingham study. Am J Cardiol
1974; 34: 29-34.

3. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left

ventricular ejection fraction and congestive heart failure. The
SOLVD investigators. N Engl J Med 1991; 325: 293-302.

4. Ho KK, Pinsky JL, Kannel WB, Levy D. The epidemio-

logy of heart failure: the Framingham study. J Am Coll Car-
diol 1993; 22 (Suppl. A): 6-13.

5. Reis SE, Holubkov R, Edmundowicz D, et al. Treatment of

patients admitted to the hospital with congestive heart failure:
specialty-related disparities in practice patterns and outcomes.
J Am Coll Cardiol 1997; 30: 733-8.

6. Kamalesh M, Nair G. Disproportionate increase in preva-

lence of diabetes among patients with congestive heart failure
due to systolic dysfunction. Int J Cardiol 2005; 99: 125-7.

7. Vaur L, Gueret P, Lievre M, et al. Development of conge-

stive heart failure in type 2 diabetic patients with microal-
buminuria or proteinuria. Diabetes Care 2003; 26: 855-60.

8. Sieradzki J. Kadiomiopatia cukrzycowa. W: Cukrzyca. Tom

2. Sieradzki J. (red.). Via Medica, Gdañsk 2006; 875-82.

9. Solang L, Malmberg K, Ryden L. Diabetes mellitus and

congestive heart failure. Eur Heart J 1999; 20: 789-95.

10. Rodrigues B, Cam MC, McNeill JH. Metabolic distur-

bances in diabetic cardiomyopathy. Mol Cell Biochem 1998;
180: 53-7.

11. The Citric Acid Cycle. In: Biochemistry. 5

ed. Berg JM,

Tymoczko JL, Stryer L (eds.). W.H. Freeman and Compa-
ny, New York 2002; 465-90.

12. Hardin NJ. The myocardial and vascular pathology of dia-

betic cardiomyopathy. Coron Artery Dis 1996; 7: 99-108.

13. Yokoyama I, Momomura S, Ohtake T, et al. Reduced my-

ocardial flow reserve in non-insulin-dependent diabetes mel-
litus. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1472-7.

14. Hartge MM, Kintscher U, Unger T. Endothelial dysfunc-

tion and its role in diabetic vascular disease. Endocrinol
Metab Clin North Am 2006; 35: 551-60, viii-ix.

15. Vinik AI, Ziegler D. Diabetic cardiovascular autonomic

neuropathy. Circulation 2007; 115: 387-97.

16. Galderisi M. Diastolic dysfunction and diabetic cardiomyo-

pathy: evaluation by Doppler echocardiography. J Am Coll
Cardiol 2006; 48: 1548-51.

17. Devereux RB, Roman MJ, Paranicas M, et al. Impact of

diabetes on cardiac structure and function: the strong heart
study. Circulation 2000; 101: 2271-6.

18. Mak KH, Moliterno DJ, Granger CB, et al. Influence of

diabetes mellitus on clinical outcome in the thrombolytic era
of acute myocardial infarction. GUSTO-I Investigators.
Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasmino-
gen Activator for Occluded Coronary Arteries. J Am Coll
Cardiol 1997; 30: 171-9.

19. Tofler GH, Stone PH, Muller JE, et al. Prognosis after car-

diac arrest due to ventricular tachycardia or ventricular fi-
brillation associated with acute myocardial infarction (the
MILIS Study). Multicenter Investigation of the Limita-
tion of Infarct Size. Am J Cardiol 1987; 60: 755-61.

20. Stratton IM, Adler AI, Neil HA, et al. Association of gly-

caemia with macrovascular and microvascular complications
of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational
study. BMJ 2000; 321: 405-12.

21. Pasierski T, Narkiewicz K. Leczenie niewydolnoœci serca

u chorych na cukrzycê. W: Diabetokardiologia. Narkiewicz
K, Pasierski T, Pikto-Pietkiewicz W, Strojek K. Medycyna
Praktyczna, Kraków 2004; 167-73.

22. Prichard BN, Owens CW, Woolf AS. Adverse reactions to

diuretics. Eur Heart J 1992; 13 (suppl. G): 96-103.

23. Cohen N, Almoznino-Sarafian D, Zaidenstein R, et al. Se-

rum magnesium aberrations in furosemide (frusemide) treated
patients with congestive heart failure: pathophysiological cor-
relates and prognostic evaluation. Heart 2003; 89: 411-6.

24. Schoolwerth AC, Sica DA, Ballermann BJ, et al. Renal con-

siderations in angiotensin converting enzyme inhibitor the-
rapy: a statement for healthcare professionals from the
Council on the Kidney in Cardiovascular Disease and the
Council for High Blood Pressure Research of the Ameri-
can Heart Association. Circulation 2001; 104: 1985-91.

25. Bozkurt B, Agoston I, Knowlton AA. Complications of in-

appropriate use of spironolactone in heart failure: when an
old medicine spirals out of new guidelines. J Am Coll Car-
diol 2003; 41: 211-4.

d i a b e t o l o g i a

prrzze

niikk lekarza

26. Nishikawa N, Yamamoto K, Sakata Y, et al. Long-term ef-

fect of spironolactone on cardiac structure as assessed by
analysis of ultrasonic radio-frequency signals in patients with
ventricular hypertrophy. Circ J 2005; 69: 1394-400.

27. Haas SJ, Vos T, Gilbert RE, et al. Are beta-blockers as effi-

cacious in patients with diabetes mellitus as in patients wi-
thout diabetes mellitus who have chronic heart failure?
A meta-analysis of large-scale clinical trials. Am Heart J
2003; 146: 848-53.

28. Poole-Wilson PA, Swedberg K, Cleland JG, et al. Compa-

rison of carvedilol and metoprolol on clinical outcomes in
patients with chronic heart failure in the Carvedilol Or Me-
toprolol European Trial (COMET): randomised control-
led trial. Lancet 2003; 362: 7-13.

29. Refsgaard J, Thomsen C, Andreasen F, et al. Carvedilol does

not alter the insulin sensitivity in patients with congestive
heart failure. Eur J Heart Fail 2002; 4: 445-53.

30. Wallhaus TR, Taylor M, DeGrado TR, et al. Myocardial

free fatty acid and glucose use after carvedilol treatment in
patients with congestive heart failure. Circulation 2001; 103:
2441-6.

31. Ahmed A, Rich MW, Love TE, et al. Digoxin and reduc-

tion in mortality and hospitalization in heart failure: a com-
prehensive post hoc analysis of the DIG trial. Eur Heart J
2006; 27: 178-86.

32. Salpeter S, Greyber E, Pasternak G, Salpeter E. Risk of fatal

and nonfatal lactic acidosis with metformin use in type 2
diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2006;
CD002967.

33. Eurich DT, Majumdar SR, McAlister FA, et al. Improved

clinical outcomes associated with metformin in patients with
diabetes and heart failure. Diabetes Care 2005; 28: 2345-51.

34. Johnson JA, Simpson SH, Toth EL, et al. Reduced cardio-

vascular morbidity and mortality associated with metformin
use in subjects with type 2 diabetes. Diabet Med 2005; 22:
497-502.

35. Holstein A, Stumvoll M. Contraindications can damage

your health – is metformin a case in point? Diabetologia
2005; 48: 2454-9.

36. Krentz AJ, Bailey CJ. Oral antidiabetic agents: current role

in type 2 diabetes mellitus. Drugs 2005; 65: 385-411.

37. Kahn SE, Haffner SM, Heise MA, et al. Glycemic durabi-

lity of rosiglitazone, metformin, or glyburide monotherapy.
N Engl J Med 2006; 355: 2427-43.

38. Nesto RW, Bell D, Bonow RO, et al. Thiazolidinedione use,

fluid retention, and congestive heart failure: a consensus state-
ment from the American Heart Association and American
Diabetes Association. Diabetes Care 2004; 27: 256-63.

39. Malmberg K, Ryden L, Wedel H, et al. Intense metabolic

control by means of insulin in patients with diabetes mellitus
and acute myocardial infarction (DIGAMI 2): effects on
mortality and morbidity. Eur Heart J 2005; 26: 650-61.

40. Johnstone MT, Nesto R. Diabetes Mellitus and Heart Di-

sease. In: Joslin’s Diabetes Mellitus. 14

ed. Kahn CR, Weir

GC, King GL, et al. (eds.). Lippincott Williams & Wil-
kins, Boston 2005; 998-90.

dr n. med. Leszek Czupryniak

dr Elektra Szymańska-Garbacz

dr n. med. Małgorzata Saryusz-Wolska

Klinika Diabetologii i Chorób Metabolicznych

Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 1

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

kierownik Kliniki prof. dr hab. n. med. Jerzy Loba