Zielona Góra, & września 200& r.1
Urząd Miasta Zielona Góra
Wydział Infrastruktury Społecznej
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO
1. Wnioskodawca: pełnoletni uczeń rodzic opiekun prawny dyrektor szkoły
imię
nazwisko
adres do miejscowość
korespondencji
kod pocztowy
ulica/ nr mieszk.
telefon
2. Dane ucznia:
imię
nazwisko
PESEL
imię i nazwisko ojca
imię i nazwisko matki
data i miejsce urodzenia ucznia
adres stałego miejscowość
zameldowania ucznia
ulica / nr
kod pocztowy
adres miejscowość
zamieszkania ucznia
ulica / nr
kod pocztowy
nazwa szkoły, do której uczeń uczęszcza
klasa, w której uczeń pobiera naukę
1
Wnioski należy składać w terminie do dnia 15 września.
1
US-05-01 data ostatniego przeglądu
30.08.2006 r.
formularz do karty usług publicznej
3. Rodzeństwo ucznia, na które także został złożony wniosek o przyznanie stypendium szkolnego:
lp. nazwisko i imię wiek nazwa szkoły
4. Wnioskowana forma stypendium szkolnego
PODAĆ RODZAJ ZAJ
Ć
Lp. POŻ
DANA FORMA STYPENDIUM SZKOLNEGO
ORAZ ORGANIZATORA
A TAKŻE CAA
KOWITY KOSZT ZAJ
Ć
Całkowite pokrycie kosztów udziału w zajęciach
1.
edukacyjnych, wykraczających poza zajęcia realizowane w
szkołach w ramach planu nauczania, a także w zajęciach
edukacyjnych realizowanych poza szkołą
Częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach
2.
edukacyjnych, wykraczających poza zajęcia realizowane w
szkołach w ramach planu nauczania, a także w zajęciach
edukacyjnych realizowanych poza szkołą
Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym: Należy wstawić znak X we właściwej rubryce
3.
Zakup podręczników, lektur, encyklopedii i innych książek
a)
pomocnych w realizacji procesu dydaktycznego
Zakup pomocy dydaktycznych, w tym specjalistycznych
b)
edukacyjnych programów komputerowych
Zakup wyposażenia szkolnego bezpośrednio związanego z
c)
realizacją procesu dydaktycznego w tym zeszytów,
materiałów piśmienniczych oraz innych przyborów szkolnych
Zakup stroju sportowego na zajęcia wychowania fizycznego
d)
Całkowite lub częściowe pokrycie uczniowi szkoły
3.
ponadgimnazjalnej lub słuchaczowi kolegium kosztów
związanych z pobieraniem nauki poza miejscem
zamieszkania
Świadczenie pieniężne, jeżeli udzielenie stypendium w wyżej
4.
wymienionych formach nie jest możliwe
2
US-05-01 data ostatniego przeglądu
30.08.2006 r.
formularz do karty usług publicznej
5. Informacja o wysokości dochodów NETTO wszystkich członków rodziny.
Oświadczenie o wysokości dochodów wszystkich członków rodziny (nie dotyczy rodzin pobierających
świadczenia pieniężne z Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Zielonej Górze, których dochód na osobę
w rodzinie nie przekracza 316 zł. Rodziny te powinny wypełnić PUNKT 7 wniosku o przyznanie stypendium szkolnego).
Wysokość dochodów NETTO każdego członka gospodarstwa domowego należy potwierdzić odpowiednim
zaświadczeniem za miesiąc sierpień 2006 roku. Osoby bezrobotne powinny przedłożyć zaświadczenie z Urzędu pracy o
wysokości NETTO zasiłku dla bezrobotnych bądz
o braku prawa do zasiłku dla bezrobotnych.
rodzaj dochodów imię i nazwisko stopień kwota dochodów
pokrewieństwa miesięcznie NETTO
WYNAGRODZENIE ZA PRAC

ZASIA
EK CHOROBOWY
ZASIA
EK DLA OSÓB
BEZROBOTNYCH
DODATEK MIESZKANIOWY
RENTA
EMERYTURA
ŚWIADCZENIA RODZINNE2
ALIMENTY
PROWADZENIE DZIAA
ALNOŚCI
GOSPODARCZEJ3
PRACA DORYWCZA/ NA UMOW

ZLECENIE, O CHARAKTERZE
CI
GA
YM trwająca dłużej niż 3 m- ce
POMOC FINANSOWA OD RODZINY
2
Zasiłki rodzinne, pielęgnacyjne i dodatki wypłacane przez Urząd Miasta Zielona Góra - Wydział Świadczeń Rodzinnych, należy wpisać łączną
kwotę otrzymywanych zasiłków.
3
Należy dołączyć odpowiednie zaświadczenie z Urzędu Skarbowego.
3
US-05-01 data ostatniego przeglądu
30.08.2006 r.
formularz do karty usług publicznej
6. Członkowie gospodarstwa domowego:
Oświadczam, że w mojej rodzinie jest ....... osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym.
lp nazwisko i imię stopień miejsce pracy / nauki
pokrewieństwa
7. Korzystanie ze świadczeń Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej.
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Zielonej Górze informuje, że Pan/i ..................................................
zamieszkały/a w Zielonej Górze przy ul. ....................................................................... korzysta ze świadczeń
pieniężnych z pomocy społecznej. Informacji udziela się w celu ubiegania się o stypendium szkolne dla dziecka
................................................................................... .
Informacji udziela się na prośbę osoby zainteresowanej.
pieczątka MOPS
& & & & & & & & & & & & & & & & ..
podpis pracownika MOPS
8. Inne przyczyny uzasadniające przyznanie stypendium szkolnego4
bezrobocie
ciężka lub długotrwała choroba
rodzina niepełna
wielodzietność
niepełnosprawność
alkoholizm
narkomania
zdarzenie losowe: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
podpis wnioskodawcy
4
Proszę zaznaczyć właściwe przyczyny.
4
US-05-01 data ostatniego przeglądu
30.08.2006 r.
formularz do karty usług publicznej
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że nie pobieram innego stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych oraz
że powyższy wniosek został wypełniony zgodnie z prawdą i jestem świadomy odpowiedzialności wynikającej z art.
Kodeksu karnego w związku z zeznaniem nieprawdy lub zatajeniem prawdy.
Wyrażam zgodę na zmianę decyzji o przyznaniu stypendium szkolnego w trakcie roku szkolnego w części
dotyczącej kwoty stypendium szkolnego w granicach 48,80 zł do 112 zł miesięcznie.
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
data i podpis wnioskodawcy
POUCZENIE
Wnioskodawca zobowiązany jest do NIEZWA
OCZNEGO poinformowania Urzędu Miasta Zielona Góra-
Wydziału Infrastruktury Społecznej- o każdej zmianie sytuacji dochodowej lub ustaniu przyczyn będących
podstawą przyznania stypendium, a także o fakcie ZAPRZESTANIA NAUKI PRZEZ UCZNIA.
Stypendium szkolne wstrzymuje się albo cofa w przypadku ustania przyczyn, które stanowiły podstawę
jego przyznania. Należności z tytułu pobranych świadczeń podlegają ściągnięciu w trybie przepisów
o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.
ADNOTACJE KOMISJI STYPENDIALNEJ:
Liczba osób w rodzinie ...............................................
A
ączny dochód w rodzinie ....................................................
Dochód na osobę w rodzinie ......................................
Wnioskodawca spełnia nie spełnia kryterium dochodowości
OPINIA KOMISJI:
5
US-05-01 data ostatniego przeglądu
30.08.2006 r.
formularz do karty usług publicznej