...........................................................................

...........................................................................

imię i nazwisko

miejscowość, data

...........................................................................

adres

...........................................................................

...........................................................................

nr uprawnień budowlanych

Oświadczenie

Niniejszym oświadczam, że przyjąłem obowiązek pełnienia funkcji inspektora nadzoru
autorskiego na budowie/w trakcie robót budowlanych

..............................................................................................................................................................................................................................

rodzaj i adres obiektu (zespołu obiektów) lub robót budowlanych

..............................................................................................................................................................................................................................

numer ewidencyjny działki (działek)

realizowanej(ych) na podstawie pozwolenia na budowę wydanego przez:

..............................................................................................................................................................................................................................

w dniu

..................................................,

nr

............................................................

...........................................................................

podpis inspektora nadzoru autorskiego