Podstawy kliniczne pediatrii
mgr Katarzyna Szkudlarek

Prawidłowy rozwój dziecka w pierwszym roku życia

Noworodek
Niezborne ruchy kooczynami
Odruch Moro
Chód automatyczny
Odruch chwytny ręki
Odruchowa reakcja szukania
Reakcje na silne światło i dźwięk
Brak skoordynowanych ruchów

Noworodek leżenie tyłem
Ogólne ułożenie zgięciowe, szczególnie kooczyn
Głowa ułożona asymetrycznie, najczęściej zwrócona do boku
Asymetria nieutrwalona, zmienna co do strony
Kopie rytmicznie naprzemiennie lub symetrycznie

Noworodek leżenie przodem
Przerzucanie głowy z jednej strony na drugą („dziubanie”)
Brak rotacji miedzy kręgami (ułożenie głowy w jedną stronę pociąga przeciwległy bark)
Ciężar ciała na mostku
Powierzchnia podporu od policzka do pępka
Ramiona przywiedzione, brak funkcji podporowej
Zgięcie dłoniowe i ulnaryzacja ręki, inklinacja kciuka
Miednica w przodopochyleniu, hiperlordoza kręgosłupa lędźwiowego

1. miesiąc
Próba unoszenia głowy na ok. 3s
W leżeniu tyłem głowa częściej trzymana pośrodku
Rączki dalej zaciśnięte w piąstki
Fiksacja wzroku (kontrastowe zabawki, twarz)
Najłatwiej wodzi od boku do linii środkowej
Różnice w krzyku w zależności od potrzeb

2. miesiąc
Środek ciężkości na wysokości pępka
Dłonie częściej otwarte
Koordynacja ręka-ręka (kamieo milowy)
Wsadzanie rączek do buzi
Asymetryczna pozycja

2. miesiąc leżenie tyłem
Głowa rzadko w linii środkowej
Wodzi od boku do linii środkowej i odwrotnie
Większy zakres i różnorodnośd ruchów kkg

2. miesiąc leżenie przodem
Obraca głowę na boki
Głowa uniesiona kilkanaście sekund pod kątem ok. 45 stopni

Zaczyna używad kkg do podporu, łokcie dalej za linią barków
Przyciąga głowę i buzię do ręki

3. miesiąc
Początki symetrii i linii środkowej
Ruchy bardziej celowe i skoordynowane
W czasie próby podciągania za rączki do siadu z leżenia tyłem głowa utrzymywana w linii tułowia

3. miesiąc leżenie tyłem
Symetryczne ustawienie głowy
Wodzenie oczami w zakresie do kąta oka
Zwiększenie rotacji między kręgami (swobodniejsze obroty głowy)
Odrywanie łokci i ramion od podłoża
Próby celowego sięgania do przedmiotu
Próby poruszania grzechotką daną do rączki
Rączki w linii środkowej ciała
Bardziej energiczne ruchy nóg
Grzbietowe zgięcie miednicy (przejście z prymitywnego przodpochylenia do wyprostu), NN uniesione,
cc przeniesiony dogłowowo

3. miesiąc leżenie przodem
Leżąc na brzuchu głowa dośd długo unoszona wysoko ok. 90 stopni
Podpór na przedramionach
Łokcie wysunięte przed linię barków
Klatka piersiowa oderwana od podłoża
Brzuch i miednica leży bardziej płasko
Środek ciężkości przeniesiony w kierunku pasa biodrowego, KKD w luźnym wyproście, rotacji
zewnętrznej, odwiedzeniu

4. miesiąc
Pierwsze próby obrotu z pleców na bok zwykle inicjowane przez obrót głowy bądź asymetryczną
pracę kkd (czasem pomagając sobie poprzez odepchnięcie z pięty)
Kontrolowana pozycja boczna prognozuje prawidłowy rozwój reakcji prostujących i równoważnych
Głośny śmiech

4. miesiąc leżenie tyłem
Głowa w linii środkowej ciała
Rozdzielenie ruchów oczu i głowy
Tułów symetryczny
Łączy ręce w linii środkowej, często dotyka kolan
Sięga po zabawki, początkowo całą dłonią od strony łokciowej, P ręka z P strony a L z L, następnie z
pokonywaniem linii środka
Wkłada zabawki do buzi

4. miesiąc leżenie przodem
Głowa bardzo długo uniesiona do 90º w linii środkowej
Obrót głowy powoduje przeniesienie cc na stronę twarzową
Podpór wysoko na przedramionach, klatka piersiowa uniesiona do linii brzucha
Kkd symetrycznie wyprostowane

5. miesiąc
W pozycji pionowej z podtrzymywaniem za tułów chwilowo utrzymany ciężar własnego ciała

Obrót na bok inicjowany sięganiem kg z przekraczaniem linii środka
Rozpoczęcie rozróżniania osób obcych

5. miesiąc leżenie tyłem
Coraz lepsza antygrawitacyjna kontrola ruchów głowy, szyi, obręczy barkowej i miednicy
Duża aktywnośd mm brzucha
Początki chwytu dłoniowego, palce wyprostowane

5. miesiąc leżenie przodem
Podpór na łokciach (przedramiona i ręce wolne do funkcji), na wyprostowanych kkg lub obie kkg
sięgają w przód
Celowe sięganie po zabawki z przenoszeniem cc (obciążony łokied, udo i biodro oraz przeciwległe
kolano) czasem zakooczone niespodziewanym przewrotem na bok
Pływanie
Rozwój koordynacji oko-ręka

6. miesiąc
Przewroty z pleców na brzuch
Szukanie przedmiotu, który wypadł
Nasilenie ślinienia
Gwałtowny rozwój mowy (rytmiczne łaocuchy sylabowe)

6. miesiąc leżenie tyłem
Pewne sięganie po zabawki, wygaszenie odruchu chwytnego, chwyt od promieniowej strony dłoni
Chwyt całą dłonią, przedmiot pomiędzy kciukiem a pozostałymi palcami
Przekładanie zabawki z rączki do rączki
Możliwe trzymanie po 1 zabawce w każdej rączce
Wkładanie stóp do buzi

6. miesiąc leżenie przodem
Podpór na wyprostowanych KKG z dłoomi otwartymi, cc na dłoniach i udach
Obracanie się wokół własnej osi dookoła, wokół osi pępka (pivotuje)
Przesuwa się do tyłu odpychając się rękami

7. miesiąc
Pierwsze próby przyjmowania pozycji czworaczej, następnie przenoszenie ciężaru przód-tył
Skoordynowany obrót z pleców na brzuch
Obrót z brzucha na plecy, turlanie
Siad skośny
Pełzanie
Sprężynowanie w czasie podtrzymywania za tułów
Po posadzeniu utrzymanie pozycji siedzącej przez kilka sekund, obronne podparcie z przodu
Pozycja „Miś”

8. miesiąc
Raczkowanie i czworakowanie
Samodzielny siad (boczny, prosty)
Obronny podpór rękami z boku
Celowe chwytanie w górę w pozycji czworaczej
Skoordynowany obrót z brzucha na plecy poprzez pewne ułożenie boczne
Stawanie w klęku prostym, klęku jednonóż, możliwe wstawanie przy sprzętach
Chwyt nożycowy

9. miesiąc
Swobodne siadanie i stabilny siad (umożliwia to manipulację dłonią, ruchy precyzyjne, rozwój
koordynacji wzrokowo ruchowej)
Wstawanie, początkowo wykorzystując siłę rąk a z czasem poprzez 1 kolano
Możliwy chód przy meblach
Skoordynowane czworakowanie
Chwyt pęsetowy

10. miesiąc
Nauka siadania z pozycji stojącej
W czasie pozycji stojącej trzymając się jedną ręką próby chwytania przedmiotu leżącego na podłodze
Stoi samodzielnie lekko podtrzymując się 1 ręką a czasem całkiem się puszcza
W czasie siadu stabilizacja do tyłu
Manipuluje palcami
Chwyt obcęgowy (szczypcowy)
Naśladowanie gestów

11. miesiąc
Chód przy meblach, początki samodzielnego chodu
Wstaje samodzielnie bez podporu
Stanie bez podporu
Pewny siad nawet przy powolnie unoszonych KKD
Chód w przód z trzymaniem za ręce
Przysiad podparty
Wspinanie na meble
Samodzielne jedzenie i picie

12. miesiąc
Swobodne stanie na rozstawionych nogach
Pierwsze kroki w przód (norma 9-18 m-cy)
Chód szybki, krok krótki, na szerokiej podstawie, często ze stabilizacją kkg

Różnice w rozwoju prawidłowym i nieprawidłowym

Mózgowe porażenie dziecięce



Zaburzenie ruchu i postawy związane z uszkodzeniem lub zaburzeniem rozwojowym niedojrzałego
mózgu (Bax).



Przewlekłe zaburzenia czynności ośrodkowego neuronu ruchowego będące następstwem
uszkodzenia mózgu w okresie jego rozwoju. Nie stanowi ono odrębnej jednostki chorobowej, ale
zespół objawów powstających w wyniku różnorodnych czynników etiologicznych. Zaburzenie to ma
charakter niepostępujący, ale obraz jego zmienia się w czasie rozwoju i dojrzewania ośrodkowego
układu nerwowego (Czochaoska).



Niepostępujące zaburzenia czynności, będącego w rozwoju ośrodkowego układu nerwowego,
powstałe w czasie ciąży, porodu lub w okresie okołoporodowym. MPDZ nie stanowi określonej
odrębnej jednostki chorobowej, lecz jest różnorodnym etiologicznie i klinicznie zespołem objawów
chorobowych a co się z tym ściśle łączy także różnym obrazem anatomopatologicznym (Michałowicz).

Nazewnictwo:

o Mózgowe Porażenie Dziecięce – MPDZ
o Cerebral Palsy – CP
o Paralysis Cerebralis Infantum – PCI
o Choroba Little’a (dawna nazwa)

Przyczyny:



Przedporodowe ok. 20%



Okołoporodowe ok. 60%



Poporodowe ok. 20%

Przyczyny przedporodowe



infekcje i wady CUN,



uszkodzenia toksyczne,



płodowy zespół alkoholowy,



czynniki dziedziczne i genetyczne,



defekty enzymatyczne i zaburzenia przemiany materii,



uszkodzenia komórki jajowej i plemnika



embriopatie (między 3. a 8. tyg po zapłodnieniu)



fetopatie (w okresie płodowym, tj. po 8. tyg ciąży) związane z zakażeniami wirusowymi, bakteryjnymi
i pierwotniakowymi, niedotlenieniem i niedokrwieniem,



konflikt serologiczny



niedobory witamin, kwasu foliowego i mikroelementów



cukrzyca

Przyczyny okołoporodowe



stany niedotlenienia i niedokrwienia jako następstwo urazów mechanicznych i/lub biochemicznych w
przebiegu porodu



anomalie łożyska



toniczne długotrwałe skurcze macicy



narkoza



wcześniactwo



ułożenie pośladkowe



ciąża mnoga

Przyczyny poporodowe



urazy głowy



zapalenie opon mózgowych



infekcje bakteryjne i wirusowe



zatory, zakrzepy naczyo mózgowych



uszkodzenia polekowe



niskie stężenie cukru we krwi i mózgu



drgawki gorączkowe



wypadki komunikacyjne, tonięcie, zatrucia

Zaburzenia ruchowe w MPDZ:
- Niedowłady kooczyn
- Ruchy mimowolne
- Zaburzenia zborności ruchów
- Zaburzenia równowagi
- Wzmożone lub obniżone napięcie mięśniowe

Częstośd występowania
1,4-3,0 na 1000 żywo urodzonych dzieci

Podział topograficzny:



Kwadriplegia



Diplegia



Triplegia



Hemiplegia



Monoplegia

Podział MPDZ wg Ingrama:

o Porażenie kurczowe połowicze (hemiplegia spastica)
o Obustronne porażenie kurczowe (diplegia spastica)
o Obustronne porażenie połowicze (hemiplegia bilateralis)
o Postad móżdżkowa – ataktyczna
o Postad pozapiramidowa

Podział MPDZ wg Hagberga:
- Postacie spastyczne, piramidowe

-porażenie spastyczne czterokooczynowe (quadriplegia)
-obustronny niedowład połowiczy (diplegia)
-niedowład połowiczy (hemiplegia)

- Zespoły ataktyczne – móżdżkowe
- Postacie dyskinetyczne - pozapiramidowe


Problemy towarzyszące w MPDZ:



Zaburzenia słuchowe ok. 25%



Zaburzenia mowy ponad 50%



Zaburzenia widzenia ok. 50%



Napady padaczkowe ok. 25-35%



Upośledzenie rozwoju umysłowego różnego stopnia



Zaburzenia zachowania



Zaburzenie wzrostu kooczyn



Zaniki mięśni

Przyczyny deformacji
(1) Unieruchomienie - ogólne lub ograniczone.
(2) Osłabienie napięcia mięśniowego (hipotonia).
(3) Wzmożenie napięcia mięśniowego (hipertonia).
(4) Osłabienie mięśni - ogólne lub miejscowe.
(5) Występowanie nieprawidłowych odruchów.
(6) Asymetria.
(7) Ruchy mimowolne według jednego powtarzającego się wzorca.
(8) Zaburzone czynniki wzrostu.
(9) Nieprawidłowa biomechanika.

Metody usprawniania:

 Metoda NDT-Bobath
 Metoda Vojty
 Metoda PNF
 Integracja sensoryczna
 Metoda Peto (metoda kierowanego nauczania)
 Metoda Sherbourne

 Kinesiology taping
 Hipoterapia, dogoterapia

Przepuklina oponowo-rdzeniowa
Rozszczep kręgosłupa

Uzewnętrzniający się worek przepuklinowy w okolicy grzbietowej
Worek zawiera opony i rdzeo kręgowy
Najczęściej okolica lędźwiowa

Nazwa:



mielomeningocele,



meningomyelocele,



spina bifida,



dysrafia rdzenia,



mielodysplazja,

Rozszczep kręgosłupa
1 na 1000 żywo urodzonych dzieci
2. miejsce w częstości wad wrodzonych

Żadna definitywna przyczyna nie została zidentyfikowana
Wystąpienie ponownego rozszczepu kręgosłupa w rodzinie większe o 2-5%

Czynniki predysponujące



Genetyczne



Niskie stężenie kwasu foliowego u K przed zajściem w ciążę



Przyjmowanie kwasu walproinowego, leków przeciwdrgawkowych u mamy

Spina bifida occulta (rozszczep kręgosłupa ukryty)
-niepołączenie się łuków kręgów bez zaburzenia budowy tk. nerwowej
-okolica lędźwiowa lub krzyżowa
-stwierdzany najczęściej przypadkowo podczas badania radiologicznego
-częstośd występowania 4,5%-8%
-u ok. 25% rodziców dzieci z rozszczepem kręgosłupa
objawy :

- skóra zabarwiona

- owłosienie

- uwypuklenie tk. tłuszczowej

- torbiele

Podział przepukliny ze względu na zawartośd worka

 Meningocele – przepuklina oponowa
 Myelocele – przepuklina rdzeniowa
 Meningomyelocele - przepuklina oponowo-rdzeniowa
 Lipomeningocele – przepuklina oponowo-tłuszczowa

Rozszczep kręgosłupa
Wynik braku czasowej koordynacji kolejnych etapów rozwoju układu komorowego,
zapoczątkowanym niepowodzeniem w zamknięciu się cewy nerwowej

Rozszczep kręgosłupa
Spodziewane przeżycie ok. 90%
Główny postęp w leczeniu:



Antybiotykoterapia ograniczające infekcje



Chirurgiczne obarczanie nadciśnienia wewnątrzkomorowego przy wodogłowiu



Cewnikowanie



Wczesne chirurgiczne zamknięcie przepukliny grzbietowej

Piśmiennictwo:

1. Borkowska M., ABC rehabilitacji dzieci. Mózgowe porażenie dziecięce.
2. Borkowska M., Dziecko niepełnosprawne ruchowo.
3. Czochaoska J., Neurologia dziecięca
4. Michałowicz R., Mózgowe porażenie dziecięce
5. Helbrugge T., Monachijska Funkcjonalna Diagnostyka Rozwojowa
6. Levitt S., Rehabilitacja w mózgowym porażeniu dziecięcym i zaburzeniach ruchu
7. Matyja M. Domagalska M., Podstawy usprawniania neurorozwojowego według Berty i Karela Bobath
8. Sadowska L., Neurokinezjologiczna diagnostyka i terapia dzieci z zaburzeniami rozwoju

psychoruchowego

9. Tecklin J., Fizjoterapia pediatryczna