…….…………………, dnia ………………...
miejscowość
……………………..…………..
imię i nazwisko
……………………..…………..
…………………..……………..
adres
OŚWIADCZENIE
Ja, niżej podpisana(y) oświadczam, że nie byłam(em) skazana(ny) prawomocnym wyrokiem za
umyślne przestępstwo lub umyślne przestępstwo skarbowe.
..........................................
czytelny podpis