Załącznik nr 3A
Tomasz Nowak.
(imię i nazwisko członka rodziny)
OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY
Oświadczam, że w roku kalendarzowym .2012 wysokość składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosła .1490 zł 10 gr.
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Włocławek, 30.08.2013; Tomasz Nowak
(miejscowość, data); (podpis członka rodziny składającego oświadczenie)