........................................................................

(miejscowo

ść i data)

.....................................................................
(piecz

ęć nagłówkowa pracodawcy)

Informacja pracodawcy o ryzyku zawodowym

.....................................................................

(Imi

ę i nazwisko pracownika)

.....................................................................

(stanowisko)

Zgodnie z obowi

ązkiem wyrażonym w art. 226 pkt 2 Kodeksu pracy oraz § 39 ust. 2 pkt 2

rozporz

ądzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 26 września 1997 r. w sprawie ogólnych

przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy (t.j. Dz.U. z 2003 r. Nr 169, poz. 1650 z późn. zm.)
informuj

ę, iż w przy wykonywaniu pracy w ………………………………………

(dziale, na stanowisku pracy)

wyst

ępuje ryzyko zawodowe wynikające z następujących zagrożeń, które nie mogą być

wykluczone:
……..............................................................………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

(okre

ślenie zagrożeń)

Jednocze

śnie informuję, iż należy tu stosować następujące zasady i środki ochrony

indywidualnej przed tymi zagro

żeniami:

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………

(okre

ślenie środków ochrony indywidualnej i zasad ich stosowania)

………………………………………….

(piecz

ęć i podpis pracodawcy lub osoby reprezentującej pracodawcę albo osoby upoważnionej

do sk

ładania oświadczeń w imieniu pracodawcy)