(nazwa/pieczątka zakładu pracy)
INFORMACJA O RYZYKU ZAWODOWYM
Zgodnie z art. 226 Kodeksu pracy zawiadamiam, iż w dziale/wydziale
przy wykonywaniu pracy na następującym(ch) stanowisku(ach):
występuje ryzyko zawodowe wynikające z następujących zagrożeń:
W związku z powyższym należy stosować następujące zasady ochrony przed tymi zagrożeniami:
(podpis pracodawcy
lub osoby upoważnionej)
Uwaga: informacja powinna być podana do publicznej wiadomości w trybie przyjętym w zakładzie pracy (określonym w Regulaminie pracy) lub przekazana poszczególnym pracownikom na piśmie za pokwitowaniem odbioru włączonym do akt osobowych pracownika.