ARTYKUA
Y REDAKCYJNE
Aktualizacja międzynarodowych zaleceń
dotyczących postępowania w ciężkiej sepsie
i wstrząsie septycznym 2008  czy powinniśmy
zmienić naszą obecną praktykę kliniczną?
Roman Z. Jaeschke1,2, Jan L. Brożek2,3,4, R. Phillip Dellinger5
1
Department of Medicine, McMaster University, Hamilton, Ontario, Kanada
2
Polski Instytut Evidence Based Medicine, Kraków
3
II Katedra Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków
4
Department of Epidemiology, Italian National Cancer Institute  Regina Elena , Rome, WÅ‚ochy
5
Division of Critical Care, Cooper University Hospital and Robert Wood Johnson Medical School, University of Medicine and Dentistry of New Jersey,
Camden, NJ, Stany Zjednoczone
kiej sepsy i wstrząsu septycznego jest różna, zależy od ciężkości
Wprowadzenie
stanu i wynosi od 15% do ponad 50%. Żaden inny stan kli-
Sepsa jest częstą chorobą charakteryzującą się współwy-
niczny nie łączy jednocześnie tak dużej częstości występowania
stępowaniem zakażenia i ogólnoustrojowej reakcji zapalnej.
i nagłego początku objawów z tak dużą śmiertelnością. Szacuje
Zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (systemic inflammato-
się, że ponad 200 000 chorych umiera co roku z powodu sep-
ry response syndrome  SIRS), który może występować również
sy w Stanach Zjednoczonych i niemal tyle samo w Europie
z przyczyn innych niż zakaz
ne (ryc. 1), manifestuje siÄ™ wzro-
[1,3]. Ekstrapolacja tych wyników na populację Polski powin-
stem albo obniżeniem normalnej temperatury ciaÅ‚a (>38°C
na przynieść około 15 000 zgonów rocznie.
lub <36°C), tachykardiÄ… (e"90/min), przyÅ›pieszeniem oddechu
Wagę problemu występowania ciężkiej sepsy i wstrząsu
(e"20/min) oraz zmianą liczby leukocytów we krwi obwodo-
septycznego dostrzega coraz więcej osób. Grupa lekarzy zaj-
wej (<4000/µl albo >12 000/µl lub >10% niedojrzaÅ‚ych
mujÄ…cych siÄ™ leczeniem sepsy i reprezentujÄ…cych 11 organiza-
form granulocytów [pałeczkowatych]). W niedawnych publi-
cji z różnych krajów spotkała się na początku obecnej dekady
kacjach wskazywano na inne ogólnoustrojowe objawy zaka-
w ramach Kampanii  Przeżyć Sepsę (Surviving Sepsis Cam-
żenia poza 4 pierwotnymi kryteriami SIRS, jednak listę tych
paign  SSC) między innymi w celu stworzenia Wytycznych
objawów trudniej stosować w praktyce niż oryginalną definicję
Postępowania w Ciężkiej Sepsie i Wstrząsie Septycznym, które
SIRS (aneks) [1,2]. W chwili wystÄ…pienia hipoperfuzji tkanek
po raz pierwszy opublikowano w 2004 roku [4]. Niedawno
(o czym świadczą zwiększenie stężenia mleczanu w surowicy
wydana aktualizacja z roku 2008 jest efektem ostatnich prac
lub zaburzenia świadomości), hipotonii lub niewydolności in-
tego zespołu, obecnie wspieranego przez 14 organizacji z róż-
nych narządów wskutek ogólnoustrojowej reakcji zapalnej 
nych krajów [5].
mamy do czynienia z ciężką sepsą. Jeśli ciśnienie tętnicze pozo-
staje obniżone pomimo odpowiedniego uzupełnienia płynów,
Najważniejsze zmiany w metodyce aktualizacji
wówczas mówimy o wstrząsie septycznym (ryc. 1) [2].
Liczba chorych na ciężką sepsę znacznie przekracza w Sta- wytycznych SSC 2008
nach Zjednoczonych pół miliona. Śmiertelność w wyniku cięż-
Po pierwsze: rozumiejÄ…c rosnÄ…ce znaczenie wytycznych
praktyki klinicznej w kształtowaniu postępowania kliniczne-
Adres do korespondencji:
go na całym świecie oraz w związku z postępem metodologii
Prof. Roman Z. Jaeschke, MD, Department of Medicine, McMaster University Font-
tworzenia wytycznych, zespół ekspertów SSC zastosował jesz-
bonne Bldg., room F506, 301 James St. South, Hamilton, L8P 3B6 ON, Canada, phone:
001-905-521-6077, fax: [phone], e-mail: [e-mail]
cze bardziej przejrzysty proces dochodzenia do zaleceń, dzięki
Praca wpłynęła: 06.02.2008. Przyjęta do druku: 12.02.2008.
czemu są bardziej przydatne klinicznie i w większym stopniu
Zgłoszono sprzeczność interesów. Prof. Roman Z. Jaeschke otrzymywał hono-
raria od firm: AstraZeneca, Boehringer, Eli Lilly, GlaxoSmithKline i MSD;
oparte na wiarygodnych danych. Grupa ponownie w ten sam
Prof. R. Phillip Dellinger wykonywał konsultacje dla firm: AstraZeneca, Tale-
sposób jak w pierwszym wydaniu wytycznych dokładnie prze-
cris i B Braun, ponadto otrzymywał honoraria od firm: Eli Lilly, Brahms, INO
Therapeutics, Pulsion i bioMerieux oraz granty od firm AstraZeneca i Artisan.
szukała i przeanalizowała piśmiennictwo, natomiast do stop-
Pol Arch Med Wewn. 2008; 118 (3): 92-95
niowania jakości dostępnych danych i siły zaleceń wykorzysta-
Tłumaczył dr med. Konstanty Szułdrzyński
Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2008 no nowy system GRADE [6].
Aktualizacja międzynarodowych zaleceń dotyczących postępowania w ciężkiej sepsie... 1
ARTYKUA
Y REDAKCYJNE
su formułowania zaleceń oraz rozważanie możliwych sprzecz-
oparzenie
ności interesów  uważamy, że nowe wytyczne SSC stanowią
uraz
najlepsze aktualne zalecenia dotyczące postępowania w sepsie
i wstrzÄ…sie septycznym.
zespół ogólnoustrojowej
zapalenie
reakcji zapalnej
trzustki
Najważniejsze zagadnienia i zmiany zaleceń
sepsa
reakcja
klinicznych
zaka-
potrans-
żenie
ciężka fuzyjna W nowych wytycznych większy nacisk położono na pod-
sepsa
kreślenie najważniejszych zasad postępowania w sepsie niż
na precyzowanie zaleceń dotyczących poszczególnych leków.
perforacja
wstrzÄ…s
jelita Najważniejszą zasadą w leczeniu sepsy jest nadal konieczność
septyczny
szybkiej oceny stanu chorego i szybkiego rozpoczęcia leczenia.
aspiracja substancji
Wszyscy mamy świadomość konieczności szybkiego leczenia
chemicznej
chorego ze świeżym zawałem serca. Dążymy do osiągnięcia
inne przyczyny
czasu door to needle (od przywiezienia chorego do szpitala do po-
dania leku trombolitycznego) wynoszÄ…cego 30 minut, a czasu
Ryc. 1. Zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej, zakażenie i różne
door to cath lab (od przywiezienia chorego do szpitala do rozpo-
stadia sepsy (wyjaśnienia w tekście; na podstawie [2])
częcia przezskórnej angioplastyki wieńcowej) 60 minut, wy-
korzystujemy śmigłowce do przewożenia tych chorych do naj-
W przypadku każdego zalecenia autorzy oceniali, czy bliższego ośrodka dysponującego odpowiednim doświadcze-
pożądane efekty jego zastosowania przeważają nad skutkami niem i sprzętem. Jednak rzadziej pamiętamy, że niezależnie
niekorzystnymi (szkody zdrowotne, uciążliwość, koszty) albo od zastosowanego leczenia korzyści są mniejsze niż te, które
vice versa. Po upewnieniu się, że tak jest, formułowali silne zale- moglibyśmy uzyskać, podając choremu z sepsą odpowiedni an-
cenie odpowiednio stosowania albo niestosowania określonego tybiotyk godzinę wcześniej, niż czynimy to zazwyczaj.
postępowania. Jeżeli uczestnicy zespołu nie mieli takiej pew- Potwierdzają to wyniki badania obserwacyjnego przepro-
ności (np. najlepsze dostępne dane były niskiej jakości i nie wadzonego przez Kumara i wsp. [7] w latach 1989 2004
pozwalały na jednoznaczne określenie wielkości możliwych w Kanadzie i Stanach Zjednoczonych u chorych we wstrząsie
efektów korzystnych i niekorzystnych albo gdy bilans korzyści septycznym (chorzy z obniżonym ciśnieniem tętniczym wy-
i skutków niepożądanych był zrównoważony)  wówczas for- magający przetaczania płynów i stosowania leków obkurcza-
mułowali słabe zalecenie. W tych wytycznych sformułowanie jących naczynia). Mediana czasu do wdrożenia skutecznego
 zalecamy należy rozumieć jako zalecenie  silne , natomiast leczenia przeciwdrobnoustrojowego wyniosła 6 godzin (prze-
 sugerujemy  jako  słabe . dział 25. 75. centyla: 2,0 15 h). Innymi słowy 50% chorych
Kolejną nowością jest jasne wskazanie zagadnień kontro- we wstrząsie septycznym otrzymuje antybiotyk w ciągu 6 go-
wersyjnych i rozbieżności opinii. Pełna wersja wytycznych za- dzin od stwierdzenia hipotonii, ale u pozostałych 50% czas
wiera dyskusję nad poszczególnymi zaleceniami, argumenty ten jest dłuższy. Jeśli ta zwłoka wydaje się niezwykła, to przy-
za i przeciw oraz, w niektórych punktach, określenie stopnia pomnijmy, że w przełomowym badaniu Riversa i wsp. [8]
rozbieżności opinii wraz z wynikami głosowania. 10% chorych nie otrzymało żadnego antybiotyku w okresie
W pracach zespołu tworzącego wytyczne odniesiono się pierwszych 6 godzin po randomizacji! Kumar i wsp. [7] za-
również bezpośrednio do kwestii potencjalnych sprzeczności obserwowali, że zastosowanie antybiotyku skutecznego wo-
interesów, z którą spotykają się autorzy. W pracach nad wy- bec wyizolowanych lub podejrzewanych patogenów w ciągu
tycznymi uczestniczą badacze reprezentujący różne organiza- pierwszej godziny po stwierdzeniu spadku ciśnienia tętniczego
cje, którzy odnieśli sukcesy w danej dziedzinie, oraz znawcy te- było związane ze śmiertelnością wynoszącą 21,1%. Śmiertel-
matu. W wielu przypadkach ci sami badacze i eksperci otrzy- ność wewnątrzszpitalna wśród chorych, którzy otrzymali od-
mują fundusze od przemysłu na prowadzenie badań, za kon- powiedni antybiotyk póz
niej niż w godzinę po stwierdzeniu
sultacje, wykłady, udział w ciałach doradczych i za inne usługi. wstrząsu septycznego, była zdecydowanie większa (OR: 1,67,
Te związki z przemysłem mogą być z
ródłem rzeczywistego lub 95% CI: 1,12 2,48). Każda godzina zwłoki w zastosowaniu
domniemanego konfliktu interesów. W tym wydaniu wytycz- leczenia przeciwdrobnoustrojowego przez kolejne 6 godzin
nych SSC odniesiono się do problemu sprzeczności interesów wiązała się ze zmniejszeniem szansy przeżycia średnio o po-
poprzez ujawnienie związków z przemysłem oraz omówienie nad 7%! Czas upływający do zastosowania antybiotyku był
potencjalnych sprzeczności interesów podczas każdego spotka- z punktu widzenia rokowania istotniejszy niż jakiekolwiek
nia zespołu oraz pozostawienie możliwości nieuczestniczenia różnice w ocenie w skali APACHE. Na rycinie 2 przedstawio-
w dyskusji i głosowaniu nad poszczególnymi zaleceniami. Bio- no ryzyko zgonu chorych ze wstrząsem septycznym w zależno-
rąc pod uwagę rygorystyczną selekcję, analizę i opis danych, ści od czasu do zastosowania leczenia skierowanego przeciwko
dążenie do zwiększenia jednoznaczności i przejrzystości proce- wyizolowanym lub podejrzewanym patogenom.
2 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWN
TRZNEJ 2008; 118 (3)
ARTYKUA
Y REDAKCYJNE
Najsilniejsze dane uzasadniające szybkie rozpoczęcie le-
czenia wstrzÄ…su septycznego (poza leczeniem przeciwdrob-
100
noustrojowym) pochodzÄ… z badania przeprowadzonego przez
Riversa i wsp. [8]. Badana strategia leczenia   wczesne ukie-
80
runkowane leczenie przeciwwstrząsowe  polegała na szyb-
kim uzupełnianiu płynów, stosowaniu leków obkurczających
60
naczynia i przetaczaniu preparatów krwiopochodnych; lecze-
nie to prowadzono, kierujÄ…c siÄ™ parametrami fizjologiczny-
40
mi, takimi jak ośrodkowe ciśnienie żylne, diureza, ciśnienie
tętnicze i wysycenie tlenem krwi w żyłach centralnych. Cho-
20
ciaż we wcześniejszych badaniach nie udało się wykazać, aby
zwiększenie dowozu tlenu do tkanek objętych hipoperfuzją
0
prowadziło do poprawy rokowania, to jednak zastosowanie ta-
0 1 2 3 4 5 6 9 12 24 36 >36
kiej strategii leczenia w ciÄ…gu pierwszych 6 godzin hipoperfu-
czas od wystąpienia hipotensji do wdrożenia
zji spowodowanej przez sepsę wiązało się ze znaczną poprawą
skutecznego leczenia przeciwdrobnoustrojowego (h)
przeżywalności.
Zalecenia dotyczące obecnie kontrowersyjnych zagadnień,
Ryc. 2. Prawdopodobieństwo zgonu w trakcie szoku septycznego
takich jak stosowanie glikokortykosteroidów we wstrząsie
w zależności od czasu zastosowania skutecznego leczenia przeciw-
septycznym oraz rekombinowanego ludzkiego aktywowanego
drobnoustrojowego (na podstawie 7. pozycji piśmiennictwa).
białka C (rhAPC) i kontroli glikemii w ciężkiej sepsie wywo-
łały żywą dyskusję i wymagały pewnych zmian. Wyniki nie-
Jednym z celów wytycznych Surviving Sepsis Campaign
dawno opublikowanego badania CORTICUS [9] podważyły
jest wyczerpujące ujęcie zagadnienia, dlatego nie ograniczo-
uprzednie przekonanie uczestników zespołu, że stosowanie
no zaleceń do sposobów leczenia sepsy, w tym kontroli z
ródła
kortykosteroidów przynosi więcej korzyści niż szkody nawet
zakażenia, ale opisano również inne składowe postępowania
u chorych z najcięższą niewydolnością krążenia. Chociaż sto-
ogólnego, w tym zapobieganie zapaleniu płuc związanemu
sowanie kortykosteroidów sugeruje się u chorych z hipotonią
z wentylacją mechaniczną, żylnej chorobie zakrzepowo-za-
nieustępującą pomimo uzupełnienia płynów i zastosowania le-
torowej i krwawieniu z przewodu pokarmowego jak również
ków obkurczających naczynia, to jednak jest to zalecenie słabe
optymalne stosowanie mechanicznej wentylacji płuc, leczenia
i opiera siÄ™ na niezgodnych danych.
sedatywnego itd. Pewne zagadnienia należy poruszyć w ko-
Podobna jest historia zalecenia dotyczÄ…cego rhAPC. Wyni-
lejnej edycji wytycznych, na przykład stosowanie dożylnych
ki wcześniejszego badania PROWESS, w którym udział wzięli
preparatów immunoglobulin u chorych z ciężką sepsą [16]
chorzy obciążeni dużym ryzykiem (śmiertelność w grupie pla-
i wpływ zespołów szybkiego reagowania na wyniki leczenia
cebo 30,8%), wydawały się bardzo przekonujące (różnica ryzyka
sepsy [17].
zgonu 6%) [10]  do chwili ogłoszenia wyników innego bada-
W przyszłości możemy się spodziewać nowych danych
nia, przeprowadzonego u chorych w lżejszym stanie (śmiertel-
i nowych kontrowersji. Podsumujemy ten artykuł przypomnie-
ność w grupie placebo 17%), w którym nie wykazano takiego
niem, że ciężka sepsa i wstrząs septyczny wiążą się z większym
efektu [11]. Obecnie sugeruje siÄ™ stosowanie rhAPC u chorych
krótkoterminowym ryzykiem zgonu niż jakakolwiek inna czę-
z ciężką sepsą, którzy w ocenie klinicznej są obciążeni dużym
sta choroba, z którą mamy do czynienia w praktyce klinicznej.
ryzykiem zgonu, zazwyczaj z niewydolnością wielonarządową
Pomimo kontrowersji, których nigdy nie uda się wyeliminować,
lub wynikiem w skali APACHE II e"25. Trwa kolejne badanie
bo wystąpią po prostu w innych obszarach, możemy prawdo-
prowadzone u chorych we wstrzÄ…sie septycznym.
podobnie dokonać ogromnego postępu, zapewniając stosowa-
Wreszcie entuzjazm dla ścisłej kontroli glikemii, który
nie leczenia, które obecnie uważamy za najlepsze w ciężkiej
wzbudziły wyniki pierwszego badania van den Berghe i wsp.
[12], ostudziło ryzyko hipoglikemii potwierdzone przez wyni- sepsie. Lekarze powinni wykazać się czujnością w identyfikacji
chorych z sepsą, szybko wykryć postęp choroby do ciężkiej
ki drugiego badania przeprowadzonego przez ten sam zespół
u chorych internistycznych w stanie krytycznym [13] i wyni- sepsy i niezwłocznie podejmować decyzje dotyczące leczenia.
Nie sposób rozważać rozpoznawania i leczenia sepsy i wstrząsu
ki niedawno opublikowanego badania obejmujÄ…cego chorych
z sepsą, które przerwano ze względu na duże ryzyko hipoglike- septycznego bez powszechnej świadomości wagi tego proble-
mii i brak ewidentnej korzyści [14]. W wytycznych utrzymano mu na wielu poziomach (chorych, lekarzy i instytucji), szko-
silne zalecenie kontroli glikemii, natomiast zalecenie dotyczą- lenia pracowników ochrony zdrowia (wielospecjalistycznego
ce stopnia tej kontroli jest słabe  sugeruje się dążenie do uzy- i wielodyscyplinarnego) oraz zmian systemowych umożliwia-
skania stężenia glukozy <150 mg/dl (8,25 mmol/l) a nie ścisłej jących szybkie zastosowanie leczenia zgodnego z wiedzą opartą
kontroli, czyli wartości 80 110 mg/dl (4,4 5,0 mmol/l). Ocze- na wiarygodnych danych. Mamy nadzieję, że nowe wytyczne
kujemy wyników trwającego badania NICE-SUGAR, w któ- Surviving Sepsis Campaign oraz dodatkowe inicjatywy w za-
rym chorych przydzielano losowo do grup ze ścisłą i bardziej kresie szkolenia i wdrażania, prowadzone także w Polsce, po-
liberalną kontrolą glikemii [15]. mogą osiągnąć ten cel. Więcej informacji na temat progra-
Aktualizacja międzynarodowych zaleceń dotyczących postępowania w ciężkiej sepsie... 3
śmiertelność (%)
ARTYKUA
Y REDAKCYJNE
mu poprawy jakości w ramach Surviving Sepsis Campaign,
Aneks. Potencjalne ogólnoustrojowe przejawy sepsy
w tym w Polsce, można znalez
ć pod adresami internetowymi
(na podstawie [1])
www.survivingsepsis.org i www.sepsa.pl.
Zakażenie potwierdzone lub podejrzewane oraz niektóre
z poniższych kryteriów
n wskaz
niki ogólne
PIśMIENNICTWO
 gorÄ…czka (temperatura >38,3°C)
1 Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS Inter­
 hipotermia (temperatura wnÄ™trza ciaÅ‚a <36°C)
national Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med. 2003; 31: 1250­1256.
2. Members of the ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College
 częstotliwość rytmu serca >90/min lub >2 SD od wartości
of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: defi­
należnej dla wieku (u dzieci)
nitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies
in sepsis. Crit Care Med. 1992; 20: 864­874.
 zwiększona częstotliwość oddechów
3. Angus DC, Linde­Zwirble WT, Lidicker J, et al. Epidemiology of severe sepsis in the
United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit  zaburzenie świadomości
Care Med. 2001; 29: 1303­1310.
4. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for  znaczny obrzęk lub dodatni bilans płynów (>20 ml/kg przez 24 h)
management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med. 2004; 30:
 hiperglikemia (stężenie glukozy w osoczu [na czczo] >140 mg/dl
536­555.
[7,7 mmol/l]) u chorych bez cukrzycy
5. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international
guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med.
n wskaz
niki zapalenia
2008; 36: 296­327.
6. Schünemann HJ, Jaeschke R, Cook DJ, et al. An official ATS statement: grading the
 leukocytoza (>12 000/µl)
quality of evidence and strength of recommendations in ATS guidelines and recom­
mendations. Am J Respir Crit Care Med. 2006; 174: 605­614.
 leukopenia (<4000/µl)
7. Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al. Duration of hypotension before initiation of
effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human sep­  prawidÅ‚owa liczba leukocytów z >10% postaci niedojrzaÅ‚ych
tic shock. Crit Care Med. 2006; 34: 1589­1596.
8. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal­directed therapy in the treatment of  stężenie biaÅ‚ka C­reaktywnego w osoczu >2 SD od wartoÅ›ci Å›redniej
severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001; 345: 1368­1377.
 stężenie prokalcytoniny w osoczu >2 SD od wartości średniej
9. Sprung CL, Annane D, Keh D, et al. Hydrocortisone therapy for patients with septic
shock. N Engl J Med. 2008; 358: 111­124.
n wskaz
niki hemodynamiczne
10. Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, et al. Efficacy and safety of recombinant human
activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med. 2001; 344: 699­709.
 obniżone ciśnienie tętnicze (skurczowe <90 mm Hg, średnie
11. Abraham E, Laterre PF, Garg R, et al. Drotrecogin alfa (activated) for adults with
<70 mm Hg) lub obniżenie skurczowego o >40 mm Hg
severe sepsis and a low risk of death. N Engl J Med. 2005; 353: 1332­1341.
u dorosłych lub <2 SD od wartości należnej dla wieku
12. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in the
critically ill patients. N Engl J Med. 2001; 345: 1359­1367.
n wskaz
niki dysfunkcji narządów
13. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, et al. Intensive insulin therapy in the
medical ICU. N Engl J Med. 2006; 354: 449­461.  hipoksemia (PaO2/FiO2 <300)
14. Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al. Intensive insulin therapy and pentastarch
 ostry skÄ…pomocz (wydalanie moczu <0,5 ml/kg/h przez
resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med. 2008; 358: 125­139.
co najmniej 2 h pomimo odpowiedniego nawodnienia)
15. A multi­centre, open label randomised stratified controlled trial of the effects of
blood glucose management on 90­day all­cause mortality in a heterogeneous popu­
 zwiÄ™kszenie stężenia kreatyniny o >0,5 mg/dl (44,2 µmol/l)
lation of intensive care unit (ICU) patients. (Normoglycaemia in Intensive Care
Evaluation and Survival Using Glucose Algorithm Regulation  NICE­SUGAR STUDY).
 zaburzenia krzepnięcia (INR >1,5 lub aPTT >60 s)
http://www.controlled­trials.com/ISRCTN04968275.
16. Kreymann KG, de Heer G, Nierhaus A, et al. Use of polyclonal immunoglobulins as
 niedrożność porażenna jelit (niesłyszalne szmery perystaltyki)
adjunctive therapy for sepsis or septic shock. Crit Care Med. 2007; 35: 2677­2685.
17. Winters BD, Pham JC, Hunt EA, et al. Rapid response systems: a systematic re­  maÅ‚opÅ‚ytkowość (liczba pÅ‚ytek krwi <100 000/µl)
view. Crit Care Med. 2007;35:1238­1243.
 hiperbilirubinemia (stężenie bilirubiny całkowitej w osoczu
>4 mg/dl lub 70 µmol/l)
n wskaz
niki perfuzji tkankowej
 zwiększone stężenie mleczanu w surowicy (powyżej górnej
granicy normy wg danego laboratorium)
 opóz
nienie powrotu włośniczkowego lub wybroczyny skórne
Kryteriami diagnostycznymi sepsy u dzieci sÄ… objawy podmiotowe
i przedmiotowe zapalenia i zakażenia z hipertermią lub hipotermią
(temperatura w odbytnicy >38,5°C lub <35°C), z tachykardiÄ…
(może nie występować w stanie hipotermii) i co najmniej jednym
z następujących wskaz
ników upośledzenia czynności narządów:
zaburzenia świadomości, hipoksemia, zwiększone stężenie
mleczanu w surowicy lub tętno hiperkinetyczne.
Skróty: aPTT  czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (acti-
vated partial thromboplastin time), FiO2  zawartość tlenu w miesza­
ninie wdechowej (fraction of inspired oxygen), INR  normalizowany
wskaz
nik aktywności protrombiny (international normalized ratio),
PaO2  ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej (pressure of oxygen
in arterial blood), SD  odchylenie standardowe (standard deviation)
4 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWN
TRZNEJ 2008; 118 (3)