Programy Terapeutyczne 2007
Leczenie sepsy aktywowanym białkiem C
1. Nazwa programu:
LECZENIE SEPSY AKTYWOWANYM BIAA
KIEM C
2. Dziedzina medycyny:
Anestezjologia i Intensywna Terapia
3. Dane dotyczÄ…ce substancji czynnych finansowanych w ramach programu:
1) nazwa substancji czynnej: drotrekogina alfa (aktywowana)
2) postać farmaceutyczna, dawka: subst. sucha do przygotowania roztworów i.v. fiolka 5 mg,
3) dawkowanie: 24 źg/kg m.c./godz w ciągłym wlewie dożylnym przez 96 godzin
drotrekogina alfa (aktywowana) jest aktywowanÄ…, rekombinowanÄ…
postacią ludzkiego białka C
4. Opis problemu zdrowotnego
Ciężka sepsa leczona w oddziale intensywnej terapii
Przebieg choroby.
Sepsa to zespół określonych objawów chorobowych, spowodowany gwałtowną
reakcją organizmu na infekcję, prowadzącą do postępującej niewydolności wielu narządów i
śmierci. Ciężka sepsa to sepsa z towarzyszącą ostrą niewydolnością narządów.
Patomechanizm sepsy polega na wytworzeniu się uogólnionego stanu zapalnego, który nasila
proces krzepnięcia oraz hamuje fibrynolizę. Aktywacja zmian zakrzepowych i
antyfibrynolitycznych powiększa z kolei reakcję zapalną. W ten sposób powstaje błędne koło
zmian patologicznych, prowadzące do wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, niewydolności
wielonarządowej i śmierci. Im szybciej zostanie przerwane błędne koło potęgujących się
reakcji zapalnej i zakrzepowej, tym większa szansa powodzenia leczenia sepsy.
Rokowanie.
1
Programy Terapeutyczne 2007
Leczenie sepsy aktywowanym białkiem C
Rokowanie w ciężkiej sepsie jest bardzo poważne. Śmiertelność w tym zespole
chorobowym jest uzależniona od dynamiki choroby i liczby niewydolnych narządów.
Zgodnie z dostępnymi polskimi danymi (Rejestr ciężkiej sepsy w OIT) śmiertelność wynosi
około 56% w całej populacji chorych wprowadzonych do Rejestru. Im większa liczba
niewydolnych narządów tym większe ryzyko zgonu.
Epidemiologia.
Badanie ankietowe Polskiej Grupy Roboczej ds. Sepsy przeprowadzone w 2002 r.
wykazało, że w Polsce ciężka sepsa stanowi znaczący problem dla OIT. Występuje u ok. 20%
chorych tam leczonych. Śmiertelność u tych chorych w Polsce utrzymuje się od wielu lat na
bardzo wysokim poziomie i wynosi 55-60%.
5. Opis działania leku
Aktywowane białko C wpływa bezpośrednio na patomechanizm sepsy, wywierając
kompleksowe działanie na poszczególne jego składowe. Działając przeciwzakrzepowo,
fibrynolitycznie i przeciwzapalnie, poprawia funkcję niewydolnych narządów i istotnie
zmniejsza ryzyko zgonu. Istotnym dla terapii elementem jest czynnik czasu - leczenie należy
rozpocząć możliwie szybko po ustaleniu rozpoznania tak, aby ingerując w patomechanizm
sepsy, nie dopuścić do rozwoju lub pogłębienia się ostrej dysfunkcji narządowej.
6. Zamierzony efekt terapeutyczny,
" zmniejszenie śmiertelności o 20% u chorych z ciężką sepsą z towarzyszącą
niewydolnością narządową, leczonych w OIT ;
" skrócenie czasu stosowania oddechu zastępczego;
" skrócenie czasu stosowania leków wazoaktywnych;
" szybsza normalizacja parametrów krzepnięcia krwi.
7. Kryteria włączenia do programu,
Wskazaniem do zastosowania jest ciężki, zagrażający życiu, stan chorego wywołany
uogólnioną reakcją organizmu na zakażenie. Reakcja ta powoduje wystąpienie niewydolności
2
Programy Terapeutyczne 2007
Leczenie sepsy aktywowanym białkiem C
podstawowych dla życia narządów (krążenia, oddychania i innych). Stan taki określany jest
jako ciężka sepsa. Chory z objawami ciężkiej sepsy powinien być leczony w oddziale
intensywnej terapii (OIT).
Lekarze podejmujący decyzję o zastosowaniu preparatu aktywowanego białka C
oceniają korzyści i ryzyko zastosowania tego leku w oparciu o ustalone wskazania i
przeciwwskazania. Określenie zasadności zastosowania aktywowanego białka C powinno być
oparte na algorytmie potwierdzeń i wykluczeń dla identyfikacji pacjentów, klasyfikujących
siÄ™ do leczenia tym preparatem.
Chory powinien spełnić wszystkie poniższe kryteria:
" chory leczony w standardowych warunkach referencyjnego oddziału intensywnej
terapii,
" istnieją potwierdzone mikrobiologicznie lub podejrzane klinicznie objawy zakażenia,
" istnieją objawy niewydolności (dysfunkcji) 2 lub więcej narządów, będące
następstwem zakażenia i ogólnoustrojowej reakcji zapalnej.
Rozpoznanie ciężkiej sepsy  według kryteriów zamieszczonych w załączniku nr 1
8. Kryteria wykluczenia z programu,
" czynne krwawienie wewnętrzne;
" masywne uszkodzenie mózgu;
" nowotwory mózgu;
" cechy wgłobienia mózgu;
" udar krwotoczny mózgu ( w ostatnich 3 miesiącach);
" ciężki uraz czaszkowo-mózgowy (w ostatnich 3 miesiącach);
" zabiegi chirurgiczne w obrębie jamy czaszki lub rdzenia kręgowego (w ostatnich 3
miesiÄ…cach);
3
Programy Terapeutyczne 2007
Leczenie sepsy aktywowanym białkiem C
" tętniak mózgu;
" malformacje naczyń tętniczych lub żylnych;
" obecność cewnika w przestrzeni zewnątrzoponowej;
" bezpośredni okres po dużym zabiegu chirurgicznym (do 12 godzin);
" pacjenci po zabiegu operacyjnym, z objawami czynnego krwawienia;
" pacjenci po urazie ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia krwawienia;
6
" płytki krwi < 30 000 x 10 /l nawet, jeśli liczba płytek wzrośnie po transfuzji;
" równoczesne stosowanie heparyny w dawkach leczniczych > 15 IU/kg/godz.;
" krwawienie z przewodu pokarmowego w ciągu ostatnich 6 tygodni, o ile nie został
wykonany stosowny zabieg chirurgiczny;
" skaza krwotoczna (z wyjÄ…tkiem koagulopatii zwiÄ…zanej z sepsÄ…);
" przewlekła ciężka choroba wątroby;
" uczulenie na aktywowane białko C, poznane wcześniej.
Środki ostrożności:
W wymienionych poniżej sytuacjach aktywowane białko C może być podawane, jeśli
przewidywane korzyści przewyższają ryzyko podawania leku:
" leczenie trombolityczne (w ciÄ…gu ostatnich 3 dni);
" podawanie doustnych antykoagulantów (w ciągu ostatnich 7 dni);
" podawanie kwasu acetylosalicylowego lub innych inhibitorów czynności płytek krwi
(w ciÄ…gu ostatnich 7 dni);
" udar niedokrwienny mózgu (w ostatnich 3 miesiącach).
4
Programy Terapeutyczne 2007
Leczenie sepsy aktywowanym białkiem C
9., 10. Monitorowanie wyników leczenia i wyników programu,
Program rejestracji przypadków ciężkiej sepsy, leczonych w OIT ( Polski Rejestr
Ciężkiej Sepsy) prowadzony jest w oparciu o Załącznik nr 2, którego kopię należy
przekazywać do oddziału wojewódzkiego NFZ po zakończeniu leczenia w OIT.
11. Warunki Realizacji Programu:
Oddział Intensywnej Terapii
Kwalifikacje personelu
Lekarze specjaliści i pielęgniarki w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii, z
doświadczeniem w leczeniu ciężkiej sepsy, pracujący w Oddziałach Intensywnej Terapii.
Każdorazowo zastosowanie leku powinno być zaakceptowane przez właściwego Konsultanta
Wojewódzkiego z dziedziny Anestezjologii i Intensywnej Terapii.
Załącznik 1
Kryteria rozpoznania ciężkiej sepsy
1. Obecność lub podejrzenie zakażenia
a) Zakażenie potwierdzone mikrobiologicznie: identyfikacja patogennych
mikroorganizmów w płynie ustrojowym, sterylnym w fizjologicznych warunkach,
b) Zakażenie podejrzane klinicznie: obecność leukocytów w normalnie sterylnym płynie
ustrojowym, perforacja narządu wewnętrznego, obraz zapalenia płuc w badaniu RTG i
obecność ropnej wydzieliny oskrzelowej, występowanie objawów związanych z
dużym ryzykiem zakażenia.
2. Ogólnoustrojowa reakcja zapalna - 2 lub więcej z następujących objawów:
a) temperatura ciaÅ‚a powyżej 38°C lub poniżej 36°C,
b) częstość tętna powyżej 90/min,
c) częstość oddechu > 20/min lub PaCO2 poniżej 32 mm Hg albo konieczność wentylacji
mechanicznej z powodu ostrej niewydolności oddechowej w następstwie ciężkiej
sepsy,
d) leukocyty we krwi obwodowej powyżej 12 tys./mm3 lub poniżej 4 tys./mm3 albo
powyżej 10% neutrofili w obrazie różnicowym.
3. Obecność dysfunkcji narządowej, spowodowanej przez sepsę:
a) Układ krążenia:
5
Programy Terapeutyczne 2007
Leczenie sepsy aktywowanym białkiem C
Ciśnienie tętnicze skurczowe poniżej 90mmHg lub średnie poniżej 70mmHg, pomimo
podawania płynów (powyżej 500ml krystaloidów lub powyżej 200ml koloidów) i przy
właściwym stanie nawodnienia (OCŻ > 8mmHg) lub konieczność stosowania leków
kurczących naczynia krwionośne dla utrzymania ciśnienia tętniczego na poziomie: skurczowe
powyżej 90 mm Hg, średnie powyżej 70 mm Hg
b) Układ oddechowy:
Objawy ostrej niewydolności oddechowej określone przez PaO2/F1O2 poniżej 250 lub przy
pierwotnych chorobach płuc PaO2/F1O2 poniżej 200.
c) Układ moczowy:
Diureza poniżej 0,5ml/kg/godz. mimo właściwego nawodnienia organizmu lub kreatynina w
surowicy większa od górnego limitu normy laboratoryjnej x 2 (z wykluczeniem przewlekłej
niewydolności nerek)
d) Układ hematologiczny:
Liczba płytek poniżej 100 000/mm3 lub spadek płytek o 50% w porównaniu do wartości
stwierdzonej w ciÄ…gu ostatnich 3 dni
e) Stan metabolizmu:
Poziom mleczanów > 1,5 x górny limit normy lub pH poniżej 7,30 lub BE przekraczające
wartość -5 mEq/l
/ koniec kryteriów rozpoznania ciężkiej sepsy /
6
Programy Terapeutyczne 2007
Leczenie sepsy aktywowanym białkiem C
Załącznik 2
pieczÄ…tka szpitala
Karta leczenia chorego preparatem
rekombinowane ludzkie aktywowane białko C
Chory & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...
imiÄ™ i nazwisko
Oddział & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...
Kobieta Mężczyzna Wiek Oddz. Woj. NFZ
Nr historii choroby pacjenta PESEL
Data przyjęcia do OIT:
dzień miesiąc rok
Wcześniejszy pobyt (przed OIT): Izba Przyjęć Inny Oddział Inny Szpital
Rozpoznanie: Ciężka sepsa (zakażenie + ostra niewydolność narządowa)
1. Zakażenie (potwierdzone lub podejrzewane) [ TAK ] / [ NIE ]
2. Ostra niewydolność narządowa:
a. Układ krążenia [ TAK ] / [ NIE ]
b. Układ oddechowy [ TAK ] / [ NIE ]
c. Nerki [ TAK ] / [ NIE ]
d. Układ metaboliczny [ TAK ] / [ NIE ]
e. Układ hematologiczny [ TAK ] / [ NIE ]
f. Choroby towarzyszÄ…ce
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& .& & & & & & & & & & ..
Waga ciała (w kg):....................
Wyliczona ilość leku w mg wg wzoru (masa ciaÅ‚a w kg x 24µg x 96 godz.):................ (z
zaokrągleniem do 5 mg) Data rozpoczęcia podania leku
(dd:mm:rrrr)..................................godz.......min......
Data zakończenia podania leku (dd:mm:rrrr).................................godz.......min......
Zastosowane postacie leku
Aktywowane białko C fiolki 5mg-ilość fiolki 20 mg -ilość
7
Programy Terapeutyczne 2007
Leczenie sepsy aktywowanym białkiem C
Wypis z OIT: Inny Oddział Inny Szpital Dom
Zmarł
Komentarz, wagi
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...............
....
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...................................
...
Podano zaplanowanÄ… dawkÄ™ leku [ TAK] / [ NIE ]
Jeżeli NIE to z jakiego powodu
:& ........................................................................................................................................
& & & & & & & & & & & & & & & & &
............................................................
PieczÄ…tka i podpis PieczÄ…tka i podpis
Ordynatora OIT KonsultantaWojewódzkiego
8
Programy Terapeutyczne 2007
Leczenie sepsy aktywowanym białkiem C
9