Programy Terapeutyczne 2007
Leczenie przewlekłego WZW typu B lub C interferonem alfa rekombinowanym
1. Nazwa programu:
LECZENIE PRZEWLEKA
EGO WZW TYPU B LUB C INTERFERONEM ALFA
REKOMBINOWANYM
2. Dziedzina medycyny:
Choroby zakaz
ne
3. Dane dotyczące substancji czynnych finansowanych w ramach programu:
A ) Interferon alfa rekombinowany
1. nazwa substancji interferon alfa-2a, interferon alfa-2b,
czynnej
interferon alfa 2a
ampułko-strzykawki a 3mln j.m/0,5 ml
ampułko-strzykawki a 6mln j.m/0,5 ml
ampułko-strzykawki a 9mln j.m/0,5 ml
2. postać
farmaceutyczna,
interferon alfa-2b
dawka
wielodawkowy automatyczny dozownik a 18 MIU, 30 MIU lub
60 MIU, zawierający 1,2 ml roztworu o stężeniu 15mln j.m./ml
(6 dawek po 3 mln j.m.) lub 25mln j.m./ml (6 dawek po 5 mln
j.m.) lub 50mln j.m./ml (6 dawek po 10 mln j.m.)
interferon alfa-2a
WZW typu B 5 lub 6 MIU podskórnie 3 x w tygodniu przez 24
tygodnie u pacjentów z antygenem HBe(+) i przez
48 tygodni u pacjentów z HBe(-)
WZW typu C 3 MIU 3x w tygodniu przez 48 tygodni
interferon alfa-2b
WZW typu B 5 lub 6 MIU podskórnie 3 x w tygodniu przez 24
3. dawkowanie i ilość
tygodnie u pacjentów z antygenemHBe(+) i przez
leku/kurację:
48 tygodni u pacjentów z HBe(-)
WZW typu C 3 MIU 3x w tygodniu przez 48 tygodni
Interferon alfa-2b może być stosowany w leczeniu przewlekłego
WZW typu C u dzieci i młodzieży w wieku 3 lat i więcej, wcześniej
nie leczonych, bez cech dekompensacji czynności wątroby i ze
stwierdzonym HCV-RNA w surowicy - w dawce 3 mln j. m. 3 x w
tygodniu analogicznie przez 24 i 48 tygodni.
1
Programy Terapeutyczne 2007
Leczenie przewlekłego WZW typu B lub C interferonem alfa rekombinowanym
B) Rybawiryna
1. nazwa substancji czynnej Ribawiryna
2. postać farmaceutyczna, dawka tabletki a 200 mg
3. proponowane dawkowanie i 1000mg/ dobę dla osób do 75 kg mc
ilość leku/kurację 1200mg/dobę dla osób powyżej 75kg mc,
dawkowanie rybawiryny u dzieci  15mg/kg mc/dobę
Interferon alfa rekombinowany może być stosowany
A ) w monoterapii:
" w przewlekłym WZW typu B u dzieci > 3 r.ż oraz dorosłych
" w przewlekłym WZW typu C
- u pacjentów dializowanych
- u pacjentów przed lub po przeszczepach
- u pacjentów z przeciwwskazaniami do stosowania lub nadwrażliwością na
rybawirynę
- u dzieci > 3 r.ż.
B ) w leczeniu skojarzonym z rybawiryną
- w przewlekłym WZW typu C; u dzieci powyżej 3 r.ż (interferon alfa2b)
UWAGA: Interferon alfa rekombinowany w WZW typu C u dorosłych jest leczeniem
suboptymalnym i powinien być stosowany tylko w przypadku niemożności zastosowania
interferonu pegylowanego.
4. Opis problemu zdrowotnego
B 18.1 Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B
B 18.2 Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C
B 18.1 i B 18.2 Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby  współistnienie zapalanie typu B i
typu C.
Czynniki ryzyka:
WZW typu B
W Polsce nadal 55-60% zakażeń HBV spowodowanych jest kontaktem ze służbą
zdrowia. Następną dużą grupą narażoną na zakażenie HBV są czynni narkomani przyjmujący
preparaty dożylne.
2
Programy Terapeutyczne 2007
Leczenie przewlekłego WZW typu B lub C interferonem alfa rekombinowanym
Przebieg choroby.
Szacuje się, że na świecie ok. 2 miliardy ludzi miało kontakt z HBV, a ponad 350
milionów choruje na przewlekłe WZW B, z czego ok. 15-25% może umrzeć z powodu
niekorzystnego przebiegu i skutków tego zakażenia  marskości wątroby lub pierwotnego
raka tego narządu.
Rokowanie.
Ryzyko rozwoju marskości wątroby w przebiegu zakażenia HBV jest oceniane średnio
na 30%, a u chorych z marskością wątroby czas przeżycia jest krótszy u HBeAg-dodatnich w
porównaniu z pacjentami po serokonwersji w układzie  e . Ryzyko rozwoju raka wątrobowo-
komórkowego występuje u wszystkich zakażonych HBV.
Epidemiologia (dane dla Polski za rok 2004).
Polska należy obecnie do krajów o niskiej częstotliwości występowania zakażenia
HBV. Po wprowadzeniu szczepień i upowszechnieniu sprzętu jednorazowego użytku nastąpił
znaczący spadek świeżych zakażeń. Współczynnik zapadalności na WZW typu B w latach 80
wynosił 42-45/ 100 tys. mieszkańców, pod koniec lat 90 spadł do 12,5 /100 tys., w 2004 roku
wynosił 3,86/100 tys. mieszkańców. Według aktualnych danych PZH i Instytutu Hematologii
i Transfuzjologii nosicielstwo wirusa w populacji polskiej wynosi 1,5%.
WZW typu C
Przebieg choroby i rokowanie
Większość zakażeń HCV przebiega bezobjawowo. Do zakażenia dochodzi najczęściej
w wyniku zabiegów medycznych. Znaczny procent zakażeń występuje wśród pacjentów
dializowanych, pacjentów onkologicznych i hematologicznych. Postacie objawowe, ostre
dotyczą tylko około 10% chorych. Okres wylęgania wynosi około 50 dni. Wzrost aktywności
transaminaz pojawia się po ok. 3-8 tygodnia od zakażenia, natomiast przeciwciała anty-HCV
stwierdza się dopiero po kilkunastu tygodniach od zakażenia. Najbardziej miarodajną metodą
diagnostyczną jest oznaczenie HCV-RNA. Około 65-85 % osób zakażonych rozwija
zakażenie przewlekłe, które przez wiele lat może przebiegać bezobjawowo i wykrywane jest
przypadkowo. W przebiegu zakażenia przewlekłego dochodzi nie tylko do uszkodzenia
wątroby, ale także innych układów i narządów. Do niekorzystnych zejść zakażenia należy
marskość wątroby i rak wątrobowokomórkowy.
Epidemiologia.
3
Programy Terapeutyczne 2007
Leczenie przewlekłego WZW typu B lub C interferonem alfa rekombinowanym
Według danych Państwowego Zakładu Higieny i Instytutu Hematologii i
Transfuzjologii uznawanych przez WHO, w Polsce zakażenie HCV dotyczy ok. 1,4%
populacji, a liczba nowo wykrywanych infekcji zwiększa się z roku na rok. Współczynnik
zapadalności (de facto obrazujący wykrywalność, gdyż ujęte są w nim zarówno zakażenia
świeże jak i nabyte w przeszłości) wzrósł z 2,58 w 1997r. do 5,4/100 tys. mieszkańców w
2004 r. Wykrywane infekcje HCV to najczęściej zakażenia nabyte w przeszłości, rzeczywista
liczba świeżych zakażeń nie jest znana, gdyż zwykle od początku przebiega skrycie. Dlatego
też WZW typu C zwykle jest wykrywane przypadkowo, lub w póz
nej objawowej (marskość
wątroby/pierwotny rak wątroby) fazie zakażenia.
Zakażenie HCV wśród dializowanych szacuje się na około 50% chorych
Oddzielnym problemem jest wysoki odsetek zakażonych wśród narkomanów uzależnionych
od środków dożylnych wynoszący do 90%. Szczególnie częstym zjawiskiem u narkomanów
jest współzakażenie HIV/HBV/HCV.
5. Opis działania leku
Rekombinowane interferony alfa, różniące się nieznacznie składem aminokwasów ( alfa 2a, alfa 2b)
DZIAA
ANIE:
Po związaniu się interferonu ze swoistymi receptorami komórkowymi
uruchamiane zostają mechanizmy wywołujące ekspresję genów, których produkty
powodują:
" Wzrost liczby komórkowych cząstek adhezyjnych komórek efektorowych, co
powoduje wspomaganie rozpoznawania antygenów wirusowych
" Pobudzenie proliferacji oraz różnicowania czynnościowego limfocytów
(zwiększenie efektywności limfocytów T)
" Zwiększenie aktywności komórek NK i makrofagów (zwiększenie
cytotoksyczności niezależnej od antygenu oraz prezentacji antygenów
wirusowych)
" Zwiększenie aktywności i liczby komórek CD4+ (wydzielających cytokiny),
co powoduje wzrost aktywności cytotoksycznej limfocytów T
6. Zamierzony efekt terapeutyczny,
WZW typu B
4
Programy Terapeutyczne 2007
Leczenie przewlekłego WZW typu B lub C interferonem alfa rekombinowanym
" wyeliminowanie wirusa HBV lub zahamowanie jego replikacji
" remisja lub spowolnienie procesu zapalnego i włóknienia
" zmniejszenie ryzyka rozwoju następstw zakażenia HBV
WZW typu C
" trwała eliminacja zakażenia
" poprawa stanu ogólnego pacjentów zakażonych wirusem HCV
" zahamowanie replikacji wirusa
" remisja lub spowolnienie procesu zapalnego i włóknienia
" przeciwdziałanie rozwojowi zmian marskich w wątrobie
" zmniejszenie ryzyka rozwoju raka pierwotnego wątroby
7. Kryteria włączenia do programu,
WZW typu B
" obecność antygenu HBs powyżej 6 miesięcy
" stwierdzenie obecności antygenu HBV DNA w surowicy powyżej105 kopii/ml u
pacjentów z obecnością antygenu HBe lub HBV DNA w surowicy powyżej 104 kopii/ml
u pacjentów z obecnością przeciwciał antyHBe
" utrzymująca się podwyższona aktywność aminotransferaz
" zapalenie wątroby i włóknienie w obrazie histopatologicznym wątroby; w uzasadnionych
przypadkach można odstąpić od biopsji wątroby
" wiek powyżej 3 r.ż.
WZW typu C
" rozpoznanie histopatologiczne ustalone na podstawie biopsji wątroby. W
szczególnych sytuacjach (np. u pacjentów z wrodzonymi zaburzeniami krzepnięcia)
nie wymaga się wykonania biopsji wątroby
" stwierdzenie obecności HCV RNA w surowicy krwi lub w tkance wątrobowej
" rozpoznanie histopatologiczne ustalone na podstawie biopsji wątroby
" brak lub nieznamienne miana autoprzeciwciał. Obecność przeciwciał anty LKM nie
jest przeciwwskazaniem do włączenia do leczenia
8. Kryteria wykluczenia z programu,
" niestwierdzenie HCV RNA w surowicy lub w wątrobie pomimo wykrywania anty HCV
" niewyrównana marskość wątroby
5
Programy Terapeutyczne 2007
Leczenie przewlekłego WZW typu B lub C interferonem alfa rekombinowanym
" niewydolność krążenia
" niestabilna choroba wieńcowa
" niewyrównana cukrzyca insulinozależna
" wystąpienie objawów nadwrażliwości na interferon lub rybawirynę
" oporność na interferon
" choroby o podłożu autoimmunologicznym poza autoimmunologicznym zapaleniem
wątroby typu II (anty-LKM -1)
" z
le kontrolowana nadczynność tarczycy
" psychozy (zwłaszcza depresja), nawet w wywiadzie
" choroba nowotworowa czynna lub z dużym ryzykiem wznowy
" inne poważne choroby np. retinopatia, padaczka
" chorzy uzależnieni od alkoholu i narkomani czynni lub z krótkim okresem abstynencji
" ciąża i karmienie piersią
9. Monitorowanie wyników leczenia, w zależności od typu zakażenia wirusem B lub C
Monitorowanie stanu chorego:
WZW typu B
Tydzień 0:
" Morfologia
" AlAT
Tydzień 2, 4, 6, 8, 12,16, 20, 24, 28, 32, 36, 40, 44, 48
" Morfologia
" AlAT
Tydzień 12, 24, 36, 48 dodatkowo:
" TSH
" fT4
Tydzień 24 i 48:
" HBsAg
" HBeAg
" p/ciała anty HBe
" HBV DNA (test ilościowy) metodą PCR
Dodatkowo w momencie zakończenia leczenia (24 lub 48 tydzień):
" wskaz
nik protrombinowy
" proteinogram
" USG jamy brzusznej
6
Programy Terapeutyczne 2007
Leczenie przewlekłego WZW typu B lub C interferonem alfa rekombinowanym
WZW typu C
Monitorowanie leczenia (kuracja 48 tygodni)
Tydzień 0
" morfologia krwi
" AlAT
" próba ciążowa u kobiet w wieku rozrodczym
Tydzień 2,4,6,8,12,16,20,2428,32,36,40,44,48
" morfologia krwi
" AlAT
Tydzień 12,24,36 dodatkowo
" wskaz
nik protrombinowy
" kwas moczowy
" kreatynina
" TSH
" fT4
Tydzień 48 dodatkowo
" wskaz
nik protrombinowy
" morfologia krwi
" AlAT
" GGTP
" fosfataza zasadowa
" kwas moczowy
" kreatynina
" TSH
" fT4
" proteinogram
" HCV RNA jakościowy
" USG jamy brzusznej
Tydzień 72
" HCV RNA jakościowy
10. Monitorowanie wyników programu,
W indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta należy umieścić następujące informacje:
" informacje dotyczące monitorowania leczenia w ramach programu ( wyniki badań)
" informacja na temat zakończenia leczenia i osiągniętego efektu terapeutycznego.
7
Programy Terapeutyczne 2007
Leczenie przewlekłego WZW typu B lub C interferonem alfa rekombinowanym
Monitorowanie wyników programu obejmuje zbieranie i przekazywanie do oddziału
wojewódzkiego Funduszu następujących danych:
" PESEL chorego
" datę rozpoczęcia leczenia
" datę zakończenia leczenia
" informację o sumarycznej dawce interferonu wykorzystanej w leczeniu (ilość leku
podana w rachunku narastającym od początku leczenia)
Powyższe dane należy przekazywać do Oddziału Wojewódzkiego NFZ, zbiorczo, co 6 miesięcy w
formie zakresu danych określonych załącznikiem 1 PZW B oraz załącznikiem 2 PZW C,
załączonych poniżej:
8
Programy Terapeutyczne 2007
Leczenie przewlekłego WZW typu B lub C interferonem alfa rekombinowanym
Załącznik 1
PZW B
Ośrodek
PESEL
Przed leczeniem:
HBsAg + / -
HBeAg. + / -
Anty HBe . + / -
HBV DNA miano /metoda/
ALAT
Marskość TAK NIE
Wynik biopsji wątroby w skali Scheuer a ( o ile została wykonana)
Data rozpoczęcia leczenia
Data zakończenia leczenia
Terapia pierwsza /kolejna
W trakcie leczenia co 6 miesięcy
HBs Ag + / -
HBeAg + / -
Anty HBe + /-
HBV DNA miano /metoda/
ALAT
Mutanty YMDD obecne TAK NIE
9
Programy Terapeutyczne 2007
Leczenie przewlekłego WZW typu B lub C interferonem alfa rekombinowanym
Załącznik 2
PZW C
Ośrodek
PESEL.
Genotyp HCV
Wiremia w dniu  0  ilościowa
Pierwsza terapia  reterapia
Wynik biopsji wątroby  w skali Scheuer a
Waga &
Zastosowany lek Peg Intron
Pegasys
Interferon rekombinowany
Naturalny
Rybawiryna dawka mg/dobę
Wiremia ( ilościowa ) w tygodniach 12 , 24 ( z genotypem 2 i 3 ), 48 i 72
Przyczyny przerwania leczenia
1. działania uboczne 
niedokrwistość
neutropenia
małopłytkowość
depresja
zapalenie tarczycy
2 . nieskuteczność
3. inne (jakie?)
określenie czasu leczenia w programie.
" U pacjentów HBe dodatnich leczenie powinno być prowadzone przez 24 tygodnie
" U pacjentów HBe ujemnych leczenie powinno być prowadzone przez 48 tygodni
10
Programy Terapeutyczne 2007
Leczenie przewlekłego WZW typu B lub C interferonem alfa rekombinowanym
" U dzieci dotychczas nieleczonych zaleca się dawkowanie 3 x 3 mln 3 x w tygodniu
przez 24 tygodnie
WZW typu C
1. Monoterapia
a) U pacjentów dializowanych oraz przed lub po przeszczepach
b) Dzieci > 3 r.ż.  czas trwania uzależniony od odpowiedzi wirusologicznej ( jak u
dorosłych)
2. Leczenie skojarzone z rybawiryną
Zalecany czas leczenia wynosi 48 tygodni lub dużej w uzasadnionych klinicznie przypadkach
(chorzy z zaawansowanym włóknieniem i marskością wątroby
11. Warunki Realizacji Programu:
Warunki lokalowe oraz wyposażenie:
Oddział chorób zakaz
nych lub współpracująca z odziałem chorób zakaz
nych poradnia:
" chorób zakaz
nych
" hepatologiczna
" leczenia WZW
" transplantacyjna (w przypadku pacjentów po przeszczepach narządów
unaczynionych), zapewniająca możliwość stałego monitorowania skuteczności
stosowanej terapii oraz diagnozowania i leczenia działań niepożądanych
Konieczne jest zapewnienie dostępu do badań:
" USG
" RTG
" EKG
" biochemicznych krwi
" serologicznych
" wirusologicznych
Kwalifikacje personelu
11
Programy Terapeutyczne 2007
Leczenie przewlekłego WZW typu B lub C interferonem alfa rekombinowanym
" przynajmniej 2 lekarzy specjalistów z zakresu chorób zakaz
nych; lub przynajmniej
2 lekarzy specjalistów transplantologów, w przypadku realizacji programu przez
poradnię transplantacyjną,
" co najmniej 2 pielęgniarki.
12