Programy Terapeutyczne 2007
Leczenie przewlekłego WZW typu C lub B interferonem alfa pegylowanym
1. Nazwa programu:
LECZENIE PRZEWLEKA
EGO WZW TYPU C lub B INTERFERONEM ALFA
PEGYLOWANYM
2. Dziedzina medycyny:
Choroby zakaz
ne
3. Dane dotyczÄ…ce substancji czynnych finansowanych w ramach programu:
A) Interferon alfa pegylowany
1) nazwa substancji czynnej
peginterferon alfa 2a lub 2b
2) postać farmaceutyczna, dawka:
proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub roztwór
do wstrzykiwaÅ„ 135µg/0,5ml, 180µg/0,5ml lub 50, 80, 100, 120,150µg/0,5ml
3) dawkowanie i ilość leku/kurację:
135µg lub180µg lub 1,5µg/kg m.c./ tydzieÅ„ przez 24 lub 48 tygodni
Pacjentom o różnej masie ciała można podać zalecaną dawkę peginterferonu
alfa 2b, stosując wstrzykiwacze lub fioki o różnym stężeniu, zgodnie z tabelą
poniżej:
Peginterferon alfa-2b
zawartość
preparatu podawanie raz w
masa ciała (kg) (ug/0,5ml) tygodniu (ml)
<40 50 0,5
40-50 80 0,4
51-64 80 0,5
65-75 100 0,5
76-85 120 0,5
> 85 150 0,5
1
Programy Terapeutyczne 2007
Leczenie przewlekłego WZW typu C lub B interferonem alfa pegylowanym
B) Rybawiryna
1) nazwa substancji czynnej ribavirinum
tabletki a 200 mg
2) postać farmaceutyczna, dawka
3) proponowane dawkowanie i ilość leku/kurację: " 1000mg/ dobę dla osób do 75 kg mc
" 1200mg/ dobę dla osób powyżej 75kg mc w skojarzonej
terapii z pegylowanym interferonem alfa-2a
lub
" 800mg/ dobę dla osób do 64 kg mc,
" 1000mg/ dobę dla osób od 65 do 85 kg mc,
" 1200mg/ dobę dla osób powyżej 85kg mc
" w skojarzonej terapii z pegylowanym interferonem alfa-2b.
Interferon pegylowany może być stosowany
A ) w monoterapii - u chorych z przeciwwskazaniami do stosowania rybawiryny.
B ) w leczeniu skojarzonym z rybawiryną  u osób z przewlekłym zapaleniem wątroby typu C z
nawrotem zakażenia lub po nieskutecznej terapii interferonem alfa lub interferonem alfa i rybawiryną.
Interferon alfa-2a pegylowany, zgodnie ze wskazaniami rejestracyjnymi, może być także stosowany w
monoterapii WZW typu B.
4. Opis problemu zdrowotnego
B 18.1 - przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B
B 18.2 - przewlekłe zapalenie wątroby typu C
WZW typu B
W Polsce nadal 55-60% zakażeń HBV spowodowanych jest kontaktem ze służbą zdrowia.
Następną dużą grupą narażoną na zakażenie HBV są czynni narkomani przyjmujący preparaty
dożylne.
Przebieg choroby.
2
Programy Terapeutyczne 2007
Leczenie przewlekłego WZW typu C lub B interferonem alfa pegylowanym
Szacuje się, że na świecie ok. 2 miliardy ludzi miało kontakt z HBV, a ponad 350 milionów
choruje na przewlekłe WZW B, z czego ok. 15-25% może umrzeć z powodu niekorzystnego
przebiegu i skutków tego zakażenia  marskości wątroby lub pierwotnego raka tego narządu.
Rokowanie.
Ryzyko rozwoju marskości wątroby w przebiegu zakażenia HBV jest oceniane średnio na 30%, a
u chorych z marskością wątroby czas przeżycia jest krótszy u HBeAg-dodatnich w porównaniu z
pacjentami po serokonwersji w układzie  e . Ryzyko rozwoju raka wątrobowo-komórkowego występuje
u wszystkich zakażonych HBV.
Epidemiologia (dane dla Polski za rok 2004).
Polska należy obecnie do krajów o niskiej częstotliwości występowania zakażenia HBV. Po
wprowadzeniu szczepień i upowszechnieniu sprzętu jednorazowego użytku nastąpił znaczący
spadek świeżych zakażeń. Współczynnik zapadalności na WZW typu B w latach 80 wynosił 42-45/
100 tys. mieszkańców, pod koniec lat 90 spadł do 12,5 /100 tys., w 2004 roku wynosił 3,86/100 tys.
mieszkańców. Według aktualnych danych PZH i Instytutu Hematologii i Transfuzjologii
nosicielstwo wirusa w populacji polskiej wynosi 1,5%.
WZW typu C
Przebieg choroby i rokowanie
Większość zakażeń HCV przebiega bezobjawowo. Do zakażenia dochodzi najczęściej w
wyniku zabiegów medycznych. Znaczny procent zakażeń występuje wśród pacjentów
dializowanych, pacjentów onkologicznych i hematologicznych. Postacie objawowe, ostre dotyczą
tylko około 10% chorych. Okres wylęgania wynosi około 50 dni. Wzrost aktywności transaminaz
pojawia się po ok. 3-8 tygodnia od zakażenia, natomiast przeciwciała anty-HCV stwierdza się
dopiero po kilkunastu tygodniach od zakażenia. Najbardziej miarodajną metodą diagnostyczną jest
oznaczenie HCV-RNA. Około 65-85 % osób zakażonych rozwija zakażenie przewlekłe, które przez
wiele lat może przebiegać bezobjawowo i wykrywane jest przypadkowo. W przebiegu zakażenia
przewlekłego dochodzi nie tylko do uszkodzenia wątroby, ale także innych układów i narządów. Do
niekorzystnych zejść zakażenia należy marskość wątroby i rak wątrobowokomórkowy.
Epidemiologia.
Według danych Państwowego Zakładu Higieny i Instytutu Hematologii i Transfuzjologii
uznawanych przez WHO, w Polsce zakażenie HCV dotyczy ok. 1,4% populacji, a liczba nowo
wykrywanych infekcji zwiększa się z roku na rok. Współczynnik zapadalności (de facto obrazujący
wykrywalność, gdyż ujęte są w nim zarówno zakażenia świeże jak i nabyte w przeszłości) wzrósł z
3
Programy Terapeutyczne 2007
Leczenie przewlekłego WZW typu C lub B interferonem alfa pegylowanym
2,58 w 1997r. do 5,4/100 tys. mieszkańców w 2004 r. Wykrywane infekcje HCV to najczęściej
zakażenia nabyte w przeszłości, rzeczywista liczba świeżych zakażeń nie jest znana, gdyż zwykle
od początku przebiega skrycie. Dlatego też WZW typu C zwykle jest wykrywane przypadkowo, lub
w póz
nej objawowej (marskość wątroby/pierwotny rak wątroby) fazie zakażenia.
Zakażenie HCV wśród dializowanych szacuje się na około 50% chorych
Oddzielnym problemem jest wysoki odsetek zakażonych wśród narkomanów uzależnionych
od środków dożylnych - wynosi on do 90%.
5. Opis działania leku
Interferon alfa pegylowany
Pegylowana postać rekombinowanego interferonu alfa powstaje przez sprzężenie cząsteczki
interferonu alfa z cząsteczką PEG (w zależności od preparatu z glikolem
monometoksypolietylenowym lub glikolem bis-metoksypolietylenowym). Dodanie czÄ…steczki PEG
do cząsteczki interferonu alfa zmienia jego właściwości farmakokinetyczne i farmakodynamiczne
powodując między innymi wydłużenie końcowego okresu półtrwania do 60-80 godzin, podczas gdy
dla standardowego interferonu wynosi około 3-4 godzin. Natomiast właściwości przeciwwirusowe
i antyproliferacyjne sÄ… typowe dla rekombinowanego interferonu alfa.
Po związaniu się z interferonu ze swoistymi receptorami komórkowymi uruchamiane
zostają mechanizmy wywołujące ekspresję genów, których produkty powodują:
" Wzrost liczby komórkowych cząstek adhezyjnych komórek efektorowych, co powoduje
wspomaganie rozpoznawania antygenów wirusowych;
" Pobudzenie proliferacji oraz różnicowania czynnościowego limfocytów (zwiększenie
efektywności limfocytów T);
" Zwiększenie aktywności komórek NK i makrofagów (zwiększenie cytotoksyczności niezależnej
od antygenu oraz prezentacji antygenów wirusowych);
" Zwiększenie aktywności i liczby komórek wydzielających cytokiny, co powoduje wzrost
aktywności cytotoksycznej limfocytów T.
Rybawiryna
Rybawiryna jest syntetycznym analogiem nukleozydowym, który w warunkach in vitro
wykazuje aktywność przeciwko niektórym wirusom: RNA i DNA. Mechanizm działania
rybawiryny stosowanej w skojarzeniu z interferonem alfa na wirusa HCV jest nieznany.
Nie ma merytorycznych wskazań do leczenia Rybawiryną w monoterapii.
6. Zamierzony efekt terapeutyczny,
4
Programy Terapeutyczne 2007
Leczenie przewlekłego WZW typu C lub B interferonem alfa pegylowanym
" zahamowanie replikacji wirusa
" poprawa stanu ogólnego pacjentów zakażonych wirusem HCV
" remisja lub spowolnienie procesu zapalnego i włóknienia
" przeciwdziałanie rozwojowi zmian marskich w wątrobie
" zmniejszenie ryzyka rozwoju raka pierwotnego wÄ…troby
7. Kryteria włączenia do programu
Kryteria włączenia - WZW typu C
" obecność HCV RNA(+) w surowicy krwi lub w tkance wątrobowej
" oznaczenie ilości kopii HCV RNA w badanym materiale
" oznaczenie genotypu wirusa
" przewlekłe zapalenie wątroby i wyrównana marskość wątroby
" zmiany zapalne i włóknienie w obrazie histopatologicznym wątroby (chorzy z genotypem 2 i 3
oraz z przeciwwskazaniami do biopsji nie wymagajÄ… biopsji wÄ…troby)
" pacjenci z pozawątrobową manifestacją zakażenia HCV powinni być leczeni niezależnie od
zaawansowania choroby w obrazie histopatologicznym
" wiek powyżej 18 roku życia, zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego
Kryteria włączenia - WZW typu B
" obecność antygenu HBs powyżej 6 miesięcy
" chorzy z HBe Ag (+) - DNA HBV powyżej105 kopii/ml
" chorzy z HBe Ag (-) - DNA HBV powyżej104 kopii/ml
" utrzymująca się podwyższona aktywność aminotransferaz
" zapalenie wątroby i włóknienie w obrazie histopatologicznym wątroby (w uzasadnionych przypadkach
można odstąpić od biopsji wątroby)
" wiek powyżej 18 roku życia, zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego
8. Kryteria wykluczenia z programu,
" niestwierdzenie HCV RNA w surowicy lub w wÄ…trobie pomimo wykrywania anty HCV
" niewyrównana marskość wątroby
" niewydolność krążenia
" niestabilna choroba wieńcowa
5
Programy Terapeutyczne 2007
Leczenie przewlekłego WZW typu C lub B interferonem alfa pegylowanym
" niewyrównana cukrzyca insulinozależna
" wystąpienie objawów nadwrażliwości na interferon lub rybawirynę
" oporność na interferon
" choroby o podłożu autoimmunologicznym poza autoimmunologicznym zapaleniem wątroby
typu II (anty-LKM -1)
" z
le kontrolowana nadczynność tarczycy
" psychozy (aktualna depresja)
" choroba nowotworowa czynna lub z dużym ryzykiem wznowy
" inne poważne choroby np. retinopatia lub padaczka
" chorzy uzależnieni od alkoholu i narkomani czynni lub z krótkim okresem abstynencji;
" ciąża i karmienie piersią
" wiek < 18 r.ż.
9. Monitorowanie wyników leczenia,
Monitorowanie stanu chorego:
Pacjenci z genotypem 2, 3 (leczenie przez 24 tygodnie)
Tydzień 0:
" AlAT
" morfologia krwi
" próba ciążowa u kobiet w wieku rozrodczym.
Tydzień 2, 4, 6, 8, 12, 16, 20, 24
" AlAT ,
" morfologia krwi
Tydzień 12 dodatkowo
" wskaz
nik protrombinowy
" kreatynina
" kwas moczowy
" TSH
" fT4
Tydzień 24
" wskaz
nik protrombinowy
" GGTP
" fosfataza zasadowa
" kwas moczowy
" kreatynina
6
Programy Terapeutyczne 2007
Leczenie przewlekłego WZW typu C lub B interferonem alfa pegylowanym
" TSH
" fT4
" proteinogram
" HCV RNA ilościowy w surowicy metodą PCR
" USG jamy brzusznej
Pacjenci z genotypem 1, 4 (leczenie do 48 tygodni)
U chorych z włóknieniem wątroby d" 2 (staging), u których po 12 tygodniach terapii nie stwierdza
się spadku wiremii poniżej 2 log10 leczenie należy przerwać.
U chorych z włóknieniem wątroby > 2 lub manifestacją pozawątrobową terapię kontynuuje się
do 48 tygodni. Ocenę włóknienia przeprowadza się w skali 5 punktowej.
Tydzień 0
" morfologia krwi
" AlAT
" próba ciążowa u kobiet w wieku rozrodczym.
Tydzień 2,4,6,8,12,16,20,24,28,32,36,40,44,48
" morfologia krwi
" AlAT
Tydzień 12,24,36 dodatkowo
" wskaz
nik protrombinowy
" kwas moczowy
" kreatynina
" TSH
" fT4
" W 12 tygodniu HCV RNA ilościowy metodą PCR
Tydzień 48 dodatkowo
" wskaz
nik protrombinowy
" morfologia krwi
" AlAT
" GGTP
" fosfataza zasadowa
" kwas moczowy
" kreatynina
" TSH
" fT4
" proteinogram
" HCV RNA ilościowy
" USG jamy brzusznej
7
Programy Terapeutyczne 2007
Leczenie przewlekłego WZW typu C lub B interferonem alfa pegylowanym
Tydzień 72
" HCV RNA ilościowy
Monitorowanie stanu chorego:
WZW typu B
Tydzień 0:
" Morfologia
" AlAT
Tydzień 2, 4, 6, 8, 12,16, 20, 24, 28, 32,36, 40, 44, 48
" Morfologia
" AlAT
Tydzień 12, 24, 36, 48 dodatkowo:
" TSH
" fT4
Tydzień 24 i 48:
" HBsAg
" HBeAg
" p/ciała anty HBe
" HBV DNA (test ilościowy) metodą PCR
Dodatkowo w momencie zakończenia leczenia (24 lub 48 tydzień):
" wskaz
nik protrombinowy
" proteinogram
" USG jamy brzusznej
10. Monitorowanie wyników programu
W indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta należy umieścić następujące informacje dotyczące
programu:
" informacje dotyczące monitorowania leczenia w ramach programu ( wyniki badań)
" informacja na temat zakończenia leczenia i osiągniętego efektu terapeutycznego.
Monitorowania wyników programu obejmuje zbieranie i przekazywanie do Oddziału
Wojewódzkiego Funduszu następujących danych:
" PESEL chorego
" datę rozpoczęcia leczenia
" datę zakończenia leczenia
" informację o sumarycznej dawce interferonu wykorzystanej w leczeniu (ilość leku podana w
rachunku narastajÄ…cym od poczÄ…tku leczenia)
Powyższe dane należy przekazywać do oddziału wojewódzkiego NFZ, co 6 miesięcy, zbiorczo
Określenie czasu leczenia w programie.
8
Programy Terapeutyczne 2007
Leczenie przewlekłego WZW typu C lub B interferonem alfa pegylowanym
Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C powinno trwać w zależności od
genotypu wirusa HCV:
" przy genotypie 1 i 4 czas leczenia 48 tygodni.
" przy genotypie 2 i 3 czas leczenia 24 tygodnie
" U chorych z genotypem 3 terapia do 48 tygodni, jeżeli po 24 tygodniach nie uzyskano zaniku HCV RNA
Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B powinno trwać:
Przez 48 tygodni u chorych HBeAg (-) i co najmniej 24 tygodnie u chorych z HBeAg (+).
11. Warunki Realizacji Programu
Warunki lokalowe oraz wyposażenie:
Oddział chorób zakaz
nych lub współpracująca z odziałem chorób zakaz
nych poradnia: chorób
zakaz
nych; hepatologiczna; leczenia wzw, transplantacyjna (wyłącznie w przypadku pacjentów po
przeszczepach narządów unaczynionych), zapewniająca możliwość stałego monitorowania
skuteczności stosowanej terapii oraz diagnozowania i leczenia działań niepożądanych.
Powyższe dane należy przekazywać do Oddziału Wojewódzkiego NFZ, zbiorczo, w formie zakresu
danych określonych załącznikiem 1 PZW B oraz załącznikiem 2 PZW C, załączonych poniżej:
Załącznik 1
PZW B
Ośrodek
PESEL
Przed leczeniem:
HBsAg + / -
HBeAg. + / -
Anty HBe . + / -
HBV DNA miano /metoda/
ALAT
Marskość TAK NIE
Wynik biopsji wątroby w skali Scheuer a ( o ile została wykonana)
Data rozpoczęcia leczenia
9
Programy Terapeutyczne 2007
Leczenie przewlekłego WZW typu C lub B interferonem alfa pegylowanym
Data zakończenia leczenia
Terapia pierwsza /kolejna
W trakcie leczenia co 6 miesięcy
HBs Ag + / -
HBeAg + / -
Anty HBe + /-
HBV DNA miano /metoda/
ALAT
Mutanty YMDD obecne TAK NIE
Załącznik 2
PZW C
Ośrodek
PESEL
Genotyp HCV
Wiremia w dniu  0  ilościowa
Pierwsza terapia  reterapia
Wynik biopsji wÄ…troby  w skali Scheuer a
Waga
Zastosowany lek Peg Intron
Pegasys
Interferon rekombinowany
Naturalny
Rybawiryna dawka mg/dobÄ™
Wiremia ( ilościowa ) w tygodniach 12 , 24 ( z genotypem 2 i 3 ), 48 i 72
Przyczyny przerwania leczenia
1. działania uboczne 
niedokrwistość
neutropenia
10
Programy Terapeutyczne 2007
Leczenie przewlekłego WZW typu C lub B interferonem alfa pegylowanym
małopłytkowość
depresja
zapalenie tarczycy
2 . nieskuteczność
3. inne (jakie?)
Konieczne jest zapewnienie dostępu do badań:
" USG,
" RTG;
" EKG;
" biochemicznych krwi;
" serologicznych;
" wirusologicznych.
Kwalifikacje personelu
" przynajmniej 2 lekarzy specjalistów z zakresu chorób zakaz
nych; lub przynajmniej 2 lekarzy
specjalistów transplantologów, w przypadku realizacji programu przez poradnię transplantacyjną
" co najmniej 2 pielęgniarki
" sugerowana współpraca z psychologiem klinicznym
11