Programy Terapeutyczne 2007
Leczenie przewlekłego WZW typu B lub C interferonem alfa naturalnym
1. Nazwa programu:
LECZENIE PRZEWLEKA
EGO WZW TYPU B LUB C INTERFERONEM ALFA
NATURALNYM
" 2. Dziedzina medycyny:
Choroby zakaz
ne
3. Dane dotyczące substancji czynnych finansowanych w ramach programu:
Interferon alfa naturalny
1. nazwa substancji czynnej
interferon alfa naturalny (leukocytarny)
ampułki. po 3 000 000 j.m.,
2. postać farmaceutyczna, dawka:
ampułki po 6 000 000 j.m.
HBV - 6 MIU 3 x w tygodniu przez 24 tygodnie u pacjentów HBe(+) i
48 tygodni u pacjentów HBe(-)
3. dawkowanie i ilość leku/kurację:
HCV - 3 MIU 3x w tygodniu przez 24 tygodnie niezależnie od
genotypu, a w przypadku marskości 48 tygodni
Interferon alfa naturalny może być stosowany w monoterapii:
" w przewlekłym WZW typu B u dorosłych
" marskości pozapalnej po WZWB
Interferon alfa naturalny może być stosowany w leczeniu skojarzonym:
" w przewlekłym WZW typu C u dorosłych (z rybawiryną)
" marskości pozapalnej po WZW C
4. Opis problemu zdrowotnego
B 18.1 Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B
B 18.2 Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C
1
Programy Terapeutyczne 2007
Leczenie przewlekłego WZW typu B lub C interferonem alfa naturalnym
WZW typu B
Czynniki ryzyka:
W Polsce nadal 55-60% zakażeń HBV spowodowanych jest kontaktem ze służbą
zdrowia. Następną dużą grupą narażoną na zakażenie HBV są czynni narkomani przyjmujący
preparaty dożylne (najczęściej współistnienie zakażenia HBV i HCV).
Przebieg choroby.
Szacuje się, że na świecie ok. 2 miliardy ludzi miało kontakt z HBV, a ponad 350
milionów choruje na przewlekłe WZW B, z czego ok. 15-25% może umrzeć z powodu
niekorzystnego przebiegu i skutków tego zakażenia  marskości wątroby lub pierwotnego
raka tego narządu.
Rokowanie.
Ryzyko rozwoju marskości wątroby w przebiegu zakażenia HBV jest oceniane średnio
na 10-20 %, a u chorych z marskością wątroby czas przeżycia jest krótszy u HBeAg-
dodatnich w porównaniu z pacjentami po serokonwersji w układzie  e . Ryzyko rozwoju raka
wątrobowo-komórkowego występuje u wszystkich zakażonych HBV.
Epidemiologia (dane dla Polski za rok 2002).
Polska należy obecnie do krajów o niskiej częstotliwości występowania zakażenia
HBV. Po wprowadzeniu szczepień i upowszechnieniu sprzętu jednorazowego użytku nastąpił
znaczący spadek świeżych zakażeń. Współczynnik zapadalności na WZW typu B w latach 80
wynosił 42-45/ 100 tys. mieszkańców, pod koniec lat 90 spadł do 12,5 /100 tys., w 2004 roku
wynosił 3,86/100 tys. mieszkańców. Wg aktualnych danych PZH i Instytutu Hematologii i
Transfuzjologii nosicielstwo wirusa w populacji polskiej wynosi 1,5%. Przyjmuje się, że ok.
10% z tej populacji rozwinie przewlekłe WZW.
WZW typu C
Przebieg choroby i rokowanie
Większość zakażeń HCV przebiega bezobjawowo. Do zakażenia dochodzi najczęściej
w wyniku zabiegów medycznych. Znaczny procent zakażeń występuje wśród pacjentów
2
Programy Terapeutyczne 2007
Leczenie przewlekłego WZW typu B lub C interferonem alfa naturalnym
dializowanych, pacjentów onkologicznych i hematologicznych. Postacie objawowe, ostre
dotyczą tylko około 30% chorych. Okres wylęgania wynosi około 50 dni. Wzrost aktywności
transaminaz pojawia się po ok. 3-8 tyg. od zakażenia, natomiast przeciwciała anty-HCV
stwierdza się dopiero po kilkunastu tygodniach od zakażenia. Najbardziej miarodajną metodą
diagnostyczną jest oznaczenie HCV-RNA. Około 85% osób zakażonych rozwija zakażenie
przewlekłe, które przez wiele lat może przebiegać bezobjawowo i wykrywane jest
przypadkowo. W przebiegu zakażenia przewlekłego dochodzi nie tylko do uszkodzenia
wątroby, ale także innych układów i narządów. Do niekorzystnych zejść zakażenia należy
marskość wątroby i rak wątrobowokomórkowy.
Epidemiologia.
Wg danych Państwowego Zakładu Higieny i Instytutu Hematologii i Transfuzjologii
uznawanych przez WHO, w Polsce zakażenie HCV dotyczy ok. 1,4% populacji, a liczba
nowo wykrywanych infekcji zwiększa się z roku na rok. Współczynnik zapadalności (de facto
obrazujący wykrywalność, gdyż ujęte są w nim zarówno zakażenia świeże jak i nabyte w
przeszłości) wzrósł z 2,58 w 1997r. do 5,4/100 tys. mieszkańców w 2004 r. Wykrywane
infekcje HCV to najczęściej zakażenia nabyte w przeszłości, rzeczywista liczba świeżych
zakażeń nie jest znana, gdyż zwykle od początku przebiega skrycie. Dlatego też WZW typu C
zwykle jest wykrywane przypadkowo, lub w póz
nej objawowej (marskość wątroby/pierwotny
rak wątroby) fazie zakażenia. Zakażenie HCV wśród dializowanych szacuje się na około 50%
chorych
Oddzielnym problemem jest wysoki odsetek zakażonych wśród narkomanów
uzależnionych od środków dożylnych wynosi do 90%. Szczególnie częstym zjawiskiem u
narkomanów jest współzakażenie HIV/HBV/HCV.
5. Opis działania leku
Naturalny interferon leukocytarny jest jałowym, apirogennym, oczyszczonym ludzkim
interferonem, uzyskanym z leukocytów pochodzących od zdrowych dawców. Stanowi
mieszaninę 18 podtypów interferonu leukocytarnego alfa, obecnych fizjologicznie u ludzi w
naturalnie występujących proporcjach. Proces technologiczny wyklucza potencjalne
zagrożenie ze strony czynników zakaz
nych, takich jak HBV, HCV, HIV-1 i HIV-2, oraz
endotoksyn i obcych białek. Po związaniu się z interferonu ze swoistymi receptorami
3
Programy Terapeutyczne 2007
Leczenie przewlekłego WZW typu B lub C interferonem alfa naturalnym
komórkowymi uruchamiane zostają mechanizmy wywołujące ekspresję genów, których
produkty powodują:
" Wzrost liczby komórkowych cząstek adhezyjnych komórek efektorowych, co
powoduje wspomaganie rozpoznawania antygenów wirusowych
" Pobudzenie proliferacji oraz różnicowania czynnościowego limfocytów (zwiększenie
efektywności limfocytów T)
" Zwiększenie aktywności komórek NK i makrofagów ( zwiększenie cytotoksyczności
niezależnej od antygenu oraz prezentacji antygenów wirusowych)
" Zwiększenie aktywności i liczby komórek CD4+ (wydzielających cytokiny), co
powoduje wzrost aktywności cytotoksycznej limfocytów T
6. Zamierzony efekt terapeutyczny,
Szczególnie u pacjentów z przeciwwskazaniami do stosowania do interferonu
pegylowanego i rekombinowanego oraz u pacjentów dializowanych.
WZW typu B
" zahamowanie replikacji HBV-DNA
" remisja lub spowolnienie procesu zapalnego i włóknienia (poprawa w badaniu
histopatologicznym bioptatu)
" normalizacja biochemicznych wykładników funkcji wątroby,
" zmniejszenie zakaz
ności i szerzenia się zakażenia HBV
" zmniejszenie ryzyka rozwoju następstw zakażenia HBV
WZW typu C
" poprawa stanu ogólnego pacjentów zakażonych wirusem HCV
" zahamowanie replikacji wirusa
" remisja lub spowolnienie procesu zapalnego i włóknienia (poprawa w badaniu
histopatologicznym bioptatu)
" przeciwdziałanie rozwojowi zmian marskich w wątrobie
4
Programy Terapeutyczne 2007
Leczenie przewlekłego WZW typu B lub C interferonem alfa naturalnym
" zmniejszenie ryzyka rozwoju raka pierwotnego wątroby
7. Kryteria włączenia do programu,
WZW typu B
" obecność antygenu HBs powyżej 6 miesięcy
" niepowodzenie terapeutyczne po leczeniu interferonem rekombinowanym lub
interferonem pegylowanym i potwierdzona celowość ponownego rozpoczęcia leczenia
" nietolerancja i inne działania niepożądane po stosowaniu interferonu pegylowanego
lub interferonu rekombinowanego
" zaawansowane włóknienie lub marskość wyrównana wątroby
" utrzymująca się podwyższona aktywność aminotransferaz
5
" stwierdzenie obecności HBV DNA w surowicy powyżej 10 kopii/ml
" zmiany histopatologiczne ustalone na podstawie biopsji wątroby, w uzasadnionych
przypadkach (przeciwwskazania do biopsji) należy odstąpić od biopsji wątroby
" wiek powyżej 18 r.ż.
WZW typu C
" obecność HCV RNA(+) w surowicy krwi lub w tkance wątrobowej
" niepowodzenie terapeutyczne po leczeniu interferonem rekombinowanym lub
interferonem pegylowanym i potwierdzona celowość ponownego rozpoczęcia
leczenia
" nietolerancja i inne działania niepożądane po stosowaniu interferonu pegylowanego
lub interferonu rekombinowanego
" zaawansowane włóknienie lub marskość wyrównana wątroby
" oznaczenie genotypu wirusa
" zaawansowane włóknienie lub marskość wyrównana wątroby
" zmiany histopatologiczne ustalone na podstawie biopsji wątroby, w uzasadnionych
przypadkach (przeciwwskazania do biopsji) należy odstąpić od biopsji wątroby
8. Kryteria wykluczenia z programu, (dotyczy WZW B i C)
" niestwierdzenie HCV RNA w surowicy lub w wątrobie pomimo wykrywania anty
HCV (dotyczy WZW typu C)
5
Programy Terapeutyczne 2007
Leczenie przewlekłego WZW typu B lub C interferonem alfa naturalnym
" niewyrównana marskość wątroby
" niewydolność krążenia
" niestabilna choroba wieńcowa
" niewyrównana cukrzyca insulinozależna
" wystąpienie objawów nadwrażliwości na interferon lub rybawirynę
" oporność na interferon
" choroby o podłożu autoimmunologicznym poza autoimmunologicznym zapaleniem
wątroby typu II (anty-LKM -1)
" chorzy uzależnieni od alkoholu i narkomani czynni lub z krótkim okresem
abstynencji
" ciąża i karmienie piersią
" wiek poniżej 18 r.ż., zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego
" ciężkie, wyniszczające choroby
9. Monitorowanie wyników leczenia, w zależności od typu zakażenia wirusem B lub C
Monitorowanie stanu chorego:
WZW typu B
Tydzień 0:
" Morfologia krwi
" AlAT
" Wskaz
nik protrombinowy
Tydzień 2, 4,6, 8, 12,16 24,
" Morfologia krwi
" AlAT
" Kreatynina
Tydzień 12
" Wskaz
nik protrombinowy
" morfologia krwi
" Kreatynina
" Kwas moczowy
" TSH
" fT4
Tydzień 24
6
Programy Terapeutyczne 2007
Leczenie przewlekłego WZW typu B lub C interferonem alfa naturalnym
" Wskaz
nik protrombinowy
" morfologia krwi
" GGTP
" Fosfataza zasadowa
" Kwas moczowy
" Kreatynina
" TSH
" fT4
" proteinogram
" HBsAg
" HBeAg
" p/ciała anty HBe
" HBV DNA (test ilościowy) metodą PCR
WZW typu C
Tydzień 0:
" AlAT ,
" morfologia krwi,
Tydzień 2, 4, 6,8, 12, 16, 24,
" AlAT ,
" morfologia krwi
Tydzień 12
" Wskaz
nik protrombinowy
" morfologia krwi
" Kreatynina
" Kwas moczowy
" TSH
" fT4
Tydzień 24 i 48
" Wskaz
nik protrombinowy
" morfologia krwi
" GGTP
" Fosfataza zasadowa
" Kwas moczowy
" Kreatynina
" TSH
" fT4
" proteinogram
" HCV RNA jakościowy w surowicy metodą PCR
7
Programy Terapeutyczne 2007
Leczenie przewlekłego WZW typu B lub C interferonem alfa naturalnym
10. Monitorowanie wyników programu,
W indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta należy umieścić następujące
informacje:
" informacje dotyczące monitorowania leczenia w ramach programu ( wyniki badań)
" informacja na temat zakończenia leczenia i osiągniętego efektu terapeutycznego.
Monitorowanie wyników programu obejmuje zbieranie i przekazywanie do oddziału
wojewódzkiego Funduszu następujących danych:
" PESEL chorego
" datę rozpoczęcia leczenia
" datę zakończenia leczenia
" informację o sumarycznej dawce interferonu wykorzystanej w leczeniu (ilość leku
podana w rachunku narastającym od początku leczenia)
Powyższe dane należy przekazywać do oddziału wojewódzkiego NFZ zbiorczo co 6 miesięcy
zgodnie z załącznikiem 1 PZW B lub załącznikiem 2 PZW C.
Załącznik 1
PZW B
Ośrodek
PESEL
Przed leczeniem:
HBsAg + / -
HBeAg. + / -
Anty HBe + / -
HBV DNA /miano /metoda/
ALAT
Marskość TAK NIE
Wynik biopsji wątroby w skali Scheuer a ( o ile została wykonana)
Data rozpoczęcia leczenia
Data zakończenia leczenia
Terapia pierwsza /kolejna
8
Programy Terapeutyczne 2007
Leczenie przewlekłego WZW typu B lub C interferonem alfa naturalnym
W trakcie leczenia co 6 miesięcy
HBs Ag + / -
HBeAg + / -
Anty HBe + /-
HBV DNA /miano /metoda/
ALAT
Mutanty YMDD obecne TAK NIE
Załącznik 2
PZW C
Ośrodek
PESEL
Genotyp HCV
Wiremia w dniu  0  ilościowa
Pierwsza terapia  reterapia
Wynik biopsji wątroby  w skali Scheuer a
Waga
Zastosowany lek Peg Intron
Pegasys
Interferon rekombinowany
Naturalny
Rybawiryna dawka mg/dobę
Wiremia ( ilościowa ) w tygodniach 12 , 24 ( z genotypem 2 i 3 ), 48 i 72
Przyczyny przerwania leczenia
1. działania uboczne 
niedokrwistość
neutropenia
małopłytkowość
9
Programy Terapeutyczne 2007
Leczenie przewlekłego WZW typu B lub C interferonem alfa naturalnym
depresja
zapalenie tarczycy
2 . nieskuteczność
3. inne (jakie?)
Określenie czasu leczenia w programie.
Leczenie powinno trwać zależnie od serologicznego typu zakażenia 24 lub 48 tygodni,
zgodnie z charakterystyka produktu leczniczego.
11. Warunki Realizacji Programu:
Warunki lokalowe oraz wyposażenie:
Oddział chorób zakaz
nych lub współpracująca z odziałem chorób zakaz
nych poradnia:
chorób zakaz
nych; hepatologiczna; leczenia wzw; transplantacyjna (w przypadku pacjentów
po przeszczepach narządów unaczynionych), zapewniająca możliwość stałego monitorowania
skuteczności stosowanej terapii oraz diagnozowania i leczenia działań niepożądanych.
Konieczne jest zapewnienie dostępu do badań:
" USG,
" RTG;
" EKG;
" biochemicznych krwi;
" serologicznych;
" wirusologicznych
Kwalifikacje personelu
" przynajmniej 2 lekarzy specjalistów z zakresu chorób zakaz
nych; lub
przynajmniej 2 lekarzy specjalistów transplantologów, w przypadku realizacji
programu przez poradnię transplantacyjną,
" co najmniej 2 pielęgniarki.
10