tytuł: "BIOLOGICZNE I MEDYCZNE PODSTAWY ROZWOJU I WYCHOWANIA" cz. I
autor: Andrzej Jaczewski
tekst wklepał: i_grabowska@interia.pl
wydanie drugie
Warszawa 1995 Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne
Okładka i strona tytułowa
Maria Drabecka
Redaktor
Mieczysława Decewicz
Redaktor techniczny
Monika Rudnik-Kulikowska 7
Korektor
Marek Biegalski
SPIS TREŚCI
Przedmowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
I. Dziedziczność człowieka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - . . .11
II. Rozwój fizyczny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Czynniki determinujące rozwój . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23 Przemiany w rozwoju . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,25 Rozwój dziecka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30 Rozwój wewnątrzmaciczny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Poród . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
Okres noworodkowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45 Wcześniactwo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - . . . . .51
Okres niemowlęcy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5O
Okres poniemowlęcy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61
Okres przedszkolny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - . . . . .63 Okres szkolny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68 Okres dojrzewania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - . - .71 Zmiany w narządach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - .87
Problemy współczesnego dojrzewania . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Aktywność seksualna w okresie dojrzewania . . . . . . . . . . ... .. . . . 93 Kontakty heteroseksualne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . 96 Rozwój motoryczny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
III. Układy regulujące i integrujące .108
Układ nerwowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109 Centralny układ nerwowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . - . . . . .114
Mózg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117 Podwyższona ciepłota - "gorączka" . . . . . . . . . . . . . .122
Nerwy czaszkowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .124
Co ri ht b Wydawnictwa Szkolne i !'eda ~o iczne. . . . . . . . . . . .127
py g Y Y 6 gKresomózgowie - półkule i kora mózgowa . Wars2awa 1993Symetria - asymetria - dominacja i lateralizacja . . . . . . .130
Układ autonomiczny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - . - . . . .132 Budowa układu autonomicznego . . . . . . . . . . . . . . . . . .132 ISBN 83_02-05210-8Rozwój układu nerwowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136
Urazy mózgu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Narządy zmysłów . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Układ hormonalny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Przysadka mózgowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 Hormony nie-tropowe przysadki . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
Szyszynka mózgowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 Gruczot tarczowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Gruczoły przytarczyczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 Trzustka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Nadnercza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Gruczoły ptciowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Grasica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
IV. Czlowiek w świecie mikroorganizmów . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 1. Odporność - choroba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 2. Zespół nabytego braku odporności - AIDS . . . . . . . . . . . . . . . 190 C'lurn>by przenoszone drogą płciową . . . . . . . . . . .. . . . . . . . 195 Wyclu~w
V. 7ywicnic i choroby związane z wadliwym odżywianiem . . . . . . . . . . . 201 (. Sktadniki pokarmowe , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
VI. 7.Zdrowie psychiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
Zaburzenia psychiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
Nerwice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
Postacie kliniczne nerwic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
Nerwicowe zaburzenia zachowania . . . . . . . . . . . . . . . 221
Nerwica lękowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
Nerwice natręctw . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 Hipochondria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
Neurastenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
Histeria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
Nerwice w różnym wieku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
Nerwice nar2ądowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
Leczenie nerwic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 Profilaktyka nerwic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 Choroby psychosomatyczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 Upośledzenie umysłowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 Czynniki wrodzone wcześnie nabyte . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 Niedorozwój w wyniku konfliktu serologicznego czynnika Rh . . . 242
Upośledzenia wynikające z zaburzeń metabolicznych o charakterze wrodzonym. 244
Zaburzenia psychiczne związane z nieprawidłowościami budowy w zakresie chromosomów płciowych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 Zespół Klinefeltera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
Inne zaburzenia kariotypu męskiego . . . . . . . . . . . . . . . . .246
Zespół Turnera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .247
Choroby psychiczne - psychozy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .248 Schizofrenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .253 Paranoja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .257 Psychoza maniakalno-depresyjna - cyklofrenia . . . . . . . . . . .259
Psychozy zakaźne, psychozy toksyczne . . . . . . . . . . . . . . . .2602. Uzależnienia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .260
Nadużywanie alkoholu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .266
Nikotynizm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .273
Piśmiennictwo podstawowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .276
Lektura uzupełniająca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .276
PRZEDMOWA
Oddaję do rąk Czytelników podręcznik, który przygotowałem z myślą o studentach pedagogiki różnych kierunków nauczycielskich uniwersytetów i wyższych szkół pedagogicznych, ale sądzę, że warto, by sięgnęli do niego i studenci psychologii, Instytutu Profilaktyki Społecznej i Resocjalizacji, a także rodzice. Choć w Polsce zawsze pedagogom przekazywano wiadomości o rozwoju somatycznym i zdrowiu, to dla praktyki niewiele z tego wynikało. Pedagodzy, nauczyciele, wychowawcy często nadal nie rozumieją fizycznych i psychicznych potrzeb dziecka - ucznia, a instytucje oświatowe i wychowawcze nie stwarzają mu optymalnych warunków rozwoju. Chciałbym, aby ten podręcznik wpłynął na zmianę tego stanu rzeczy. Przedmiot "biomedyczne podstawy rozwoju i wychowania" wprowadzono do programu studiów przed kilkunastu laty. Przeznaczono nań wiele godzin wykładów i ćwiczeń. Prace nad określeniem programu trwały kilka lat, zanim spotkał się on z akceptacją wykładowców. Podręcznik ten jest napisany zgodnie z tym programem. Z przyczyn technicznych książka ukazuje się w ograniczonych rozmiarach. Zaistniała konieczność dokonania daleko idących skrótów w treściach już przygotowanych. Po licznych naradach i konsultacjach przyjąłem założenie, że nie należy skracać poszczególnych rozdziałów, ale dokonać ich selekcji. Ten podręcznik jest pierwszą częścią, za którą - w 1994 r. - pojawiła się część druga, zawierająca: zarys wiedzy o biologii człowieka w ujęciu filogenezy, omówienie pedagogicznych aspektów ekologii, higieny pracy i wypoczynku ucznia, rozdział o wychowaniu zdrowotnym i promocji zdrowia. Dopiero obie książki stanowią całość i pozwolą na wystarczające przygotowanie pedagogów do pracy.
Jak wiadomo, szkoły wyższe mają obecnie znaczną swobodę w określaniu programu studiów. Na różnych uczelniach przekazuje się więc różne treści. Niekiedy przedmiot "biomedyczne podstawy rozwoju i wychowania" nabierał - zgodnie z upodobaniem czy specjalnością wykładowców - dość zaskakującego obrazu, być może dlatego, że szeroki zakres wiedzy sprawia istotne trudności z realizacją takiego programu. Lekarze do realizacji tego przedmiotu są na ogół przygotowani niewystarczająco. W pełnieniu funkcji wykładowców przeszkadza im to, że hołdują zasadzie dzielenia człowieka na "kawałki" i nie są w stanie zajmować się nim jako całością. Ponadto w czasie kolejnej reorganizacji studiów medycznych zlikwidowano specjalizację lekarza szkolnego, nie ma więc także lekarzy, którzy rozumieliby pedagogów i mieli z nimi wspólny język. Biologom nie przekazuje się w czasie studiów wiedzy o człowieku przystosowanej do programu "biomedycznych podstaw rozwoju i wychowania". Brak im przy tym wiedzy praktycznej, co grozi zbytnim teoretyzowaniem i oderwaniem przekazu od życia. W tej sytuacji realizacja programu tego przedmiotu jest mozaiką dowolnych treści i metod. Nie korzystają na tym studenci. By sytuację tę poprawić, by przyczynić się do pewnej unifikacji - napisałem ten podręcznik. Pragnąłbym, ażeby po jego lekturze organizatorzy zajęć i czynniki opiniotwórcze na poszczególnych uczelniach wnikliwie przyjrzeli się treści i metodom realizacji programu "biomedycznych podstaw rozwoju i wychowania". A teraz niech Czytelnik pozwoli mi na osobistą refleksję. Otóż przyjął się zwyczaj, że podręczniki powinno się pisać mało komunikatywnym językiem, z zachowaniem naukowego nazewnictwa. Większość podręczników - i to już nawet szkolnych - to po prostu trudne lektury. Studiowanie staje się więc zadaniem niełatwym i pracochłonnym. Aby dać praktyczny wyraz poglądowi, że powinno być inaczej, napisałem ten podręcznik. Jeżeli wyda się on komuś zbyt uproszczony, zbyt popularny - to właśnie tak miało być. Chciałbym, by książkę czytało się łatwo i z przyjemnością. Czy mi się to udało - studenci ocenią sami. Marzy mi się przełom w zakresie przygotowania materiałów dydaktycznych. Ile to by oszczędziło energii i pracy. W pracy swej wzorowałem się na osiągnięciach wspaniałego po pularyzatora wiedzy medycznej - Anglika A. Smitha. Autor dwu tłumaczonych na język polski książek - Ciało i Umysł - jest dla mnie niedoścignionym ideałem. Książki te, zresztą obowiązkowe lektury uzupełniające, zawierają ogromny zasób wiedzy podanej syntetycznie i bardzo przystępnie. Nie ukrywam, że z obu obficie korzystałem. Urzeczony maestrią tego Autora, pragnę właśnie Jemu zadedykować ten podręcznik. Z recenzji i konsultacji - częściowo bezinteresownych, koleżeńskich - korzystałem bardzo szeroko. Pomagali mi: prof. Zygmunt Janczewski (endokrynologia), dr med. Józef Beck (neurofizjologia), doc. Irmina Mięsowicz (antropologia), dr med. Olga Szwałkiewicz (pediatria), dr med. Jerzy Radomski (psychiatria). Recenzentami całości na zlecenie Wydawnictwa byli prof. dr Jerzy Rzepka oraz doc. dr Stanisław Krawczyk. Ich pomoc daleko wybiegała poza zwyezajowe recenzje wydawnicze. Wszystkim wymienionym pragnę wyrazić podziękowanie.
W opracowaniu pomagali mi także moi współpracownicy mgr Beata Skrzyńska oraz lek. med. Sławomir Skrzyński. Dziękuję Im. Kiedy już podręcznik zacznie swoje niezależne życie, będę wdzięczny za krytyczne uwagi, zarówno wykładowców przedmiotu moich kolegów, jak i, przede wszystkim, studentów. Prof. dr med. Andrzej Jaczewski
Warszawa - Ropki, 1984-1991
8
I.
DZIEDZICZNOŚĆ CZłOWIEKA
Fakt dziedziczenia, czyli trwałego przekazywania pewnych cech potomstwu przez rodziców, jest znany od bardzo dawna. Nauka, która zajmuje się tym fenomenem, jest znacznie młodsza - liczy około 150 lat. Największe osiągnięcia naukowe są dziełem ostatniego półwiecza. Genetyka rozwija się bardzo dynamicznie, również ze względów praktycznych. Dzięki niej udało się poprawić warunki hodowli zwierząt i roślin, co jest ważne, gdyż liczba ludności gwałtownie wzrasta, a przyrost żywności pozostaje w tyle. Genetyka pozwoliła także wyjaśnić mechanizmy determinujące niektóre schorzenia i zaburzenia rozwoju. Oczekuje się, że może pomóc w ich eliminacji. Mimo iż prawa dziedziczenia są znane od niedawna, to praktycznie ludzie stosowali zabiegi hodowlane od niepamiętnych lat. Była to selekcja materiału używanego do rozpładzania. Takie metody okazały się skuteczne, miały jednak wadę - była to jakby gra na loterii. Czasem się udawało, czasem nie. Stopień prawdopodobieństwa wynikający z empirii był dość duży, ale stanowiło to wszystko spekulacje. Twórcą naukowej genetyki był mnich czeski G. Mendel, który opracował zasady dziedziczenia. Doświadczenia swe oparł na hodowli nasion grochu, cechy dziedziczne śledząc na przekazywaniu ich kolorów i budowy. Przekazy podają, że po paru latach doświadczeń Mendel przewidywał wyniki bezbłędnie. Przygotowywał etykietki i ustawiał przy badanych egzemplarzach jeszcze przed ich kwitnieniem. Prawa Mendla pozwoliły przewidywać dziedziczenie prostych cech, przy czym Mendel nie miał pojęcia ani o istnieniu chromosomów, ani o teorii genów, nie mówiąc już o biochemii DNA. W 1865 r. Mendel opublikował swe obserwacje, ale jak to często bywa, nikt się nimi nie zainteresował. Zmarł nie doceniony, a jego 11
odkrycia ponownie "odkryto" 30 lat później. Wyników prac Mendla nie znał nawet K. Darwin, któremu mogły się one przydać do tłumaczenia zjawiska zmienności. W początku XX w. przez mikroskop - prymitywny jeszcze, ale już dość sprawny - spostrzeżono pewne struktury w jądrach komórek. Struktury te dawały się barwić w pewnej fazie rozwoju jądra komórki - nazwano je chromosomami. Ustalono, że chromosomy są nośnikami cech dziedzicznych, ale oczywiście nadal istota zagadnienia nie była znana. Odkrycie chromosomów pozwoliło jednak wniknąć w zjawisko przekazywania cech dziedzicznych. Szczególne zasługi dla nauki oddała niepozorna muszka, Drosophila, która ma tylko 8 chromosomów w jądrze, a jej cykl rozmnażania się jest bardzo szybki. Można więc bez trudu śledzić przemiany w kolejnych pokoleniach. Badania nie zawsze były łatwe - stosowano techniki mikroskopowe dość prymitywne, a oglądanie chromosomów u innych zwierząt okazało się znacznie trudniejsze niż u Drosophili. Stąd pomyłki. Obliczono i wierzono długo, że człowiek ma 48 chromosomów, i dopiero po prawic 3(1 latach odkryto błąd: jest ich tylko 46, czyli 23 pary. Pomyłka ta hyła utrzymywana przez lata, ponieważ inne Naczelne (małpy) mają właśnie 48 chromosomów (już policzonych wielokrotnie i bezbłędnie), czyli więcej niż człowiek. Gdyby jednak ktoś chciał wyciągać wnioski z liczby chromosomów i ustalić jakiś szereg "rang" rozwojowych, to hy się pomylił. Wprawdzie muszka owocowa ma 8 chromosomów, pszczoła 16, chomik 22, żaba 26, kot 38, mysz 40, ale już kura ma ich 78. Tak więc człowiek ze swymi 46 chromosomami nie stanźwi ilościowego szczytu możliwości. Badania nad strukturą chromosomów pozwoliły na wyjaśnienie dalszych, i to ważnych, tajemnic. Okazało się, że chromosomy są jakby motkami nici składającej się z rusztowania zbudowanego z kwasu dezoksyrybonukleinowego. Chromosomy układają się parami i mają w parach identyczne kształty. 'Tylko dwa chromosomy nie dają się w ten sposób identyfikować. Są po prostu inne. To chromosomy odpowiedzialne za płeć. Nazwano je: X-chromosom odpowiedzialny za płeć żeńską i Y- tzw. chromosom męski. W komórce męskiej jednak występuje zawsze jeden X. Komórka żeńska ma więc dwa identyczne chromosomy XX, a komórka męska ma jeden X i jeden Y. Sporządzono mapę chromosomów. Przy odpowiedniej hodowli komórki - w szczególnej fazie jej rozwoju, przy pewnych określonych metodach barwienia - można dostrzec 46 pałeczkowatych i iksowatych tworów. Jeżeli wykona się wówczas zdjęcie i powiększy je, ~ łatwością da się wyciąć te 46 chromosomów i poukładać parami, według schematu. Otrzymamy tzw. kariogram komórki. Pary chromosomów są umownie ponumerowane; śledząc ich kształt i wygląd, można ustalić ich odpowiedzialność za poszczególne zaburzenia uwarunkowane genetycznie. Na przykład wiadomo, że zespół Downa jESt spowodowany nieprawidłowością w obrębie 21. pary chromosomów. Można także znaleźć uzasadnienie zaburzeń rozwoju cielesno-płciowego - zespołu Klinefeltera i zespołu Turnera. Na tym etapie wiedziano dość dużo, była to jednak wiedza bardzo powierzchowna. Zdawano sobie sprawę, że rozwojem sterują owe chromosomy, że są one zbudowane z DNA, ale jak się to dzieje nie wiedziano. Dopiero kolejne odkrycie pozwoliło na wyjaśnienie mechanizmu przekazywania informacji genetycznej. Przekaźnikiem fej informacji jest swoista budowa UNA. Cząstka DNA jest zbudowana stosunkowo prosto. Jest to spiralna nić, na którą j ak koraliki są nanizane związki zasadowe - aminokwasy. I jest ich tylko cztery. Jeżeli jednak nić DNA jest długa i obejmuje kilkadziesiąt tysięcy cząstek, to już układ tych czterech występujących w różnych konstelacjach decyduje o ogromnej liczbie wariantów. Praktycznie jest tam jeszcze inny mechanizm zwiększający liczbę wariantów - właściwie każda komórka ludzka ma niepowtarzalny i tylko dla niej charakterystyczny układ. Układ ten jest multiplikowany. W pewnej fazie rozwoju, jakby na matrycy DNA, tworzy się jego kopia. Kopia ta jest wierna i zaczyna samodzielne życie jako podstawa swoistego białka. W ten sposób komórka ma jakieś kwantum informacji - replikując się, tworzy analogiczne DNA, a w konsekwencji swoiste białko. Ale tu jest koniec naszej aktualnej wiedzy. Jak ta informacja dalej steruje rozwojem komórki i całego ustroju - tego nie wiemy. To oczywiście byłoby ciekawe, ale jest na pewno bardzo złożone. Możemy tylko powiedzieć, że rozwój jest sterowany przez informacje genetyczne przekazane przez rodziców, zawarte w DNA chromosomów. To dużo i mało zarazem.
12 13
Wiemy jednak jeszcze więcej. Tyle że znów poruszamy się nieco po omacku, krążymy w sferze hipotez i podejrzeń, uzasadnionych doświadczeniem i obserwacjami, ale nie wyjaśniających mechanizmu zjawisk. Chodzi o geny. Otóż chromosomy to pewne zespoły genów. Geny to twory zbudowane z DNA, zawarte w chromosomach, ale decydujące o określonych prostych cechach dziedzicznych. Geny działają jakby zgodnie z prawem "wszystko albo nic", znajdują odbicie w rzeczywistości lub nie. Odpowiadają za dziedziczenie prostych cech jakościowych, np. grupy krwi, koloru oczu, wzrostu (choć tu już raczej mamy do czynienia z efektem zespołu genów, programujących nie tylko wzrost jako proces rozwojowy). Geny są związane z określonym chromosomem, a nawet z miejscem w chromosomie. Genów jest wiele, ale ile - tego nie wiadomo. Autorzy podają łiczby od 2000 do 50 000. Nie są to małe różnice... Na ogół przyjmuje si4, że jest ich około 10 000. Człowiek jest wypadkową wpływów, jakie przekazują mu rodzice. Komórki rozrodcze przed zapłodnieniem ulegają redukcji, czyli mają o połowę mniejszą niż normalnie liczbę chromosomów. Po zapłodnieniu w komórce znajdują się dwa komplety chromosomów. Każda para chromosomów składa się z jednego ojcowego i jednego matczynego. Dziecko jest więc wynikiem krzyżowki, jest wypadkową wpływów dwu istot, które dały mu życie. Jeżeli i ojviec, i matka mają piwne oczy, to dziecko także będzie piwnooczne. Ale jeżeli przekazane geny nie są zgodne? Wtedy dochodzi do wyhoru. Nic jest to wybór losowy, przypadkowy. Po prostu są cechy (determinowane przez geny) mające znaczenie dominujące i te wygrywają konkurencję. Wiemy na przykład, że są takie dominujące geny, które decydują o piwnej barwie tęczówki. A co z genem, który został "pokonany"'? Jest to tzw, gen recesywny - on pozostaje w stanie zmagazynowania. Pozostaje, ale nie decyduje o cechach osobnika. Jeżeli ten osohnik z kolei skrzyżuje się też z osobnikiem mającym niebieskie oczy, to pula genów recesywnych jest dość duża, kolejne pokolenie może mieć oczy niebieskie. To właśnie dziedziczy się zgodnie z prawem Mendla. Ostateczny wynik, jakim jest nowy organizm, stanowi wypadkową bardzo wielu informacji oraz gry genów dominujących i recesywnych. Tylko bardzo proste i jednogenowe cechy (jak grupy krwi) dziedziczą się w sposób prosty. Inne cechy, np. budowa ciała, wygląd zewnętrzny itp., są wynikiem dziedziczenia cech złożonych, zależnych od wielu genów. W tym miejscu należy podkreślić, że człowiek nie jest jedynie wynikiem determinacji genetycznej, ale także wpływów zewnętrznych. Te wpływy mogą być bardzo znaczne. Niekiedy są one decydujące, a uwarunkowanie genetyczne pozostaje jakby zamazane. Tylko nieticzne cechy nie podlegają wpływom środowiska. Do takich należy na przykład wspomniana już grupa krwi. To, co jest zadecydowane genetycznie, to genotyp. Natomiast to, co w ostateczności wynika z procesu rozwoju, nazywamy fenotypem. Warto jeszcze powiedzieć, że cała informacja genetyczna jest zawarta w niebywale małej ilości materiału. Obliczono, że gdyby zebrać cały DNA wszystkich ludzi, jacy żyli od początku istnienia gatunku Homo sapiens, to ilość ta mogłaby się zmieścić w tabletce wielkości aspiryny... Takiej minikomputeryzacji elektronicy nieprędko się dorobią. Informacja genetyczna jest przetwarzaniem wielkiej liczby swoistych struktur. Okazuje się jednak, że niewielkie pomyłki w odtwarzaniu mogą się zdarzać. Czasem jest to pomyłka bez znaczenia, ezasem decyduje o innym rozwoju, w jej wyniku powstaje osobnik niezdolny do życia. I tak jest najczęściej. Wtedy dochodzi do poronienia lub człowiek ginie na jakimś bardzo wczesnym etapie rozwoju. Niekiedy pomyłka taka przetrwa i rozwija się osobnik mający jakąś cechę zmienioną. Jest to tzw. mutant. Jeżeli mutacja ta jest przekazywana dalszym pokoleniom, powstaje zmienność gatunku, oczywiście gdy mutant jest zdolny do życia. Czasem mutacja jest pozytywna, co wykorzystuje się w hodowli, czasem jednak - i chyba częściej - mutacje są zjawiskiem niekorzystnym. Wiele mutacji powstaje bez znanych nam powodów. Ale niektóre czynniki mogące powodować mutacje znamy. Do nich należy zatrucie organizmu matki (czy ojca) przez niektóre związki chemiczne, a także działanie energii jonizującej. To bardzo poważny problem; już nie teoretyczny i naukowy. Nasza cywilizacja korzysta coraz szerzej z energii jądrowej i pewnie na to jest skazana. Jeżeli tak, to sprawą zasadniczą dla przyszłości ludzkości jako gatunku jest ochrona ludzi przed niekorzystnym wpływem tej energii. Stąd zresztą obawy przed budową elektrowni nuklearnych. Chodzi i o zabezpieczenie przed wpływem odpadków poprodukcyjnych, i przed awariami. 14 IS
Mutacje mogą powstawać także przez oddziaływanie celowe. Jeżeli uda się zlokalizować gen odpowiedzialny za jakąś cechę, to można pokusić się o jego zamianę. Można pobrać gen determinujący jakąś cechę korzystną i wszczepić go w miejsce analogicznego genu, który jednak decyduje o rozwoju nie tak korzystnym. Można na przykład pokusić się, by gen odpowiedzialny za odporność na niskie temperatury wszczepić do komórki, która determinuje rozwój bardzo plennego ziarna pszenicy wrażliwego na zimno; wtedy powstaje krzyżówka cech dodatnich. Takie działania są teoretycznie możliwe. Dotyczą one raczej istot żywych stojących znacznie niżej niż człowiek w rozwoju filogenetycznym (gatunkowym) i tego rodzaju zabiegów dokonuje się, jak dotąd, na bakteriach oraz organizmach mniej złożonych. Jest to tzw. inżynieria genetyczna. Możliwości tej dziedziny są duże, za duże, jeśli zważać na poziom humanistyczny, etyczny i poczucie odpowiedzialności ludzi. Nie ma co ukrywać. Ludzie mogą pokusić się o wytworzenie osobników, którzy będą mieli właściwości korzystne z punktu widzenia... No właśnie, z czyjego punktu widzenia? Gdyby takie możliwości mieli zbrodniarze hitlerowscy czy stalinowscy (ci ostatni genetyki nie lubili i krwawo ją zwalczali), to mogliby pokusić się o hodowlę istot ludziopodobnych, ale na przykład mających jakieś szczególne cechy-siłę fizyczną i sprawność robotów przy braku poczucia swej niepowtarzalnej wartości człowieka wolnego, twórczego itp. Na razie w laboratoriach intensywnie pracują uczeni i jedną z ich trosk jest, by nic się im z laboratoriów nie wymknęło. Bo jeżeli się wymknie spod kontroli, skutki mogą być nieobliczalne. Oto z pozoru niewinny eksperyment, jakiego dokonano w Argentynie na pszczołach. Otóż chcąc wyhodować gatunek pszczół szczególnie miododajnych, jako produkt uboczny uzyskano ogromną agresywność tych owadów. Są to pszczoły mordercy. Po wydostaniu się z laboratorium (a więc było to możliwe?) opanowały one wszystkie pasieki Ameryki Południowej... i posuwają się na północ. Toczy się wielka walka o ich zatrzymanie, by nie dopuścić ich do Stanów Zjednoczonych, no i do Europy. Czy to się uda? Kto będzie szybszy: uczeni, którzy teraz gorączkowo usiłują naprawić błąd genetyczny, czy owe wyzwolone pszczoły? Oczywiście pszczoły są ważne. Ale można sobie wyobrazić także inne mutanty, których działanie może być wprost nieobliczalne. Była teoria, że wirus HN jest takim mutantem. Nikt tego nie potwierdził bez wątpliwości, ale przecież i nie wykluczył. Co mogą nam zafundować inżynierowie genetyczni? Dobrze, że żąda się szczególnej odpowiedzialności, ograniczenia eksperymentów. Ale czy to wystarczy?
16 2 - Biologiczne i medyczne...
II.
ROZWÓJ FIZYCZNY
Kiedyś sądzono, że dziecko jest małym człowieczkiem. Kształtu człowieka dopatrywano się już w plemniku. Dziś wiemy, że droga od komórek rozrodczych - poprzez zapłodnienie i zygotę, która w jego efekcie powstaje - jest długa i skomplikowana. Rozwój ten jest jednym z tych cudów natury, przed którym możemy tylko z pokorą skłonić głowę. Mądrość programu rozwoju, jaka jest zdeterminowana genetycznie i zawarta w tych drobinach DNA, mechanizmy zapewniające bezbłędną realizację tego programu, zdolność adaptacji do zmiennych warunków - wszystko to może tylko budzić najwyższy podziw i zachwyt. Ale ani zachwyt, ani szacunek nie zmieniają naszej postawy, która polega na chęci poznawania tajemnicy życia i rozwoju. Pewnie (ale to już moja spekulacja) nigdy tej tajemnicy nie odkryjemy, stale jednak czegoś się uczymy, rozszerzamy nasze zrozumienie, poznajemy prawa rozwoju i - co ważne - potrzeby rozwijającego się organizmu. Człowiek nigdy nie jest zakończonym tworem rozwoju. Zawsze się zmienia i na każdym etapie rozwoju jest inny. Tę inność trzeba poznać, nauczyć się widzieć, szczególnie dziecko w każdym okresie rozwoju. Ta dynamika rozwoju, te przemiany dyktują różne na każdym etapie potrzeby rozwijającego się człowieka. Jeżeli chcemy uczestniczyć w procesie tworzenia, wspomagać rozwój, to musimy poznać specyfikę jego poszczególnych okresów. Ale człowiek to także jednostka, jedność. Każdy następny etap jest konsekwencją tego wszystkiego, co było przedtem. Dorosły człowiek jest taki, jakim zdeterminowały go czynniki genetyczne i rozwój. I o tym też trzeba pamiętać. Dzieci nie zawsze stanowiły przedmiot żywszego zainteresowania dorosłych. Rodziło się ich wiele, ale i wiele (niekiedy większość) z* 19
umierało. Nikt się tym zhytnio nie przejmował. Znalazło to wyraz w znanych przyslowiach, o których mówimy, że są mądrością narodów: "Co rok -- prorok", "Bóg dał - Bóg wziął". Nie było tu miejsca na sentymenty, na bliższe zainteresowanie dzieckiem. Jak się uchowało, wbrew Irmln<ściom i chorobom, to żyło. I kiedy już mogło zacząć ucxustnicry w jakiejś formie pracy, to zaczynało budzić zainterescw:lni~~ Wacxc:nia. W st:lrcżytmriui ciziccko mogło żyć, jeżeli położone u stóp ojca, zostało hrrcr. nickn wriętc na ręce. Dopiero w czasie Wielkiej Rewolucji Francuskiej powalano komisję, która miała zbadać warunki życia w przytulk:llr. N;I trele komisji stał wielki chemik A. Lavoisier, który lup mt~lylcinuc~h orrckł, że przytułki to "jatki rodzaju ludzkiego". W w:lr~;tlw,kim Domu Sierot księdza Boduina w jednym roku 7.rT1:11'Ic~ wle;t't') vlrim~i, r~iż zostało przyjętych (zmarły nie tylko wszystki~' Il~~w~~ I~rrvjdW, Ilu także kilkoro tych, które przyjęto jeszcze hrz~ul Nmvvrll IW kicm...). f'~Vi:nrin pkm wyspc,jalizowana dziedzina medycyny jest stosunkc>mr mlmln. 1'mcultcm dzieci leczyli położnicy. W 1860 r. powstał pi~rwrv ~ulcli.i~lt srpit;rlny dla dzieci w Krakowie. W innych krajach clri:liry si` t.. mlicj więcc j w tym samym czasie. Przełom XIX i XX w. hyl ukr~ scm, w ktsirym "mikryto" dziecko. Pojawiło się wtedy wielu h:ul:lcry, I~kilrry, I,~cl;yc~keiw, psychologów. Pojawiły się prace n:lukuw~, pw~~,ItIwnIY irmtytuc.jc zajmujące się dziećmi. Kmlic~~ `~It w. m mkres bujnego rozwoju nauk przyrodniczych, ale nauk m ulmn;lkn~lr~~ larltycu.ny xtasunek do człowieka tkwi głęboko w mentalności. Później pojawił się et:ll~ wi~ciry biochemicznej. To najgłębszy pokład wiedzy o człźwieku, j:lki jest nam dostępny. Choć postępy w tym zakresie są wielkie, na temat biochemii rozwoju wiaclc>nu~ nadal żenująco mało. Jest to ta część wiedzy, która czeka na mlkrycie. Rozwojem i jego badaniem zajmuje się kilka specjalne>sci. Niewątpliwie duży wkład mają tu lekarze, zwłaszcza pediatrzy. 1 choć lekarze zawsze bardziej interesują się chorobą niż zdrowiem, wielu badało rozwój i dokonało poważnych odkryć. Poza lekarzami od kilkudziesięciu lat rozwojem zajmują się biolodzy, zwłaszcza antropolodzy. Trzeba także odnotować wkład wuefowców. W ostatnich dziesiątkach lat również psycholodzy, odkąd sięgnęli szerzej po wiedzę biologiczną, zajmują się rozwojem, zwłaszcza małego dziecka - gdy mówimy o rozwoju psychoruchowym, nie można oddzielić rozwoju fizycznego od psychicznego. Wyodrębniła się cała gałąź wiedzy, która nawet dopracowała się swej nazwy: auksologia. Nazwa ta jednak jest znana tylko wąskim kręgom specjalistów. Z historycznego obowiązku należy wymienić jeszcze dwa fakty, które pedagog powinien znać. Otóż choć zainteresowanie dzieckiem w skali całego społeczeństwa było znikome, to indywidualnie o swe dzieci ludzie martwili się i troszczyli. Zawsze byli ludzie, dla których potomstwo było czymś ważnym, jeżeli nie najważniejszym. Ile w tym było troski o dynastię, dziedziczenie itp., a ile po prostu ludzkiego ciepła? Trudno ocenić. Rozwojem interesowali się pierwsi badacze okresu oświecenia. Encyklopedyści dostrzegali tę problematykę. Najstarsze dane, już naukowe, pochodzą od wielkiego przyrodnika tego okresu J. Buffona, który w swej Historii naturalnej przytacza wykres rozwoju chłopca - od urodzenia do 17. roku życia. Otóż wykres ten sporządził pierwszy znany nam badacz auksologiczny, baron B.G. Montbeillard, który co 6 miesięcy mierzył swego syna. Wykres, jaki sporządzono z tych pomiarów, jest właściwie do dziś aktualny i zdobi podręczniki o rozwoju. Metoda badań zastosowana przez tego badacza to tzw. metoda badań ciągłych, jak mówią zakochani w obco brzmiącyeh wyrazach nasi uczeni - badań longitudinalnych. Ciekawe, że dziś jeszcze można na tej krzywej śledzić prawidłowości rozwoju osobniczego. Drugi fakt, który chciałbym odnotować, to udział w rozwoju nauk o rozwoju polskiego uczonego i popularyzatora wiedzy, J. Śniadeckiego. 20 21
nn
t
~7
':,
i= RI)
z~
'v 16 ó
0
0
Ń B ^' 9 ó
IY
Rys. 1. Krzywe wzrostu i przyrostu wysokości syna de Montbeiltarda (wg J. Tannera) Warto jeszcze podkreślić wkład wybitnego pediatry J. Bogdanowicza, którego zainteresowania dzieckiem zdrowym i jego rozwojem znalazły wyraz w publikacji Rozwój fizyczny dziecka. Z książki tej wiedzę o dziecku, jego biologicznym rozwoju i potrzebach czerpały pokolenia pedagogów. Jako ciekawostkę warto też wspomnieć, że wielki myśliciel, lekarz i znawca dzieci J. Korczak (H. Goldszmid), pracując w domu dziecka, przez długie lata dokonywał regularnych cotygodniowych pomiarów wysokości i masy ciała wychowanków. Można wątpić, czy tak częste pomiary dzieci, które nie znajdują się juź w fazie dynamicznego rozwoju, są konieczne i celowe. Materiałów tych Korczak nie wykorzystał, chyba nawet nie opracował. 1. CZYNNIKI DETERMINUJArCE ROZWÓJ
Był kiedyś w Warszawie znany badacz rozwoju - J. Tanner. Zaproszony na wykład, długo zastanawiał się, co można o rozwoju powiedzieć krótko, w ciągu kilkudziesięciu minut. I przedstawił studentom na tablicy wykres, dając mniej więcej taki komentarz (przytaczam z pamięci, bo słuchałem tego wykładu): Dziecko i jego rozwój można przyrównać do lotu pocisku międzyplanetarnego. Rakieta, która ma wynieść pocisk, jest zaprogramowana. Układ komputerowy wszystko przewiduje, programuje, determinuje. Teraz trzeba rakietę wyposażyć w środki energetyczne, mechanizmy, które mają działać sprawnie i wystrzelić. Pocisk leci wedle zaprogramowanego toru. Ale po drodze napotyka różne nieprzewidziane czynniki: deszcz meteorytów, przyciąganie innych ciał, awarie silnika itp. Te czynniki odkształcają tor lotu. Jeżeli nie działają zbyt silnie i długo, to pocisk wraca na swój tor, naprowadzony znowu programem komputera. Podobnie dziecko. Jest ono zaprogramowane w chwili poczęcia przez materiał genetyczny rodziców, zawarty w komórkach rozrodczych. To program. Tam są zawarte możliwości tego dziecka. Ono rozwija się i napotyka różne wpływy środowiska. Niedożywienie, bezmyślne palenie papierosów przez matkę, mniej lub bardziej powaźne i długotrwałe choroby. To wszystko, co nie sprzyja rozwojowi (tu muszę wspomnieć o szkodliwym działaniu szkoły, choć o tym nie mówił Tanner - A.J.), zaburza tor rozwoju. Jeżeli działanie tych czynników jest krótkotrwałe, to pół biedy. Dziecko wyrówna sobie chwilowe zahamowanie tempa wzrastania, nadgoni opóźnienia. Ale jeżeli czas działania i siła szkodliwego bodźca są zbyt duże, to nawet po ich ustaniu dziecko nie wyrówna już odkształconej krzywej swego wzrostu czy rozwoju innych cech. I nie wykorzysta swych możliwości genetycznie zaprogramowanych. To porównanie jest wyjątkowo obrazowe, ale i bardzo słuszne. Dzieci mają wielką zdolność adaptacji. Mogą przejść złe chwile, które nie zostawią trwałych śladów. Ale nie zawsze. Nawet bardzo ciężkie przeżycia, długotrwałe niedobory pokarmowe (np. pobyt w obozie koncentracyjnym w czasie wojny) moźe nie pozostawić widocznych śladów w budowie, a nawet funkcjach człowieka dorosłego. Takie same okresy niedoborów pokarmowych e` 23
U~ ~ ti 1D 14 TA
u dzieci zawsze pozostawią trwałe następstwa: zahamowany wzrost, zniekształcenia kośćca wskutek krzywicy itp., które nie zostaną już wyrównane. Tak wi4c w okresie rozwoju warunki życia muszą być dostatecznie dohrc, by zaprogramowane możliwości, tkwiące w komórkach rouroolczych, były zrealizowane. Istnieje wiele schematów mających obrazować wpływ różnych czynników na rźrwc`vj. Przed wielu laty spotkałem prosty schemat podany przez nrnerykanina J. Bauera. Od tego czasu cytuję go zawsze na wykł,rclach i w książkach, ponieważ wydaje mi się słuszny, a przy tym loar~lzc~ prosty. Oteiż lł;rrre~r (rys. 2.) przedstawia dziecko jako okrąg. Wewnątrz tego c>kr4~rr irr;rj~lrrj;t vi4 czynniki endogenne, czyli wewnątrzpochod ayMiu a~uyź t~Alwl (c) 6 5
lunnmnalyv ~ owy '~~\ , n^~uay i dmb' ,
tZY~~ '- wl~~vW ~~~liiv~-h ~uvumki>w na rozwój osobniczy człowieka (wg J. Bauera) ne, które ragulrrj;ł nm.wu~j. Należą do nich: czynniki genetyczne, czyli to, co dziecku cir,i~cir.iury huprzez komórki rozrodcze, oraz układ sterująco-hornu~n;rlrry i układ nerwowy. Znajduje się tu jeszcze jeden element. I;;m~r ukrcślu go jako "end organs", co chyba należy przetłumaczyć jaku "n;rrr.;~ciy i tkanki". Trzem pierwszym czynnikom poświęcam w tej ksiąice wiele miejsca. Wyjaśnienia wymaga tylko rola narządów i tk;rr~ek. Aby dziecko rozwijało się prawidłowo, muszą prawidłcrwcy funkcjonować jego układy wewnętrzne. Niedoczynność, wada budowy czy choroba jakiegokolwiek ważnego narządu może całkowiai~: r.;thur~yć albo harmonię rozwoju, albo rozwój. W tym sensie cic~ czynnikciw determinujących rozwój należy zaliczyć dobry stan zdrowia. Na zewnątrz okręgu znajdują się czynniki zewnątrzpochodne, etyli egzogenne. Wpływy te mogą być bardzo róźne - korzystne i niekorzystne, a nawet wprost zabójcze. Przez wiele wieków człowiek żył w warunkach względnej harmonii ze środowiskiem. Ostatni wiek przyniósł w tym zakresie zatrwaźające zmiany. Środowisko statu się zagrożeniem, a niestety nie widać perspektyw, by technokraci, zapatrzeni w "postęp" techniczny, zechcieli dostrzec i potraktować poważnie problemy ochrony środowiska. Człowiek znalazł się w sytuacji "ucznia czarnoksiężnika" - wyzwolone spod jego kontroli piły, początkowo mu sprzyjające, stały się śmiertelnym zagrożeniem. Są to sprawy złożone, w naszym kraju szczególnie tragiczne i żenujące. 2. PRZEMIANY W ROZWOJU
W latach trzydziestych XX w. lekarze szkolni zauważyli, że dzieci i młodzież są wyżsi, a masa ich ciała większa niż rowieśnikcSw sprzed kilkunastu lat. Ale dopiero po drugiej wojnic swiutowej zainteresowano się ponownie tym zjawiskiem i dziś jest to jeden z lepiej poxnanych fenomenów rozwoju dzieci i młodzieży. Nazwano to trendem rozwojowym. Przyspieszeniu uległo też dojrzewanie. Zarówno akceleracja, jak i trend rozwojowy to zmiany z kategot'ii odczuwalnych; mające znaczenie nie tylko teoretyczne. Na podstawie przemian, jakie stwierdzono w ostatnich kilkudziesięciu latach, można przyjąć, że każde pokolenie dojrzewa o rok wcześniej. Tak wygląda to, jeżeli jako kryterium rozwoju przyjmiemy miesiączkowanie. Miesiączkowanie, zwłaszcza jego pierwsze objawy, tzw. menarche, jest tym zjawiskiem, które zawsze budziło wiele zainteresowania badaczy. Na ogół dziewczęta, a potem dorosłe kobiety pamiętają dość dobrze, kiedy po raz pierwszy miesiączkowały. Jest to po prostu wydarzenie ważne w ich życiu. Dlatego większość badań dotyczących akceleracji opiera się na oznaczeniu wieku menarche.Analogiczne zjawisko - pierwsze wytryski nasienia u chłopcównie jest tak dobrze zapamiętywane. Chłopcy, nawet zupełniemłodzi, nie są w stanie podać nie tylko dokładnej daty, ale nawetprzybliżonego czasu, kiedy to się zdarzyło. Akceleracja dotyczy nie tylko dziewcząt, ale także chłopców. Można także przyjąć dziś już za pewnik, że nie jest to tylko przyspie 24 25
szenie dojrzewania. Akceleracja dotyczy wszystkich wskaźników rozwoju i można ją stwierdzić, porównując różne cechy niemowląt czy małych dzieci. Profesor, który uci.yl mnie podstaw pediatrii - W. Szenajch był wspaniałym dydaktykiem. Na nasz użytek podawał nam wiele formułek, które ułatwiały orientację w ocenie rozwoju. Były to formułki proste, łatwe cio zapamiętania i bardzo przydatne w praktyce lekarskiej - nic nwtna przecież mieć przy sobie zawsze tabel, wykresów i podręcr.nikciw. Dziś jeszcze pamiętam, że: - niemowlę podwaja swoją masę w ciągu pierwszych 5 miesięcy życia, a potraja Im roku, - picrwsr~~ r~I,y wyrzynają się w 6. miesiącu, a potem co miesiąc dwa kc,lulm. - ci~iar clrim~ku nudna obliczyć, mnożąc jego wiek przez dwa i dodaptc c,simn. --~ piurvvsre i.4hy stałe pojawiają się w 7. roku, a kieł, tzw. ząb trzeci, ,jen r`I,c~m "dwunastego roku", gdyż w dwunastym roku ulega xamianiu n;i stuly... l3ylc~ tl'e'li fm~i~nlck wi4cej, ale wszystkie one są dziś nieaktualne. I'rosr.~ priy,jyć jc~ ptku przykład z historii i... nie uczyć się ich na p~mli4ć. I'ź I'r~~~tu clritci rozwijają się teraz znacznie szybciej. Itmi;insi;i wyk;Najczęściej - poprawę,jakości żywienia. Autorzy na podstawie różnych materiałów historycznych cytują, co też to dzieci teraz jedzą, a co przedtem było spożywane w małych ilościach lub w ogóle nie spożywane. Jedni przytaczają dane liczbowe na temat wzrostu ripożycia mięsa, inni - cukru. Wszyscy zwracają uwagę na większą podaż witamin i ogólnie bardziej racjonalne żywienie. Teoria "żywieniowa" jest bardzo popularna. W większości podt~ezników i monografii podaje się ją na pierwszym miejscu. Wydaje eię, że wielu autorów nie ma wątpliwości, że to właśnie żywienie, a ściśle - jego poprawa zapewniają korzystniejsze warunki rozwoju. Jest jednak pewna wątpliwość. Otóż w latach trzydziestych opraeowano tablice wysokości ciała i masy dzieci. Uczynili to na warszaw(r)kim materiale trzej pediatrzy - R. Barański, J. Bogdanowicz oraz ~,omnicki. W roku 1943, czyli w samym "dnie" okupacji, też w War~zawie, ekipy lekarzy szkolnych zmierzyły i zważyły ponad 50 000 dzieci szkolnych, a materiał ten opracował statystycznie ówczesny pracownik magistratu, Wanatowski. I okazało się, że dzieci te były przeciętnie wyższe i miały większą masę ciała niż te z tablic Barań(r)kiego, Bogdanowicza i Łomnickiego. Było to zjawisko wtedy niezrozumiałe. Wanatowski o akceleracji nigdy nie słyszał. Wyników (r)woich nie podał do wiadomości, ohawiał się bowiem, hy nic zostały Wykorzystane przez okupanta na użytek propagandowy. Jeszcze W kilka lat po wojnie inny wielki pediatra, K. Jonscher, wydając dwoją pracę z zakresu pediatrii, wahał się, czy dane Wanatowskiego można publikować. Z ciekawości zwróciłem się przed laty do uczestnika tych badań, K. Mitkiewicza. Okazało się, że prowadził on pamiętnik czy dzienttik z okresu wojny i udostępnił mi fragment dotyczący tych badań. Pisał tam, że co prawda większość dzieci była bardzo zaniedbana, przeważały sieroty i półsieroty (przynajmniej chwilowe - społeczne), że dzieci były brudne i źle ubrane, ale ekipy badające uderzył fakt, że były stosunkowo duże i dobrze rozwinięte fizycznie. A warunki ~ywieniowe były z całą pewnością złe. Poza gettem, gdzie w czasie głodu i krańcowej nędzy były prowadzone badania naukowe - i zostały opracowane unikatowe na skalę Kwiatową materiały na temat choroby głodowej - na ogół w złych warunkach mało kto podejmuje i prowadzi takie przedsięwzięcia, a jeszcze rzadziej publikuje wyniki. Cytując te materiały, możemy tylko sygnalizować, że teoria o jedynym wpływie żywienia nie jest aż tak oczywista, jak się to niekiedy głosi. 26 27
Zresztą gdyby nie było wątpliwości, nie byłoby innych teorii, które w literaturze się powtarzają. A więc jest teoria, ic imiany w zakresie rozwoju są spowodowane działaniem naświetlania, po prostu dłuższego oddziaływania światła. Opiera się to na stwierdzeniu, że właściwie dzień został sztucznie przedłużony, i to nic tak dawno - dzięki doskonałości oświetlenia elektrycznego. lJiywa się tu porównań z roślinami, które naświetlane rosną szybciej ( wykorzystuje się to w szklarniach), a także obserwacji z hodowli pricmyslowej kur i innego drobiu. Jest tej teoria u wplywie heterozji. Heterozja to zjawisko wykorzystywane w Imduwli zwierząt, polegające na mieszaniu puli genetycinc,j. t ~llscrw:rc.jc wykazują, że mieszańce są na ogół większe i lepic_j ruxwiniyle nii. osobnicy z hodowli "wsobnych", czyli tych, które pawsl;yj;! w wyniku krzyżówek materiału genetycznego stale w tym samym ,n~rdc>wisku, w tej samej ograniczonej puli genetycznej. '/.hadmm .,promień małżeństwa", czyli odległość (w kilometrach) miyj,su;r nrl~dreoia rodziców. Okazało się, że promień ten niepomicrnic ai4 wyilur.yl w ciągu ostatnich dziesiątków lat i że teraz ludiic wiyt:t si` r u:,uhnikami zupełnie sobie "genetycznie obcymi". I'uciknesl;r vię ~-ciwnici znaczenie higieny. Już Barański, Bogdanowie. i I,r~~fmicki ,stwierdzili, że dzieci z rodzin mających większe miesrkmni;i ~a wyiszc i lepiej się rozwijają. Ale czy jest to tylko kw~sii;~ mmrairr'' ('ry wielkość zajmowanego mieszkania nie jest tci krytcriun~ ukalm~j ramtoiności, a może także poziomu Kultury rodni ny'! (ilusronu lu,kl:td, ie diieci które mają więcej wrażeń, otrzymują więcej h~rcli~u'~w psy~~hicxnych ze środowiska - rozwijają się lepiej i szybcic,j. ('r.y nic jest tak, ye warunki życia w zurbanizowanym śródowisku duatarc~r;yjy więcej bodźców? Czy nie byłoby to wytłumaczenie tego iW ,nu mn, kl5ry wynika z badań Wanatowskiego? Problem jest otwarty. lłyć może przyspieszenie rozwoju to wynik nie jednego po,jcdynczegu ciynnika, ale całego ich splotu. Może jest to wpływ ogólny warunkciw życia, na które składają się i żywienie, i higiena z opick,l lekarską, i wreszcie te inne czynniki, spośród których dwa przytoc~yl~m. Jest ciekawe, ic oa pocxytku XIX w. obserwowano gwałtowne pogorszenie się parametrciw roiwoju i zdrowia. Był to okres powstawania miast - migracji rc wsi do nowo tworzonych aglomeracji przemysłowych. Kto chce, może sięgnąć do tragicznych opisów warunków, w jakich ci migranci żyli - pracowali od dziecka w przemyśle, po 14 godzin na dobę. Sposób żywienia uległ gwałtownej lmianie, na pewno nie na korzyść. Warunki mieszkaniowe były tragiczne. No i higiena. W tych właśnie czasach narodziła się higiena komunalna, jako reakcja na wysoką zachorowalność i umieralność udzi. Wtedy pojawiły się wielka epidemia gruźlicy, która dziesiątkowala miasta połowy XIX w., oraz "angielska choroba", czyli krzywica, która w miastach angielskich była nagminna... Przy poborze rekruta musiano zmienić wymagania. Dolną granie wysokości ciała jako kryterium poboru obniżona, bo odpowiednio wysokich rekrutów po prostu brakowało. Czy więc nie jest tak, że w początkach i pierwszej połowie XIX w. mieliśmy do czynienia ze zjawiskiem "retardacji", jako przeciwieńdtwem akceleracji? W tym czasie wskaźniki rozwoju pogarszaty się, Co jest stwierdzone. Potem nastąpiła poprawa sytuacji. Cywilizacja nabrała bardziej ludzkiej twarzy. Ludzie pracy wywalczyli sobie poprawę warunków życia. Nastąpita ~łd~iptac~il ludnoSci miejskiej do nowych warunków, które poprzednio byty po prostu bardzo złe. Nartąpił rozwój medycyny - bakteriologii, higieny. Poprawiły się watunki leczenia. Rozwinęła się profilaktyka społeczna. Akceleracja byłaby więc wyrównaniem "dołka" retardacyjnego. Jeżeli tak, to oczywiście obecne parametry rozwoju mogą być lepsze nii na początku XIX w., ale istnieje granica akceleracji. Dzieci w kolejnych pokoleniach nie będą dojrzewały o rok wcześniej, doprowadziłoby to bowiem ludzkość do absurdu - dojrzewałyby dzieCi już kilkuletnie. A tak na marginesie, to przykłady kliniczne dzieci x zespołem dojrzewania przedwczesnego, w wieku 3--4 lat, wskazują, że istnieją takie możliwości i być może człowiek biologicznie jest zdolny do dojrzewania znacznie wcześniejszego, niż to ma miejsce pbecnie. Oczywiście to wszystko, co podałem wyżej, to próba historycznego wyjaśnienia akceleracji i trendu rozwojowego. To tylko kolejne hipotezy. Myślę, że jesteśmy jeszcze przed wyjaśnieniem istotnych przyczyn tych, skądinąd pasjonujących, zjawisk. Jeżeli przyjęlibyśmy założenie, że akceleracja jest przyspieszeniem tempa życia, to nie ma podstaw zakładać, że dzieci dojrzewają 29 28
';i'I ;,, i':
wcześniej, czyli że rozwój jest przyspieszony, a potem to tempo maleje. Jeżeli całe tempo życia jest szybsze, to można by obawiać się, czy ludzie nie będą wcześniej się starzeć. Takie rozumowanie jest uzasadnione. Szczęśliwie badania wykazały, że wiek przekwitania - klimakterium u kobiet - nie uległ przyspieszeniu, ale opóźnieniu. Okazuje się więc, że cała ta "przygoda naszego wieku" z rozwojem nie ma dla nas negatywnych następstw w formie wcześniejszego przekwitania. Alc j,rka jest tu zasługa innych czynników, takich jak poprawa stanu rclrowia, lepsza opieka lekarska, lepsza higiena itp. trudno powicdricć. Dla ped;y>~;r, dla polityka, dla teoretyków i praktyków organizacji życia apufccrnc~~a ija,wisko akceleracji jest ważne i znaczące. Weześnicjsr.c H~jrxcwnnic powinno pociągnąć za sobą wcześniejsze wchodzCnic w Świ;lt elmastych, wcześniejsze przejmowanie ról społecznych itp. 'I'o c~exywiśeie zależy przede wszystkim od dojrzewania paychic'inc~cr i strcriccrnego. Ale przecież dojrzewanie psychiczne i spc~lcm,n~ jest wynikiem systemu wychowania. Tak więc można stwicrcti.ii~, i.c I,ic>tpicrnie ludzie dojrzewają obecnie wcześnie, mają ttrcrillwcoci, I~,1, nickic:dy potrzebę (seks) wcześniejszego stawania się dc~rc~styrrri, tylko system wychowania temu przeszkadza. Przepisy prawym, .Sy,VI('(11 potów i na pewno nie należy do najszczęśliwszych. 3. ROZWbJ DZIH,~'KA
Dta celów praktycznych, a także dydaktycznych rozwój dziecka dzieli się na kilka okresów. Wiciu autorów opracowało własne koncepeje podziałów, opartych na różnych kryteriach, ale w zasadzie podobnych do siebie. 30
Zwykle w takich przypadkach przychodzi nam z pomocą ŚwiatowH Organizacja Zdrowia. Opracowany przez uczonych ekspertów podział jest powszechnie przyjęty i obowiązuje także w Polsce. Klasyfikacja obowiązująca w nauce dzieli życie człowieka na dwa pkresy główne: 1. Okres rozwoju wewnątrzmacicznego. 2. Okres życia pozałonowego. Okres wewnątrzmaciczny dzieli się na:
- okres embrionalny, czyli zarodkowy - pierwsze 8 tygodni, - okres płodowy - od 9. tygodnia do porodu. Okres życia pozałonowego dzieli się na:
- okres noworodkowy - do 28. dnia życia, - okres niemowlęcy - do końca 1. roku, - okres poniemowlęcy, zwany niekiedy (strasznie!) żłobkom - do końca 3. roku, - okres przedszkolny - do końca 6. roku,
- okres wczesnoszkolny lub młodszy wiek szkolny - o granicypłynnej, do pojawienia się ohjawe5w dojrzewania płciowego,- okres dojrzewania, zwany niekiedy dorastaniem, - okres młodzieńczy.
rozwój wewnątrzmaciczny
Określenie to nie jest zupełnie słuszne. Pierwsza faza rozwoju, ~ więc zapłodnienie i pierwsze podziały zygoty (zapłodnionego jaja), (r)dbywa się zwykle w jajowodzie. Do macicy dociera już cała grupa komórek, która rozwinęła się z zygoty; teraz zaczyna się rozwój Wewnątrzmaciczny. Macica jest wspaniałym "pomieszczeniem" dla rozwoju nowego c2łowieka. Jest to wór mięśniowy o ogromnej zdolności do zmieniania twych wymiarów. Wielkości małego jabłka w warunkach spokoju, doChodzi do takich rozmiarów, że zawartość przekracza 10 litrów. Po porodzie bardzo szybko następuje inwolucja macicy i powrót do rozmiarów normalnych. Błona śluzowa macicy pod wpływem hormonów ulega przerostowi, rozpulchnieniu i przekrwieniu. Stanowi poduchowaty miękki twór, który stwarza idealne warunki do inplantacji embrionu. Pierw 31
itd~
szy okres rozwoju następuje w warunkach wrośnięcia embrionu w błonę śluzową macicy; odżywianie odbywa się poprzez bezpośrednie opłukiwanie przez krew matki. To trwa do czasu wytworzenia łożyska. Od tego momentu mówimy już o rozwoju płodu, a nie embrionu (zarodka). Łożysko jest wytworzone w 2. miesiącu ciąży. Łożysko to nnrrącł "sezonowy", który funkcjonuje do urodzenia dziecka. ROZWI,jil Slę z tkanek płodu i matki, ale tak, że chociaż powierzchnia stykania się naczyń krwionośnych jest bardzo duża, to łożysko stanowi nieprzenikliwą barierę dla ciał upostaciowanych (krwinek) i pełni funkcje wybiórcze. Nie jest biernym filtrem. W łożysku nast4pu.jc , plprzcz dyfuzję przez ściany naczyń, przekazywanie substancji mliywcxych i tlenu z krwi matki do krwi płodu. Płód oddajc dwutlmnek w4gl,l i, z osocza krwi, substancje przemiany materii, kUiru s;t nm niyu~trzebne, a nawet szkodliwe. Poprzez barierę łożyak;l t~rrcnik;lj,t lu~rmony, które sterują rozwojem dziecka, aż jego wlwnu E;ru~wr,ści;mh, niu tylko nu użytek własny, ale i matki. Po porodzie może z tcl;u wynikmtw pwikłanie, dziecko jest bowiem nastawione na nadmi~rl;a p~ulukej4, która dla niego samego jest niepotrzebna, a nmui ml~~~i;ti,;lj;y';I. I'~~tjrr.cr. l~u.yaku niu przenikają drobnoustroje, poza nielicznymi, kt~Src nm~;a wywulyw;le choroby wrodzone. Tak dzieje się w przypadku kilt' wr~ulzmmj, kiedy to krętki blade - stosunkowo duże bakterie -- a;~ w al;miu sforsować barierę łożyska. Dyskutuje się obecnie, cay wiruay IIIV (wywolujące AIDS) mogą przez łożysko przeniknąć i ci.y nuy;~ ~lnwać zakażenie wrodzone. Bo inną sprawą jest zakażenie w cx,lsie tmrc>du, kiedy to struktury łożyska ulegają mechanicznemu usxkclcirc niu i wtedy drobnoustroje mogą łatwo przeniknąć do krwiuhiyu plodu. Łożysko już rc>zwinic;W stanowi okrągły twór o średnicy ok. 20 cm i grubości ok. 2 cm. W śr~>dkowej części jest pępowina, która wnika do łożyska i zaraz dzieli si4. na liczne, mniejsze naczynia krwionośne. Pępowina to przewód o średnicy palca. Składa się ze spiralnie skręconych naczyń krwionośnych płodu. Naczynia te jakby wypełniają rurę pępowiny z tworem galaretowatym, zwanym galaretą Whartona. Ta substancja stanowi element sprężysty i chroni naczynia pępowiny Izna~ pępowinowy
Lożysko
Iśys. 3. Pozycja płodu w przebiegu ciąży: po 7 miesiącach i tuż przed porodem (linia przerywana oznacza kształt brzucha w stanie skurczu podczas porodu) 32 i - Biologiczne i medyczne...
przed uciskiem; naczynia nie zostają zamknięte ani pod wpływem umiarkowanego ucisku, ani zapętlenia i zawęźlenia pępowiny. Pępowina, której długość wynosi 60 em, umożliwia swobodne poruszanie się płodu wewnątrz macicy. Takie poruszanie się przypomina "orbitowanie" kosmonautów poza sputnikiem - swobodne, ale człowiek jest połączony z pojazdem życiodajnym przewodem. Rys. 4. Porównanie trzech analogicznych faz rozwoju zarodków kręgowców Rozwój zarodka, a potem płodu jest jednym z cudów natury. Odbywa się zawsze jednakowo i zawsze celowo. Tylko w wyjątkowych przypadkach może być zaburzony. Jakie są mechanizmy kieru)~ce tym rozwojem - nie wiemy. Znany jest tylko kod genetyczny, ~t@ry zapewne zawiera jakieś informacje sterujące rozwojem. Nie pst to jednak chyba ani mechanizm jedyny, ani wystarczający. Tempo rozwoju zarodka jest zawrotne. Masa zarodka 4-tygod~iowego jest 10 000 razy większa niż zygoty. Ale przyjmowanie ~yteriów morfotycznych, opierających się na pomiarze masy i wymiaI~w, jest działaniem żałośnie prymitywnym. Znacznie ważniejsze ,~sst to, co następuje w zakresie kształtowania się struktur, różnicolVania komórek i tkanek, wytwarzania narządów. W 3. tygodniu zarodek ma już ok. 2 mm. Wytwarza się pierwott!a cewka naczyniowa, z której w następnym tygodniu ukształtuje się ACrce. W 4. tygodniu zarodek ma już zawiązki mózgu, oczu, żołąd~8, nerek, a serce rozpoczyna pracę, wykonując ok. 60 skurczów na Minutę. Od tego momentu będzie ono już biło da końca źycia. Na tym etapie rozwoju zarodek ludzki jest prawic nic do odróż~enia od zarodków innych kręgowaiw - królika, kury czy ryby. duże podobieństwo będzie można jcszc;zc stwierdzić na dalszych (r)łapach rozwoju, równocześnie jednak różnice będą coraz większe. Twarz wykształca się ok. 7.-8. tygodnia, w tym też czasie rozwój układu mięśniowego i nerwowego stwarza możliwości wykonywania pierwszych ruchów, już samodzielnych. W 3. miesiącu można skreślić płeć dziecka. Płód porusza się dość energicznie, ale jego wyttiiary są zbyt małe, by matka mogła to odczuwać. Ma wtedy ok. S em długości, ma wykształcone już prawie wszystkie narządy weWnętrzne. Zostaje ukończony ważny okres rozwoju, tzw. organo~eneza. Ta faza rozwoju, która kończy się w 4. miesiącu ciąży, jest okresem szczególnie krytycznym. Tworzące się narządy są szczególt~ie wrażliwe na czynniki szkodliwe. Właśnie w okresie organogenezy działanie czynników szkodliwych, takich, które nie zostaną "wyhamoWane" przez barierę łożyska, może zaburzyć harmonijny rozwój 1larządów, prowadząc do powstawania wad wrodzonych nie determi~iowanych genetycznie (zaburzenia w strukturze chromosomów), ale wynikających z nieprawidłowego przebiegu rozwoju. Z tych powodów pierwsze miesiące ciąży są wyjątkowo ważne i w tym czasie organizm matki powinien być szczególnie chroniony. 34 ~. 35
Nie jest to proste, bo w pierwszych tygodniach kobieta najczęściej po prostu nie wie, że jest w ciąży. Świadomość tego faktu może rodzić się dopiero wówczas, kiedy w oczekiwanym terminie nie wystąpi miesiączka. Ale to też dopiero podejrzenie. Tak więc w pierwszym okresie nie ma sposobu unikać szkodliwych oddziaływań na płód. W dalszym okresie wie już o ciąży kobieta, nie wie otoczenie. Pomoc i opieka nad ciężarną zaczyna się dopiero w okresie zaawansowanej ciąży. Prawda, że kobiecie jest wtedy szczególnie trudno poruszać się z powodu znaczącego bagażu, jaki dźwiga w brzuchu (owe 10 litrów!), ale dla płodu okres najważniejszy już minął. Ważna jest prrcto znajomość czynników, które mogą prowadzić do powstawania wad wrodzonych, nieprawidłowego kształtowania się narr~daw w ukresie organogenezy. Laliccamy do nich niektóre zakażenia - przede wszystkim wirusowe, a kl;naycrnyrn przykładem jest tu różyczka. Ta skądinąd łagodna choroh;r ~pidc~micrna dzieci, u kobiety w pierwszych miesiącach ciąży (urt;;mycncra!) może i często wywołuje wady rozwojowe. Chc~rbh t,rkich jest wi4cej. Być może niemałą rolę odgrywa zwykła grypa, a n:rwcl kilka chorób odzwierzęcych, które w normalnych warutlkach mnj~" u Imlzi przebieg subkliniczny (bezobjawowy). IW crytnikiiw uszkadzających zaliczamy wpływ energii jądrowej i promiennej (hrmświctlenia diagnostyczne!), toksyny chemiczne. Tu nalciy wyrtriwii przede wszystkim toksyny zawarte w dymie tytoniowym -- tc~ ok. 200 substancji chemicznych, z których wiele jest wyjątkcw<> szkuclliwych (związki cyjanowodoru, nikotyna). Człowiek wapc>tez~sny ma do czynienia z wieloma związkami chemicznymi, także syntetycznymi (rozpuszczalniki, lakiery, detergenty itp.). Wiele z nich przechodzi poprzez barierę łożyska i może zaburzyć rozwój płodu. Od czasu słynnej af'cry z talidomidem wiadomo, że wiele substancji farmakologicznych mających zastosowanie w leczeniu ludzi może - i ma - działania teratogenne (wywołujące zaburzenia rozwoju). Dlatego w okresie ciąży, zwłaszcza w organogenezie, kobieta powinna znajdować się pod szczególną ochroną, a leki zażywać tylko w sytuacjach koniecznych, lekarzy.
Miesisae
0
to na zlecenie doświadczonych ky~. 6, Okresy formowania się niektórych wad rozwojowych u płodu (wg Tuchmanae-Duplessisa, 1969) 36
15 21 30 g~ "" o~~
~ya. 5. Okres rozwoju, w którym szczególnie latwu powstają poszczególne w~~dY (wg ~'uchmanna-Duplessisa, 1969)
Dalszy okres rozwoju wewnątrzmacicznego to już doskonalenie Co dziecko czuje? Nie wiem i nie wierzę, by ktokolwiek mógł to struktur i trening do samodzielnego życia. Dziecko rośnie, choć jus wiedzieć. "Głęboka psychoanaliza", spekulacje na temat "psycholonie tak szybko, jak w pierwszym okresie. Jest dobrze zlokalizowane - ~ji płodu" są to rozważania, które u mnie budzą wątpliwości. Nie wewnątrz macicy znajduje się znaczna ilość wód płodowych, które ~~dzę, by nie istniało jakieś życie psychiczne płodu - takie rozumozapewniają stałą ciepłotę, środowisko dostatecznego nawilgocenia y~,anie byłoby bez sensu. Jeżeli nerki i mięśnie ćwiczą się, to na peworaz ochronę mechaniczną przed urazami, jakie poprzez powłoki ~~ ć~,"iczy się i mózg. Tylko że liczba bodźców zewnętrznych jest tak brzucha mogłyby się zdarzyć. Poza tym środowisko wodne stwarza dała (i dobrze, tak ma być!), a nasze możliwości dotarcia do tego warunki do poruszania się. Już od piątego miesiąca ciąży matka wkładu świadomości - ograniczone. Myślę, że trzeba zajmować się wyraźnie czuje ruchy ptodu i niekiedy określa, że "dziecko kopie". ~~łećmi więcej i wcześniej, niż jest to praktykowane. Tylko chciałoTrudno ustalić, czy rzeczywiście czuje ona ruchy nóg... Dziecko ~, Się, by to zajmowanie się miało wymierny charakter naukowy, wykazuje aktywność i, co ciekawe, reaguje także na stresy matkr. ~ mniej legendarno-fantastyczno-spekulacyjny. Między matką i dzieckiem nie ma łączności nerwowej, jest tylko Ot, i doszliśmy do niezwykle ważnego i dramatycznego wydarzewięź chemiczna - hormonalna. Być może stres matki związany z re via, jakim jest poród. akcją hormonalną przenika poprzez łożysko do płodu. Jest to pierwsze emocjonalne współdziałanie matki i dziecka. Informacje w drug,~ stronę są bardziej skąpe. Matka może tylko odbierać sygnały dziecka ~~ród poprzez jego aktywność ruchową. Lekarz może wiedzieć więcej, rejestrując tętno płodu, ale nasza wiedza na temat tego, co dzieje si4 ~ł&ża trwa ok. 266 dni od owulacji, i jest tu właściwy czas rozwoju z dzieckiem, jest skąpa. A pewnie i dzieje się, w naszym pojęciu, yy~~,~,nątrzmacicznego. Od ostatniego miesiączkowania upływa okres niewiele, dziecko ma bowiem "inne kłopoty" - tempo rozwoju jest ~~, 2g0 dni. I nikt właściwie nie wie, dlaczego poród zaczyna się wielkie i wymaga biologicznego wysiłku. Właśnie wtedy, a nie parę dni wcześniej czy później. Oczywiście, W ostatnim okresie ciąży dziecko wykonuje już nie tylko ruchy ~s~,yiemy zaraz, że jest to program genetycznie uwarunkowany, poprzez skurcze mięśni, zaczyna wykonywać ruchy "oddechowe" a~łtwarty w informacji DNA. I to jest pewnie prawda, tylko że nie Oczywiście zamiast powietrza do płuc w minimalnej ilości dostają siy ~~,i nam to nic o "cynglu" czy "spuście", który jest pierwotnym wody płcuiowe. 1 jest to ważny trening dla mięśni oddechowych, udźcem do uruchomienia cyklu działań hormonalnych. Bo jaki jest ktc5rc od chwili urodzenia muszy zacząć doskonale funkcjonować. ~achanizm wyzwalający skurcze mięśnia macicy - to już wiemy. i to bez iadncj przerwy... Pracują już także nerki - choć składniki Więc kiedy już "ciąża dojrzeje" do porodu, zaczynają się skurcze odpadowe są 1'iltrownnc gtc5wnic w łożysku, to jednak i nerki wyko macicy. Ten worek mięśniowy ma nieprawdopodobną siłę - całe nują pracę, taki hardziej ćwiczebną i nie niezbędną "na dziś", ale (r)~ezęście, że płód znajduje się w wodzie, która, jak wiadomo, jest znów ważną w sensie przygotowania do samodzielności. Dziecko od daje pewną ilość moczu do wód płodowych, potem te wody łyka, nieściśliwa i nie przenosi ciśnienia. Dlatego jajo płodowe, a w nim aspiruje do płuc itp. Prawda, że jest tego niewiele i że jest to absolut ~ód wraz z wodami, zamknięty w worku błon płodowych, poddany nie sterylne, ale zawsze... Przewód pokarmowy, choć też działa, Wielkiemu ciśnieniu, nie ulega uszkodzeniu. Natomiast rozpycha llJscie macicy i w ten sposób przygotowuje drogę do porodu. produkuje tylko niewiele kału, zwanego na tym etapie smółką, i tej Organizm matki szykuje się do tego już wcześniej. Następuje smółki dziecko nie wydala przed porodem. Dzieje się tak jednak, gdy płód jest uszkodzony, najczęściej brakiem tlenu. Wtedy wody ~~ęgciowe odwapnienie kości miednicy, rozluźnienie i uelastyczniesą, jak to mówią położnicy, "brudne", świadcząc o dramatycznych ~h Oto z jest, onlnzjawisk m fizjologicznym,ł czyli kobieta-matka przeżyciach dziecka. Ale to jest już patologia. i płód-dziecko są tak skonstruowane, że poród powinien odbyć się 38 39
szczęśliwie i bez żadnych powikłań, więcej - bez niczyjej pomoc~ttyr. ~. Poród z zewnątrz. Tak powinno być. Można by rzec, że wzorem niektórycl cywilizacji pierwotnych kobieta powinna "załatwić to", nikogo nie kłopocząc. Przecież w niektórych kulturach kobieta, by urodzić idzie w dżunglę, a mąż kładzie się w chacie i stęka... Potem przyjmu je prezenty, a kobieta ukradkiem przemyka się da szałasu. No, to już pewnie przesada. Zwłaszcza z tą dziwną i niezasłużon., rolą, jaką odgrywa mężczyzna. Ale świadomość tego, że poróc jest czymś ahsolutnie normalnym, powinna towarzyszyć wszystkie kobietom. Jest to najlepsza profilaktyka i bólów porodowych, i lękó~ przed porodem. Tylc żc czlowiek odszedł daleko od swych pierwotnych wzorów i życic sobie elcrić dokładnie pogmatwał. Stąd może i trzeba porodem się r.yjntuw;rć, a nawet stwarzać coś na wzór straży pożarnej. Nor ntalnic k~>him.mrodzi sama i nie potrzebuje pomocy. Ale jeżeli już tej p~nre~cy potrzebuje, to musi otrzymać ją szybko, fachow,~ i skutecrn:~. Porcici jest x,j;~wiskiern normalnym, jednak przed kilkudziesięciu laty ktciryś x (r.ytomnianych już z nazwiska) wielkich lekarzy powiedzinl, żc nigdy crtcrwiek nie jest tak bliski śmierci jak w chwili, kiedy si4 rcxiri. I była to kiedyś prawda, a dziś? Może już nie tak bardzo, aktunln;i, ~~Ic hrr.lcicż... t)mi4ralnrrie okołoporodowa jest nadal największą w całym okrcaic iyuiu luclrkicgo, a obniżenie jej napotyka największe trudności. Alc n;~ erym polega to zagrożenie, a więc na czym ma polegac jego prc~tilaktyk;i, powiemy dalej. Do porile poprzeczne, które w ogóle uniemożliwi poród i wymaga obrotu ~t~iecka lub zabiegu operacyjnego (poprzez powłoki brzuszne można ~lekiedy dziecko obrócić i ustawić główką do ujścia). Sam poród dzieli się na trzy fazy. Pierwsza to wstępne skurcze Macicy, aż do rozwarcia ujścia szyjki i tzw. ustalenia się główki, czyli Wyjścia jej do kanału rodnego. Druga, najważniejsza faza porodu to przejście główki, a za nią całego ciała przez kanał rodny, z wykonai~iem przy tym trzech obrotów. Faza trzecia polega na urodzeniu l~~yska. Odkleja się ono pod wpływem skurczów macicy i zostaje ~,tydalone na zewnątrz. Czas trwania porodu jest różny. Kiedy rodzi tzw. pierwiastka, ~~~t znacznie dłuższy. Kolejne porody trwają coraz krócej. Bardzo l~t'titkie porody, tzw. uliczne (gdyż często położnica nie zdąży dotrzeć ~p szpitala), nie są zbyt korzystne, również dla dziecka. 41 40
W czasie porodu najważniejsza jest walka z niedotlenienim ~~leżność jest kompletna. Ale chciałbym przestrzec sceptyków, płodu. Skurcze macicy powodują zaciskanie naczyń krwionośnycl ~t~rzy uznaliby, że poród jest przedwczesny - noworodek mógłby łożyska i przez to utrudnione krążenie. Jeżeli są częste i długotrwa- cedzić się później i być dojrzalszy. Dojrzewanie człowieka - jak łe, mogą prowadzić do niebezpiecznego niedotlenienia. Jeżeli zaist sobaczymy - jest zjawiskiem bardzo długim i skomplikowanym, ale nieje taka sytuacja, trzeba dziecku dostarczyć tlen lub przyspieszyi l~geba pamiętać, że w chwili urodzenia dziecko przejmuje na siebie poród. Niekiedy są wskazania do wykonania zabiegu - cesarskiego ~ystkie czynności fizjologiczne, a to nie jest mało. Wiele dzieje się cięcia. Dlaczego ono się tak nazywa, nie bardzo wiadomo, może pc ~y krążeniu. Układ krążenia płodowego różni się dość zasadniczo od prostu z łaciny ("cesum" - cięcie). lenia pozałonowego. Dochodzi więc do szybkich zmian. Obkurcza Jak moim zorientować się, czy stan niedotlenienia dziecka jest przewód tętniczy Botala, zamyka raz na zawsze otwór owalny, do groźny? Wskazówką może być obserwacja tętna płodu, wysłuchiwa tyj pory łączący przedsionki serca. Zmienia się układ ciśnienia nego poprxcr powłoki brzuszne matki (nie pomylić z tętnem matki) ~y ~rielkich naczyniach. Wszystko to łatwo powiedzieć, ale dla dziecka Jeycli t4tna to ulega zwolnieniu, jeżeli występują wahania w jego dającego zaledwie 3 kg to wielkie zadanie.sryhk~,ści sy to wskazówki, że płód jest niedotleniony. Jeszcze kilka słów o porodzie jako o zjawisku psychospołecz('cs,rrskie cięcie polega na operacyjnym wyjęciu dziecka z brzucha dym, Otóż poród jest dla matki poważnym przeżyciem. Kobieta podnuitki, ścislęj x macicy. Jest to zabieg pod względem technicznym y~ływem szoku porodowego niekiedy do swego dziecka odnosiharHr.~~ prosty. Kicdys kobieta mogła tylko raz rodzić w ten sposób, ~jQ z mniej lub bardziej ukrywaną niechęcią. Zmęczona porodem,ohccnic nic m;r takich trudności. Ryzyko zabiegu w normalnych wa- ~ może pod wpływem przełomu hormonalnego związanego z porodem,rrmk,rch ,jest r,nikome. tutka może niekiedy wykazywać nawet pewne zahurzenia lnyc;hiczne, I)r.iccku po urodzeniu jest z matką nadal połączone pępowiną. kiedy, w krańcowej formie, zwane psychozą porodową. ()litego ()dhywa si4 nzrdul krążenie. I choć dziecko na skutek szoku termicz- ~r kodeksie karnym wielu krajów, w tym i polskim, jest taki paranegc> (rW nicn temperatur między ciałem matki a środowiskiem - ~~i!, który określa zbrodnię dzieciobójstwa jako "zbrodnię uprzywi15"(', ;r cizi~cku nic ma jeszcze w ogóle doświadczeń z wahaniami (Qjowaną". Jest to jedyny przypadek, kiedy kara za dzieciobójstwo cicll~~ty mm~r.cwia!) wykonuje pierwszy wdech i zaczyna oddychać, j~`t symboliczna. Tylko że ten przywilej trwa krótko, gdyż i psychom prrcr jakiś ci.as .jeszcze jest chronione jakby przez dodatkowe izny wpływ porodu trwa krótko - kilka dni. urratdacnic, czyli kryyenie łożyskowe. Pierwszy wdech, zwykle połą- Jest więc poród nie tylko problemem biologicznym, medycznym, czopy r. kriykicra dziecka, prowadzi do upowietrznienia pęcherzy- ~e także psychospołecznym. Kiedyś porody odbywały się w domu. kc5w płucnych. 'I a diieje się stopniowo, ale szybko. Płuca po kilku była instytucja położnych rejonowych i kobieta w ciąży zgłaszała się wdechach ael _jui lutowe do całkowitego przejęcia funkcji zasadni- ~p takiej położnej przed porodem. Ta przygotowywała i ją, i mieszczej - t~unkc.ji ~iustarczenia tlenu. ~t~nie, a także rodzinę do porodu. Jak wszystko było gotowe, położ Kiedy .jui eixiecku oddycha samodzielnie, tętnienie pępowiny ~~ czekała na wezwanie. Kiedy akcja porodowa zaczynała się, szła ustaje i wówci.as Irxcha ją przeciąć. Podwiązuje się końce pępowiny ~p domu położnicy i odbierała poród. Niekiedy pomagał ojciec, tasiemką, choć prxeci~;te niezbyt ostrym narzędziem naczynia (prze- ąhoć było to wydarzenie raczej wyjątkowe. Po porodzie położna cipa się je nożycikami ) ulegają obkurczeniu i stają się niedrożne. NCZyła matkę, jak pielęgnować dziecko, opiekowała się nią oraz Od chwili przcci~:cia pępowiny dziecko zaczyna już samodzielne ~ieckiem przez pierwszy miesiąc i była nie tylko pomocą techniczżycie. Jest to samodzielność raczej biologiczna, bo ludzki noworo- ~, ale i wychowawczynią, nauczycielką. dek nie jest w stanie sam egzystować. Nawet takich czynności, jak Porody, w domu przeszły do historii. Służba zdrowia szczyci się utrzymanie stałej ciepłoty -- bez okrycia, nie jest w stanie zrealizo- wysoką liczbą porodów odbywanych w szpitalach. Jest to ważne ze wać... Nie ma mowy o samodzielnym odżywianiu się czy poruszaniu. względu na ewentualną patologię porodu. W przypadkach nagłych 42 43
i ,i~II:~
tylko w szpitalu można rodzącej, czy dziecku, udzielić skuteczne pomocy. Bywa, że najszybsze pogotowie ratunkowe może nie zdążyć Najczęściej jest tak w przypadkach gwałtownych krwotoków, gdv mamy do czynienia z tzw. łożyskiem przodującym - łożysko jes tak przyklejone do ścianek macicy, że zarasta jej ujście. Tylko że patologia porodów ma miejsce rzadko. Większość poro dów odbywa się sprawnie i bez powikłań. A powikłaniem może być niestety, zakażenie szpitalne. To niebezpieczeństwo czyha na wiei kobiet rodzących, a niekiedy na noworodki. Epidemie zakażeń no worodkowych są czymś nieprawdopodobnie tragicznym. To wybu cha jak pożar. Umieralność noworodków jest w takich przypadkach prawie stuprocentowa. Przepełnione szpitale zwiększają zagrożenia Ich niedostateczne wyposażenie, brak personelu, zwłaszcza tego który odpowiada za czystość, stanowią o niebezpieczeństwie. Dlate go należy zastanowić się, czy nie byłoby dobrze wrócić do tradycji porodów w domu. Są jeszcze inne argumenty, które decydują, że na Zachodzie, w krajach o wysokiej zamożności; porody coraz częściej odbywaj: się w domu. Są to powody psychologiczne. Coraz częściej też przy porodzie chcą być ojcowie, ale w szpitalu nie są najchętniej widziani I bez ojców jest tam tłok. Jeżeli poród jest w domu, to ojciec może w nim uczestniczyć. Poza tym bardzo ważny jest stały kontakt matki z dzieckiem. Otóż w lęku przed infekcją w szpitalach dzieci izoluje się od matek. Matka otrzymuje dziecko na krótko tylko w porze karmienia. To hardao milo. D~icci są w osobnych salach. To prawda. że one na tym etapie glcSwnie śpią. Ale matki nie śpią. Matka powinn:~ mieć jak najhliisiy i stały kontakt z dzieckiem. I ona od początkuewentualnie przy ponu~cy ojca - powinna dziecko pielęgnować, jak tylko jest do tego zdolna. Instynkt macierzyński nie jest niczym wrodzonym. To zjawisko kształtuje się na skutek kontaktu matki z dzieckiem. Owa nicch4ć matki do dziecka, o której pisałem, nie jest zjawiskiem częstym. A może nie jest tylko często wyrażana? Tak czy owak, dziecko powinno od urodzenia być przy matce tak długo, jak to jest możliwe. Myślę, że czas zaraz po porodzie jest takim okresem krytycznym. Teraz właśnie zaczyna się kształtować więź emocjonalna, która będzie stanowić o szczęściu dziecka, ale przecież także o emo ejach matki. Myślę, że jest to bardzo istotny czynnik. 44
Akres noworodkowy
~loworodkiem nazywamy dziecko od urodzenia do ukończenia 28 dni. Donoszony ma przeciętną wagę powyżej 3,5 kg. Norma jest tu dość szeroka. Dopiero noworodek poniżej 2,5 kg jest traktowany ~_sko wcześniak. Trochę trudniej jest z określeniem długości ciała. Noworodek ~a wzmożone napięcie mięśniowe - przykurczone kończyny. By go pierzyć, trzeba mu wyprostować nogi. W literaturze podaje się, że ~worodek ma ok. 50 cm długości. W ciągu pierwszych dni życia noworodek traci.ciężar. Ten "ńzjolo~ezny spadek wagi" wynosi do 10% i jest spowodowany: oddaniem koczu i pierwszego stolca, wysychaniem pępowiny i całej skóry, ileunięciem mazi płodowej. Poza tym w pierwszych dniach noworodek ~~rdzo mało je (ściślej - pije). Po kilku dniach zaczyna przybierać 11a wadze, tak że ok. 7.-10. dnia życia wyrównuje masę urodzenioVN~, a potem już zawsze, póki dziecko jest zdrowe, przybywa mu ki~gramów. W pierwszych chwilach życia sprawą zasadniczą jest ocenić, czy kiecko jest zdrowe. Są dwa główne niebezpieczeństwa: ujawnienie ~~e wad wrodzonych i uraz porodowy. Wady wrodzone były już omówione. Na skutek ścisłej koopera~,~i z matką płód może rozwijać się prawidłowo nawet z dużą i ciężką wadą wrodzoną, np. z wrodzonyrm brakiem nerek, zarośniętym przewodem wątrobowym, zarośniętym i niedroźnym jelitem itp. Wszystko to moźe ujawnić się dopiero po urodzeniu. Niekiedy też ttie od razu, ale dopiero po pewnym czasie. Noworodki wyjątkowo dobrze znoszą zabiegi operacyjne. Sam pamiętam zabieg udrażnia~ia zarośniętego odbytu, kiedy noworodek po prostu zasnął... Jest ważne, by wadę wrodzoną wykryć jak najwcześniej i jeżeli konieczna jest operacja - wykonać ją jak najprędzej. Niebezpieczeństwo urazu porodowego wiąźe się przede wszystkimniedotlenieniem. Patologia łożyska, choroba matki, wreszcie przeciągający się lub patologiczny poród mogą spowodować niedotlenienie,przez to zwiększoną kruchość naczyń krwionośnych mózgu. W tej sytuacji uraz porodowy związany z mechnicznym uciskiem i odkształceniem główki może doprowadzić do pęknięcia naczynia krwionośnego i w konsekwencji do powstania krwiaka wewnątrzczaszkowego. 45
i !' I I, I,',, j ~~ '.
i; i, ;,II !i ! ~~ I !'.
i'' I,I I j.
I ', .i
Najczęściej dzieje się to pod oponą pajęczą, a ucisk krwiaka na powierzchnię mózgu może doprowadzić do groźnych następstw. Dziecko może urodzić się w tzw. zamartwicy bladej. Jest ono wtedy blade i wiotkie. Nie oddycha i wymaga mniej lub bardziej intensywnych zabiegów cucenia. Zabiegi te były kiedyś dość energiczne i brutalne - klapsy, szturchania, kąpiele w zimnej wodzie, a nawet pomachiwania dzieckiem. Wszystko to jest błędem i tego już nikt nie robi. Encrl;icrne działanie na dziecko może doprowadzić tylko do pogorszenia sytuacji, pogłębienia urazu i zwiększenia wymiarów krwiaka. .Icciynym uzasadnionym sposobem udzielania pomocy jest reaninurw,inic - hoolawanie tlenu, tak jak każdemu nieprzytomnemu. Nast4pstw;r wylewu śródczaszkowego mogą być bardzo różne. Nic rawsr.~ islnicp korelacja między obrazem klinicznym w chwili urooiruni;i ;i pili.nymi następstwami. Zdarza się, że ledwie klinicznie pc>dc,jrrcwmny wylew daje poważne zaburzenia rozwojowe, zmiany ne.crrnlcyicinc itp. Kiedy indziej burzliwie przebiegający wylew w wieku pii,oicjsrym albo objawia się niegroźnie, albo w ogóle nie pozc>sUwi;i m~hwytnych zmian. Sądzi się, że niekiedy tzw. fragmentarycrnc clc1'c kly psychiczne, prowadzące na przykład do dysleksji czy dysf;rafii, nu~g;~ być następstwem dyskretnego urazu (mikrourazu) w czasie p~rcrclu, ,jeżeli zostaną uszkodzone analizatory wzroku czy słuchu. Mniej krmi.rm w następstwach jest zamartwica sina. Dziecko najczę~cie.l ni~~ mc~~.c c~cidychać z powodu niedrożności dróg oddechowych, ktcire s;~ z;nkanc śluzem czy inną zawartością. Należy wtedy mechanicrniu ociyśuić drogi oddechowe przez odessanie zalegających substancji i cw~ntualnie podawać tlen, by poprawić utlenienie tkanek. Podczas pe>rmlu clocltździ, ale raczej rzadko, do urazów układu ruchowego. Najcxęśui~:.j jat to złamanie obojczyka czy kości ramieniowej. U małych clr,icci, w tym u noworodków, złamania mają charakter podokostnuwy, czyli ciągłość tkanek nie jest przerwana. Nazywa się je złamaniem gałązki wierzbowej, ponieważ gruba okostna zachowuje się tak właśnie, jak kora wierzby. Złamania takie łatwo ulegają zr.rstaniu, a nawet nie najlepiej ustawione, w trakcie rozwoju jakhy wyrównują zniekształcenia i nie pozostawiają trwałych śladów. 46
Występujące u niemowląt zwichnięcie stawów biodrowych wynike z niedorozwoju panewki stawowej. Jest to wada rozwojowa. I tylko w przypadku jej istnienia może dojść do zwichnięcia. Noworodek od życia wewnątrzłonowego przechodzi adaptację do ~rcia samodzielnego. Ponieważ musi ona trwać pewien czas, okres ~worodkowy obliczamy na 4 tygodnie. Jednym z ciekawych zjawisk lego okresu jest "przełom hormonalny". Otóż noworodek w ostatilim okresie ciąży otrzymuje od matki poprzez łożysko znaczną ilość t~tbstancji hormonalnych. Matka produkuje hormony, które jej są potrzebne; nie są one może szkodliwe dla dziecka, ale należy wątpić, ~y są mu niezbędne. Tak więc dziecko rodzi się wyposażone w bagaż Mormonów, którego musi się w najbliższym czasie pozbyć. To oczywiieie trochę trwa, a w tym czasie hormony te oddziałują na dziecko, Wywołując różne objawy. Ten "matczyny prezent" to przede wszystkim hormony płciowe. dlatego u noworodka można zaobserwować objawy, które normalI~ie towarzyszą okresowi dojrzewania płciowego. Jest to więc obrzęk narządów płciowych. Genitalia noworodka są niekiedy większe od ~nitaliów siedmiolatka. U dziewczynek obserwuje się obrzęk warg domowych. Poza tym wydziela się pewna ilość śluzu, a niekiedy twierdza się nawet coś w rodzaju śladów krwawienia. Na twarzy noworodka pojawiają się rozszerzone, jakby przepeł~ione gruczoły łojowe skóry. Trochę przypomina to trądzik mło~ieńczy, choć oczywiście nie ma takiego nasilenia. Ciekawy jest wpływ hormonów na gruczoły piersiowe. Otóż noworodki mają obrzęknięte sutki i jest to ginekomastia, analogicz~a jak w okresie dojrzewania. Duże sutki wyraźnie są zaznaczone, ~ dotykiem można stwierdzić obrzękniętą tkankę gruczołową w poltaci podskórnych guzików. Przy ucisku (czego jednak nie należy dobić) wydobywa się nieznaczna ilość pokarmu... Jest to więc jedyny okres w życiu mężczyzn, kiedy produkują oni pokarm. Objawy przełomu hormonalnego zapewne nie ograniczają się do irch zjawisk, które są widoczne zewnętrznie. Na pewno hormony odziedziczone od matki mają także inny wpływ - na metabolizm, ~a funkcje układów i narządów. Jaki? Należy sądzić, że bardziej Mowy niż to, co obserwujemy "na zewnątrz". Przyroda nie jest tta ogół - bezcelowo rozrzutna. Jeżeli już płody otrzymują wyposażettie hormonalne, to sądzę, że jest to w jakiś sposób korzystne. 47
Doświadczenia na zwierzętach wydają się upoważniać do wysnu liczna kobiet, zaznaczająca się już w okresie noworodkowym, trwa wania wniosku, że wpływ hormonów matki na płód może być bardzo ptzez całe życie. poważny, a jego efekty odległe. Podając płodom szczurzym Normo Czy jest to także wpływ przełomu hormonalnego i obciążeń, ny płciowe w okresie okołoporodowym, przy pewnej konstelacji tyci pkie dla chłopca z tego wynikają? Możliwe, że to, co jest kłopotliwe hormonów, osiągnięto wpływ na ośrodki mózgowe, determinujący dla chłopca, stanowi ułatwienie, zwiększenie szansy dla dziewczynki. określone zachowanie seksualne. Ciekawe, że wpływ ten ujawnił sil ~8ka hipoteza wydaje się zasadna i atrakcyjna. Czy słuszna? Nie ma dopiero po okresie dojrzewania. W ten sposób udało się u szczurów zwodów. wywołać trwałe nastawienie homoseksualne. Istnieją przesłanki b~ Noworodek wykazuje jeszcze, poza przełomem hormonalnym, sądzić, fic i u człowieka homoseksualizm zdeterminowany biologi- ~~ereg swoistych cech fizjologicznych. Należy do nich m.in. zmiana cznie mole mieć takie uwarunkowanie. Nie jest to jednak udowod- obrazu krwi. Otóż płód znajduje się w warunkach względnego nienione i pewnie nigdy udowodnione nie będzie. Nikt takich doświad- l;~tlenienia. Pobierając tlen z krwi matki poprzez łożysko, ma gorsze cień na ludr,iuch nie będzie robił. Obserwacje biochemiczne matki Warunki do utlenienia swej hemoglobiny, niż korzystając z tlenu i nowuroclka musiały być bardzo dokładne i żmudne, przy czym atmosferycznego w płucach. Przeto i liczba czerwonych krwinek, duhicru h~~ I~rrwic 20 latach można by szukać powiązań obrazu zare- ~ jakość hemoglobiny muszą nadrabiać te niedostatki. Krwinek czer,Icstrr~wnncgr~ w okresie okołoporodowym z preferowanym typem za- Wonych noworodek ma znacznie więcej niż dziecko starsze, a tzw. chawari seksualnych. ~femoglobina płodowa ma biochemiczne cechy determinujące więkI turnu~ny Wrzymywane przez noworodka płci męskiej są jakby wlte powinowactwo do tlenu. Ta duża liczba krwinek i swoista cecha niciuhclnic "na miejscu", jeśli wziąć pod uwagę, że dziecko musi, ~Cmoglobiny po urodzeniu nie są już potrrcbne. W okresie nowochźć w niewielkiej ilości, produkować hormony, zwłaszcza nadner- ~gdkowym następuje szybki rozpad czerwonych krwinek i przemiana ciuwc. I'ludy dziewczęce otrzymują prezent fizjologiczny zgodny ~Cmoglobiny w inne składniki ciała. W procesie tym uczestniczy z ich i;rlortrrchowaniem. Trochę tego za duźo, jest to jednak baga~ W~troba. A że nie jest ona szczególnie dojrzała, a nawet może nie hornjuniiw ~wvistych dla własnej płci. Chłopcy są w innej sytuacji. ~o końca wydolna, więc przemiana hemoglobiny w produkty bioloIm te icriski~~ lurrrnony są niepotrzebne, tak jak i produkujące pokarm ~Icznie nieaktywne i neutrałne przebiega nie zawsze sprawnie. To są sutki. I lurnu~ny te muszą być zdezaktywowane, zneutralizowane. pewne przyczyny zjawiska częstego, właściwie powszechnego, tzw. Dzie.jc si4~ m glr',wnie w wątrobie. Wątroba noworodka nie jest na- fizjologicznej żółtaczki noworodków. Trwa ona niedługo, zazwyczaj rządem azcr.eyilnic sprawnym i trudno nie odnosić wrażenia że pre- farę dni. Nie jest szczególnie nasilona, ale wyraźnie zauważalna. zent hcrm"nalny, .jaki dostaje dziecko płci męskiej, jest kłopotliwy, Przewód pokarmowy noworodka także nie jest całkowicie dojrzały. a kto wic, cr nic srkodliw .y Y przejawia się to m.in, większą przepuszczalnością błony jelitowej.Jest takla i.j,rwisko, którego przyczyny nie znamy. To tzw. nad- ~'a przepuszczalność jest wykorzystywana do szczepień. Obecnieumieralność c111
tylko dla jego wieku. Są to pewne odruchy wrodzone, które powinni ~wiadczy czas, jaki upłynął od wspólnego bytowania. W procesie występować u każdego dziecka i zanikać w ciągu pierwszych miesię ~~o enezy pewne zjawiska zanikły zupełnie, a inne - jak odruchy cy życia - odruchy atawistyczne. Analogiczne odruchy obserwuje płaWist czne - utrzymują się. Myślę, że etolodzy mają dość przekonysię u małp, tyle że mają dla nich do dziś praktyczne znaczenie ~aący h dowodów na to, że nie tylko noworodek wykazuje wyraźne U człowieka nie służą już niczemu, poza diagnostyką rozwoju. T~ inowactwo ze swymi filogenetycznie młodszymi kuzynami...też jest waźne. Na podstawie obecności tych odruchów i czasu icl o`,r,orodek, jak już wspomniałem, jest szczególnie wrażliwy nazanikania możemy oceniać rozwój dziecka. ~~ckcje. Jest to ciekawa wrażliwość, czy raczej odporność. OtóżOdruch petzania. Noworodek położony na brzuszku z przygięty fele schorzeń noworodka w ogóle nie dotyka. Jeżeli matka przeszła mi kończynami wykonuje ruchy pełzania. Jest ono zupełnie karmo ~proby zakaźne dziecięce (odrę, świnkę, ospę wietrzną itp.), to nijne i efektywne - noworodek naprawdę posuwa się do przodu.ltgworodek przez pierwsze tygodnie życia wykazuje odporność na tektóre otrzymałOdruch chodzenia. Noworodek podtrzymywany pod ramiona, p y skażenia. Zawdzięcza to ciałom od ornościow m,
gdy poczuje dotykiem stóp podłoże, wykonuje zupełnie sprawne ~ matki poprzez łożysko, a także wraz z jej pokarmem po urodzeniu.ruchy przebierania nogami i jakby chodzi. Chodzenie to nie est bu ~ hlegiem czasu ilość materiału odpornościowego (immunoglobulin)J pe~iycja jest sztuczna - noworodek sam nie może stać. Ale ruchy trzymanego w życiu płodowym wyczerpuje się, a uzupełnienie go przchicrania nóżkami odbywają się zupełnie sprawnie.Odruch chwytny, bardzo ciekaw . Jeżeli noworodek ~ ~~'r'nątrz ustaje w chwili przerwania naturalnego karmienia piersią.Y poczuje ~sraz dziecko staje się bardzo wrażliwe na różnego rodzaju infekcje,w diuni jakiś przedmiot, np. palec, to zaciska dłoń i chwyta go. , na tzw. infekcje banalne, jak nieżyt nosa (katar), grypa, zakaże('hwyt jest tak silny i intensywny, że można noworodka unieść dc ~ ropne itp. Trzeba pamiętać, że zakażenie kropelkowe następujel;eiry na dwu palcach, które będą zaciśnięte jego dłonią. znaczną nawet odległość, zatem lepiej noworodka izolować. Każda Odruch Moro. Jest to odruch bardzie złożon a e o sens oz- y ę p 1 y~ J g P lekcja jest dla niego groźna i może skończ ć si uważną chorobą, rano, c,hscrwując małpy. Otóż w przypadku zadrażnienia błędnika. ~j~awet zgonem. a wi4c kimly eiziccko uyhko, gwałtownie się osunie, opadnie, wyko r~cr.lc Ict;a na tym, że jeżeli matka zauważy zagrożenie, ta pusr.ci,;m~warcHka ery niemowlę, uwalniając ręce. które do tej I>ry dziecku trzymały, do czynności chwytnych przy uciekaniu po gaf~;ri;vch. 1'usrcrcmc tak małpiątko osuwa się wzdłuż jej ciała i wykonuje mlruch chwytania - obejmowania. Chwyta matkę w pasie, za hiodro, xa nogę, silnie obejmując. Teraz przydaje się odruch chwytny: dlunic xnciskają się na włosach futerka, fałdzie skóry. To "uczepianie si4" matki jest tak efektywne, źe małpa może swobodnie skakać po drzewie, nie troszcząc się o małpiaka. Jest zrozumiałe, że taki podział pracy znakomicie ułatwia ucieczkę, a więc przeżycie obojga. Tak więc u noworodka ludzkiego odzywają się wyraźnie echa wspólnego pochodzenia. Jak silne jest to powinowactwo, niech ~ośród wielu definicji określających parametry urodzeniowe weześ~aków wybrałem następującą: za wcześniaka uważa się noworodka bodzonego przed 37. tygodniem trwania ciąży i z masą ciała mniej~~ niż 2500 g. Przeciwieństwem wcześniactwa jest tzw. dystrofia wewnątrzmacił~na. Polega ona na tym, że dziecko z ciąźy, która na pewno trwała dość długo, wykazuje masę znacznie niźszą niż przeciętna. To zjawi~co jest znacznie groźniejsze niż wcześniactwo. To sygnał, że dziecko tli macicy nie rozwijało się prawidłowo. Jakiś czynnik doprowadził niedożywienia wewnątrzmacicznego, a to już może mieć bardzo niekorzystne następstwa. Niedożywienie w okresie intensywnego wrastania jest zawsze groźne, a może prowadzić także do uszkodzellia układu nerwowego. - Rokowanie w przypadku wcześniactwa zależy od wielu czynni 51 50
ków, ale przede wszystkim od dojrzałości dziecka. Im mnie sz~,~towiekiem owszechnie znanym i cenionym. W. Szenajch był wcześniak, tym mniejsze szanse na utrz manie o rz ż ciu. Gorze Molo iem ewan elickim, filozofem, znawcą antyku, przy tym także rokuje, jak już wspomniałem, płeć męska wcześniaka. y rl~iałaczem spo ecznym i organizatorem opieki nad dzieckiem, poW zakresie o ieki nad wcześniakami odb a si swoist w ści ular zatorem wiedz hi ieniczne . I trzeci - F. Groer - był muzyrekordów. Na mnie sze wcześniaki ~ ę y y i ~ y y g 1 oli lot człowiekiem o barj j , jakie udało się utrzymać przy hem (kompozytorem), fotografikiem, p g ą~ życiu, w chwili fizjologicznego spadku masy nie osiągały 0,5 kg... ~ ~o szerokich horyzontach. Swoją drogą nie można ukryć żalu, że Jakie warunki trzeba zapewnić, by wychować wcześniaka? ~ era wielkich lekarzy minęła... Tłumy ich uczniów, niestety, nie Dzieci te wymagają stałej, podwyższonej ciepłoty otoczenia. urównują im. ponieważ zachowują się trochę jak zwierzęta zmiennocieplne - Otóż wszyscy ci trzej wielcy mówili, że byli... wcześniakami. wykazują ciepłotę otoczenia. Drugim ważnym problemem jest ich mniejsza zdolność do przyswajania tlenu. Dlatego muszą otrzymy wać do oddychania powietrze z większą zawartością tlenu niż w po- (kres nlemowlęCy wictrzu atnu~sfcrycznym Poza tym wcześniaki m b uszą prze ywac w atmosfcrrc o wysokim nasyceniu parą wodną, ponieważ po prostu wysyctl;ij;~. I ostatnie, co trzeba im zapewnić, to możliwie wysoka sterylne>śe. Wcześniaki są bardzo wrażliwe na zakażenia, dlatego trzeba ,jc iic~lc~wać od wszelkich źródeł zakażenia. Wszystkie tc warunki spclninją cicrplarki, inkubatory. Mciwi;~c o perspektywach wychowania wcześniaka, trzeba pamiętać, żc wym;ig.mn dtugotrwałego przebywania w inkubatorze, przeto wi4r enu~t.jcmnlna z matką jest zakłócona. Nie jest to groźne dla dzieci, ale ~Iln m.Uck tak. W opiece nad wcześniakami trzeba uwzględniać i ten ;yoc~kl. Wcześniaki, jeżeli nie były uszkodzone w czasie porodu (wylewy!), mog.~ rmzwijać się. dobrze. Obserwacje wykazały, że jeżeli s~ one wychowyw;mc w prawidłowych warunkach, w troskliwej rodzinie i przy cic>hrej cyiecc fachowej - szybko doganiają przeciętne w rozwoju noworWki. Niebezpieczne są u nich, bardziej niż u dzieci donoszonych, choroby i niedoboru, a więc krzywica (niedobór witaminy D) oraz niedokrwistość niedobarwliwa (niedobór związków żelaza). Muszą pr~cto wcześnie otrzymywać urozmaiconą dietę, zwłaszcza pokrywającą zapotrzebowanie na te składniki pokarmowe. Na koniec anegdota. Otóż w pediatrii polskiej zapisał się taki czas, kiedy mieliśmy doskonałych lekarzy. Byli oni nie tylko wybitnymi fachowcami - byli ludźmi światłymi, mającymi szerokie zainteresowania i poważne osiągnięcia także poza pediatrią. Zwłaszcza trzech wpisało się trwale do historii, i to nie tylko medycyny. M. Michałowicz był politykiem, intelektualistą, działaczem społecznym, 52
~iiemowlęciem nazywamy dziecko od ukończenia 4. tygodnia życia ~ końca 1. roku. Niekiedy nazywa się je także oseskiem, bo niby Qdżywia się poprzez ssanie. To nie jest ścisłe - niemowlęta w dru j połowie roku odżywiają się już także zupełnie normalnie, żując ryząc. Pierwszy rok życia odznacza się wielką dynamiką rozwoju. Zacznijmy od rozwoju morfotycznego. Dziecko rośnie bardzo dynamicznie. Jego długość, a pod koniec roku także wysokość (bo doi!) zwiększa się o połowę. To jest minimum; jak wykazują często nowe pomiary, dzieci osiągają wyższe wskaźniki. Podobną, a nawet jucznie większą dynamikę wykazuje wskaźnik masy ciała. Otóż W ciągu pierwszych 5 miesięcy życia dziecko swoją masę urodzeniotllrą podwaja, a pod koniec roku potraja. Ta norma jest obecnie gęsto przekraczana. Wynika stąd, że dziecko w 1. roku raczej "grubieje", niż rośnie. ~'ak jest zwłaszcza w pierwszej połowie roku - niemowlę staje się ~srdzo "pulchne", ma obfitą tkankę tłuszczową, układającą się w charakterystyczne poduszki. Poprzez tę tkankę bardzo trudno do~~trzyć się zarysów mięśni. Rosną tułów i kończyny, głowa znacznie mniej. Zresztą już ~ noworodka była duża. Dziecku w połowie roku wyrzynają się pierwsze zęby, tzw. zęby mleczne, potem już co dwa miesiące pojawiają się kolejne dwa. Z wyrzynaniem się zębów matki wiążą różne epizody gorączkowe, niepokój, złe samopoczucie dziecka. Oficjalnie lekarze nie wypowia 53
v, ". ~` ~.
~, _ó ~_ ~ a. ~. Ń ~ Ń ~ -~ ~ ~ ~ ~. ~ ~ ~ ~ .agi ~ ~ ~ o ~-. ~. ~ ~. ~ ., O.~ "~'H @, QB G O.`J~ Ń~,~Y,U~~ ~ CD ~ 'T,'n'~'t O.~~,."~S ~ Ń ~' G" G' O QQ ~ f~D Ń' rn ~ ~ ~' p' v~ fD' ~ A ~ ~ ~ ~. ~ `C ń 'w'. ,~ a~ N. o. ~ cu "" ~ cv ' " . . c~ `~ .co v ..r`.' ~" ~ " r" ~ ~ ~ ~ ~- c, agi' ~ ~.a,o~~~ó ~~~~~'~ a.Ń~~" ~~w~~~~~ooao~~`~.~~~u ó ~ ~ tv ~-. ~c- :: ~ ~ . N o` ~ ~ ~ ~ r. N 7C ~ ~ ~ n; ~ G. ~' G po Ć V~o G a O ~3 .r. '`. ~ Z ~- ~ ~ N O ~ ~. ~Ć ~ ,-.. ..... ~ ~ ~ ~. a -, ~ n_ 7w Ć ~. F' ~ N. ~' a~ ~ ... tv a~ G r. ~. ' G. o a'
.. '",~ N ,..' N 00 N .0.: ' Q' "'.'. O, a;~ ~. ^' 7~' f, ~ C O N ... G v~ .~ (W" ~G O G ~ -e ~ O 7~"ą: ~. fD ~ ń N `C v_' (C ~ 'O ź N O- O 'to~ ~. ~ ń r _(;, I; f. ~. ` G ~ (D p7 ,'~' ó ten n `~.' ~ ~.. n ~ ,~ ~ CD m C1. !y (ND z O` ~. ~ ~% G -gir. ~ C ~ Ń O "J' ~ ~ ~. '.~~ ~ ... O ~ (D N ~ G ~ ~ ~ p. CD p~ 1 ~ .~ G fD' "~~. ' ~ Ń `"S' v. ~yN ĆJ ~ `v.~ ~ O `G' Z O ń ~ rr p" `. ~ G ~ ,~, Ć W Ó G O ~ ~ .~N.. O ~ NO W `C O ~ O. ~' , N ~-t N '"_, ~ CD ',3 `t r-r ~ ~r. p~ ~ fy G.w .CD ~ ~ ~ ~ ~ P> r.. ,T3 pj "J . G) `,.~. ,-. CD ~ G. r.. ~y A7 'T.,' fD ~ ~-1 ~l ~ N N Ń Q, ~Cn, i~ " `. ~ ?~ ~G ~ ~' G ,.Q.~ ~" O N v. `G " ".~' ~ ~ CD " ~.. B.N Ę '~ `b ~- ~ ~' a_' ~' ~. ą ~ ~ ~ ~ ~- Ń' ~ ~' Ń ~ ó ~ ~ N J ~ F ' ~ a~ G ~ .co ~ w. n.. "~.3 "C3 p~ Sv Q ~..~ " r~. ?~ `C C1 ~'~ v~ ?~ N ~ N. G, ty `. ~ĆOO ~ "' n"y~~~~ Q ~, tn , ~ cu . , , "~ !-h ~- ~ O O ~' ~ ń.
... ... , ' IlSal"I"~I~I~ II I ~ "~,I~~VII~4lIlillj(III~lINI~filljJjjłiiNiliN~(!tlyji~! I.'~Wrl,~;..W~u.I~iyuu~~9yyYYw~Myyy~INłI~tej",~v"~,r''Q ~ ~"~''~"~' I~ "J '(r) '~"r '~ tj ,'~ ' f ,~I ~" ~." i~', ą.: ..._ e, . ~ ~.' ~~ ~r7 C" `M N O.. '(D ,ND ~ %~ n P~ p.. 'r `~ Grr~r~y aN~' ~~.y 7~ Ń a, ~, p ~ "Gt ~ P ~ ~ a, w o~' v. ~ ~ (i ~G @' N ~ v. O ~ ~ ` V ~ (~D ~ r"i v '~ N ~ o,~ ó o~~~~ ~ ~ G ~~ ~H ~ ~'~.~ ~':~'c~~c ~ ~~~ N.~aa ~'~ N a.r~ ~ ~'" N P..~n~OCD ŃŃ'~ N Q.~rO~CD~.~y~ńr'~~`C~r''OC3'N'p y. ~ ~ ó ~ ~ Ń ~ N: ~ O ~ O ~ p~' n Ń ~ ~ ~ '~ ~ ~ N U4 O ~ O ~ ń Q' `C ~ ~. . (o ~,' N ~ aq G 7~ r~, ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ G O G O ~ ~ G N O N N ~ G N ~' ~ . O`~ ~ ~ ~ ~ r~ ,.p~Y ~ O ~ ~ N ''~' .~ N ~ N ~ ?> CD ,"~' N .W' (C' ~ ~' rr O. O P~."~. r`~ rr ~ C~~D r~ W CD W N fD ~ ~Q-1, N CD ~ @' C1. ĆD ń~f'7 Q~~rrNO`~~@,'3C"w',~ń(7ń_ NŃdCP~G~~Np~70"O'~~'~,"~~~!e~r ~' ~ ~ ~ C~. G ~' W n ,p~ "~' "~'~ O r.~' 'r "'~~ ~~ ~ O ~y "~ ~q N "O CT ~ Ń O` P~ ~ .~ ~ ~ ~.,r O `C p ~-. ... ~ O G ".~ (D ~ O O ~ ?~ p. G v" ~^' rr ,..~ _ ,.. ,..,. ~ f' n.~ "~ N Ń (o ~ ~ ~~! Uo '~ 'W ~ ~ O ~ ~ ,ĆD '~~ Ć O p~ ~ O ~ ń Ń Ó b .N ~ ~ O ~" ~. "N~, ~ co Q N ~ P~ "'~ N p~ ' :3' N n.t .. O " ~ ~ .w
oa ~ ~ ~. r" O O ~ ~' ~ ~(o O ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~' ~ fl- ~ cNO ~ ~ Ń. O ~. l~ '~'-r ~ ~. ~. ~ Ń ' v' pi ~r+~ c~D ~' ~ cu N ~ ~ O. ~ ~ ~ O ~ ~. ~ ~_ ~ ~ ~ O. ~ ~' ~` ~ ~ ~ ~ Ń O. ~~ ~ O Ń ... `. (o (D c~ ~ . ~ ~ ~ ~ ~ ~ O G' ~ O- ~ 'C3 " :-'. N O ~ W P~ p " O ~ ~ ~ a~ ~ O, N p~ ~ ~ .... O tn` Q ~ ~ N ~ ~ G ~ O G. CD n N O O Ń ~ p Q; G ~ ~ G ~ O G ~ ~ p ~ ~ ~.... G. (o ~ G ~ ~ "~ f~7 Ń 7C' Ń. 7S: ~' ~: . "~ G ~ Ń ~r ĆD' f~ N f~ ~ p7 Ó N N ~. ( ~G n~T. f) N ~ ~ ~ ~ ~ p7 ~ N mt ~ ~ CD ,..t n ~ `C ~" ~ N ~ cD (o W ó a~ ~. ; ~ ~ N vo "Cf ń N` G O. G O `Ć G ~ G. ~ N ~' c~ ~' ~ ~ O iv' ~ N O ~ =, ~ ~ ~ ~~n ~ ~ ń '~r, O ~~ Ua Ó' ~ ~ p 'v..: N ~ ,."1 ~ O w ~v. '~-r ~ ~" C ń. C: ~ ~ "C3 '~' '.3" p7 ''w' ~ ~', O` `C p7 '. "b b w ~ ~ ~C ,~, ~' ~ ~. O Ć ~ ~ s:. 7r ~ r`. ~. ~ G. c~ ~ ~ p ~C ' ~ .-. ń G tGn Ó ~ ~ '.'" ~-?~"' Q ~ . . ~ ~ ` fD "~ G pff' a. ~D' ~ ~' NO. Q' ~" N ~ ~, v, f,.., "3 -t ~ G ~ ^..t . ,~ ,.,. ~ ..... O 'd N ,~ ' O (9 `ĆC~ `Ć O ~'.' ~.. ~ ~ 'r .~.r ~.'O ".3 O '-r Ó `G .^-r `G '3 C `Ć "',~ O (~ r^3 `C O. ... v~ O` ~.:. ~ y^.ŚN P~ ~` ~. c_u _ co N ~ cu N :~W .-. ~~~ O (o "O N "'4 .N..~(~fD"'"3~CPn'~.."O'"30~r~n,~r-~`'~~ ^~y5'~,~Ń.,~. ~7~ N~ .RrrC~ .~- e..~. . ,,.
C ~. ~ ,(C ~ ~ ~[f Ń CD p. . N N ~ ;n. ~ "' f~' ii '..'. r OC 'r ~ O ĆD (~ `C~,' N ?~ ~ i, "~ p J ' 'r~ (: G: ,< c~ . O ~,, fv w ~" ,~ '~,' ~, ~ ,t ~ ",~ ""3 .N ~ C .r n v V1 ',3 `i ~ O ń ~ ?7 , . CD .~. ~ W G n n .!9 .i ' CD (D P~ "
I,' ',
powinno to już wystarczyć. Zdarza się coś więcej: niektóre kobiety ~, że niemówienie przez dziecko do 3. roku życia można uznać zapodają, że w czasie ssania przez niemowlę doznają podniecenia typut~t'mę. Choć oczywiście bardzo wiele dzieci mówi wcześniej.erotycznego. Tak więc natura zachęca, jak może stosując nawet nieKolejną umiejętnością jest samodzielne poruszanie się. Dzieckozgorsze "przekupstwo".~ początku podnosi główkę - najpierw leżąc na wznak, potem leżącO rozwoju dziecka w 1. roku mówimy, że jest to rozwój psycho-tlwt hrzuszku. Jest to ważne ćwiczenie kształtujące krzywizny kręgo-ruchowy. Tych dwu składników w tym wieku nie można oddzielića. Potem zazwyczaj siada. Wiele dz i~P
Jp
e
c
b
. g yp
Istnieje ścisła współzależność. u sukcesy
o t
te
e
erWS
~ potem dopiero siada. Oczywiście, p
Co osiąga, czego uczy się dziecko w ciągu jednego zaledwie roku~~osi przy pomocy dorosłych czy przedmiotów, których można siężycia?~wycić.
A więc pionizacja postawy ciata. Człowiek jako jed szczanie się w przestrzeni dziecko zaczyna od raczkowa-nie
w świeci Prz
k
y
y y
e p
istot żywych rz 'ął s ionizowan ost o-
P YJ p ą p awę ciała, wyłączył górne , cz li osuszania się za pomocą czterech kończyn. W raczdojsć do dużej ekspresji
k
kończyny z funkcji podporowych i lokomocyjnych, uwolnił dłoń docesy,ilu może osiągnąć znaczne su
i nie mające bodźców do pioniza-
i
D
i
innych zadań. Zwykle studenci w tym miejscu protestują: spionizo-ecz
e.
ruszać się szybko i zwrotn
wać bardzo dobrze raczkowanie
waną postawę przyjmują i Naczelne (małpy), a nawet niedźwiedźo t m za chwilę) mogą opano~ ( y
. ć do chodzenia.
Tak, tylko że u nich spionizowana postawa jest czymś mimo wszy-~'~te dążyWiąże się ono z pioniza-
oju
stko wyjątkowym, zwierzęta te nadal chętnie i najszybciej poruszają.Chodzenie to kolejny ważny etap rozw
kształceniem krzywizn kręgosłupa i rozwojem mu-
się na czworakach. Tylko człowiek wykonał dalsze zadanie - uwol-postawy, wya tym bardziej chodzenie
~
cji stojącej
oz
i
nił i przystosował dłoń do skomplikowanych czynności chwytnych.,y
e p
nlatury. Utrzyman
iwie sztukę chodzenia dzieci opanowu-
ś
ł
ż
Dopiero wytworzenie dtoni jako doskonałego, niedościgłego c
a
w
j~~rmaga dużo siły, tote
y
albo pod koniec 1. roku, albo w 2. roku ż cia.
narzędzia pracy precyzyjnej stworzyło człowieka. Swoje szczególneW zakresie ruchów kończyny górnej niemowlę opanowuje zdol-~,
miejsce w świecie zwierząt człowiek zawdzięcza właśnie pionizacji,i~ ch~,~,y~a (odruch chwytny noworodków zanika i dziecko uczypostawytego jakby ponownie), przy czym ten drugi etap rozwoju czynno-doskonałości dłoni. Gdyby ktoś sądził, że jest to prostei
prymitywne - niech sięgnie do przykładu osób po uszkodzeniuchwytnych wiąże się z korelacją wzrokowo-ruchową. Nie jest tomechaniczne zaciskanie dłoni, ale działanie celowe, pod kontroląnu~zgu, tych, które ponownie mus,ą si4 uczyć funkcji chwytnychrz cz m dłoń
i manipulacji cłloni,~. Wtedy nurina si4 przekonać, jak jest to trudnebroku. Jest to znowu czynność bardzo złożona, p y yi jak wiele wysiłku musi wloiyć ciłuwick dorosły, by opanować to,sąga to, co jest cechą tylko człowieka - przeciwstawność kciukaco udaje si4 nicnu~wl4uiu w kilka miesięcy.
stosunku do reszty palców. Ta umiejętność stanowi o wyjątko-Dziecko w I . suko uczy vis łod,kiej mowy, dla celów "dydaktycz-ch możliwościach dłoni jako doskonałego narzędzia pracy.nych" mówimy - up.,rrc,wuje .jeden obcy język. To nie jest tak cal-małp kciuk jest po prostu funkcjonalnie jednym z pięciu palców,kiem prawdziwe. Uczy si4 znacznie więcej, bo uczy się rozumieća ąc ch takie same zadania i możliwości.intencje mówiącego. ,leszcze dużo wcześnie niż można s dzić żeKolejnym wielkim sukcesem jest opanowanie zwieraczy. To nieJ~ ą ,
.
dziecko rozumie pOSZC'l.Cg()tnC SiOWa - odczuwa ono bezbłędnie na-ocst w żadnym przypadku tylko czynność fizj
~
s
a
l
o
strój osoby mówiącej. PoUcm rozumie coraz więcej słów, a pod ko-ób kontrolo-o
w s
zu
~ opanowywać oddawanie stolca, potem m p
niec roku zaczyna samo mówić. Nie jest to jeszcze pełna mowa -` an . To est skomplikowany proces psychologiczny - dziecko wy-słownictwo jest ubogie, zdań dziecko jeszcze nie formułuje. Jest to= o ystuje tę możliwość do osiągnięcia pochwały, do szantażu, doraczej opanowanie języka w formie biernej. Dzieci w różnym czasie` wracania na siebie uwagi itp. Sama w sobie czynność jest w dużymzaczynają mówić, oczywiście znacznie później, niż rozumieć. Uważatopniu automatyczna - staje się zjawiskiem psychicznym, kiedy5657
.'~~ -, a,
CNNP ~., ~ ,b ~ .~r ~ ~ ~ ~ ~ 'Nys.' ~` ~ 7~G"
o p~ ~ N c ~ ~ c'. ~ ~ ~ ~, o ~ ~ ,b ~.. p" ~` ~ s~ `, a: ` ~n o` ' ' 'c ~ ,~ co ~, N ..'~''.. CD O ~ ~ ()` ~ ,~, ~ m .~ G p., 'r ~ ~. fD p7 ""'t,. ,.~ ~ ~ 0. ~ ~ ~ O. Cl. 'r ~ Ń Ń ~ R. p. O ~ ~ rD p. ~ d ; C.. nfD-r f`~D ~"~O fD "'3r.. ~ N '~` G~ Ń ~ N ~'~ Ó O ~ ~ ^r -v. O ".~,~ ~ y ą, ~ .
.Ć ?~ N b ~ ~ r' `~ 0 v` f~ 7C' ~ "t , y' ^ ~v. Ń. ~ Ó @ Ń ~ J C ~, .. ,~.'7 ĆD ~ .-~r 'Ci ~ ~ ~ 7~ ~ `<
(7 ~ "7 7c'Na~~O~'~~~;
~i~:i~'"tr~"~~^ (D O O` I ~ =, N c~ "" `~
CD ~'!y-N...N "~A`~.~U~ " O `G Q fD N ~ .~ ,.v'r '.a.' O N ''~" f~ '"~ O 'T3 CD (D O j~7 O n ~, ".w7 7C' y... Ń ,~ ~ a. O ~ f~ ~ ~' A7 O' ~ G n n ~ ~
Ć ~ ~' .Ó~' ~' O.
N fD (D N ~-.. w, N '~ N m ~ N y
.fD (D r~.. ~ .p1 ~ ó ~ ~, C.' N (D ~. .~, G. ~~- ~' Cl. ~C dq Ń Q Q ~ ~. b (D c~ ~ fD' lD' ~ ~. Ó ~ "~"3 ~ ~ y O" .'~-r v ł",7 `Ć ~ ,ĆD' O O ~C t~,
C. r.. ~ ~ N O ~-t O (D f1 .~ ' t r.. N O `G `C O r. ,,t ~.. w Q- O Q ~ ~ ~ 7C O .(C '-"Ń ~ "'~~. "C% ~. N cn` G p~ ~ Q, ' tv a' ~ '~ ~' NG lD "O ~ O Q N ,~ ,'~ W` ~ . ' ~ W,. ~` Ć' ~v' O W ,h~ 'P~. fy` .0~. ~ . `. ó ~ ~ N. ~ 7C .~ Q 7C ~ Q A~ ,"~ . ~, ~. a~ ._". ~ ~ N ~ ~ O ~ ao O .~ po ~ ~, . r" . `. . "'w3 ~., ~ fD ~ ,~ Ć1' _v'..'C1_ ~ "d .~ ĆD rd ~' ~ ~. O ~ _ '~ `CC ^ ń ~ `~ C'3 (~ ~ p7 ~ ~ b ~ ~ ~ ` ~G '~ ~ v` p' .O.t' n. ĆD' ~ f3. N ~ ~ Ń ... G rn O .~ O ~ N m ~ C ~ Q ,~-.. tn ~O @' r.. '~ "~ `. ~' f~ '~' ~ `G , y G' ~ Ń .`3 Ges" ~C ner. v~` p~' Q .Ń' ~ "r O ~ `~ '~ G7 C~ ~O" .'T' ~ Q' `C v. .~.. ,.`~ ~ ~ p' tsi ~` O~ ~ ~. ~` ~. C O Ń. O ~ m O" ~ Q' 7~; A. Ń ~' ~', ,iv CD ~ ~ Q 0 '~-r ~ "JN' A~ N -~.'O ~ ~ ~ Ń O` O Ń A ń '~ ",! _.. CD ~ "t ~. ~ G~ lD ~O O [y ~' "G.,. .'M AN" ~.., ''3. i N O ".1 ~ ~ ' ~ Ń' ~ ~N., p pQ'" ~ ,.`~.,. v. O ĆD w.,. m G ~,i ~,c o~,,.~ G z~ o ~~ z ~`~ ~ ... ~o ~ ~ ~
O ~_ C~D ~`~' ~ ~ 7r, N ~ CD' Ń 7C" O '-.' ~ .W _w G ~ O Ń ~"., Ń. O ~ ~' ~ .W ~ ~ ń ~ ~ a 7C ~ ~. O O ' "d y7C' "~ Q .... ~ ~ ~. ` rr Ó ~ `C ~ ~ ,~' ~` ",.i . ~ a ~ G 'n.~',S (D ~ CD O y.:~ ~. rn Ó O G O !v' a~ co t~ ~ .P~ '..t Ó ~' ~v 7s'
w y `~'. ~. ~ C~ ~ N ~ ". `..cv .w m_ ~~ ,~'." ń ~ a O. '~ ~ n` N .CD C y.`T' O CD ,..y-e N ~ O O G ~D `C O N N a, O ~y C. N G ~ tD ~ N'~ Ń O ~' Ń O ~` N ~.""3.. Ń O `~~~- ~ Ń' ~ Ń (7` "`~' ~. 7G., A I Ń "C3 N' @, ~ ,_y. ~ '."~ ~ p ~. Ń Q ; 'G~ ~. ~. ~ .iv ~ ~ `"' w ~ ~ ~ ~Q" `Ć ~Ć 7~' ru .c~ ~ ó ~' c'` ~` .~. ~. N o co .p ~ v, G ~ ~ n ~ ~ ~ iu. ~ ~' ,~ o Ń Ń (T '.~.' . ~ n7. G r... Gr ,.~, O p7 ~ W W '~ W O C: ń ~ fD (D ~, , ~ p` Cl. ~-~,. O ~C ~ '~ ń N ~ OOC Ń Ń .. . O Q f7` ~ dD `~ O.' p~ `C ~' O fD fD ",,...~.....,........: ~ .r: II~IIIIII ~I~I~_ d ~",~,~,r~" ,~ ~..~ ~~ ~.
'V. V..
~" N CND Q :~ ~ ~ ~ Ń ~ ~. `C 'r~~ O ~ .W ~ Q' .N,.' ,.0~ rn C ,..h ,.v'.r O p. Q G ,.v'r p O N'T3 c~ '--.. cD ń Ń "~i . O ~C O. .~. w fD' ~ c Q N O p~ C3. aq "'~ N _ N ` Ć ` @'. ~ !~7 rr. ~ .'7 f~ ~ Ń O '~., C ~ ~ "~"r P~ CMD m1 ~ ~N,. O ~ Ń ,"~' CD ,j,~ ~. ~ ,.... Q p~ "'a cu rn Q` p" , c~ ~ a~ C ~' ~ ~.. ~ .(D ... .,~, O 7~ `C Q .fo ~C _ Q ~ Q ~ O .,. ~ ~ W O ~. '. N .-r O `. Q '' ~ p~ "': '" (~ O v' ~ N 'W N QQ O W O v` Q ~ ~ ~. v~` ~` rr `"9 ~ ""' O ~ 'O p~ Q ~ .wn` @. '~ @' cD ~, O (7` N ,.. fD ,... ~... N ~ " O ~ ac ~ ~ Ń ~ ~~. a~ ~ ~ ~ io' ~' O N ~ C7 ~ (~ ~ c~ `. ~ ~ ~ `c N r'~ r~-`. O ń' CD (~ P .n..~f ~ v. ~.. "r.f' ~ `~ O O. Ń. ~ CD ~~c, ~ CD ~' ~' ,.N.w CD ~ p. ,~ Q .W -r ~ dq ~. Ń .v',., ~" N ~ '~'~ r. ~. ~ ~. ~ N ^ ~` Ń '~' n` CP A, `C ~ Q N G. "ł3 N N O G "Ó ~'~' ~C Q` O O p7 `G '"J ~ ~ il' r~ i-s rn ''r A~ n o-'t p~ N . @' rN... ~1 ~, . C9 N ?~ "~ rY`' ~! O (D (o ~G Ń w ~ Ń ~ ~ ~ Ń ~ O O Ń ~ 0. ~ Q Q ~' ń ~, ~ v,' NG "'~ Q c~ `~~C-. Ń ~~-' N ą p> cT TJ ~7 OC n (C ~ v. iC ~ '."3 dG CD `C r'w'y ^r CD e-r ~. N ~'. O `"~ N f'. ~ v. ~' r~ CD r~ ,.~.,. "" "`3 ~' ó C~1. C `"'r @, ~. O ~ "'~. Q'r~` Q aq n CD ?~ "~,~ ~. p~ O ~'" '~ `C ń ~ Q G e-r ,'~~ O `C n ń O Q ~. ~ ,~~ ~ Ń Q ~' ń ~. '~' .p:. f'" "~3 ~' '3' ~, '~ O v. O O Ń ~ Qr ,Nr;, ~ N '~ `C ~ ~ .~3 ~.. N L~ ~ Ges,. ~ (G ~ fD "t~ ~ ?~ ~ .~ ~, ó ",.~.' 'r C `G ~ ~ `~ ~. "'t O ~ ~. O ~' N ~ W ~N". p: U O J N ~. " ~-~! ~ CD O ~ ~- N ~ ` ,~, ~ " G. ' a-r N O G "~ ~ ~ ,.~"i, ń ~ ~' ,..r`, O p7 O Ń. ~" 'r~'. '~r ~ ~.;~ ~ ,.Crt ~ O Ń. ~ r~N.. O ~" ~ A ,~ N ~. G. O N N b ~'f'.' ~ O` ~ ~ ~,, CD ~ v. ~ ~ ~ `G W ~ CD N _~.'"` ~ r~l ~ v~ ~ p H m!.... ~" O ~ O C~D `C N ~ ,vy, ~ N " Q "'t ą. W ,. O c~ ~. 0, Q i-t O ń ~ rr r~" ~ ~" ,"~ '~Q' ''~ G ~ ~ G ~ A O O d ń ~ pff', ~ O N_. N (D ~ N Ń` O~ ~ ~ `C ń Ń G A..`.. p~ "Ó '~ v. Ć ~ ".'-S b p' ~' A` '.r Q ~.y =' C7 -e .c~. N ~ Q O N ,"~ N ~~"' Ot~` G CD' .n' N ""~ .~ Q '..~'. ~1. f/~ w. O v. ~ '"~' P~ Q ~-4 O ~ O` .~ C~ ~ ~ ~ N_ O `C `~, C (~ S~ 'O UO ~cD Q` Ń Ń ~ (D "r~ ~ ,.~ ~ O O .ó7 CD ..~. 2 ~ ~ G `C 'T`' O v.~. ,,~-r ~' ",S' 'r'' N `C OG cD Q v, O ~. O C1. ~ ~ ~?. ~ N N ~ ~. ~ a" O ~ ~, ~ O ~ """ 'y cu ~ . V~ ~ V~` p~ r ~ ~; ,io' ~. a, ,~" ~. ~ ~ ó .:.. ~' ,esy ~ ;; ~ ~ ~ ~' .d c~o a~ -ó~~ó ~ ~ , ~ "~ ~ `ą'~ 'v o'" ~,~.- ~y~ć ó ~ @,ó ~ ~. (7 ,~r,. f~ "~' V~ iD N Ń ,ny.. ,"'~~. rf~.: . ' @ . h ~'" G .'3 j ~. ~ J ~ ~ ._~. G C Q. ~'C~"' n-~w CD "-,f' p7 N G "O ' ?_~ , (P ... r `G rn` y ~. ~ ""~ ',~ ó N C `C ~ e-r O "r~' '~ N '~ b O ~ 'T3 G '~ Q. '.i -t ~' CD ~. ~% ~' r'7 ó ,. `C ?~ N CD ~" ~' "~f O N O v~` ~ Q c ,~- 'w ~ L: ń ..t `e.' ''fes' i-t N ~C `. O ",.f' . ""'~' "^3 rr O iC łt "'"' v. N n` ~ N C ł,.'~s., C. Q 'r, r i'O N ~C (7` .. ~,1 ĆD ~ cv. r . ~ (~ @. N 'P~ p: 0~ ~ c~` ,.. rn ~ O~ " F:. O N O ~ ,p~~ ~ ~ "O "C3 ~ ~ ~ O Oq' O ~,- ?~ N Q. ~-. rr N c~ ,0,~, 7C .~ O ~ ~' ~ ź Ń `C O` O` ,"'3. ~ 'T.' CD r' .,~. ."3 ~ f7 r .pff "O OO ~' ~ i ' (D Cn Ń ~' O 'L~ 7~ ~ ~C r.. N p~ v0 CD `G ,~ G, O ~ ',,~. CD G G N` ,~~ ~ C9 ~' rr '`J` `G ~ ~ ~r ,.~ N` N`
Umieralność 1. roku jest związana z: ieważ dziecko wymiotuje, może istnieć konieczność podawania - przebiegiem ciąży, zatruciami wewnątrzmacicznymi, wadami ~ynów drogą pozajelitową, poprzez wlewy kropelkowe dożylnie. Biegunki są tym groźniejsze, im mniejsze niemowlę i im dziecko wrodzonymi noworodka,- urazem porodowym, zwłaszcza wylewem wewnątrzczaszko- ~~bsze, mniej odporne. W krajach o wysokim poziomie kulturyj cywilizacji schorzenia te są rzadkością, w krajach Trzeciego Światawym, - zakażeniami przewodu pokarmowego, tzw. biegunkami, l~ovt'ią nadal główną przyczynę zgonów.- zakażeniami układu oddechowego, w tym zapaleniem płuc. ~=-D~~m poważnym schorzeniem, które staje się często przyczynąInne czynniki mogą oczywiście także odgrywać pewną rolę, jed- ~ ~ó~'~' niemowląt, są zakażenia dróg oddechowych, a w konsekwennak raczej marginalną. . ,upalenie płuc. Jest to także choroba wywoływana drobnoustroja Mogą to być bakterie, te, które wywołują analogiczne schorzeProfilaktyk4 okresu okołoporodowego omówiłem w poprzednich u dorosłych i starszych dzieci, a także inne drobnoustroje oraz rozdziałach. ()hccnie zajmę się infekcjami i chorobami infekcyjnymi s , Źle roku e eżeli na za clenie łuc choruje dziecko z nieokrcsu nicmowl4cego. ~vistością i dziecko krzywi ze. Przebieg może być gwałtowny %akafne schorzenia uktadu pokarmowego (dalej będę je nazywał amatyczny. W leczeniu antybiotykami i innymi środkami wspopc~ prcwtu hicgunkumi) są wywołane różnymi drobnoustrojami, ' gającymi, z transfuzjami krwi włącznie, ważne jest zapewnienie w tym także takimi, które powodują choroby zakaźne u dorosłych: ecku właściwego powietrza do oddychania - dużo tlenu. .sah~r~nrolly (dury i paradury), shigell@ (czerwonka). Ale czynnikiem ( y r Ogólnie trzeba stwierdzić, że im dziecko jest starsze mowa cał N'Y~'źln.I~Jc'ym nurże być bardzo wiele innych drobńoustrojów, w tym g o niemowlętach) i lepiej rozwinięte, lepiej "zadbane", tym nawet rmuW w;mych, takich, które w normalnych warunkach bytuje iej choruje, a schorzenia przebiegają łagodniej. Małe dzieci, jakź piytecrne saprofity w zdrowym przewodzie pokarmowym. dzo wrażliwe na zakażenia, ulegają niekiedy stałym infekcjom, MYŚl4 tu c> Irdcczkach okrężnicy, które normalnie uczestniczą w syn- ~ re następują przez kontakt z otoczeniem, np. jeżeli matka czy tezie witamin w przewodzie pokarmowym. ec ma próchnicze zęby, jeżeli cierpi na przewlekle infekcje dróg N;rsilanit Ijicgunck obserwuje się w okresie lata. Jest to związane ~ echowych, zapalenia zatok obocznych nosa itp. ze s ov ilr ~h . p . c ~imr hri~~ c~wywama pokarmowi, łatwym psuciem się żywności w warunk;~cl~ wysokich temperatur i pojawieniem się much. Biegunki nazyw;i si4 niekiedy chorobą brudu. W tym stwierdzeniu jest coś z prawdy, cln>ć nic trzeba tego odnosić do każdego przypadku. Przebieg biegunki jest na ogól gwałtowny i dramatyczny. Dziecko zaczyna oddawać walne stolce bardzo często, do kilkunastu na dobę. Stolce zawierają slui, niekiedy krew i bardzo dużo wody. Niemowlęta mają chwiejną f!uahcrciarkę wodno-elektrolitową. Częste stolce prowadzą do odwodnienia organizmu i utraty elektrolitów. Jeżeli do tego dołączą się wymioty, sytuacja staje się dramatyczna. Zanim zacznie działać antybiotyk (też zresztą nie zawsze trafnie dobrany), dziecko może zginąć z odwodnienia i zmian toksycznych. Dlatego zakażenie biegunkowe może być bardzo groźne i wymaga szybkiej interwencji. Najważniejsze jest utrzymanie dziecka przy życiu, a to zależy od możliwości uzupełnienia deficytu wody i elektrolitów. 60
poniemowlęcy
res poniemowlęcy to 2. i 3. rok życia. Tempo rozwoju somatycz,o jest teraz znacznie wolniejsze, mniejsze jest zapotrzebowanie pokarmy (narzeka się na "gorszy apetyt" dzieci), zmniejsza się ć podskórnej tkanki tłuszczowej, dziecko staje się znacznie suplejsze, ale za to sprawniejsze. Przez skórę i cienką warstwę nki tłuszczowej zaczynają być widoczne zarysy muskulatury. iecko doskonali swoją motorykę i mowę, przez co staje się barej niezależne, samodzielne. Poznaje otoczenie, bardzo dużo się ;y (jeżeli ma od kogo), czego są pozbawione w znacznym stopniu eci wychowywane w instytucjach zastępczych - żłobkach czy pach dziecka. 61
Charakterystyczną cechą dziecka w tym okresie jest ogromne zapotrzebowanie na ruch. Nazywamy to głodem ruchu i wrażeń. Układ nerwowy jest nadal niedojrzały, co sprzyja męczliwości. Ponadto dzieci źle znoszą monotonne zajęcia, z trudem skupiają się nad jedną czynnością, i to niedługo. Wielka ruchliwość może wiązać się także z szybkim męczeniem obciążonych pracą grup mięśniowych, ponieważ dziecko, będąc w ustawicznym ruchu, zmienia obciążenie poszczególnych mięśni. Nie kontrolowany ruch może prowadzić do zmęczenia, trzeba więc dbać, by dziecko dużo spało (normy zalecają IZ - 14 godzin snu na dobę). W okresie poniemowlęcym dzieci zapadają zazwyczaj na choroby zakainc. ()hcenie szczepienia wyeliminowały większość tych chorób, nadal .jednak stosunkowo częste są świnka, ospa wietrzna, nieżyty' drcig mlelcclo>wych. Zwiększa się także liczba urazów (nieszczęśliwych wyrnlkc5w). Dziecko ruchliwe, pozbawione doświadczenia wyk,ir,u.jc hr;ik rozwagi i na przykład dotyka płomienia świecy czy skacze x~ rnaczncj wysokości (nie umie jej ocenić). Nickicily w literaturze fachowej wiek poniemowlęcy nazywa si4 wie ki~~m ilohkowym. Trzeba sobie jednak zdać sprawę, że umieszcranic dxiccku w żłobku, chociaż niekiedy konieczne, jest zawsze ztc. Niyiy ihhek nic jest w stanic zaspokoić wszystkich potrzęh dricck,~, az~~xel;cilnie: w rakrcsic rozwoju psychicznego, emocjonalnego i ruclwwe~,~. N:yjlepic~.l nawet rur~;aniz<>wany, nic może dać dziecku tego, ca nnjw;ii.nie jsr,e n;Heg,~ intensywnego kontaktu z dorosłymi. A kontakt ten. .jak wiemy, jesl louticem rozwoju. Trzeba zrobić wszystko, ahy nic mlrl;iw;ić cli.imi clu i,ł I~ka. Dotyczy to szczególnie dzieci wątłych, wykar,u.j;~c~yc~h railmrxeni;v rc~rwojowc, a przede wszystkim dzieci uszkooii~>nych m-,~anicinic (Im wylewach śródczaszkowych, przebytych schenrcni;mlr centralnego układu nerwowego). Czytelnik może się claiwiu, ic tak dużo miejsca poświęcam małemu dziecku - noworodkowi, niemowlęciu, a nawet wcześniakowi. Częściowo wyjaśnia to już tytuł tego rozdziału, ale dochodzą jeszcze inne argumenty. Kiedyś sądzono, że okres wczesnego dzieciństwa to tylko problemy higieny, profilaktyki i - niestety często - leczenie dziecka chorego. Nie jest przypadkiem, że programowo resort odpowiedzialny za wychowanie w Polsce zajmuje się dopiero dzieckiem przedszkol n. Do lat 3 dziecko jest "resortowo" pod wyłączną opieką minirstwa zdrowia. Dlaczego? Do niedawna nie rozumieliśmy znaczenia tego najwcześniejsze- ale dziś miejmy odwagę powiedzieć: najważniejszego - okresu ~ia. Dziecko w 1. roku uczy się poznawać otoczenie, rozumieć ~zką mowę, chodzić i manipulować ręką, samodzielnie załatid swoje potrzeby higieniczne itd. Nigdy, w żadnym okresie życia ;y największym wysiłku, przy najlepszej opiece - człowiek nie Ąga tak wiele w tak krótkim czasie. Jeżeli tak jest, to trzeba mu Tarzać optymalne warunki, a więc przede wszystkim rozumieć, co teku jest potrzebne. Jest jeszcze drugi powód. Otóż przekonujemy się coraz częściej, nasze trudności, niepowodzenia w pracy z uczniem mają swoje arunkowania w przebytych w pierwszych 3 latach życia schorzeeh, urazach, w błędach wychowawczych, w niedostatkach środo~ka wychowawczego. Coraz częściej zaczynamy się zastanawiać, możemy osiągnąć korektą w wieku szkolnym, jeżeli popełniono idy w okresie 1. roku życia dziecka. Jakie są możliwości naszego słania w tym zakresie? I wtedy ponownie "odkrywamy" znaczc1. roku. Wydaje się, że przyjdzie czas, i to niedługo, gdy wszyscy - pań~o, nauka, społeczeństwo, rodzina - będziemy kłaść szczególny :isk na zapewnienie optymalnych warunków małym dzieciom. Ale eim to nastąpi, musimy zrozumieć, że analizując aktualne trudnowychowawcze, trzeba sięgać do anamnezy okresu niemowlęcego. przedszkolny
~k przedszkolny, trwający od 3. do 6. roku życia, cechuje dalsza pniowa zmiana sylwetki dziecka. Głowa powiększa się bardzo znacznie, wzrastają natomiast tułów i kończyny, które wydłużają wyraźnie. Dziecko przedszkolne jest szczupłe, charakteryzują je ikie, jakby "za długie" ręce i nogi oraz stosunkowo nieduża głoosadzona na cienkiej, długiej szyi. Kości i mięśnie rosną szybko, ustają także siła mięśni i sprawność neuromotoryczna. W dalm ciągu jednak słabe są więzadła, co bywa przyczyną występowa 62 63
nia urazów i wad postawy, zwłaszcza skrzywień kręgosłupa, częstych u dzieci 6-, 7-letnich. Następuje rozwój i usprawnienie narządów wewnętrznych: serca. płuc, układu pokarmowego, których czynności coraz bardziej są zbliżone do funkcji organizmu dojrzałego. Normalizują się tętno i ciśnienie krwi, zmniejsza się liczba oddechów. Poziom hemoglobiny, liczba krwinek czerwonych i białych zbliźają się do normy człowieka dorosłego. Zmienia się tor oddechowy z przeponowego na brzuszno-piersiowy lub piersiowy. Układ limfatyczny ulega w wieku 3 - 7 lat znacznemu przerostowi, co można tłumaczyć samoobroną organizmu przed częstymi w tym wieku zakażeniami. Wzmożona praca układu limfatycznego objawia się powiększeniem migdałów podniebiennych, węzłów chłonnych szyjnych, karkowych, pachowych, pachwinowych i innych, a często też przerostem tzw. trzeciego migdałka, co w efekcie utrudnia dziecku oddychanie przez nos. W następnym okresie rozwojowym układ limfatyczny ulega regresji. Pod koniec okresu przedszkolnego rozpoczyna się zmiana uzębienia mlecznego na stałe. Będzie ona trwać aż do okresu pełnej dojrzałości. Istnieje wyraźna współzależność między rozwojem układu kostnego a wyrzynaniem się zębów stałych. Charakterystyczna dla okresu przedszkolnego jest stabilizacja procesów rozwojowych - niewielkie przyrosty roczne masy ciała i wysokości, z przewagą wzr,nstunin, ecu wymninic j zaznacza się u dziewczynek niż u chłopcciw (przyrost wywkości wynosi S - 7 cm na rok, a masy ciała 2 --- ~ kg rc,crnic). Na skutek sryhkicl;o ror.wuju uktnclu ruchowego i opanowania umicj4tncści hicgnnia, sknkimi;i, wginania się itp. dziecko przedszkolnc charnktcryr.ujc josr.c~r.c~ intensywnic,jszy niż w poprzednim okresie "głc5ci ruchu", clui.a i ktymtliwa cala otoczenia ruchliwość. Dzięki temu stałemu ruchawi ciricckc> ćwiczy mięśnie i cały układ ruchowy oraz przyzwycxa.ja uklad oddechowy i układ krążenia do wzmożonej pracy. Mimo dużej ruchliwości prawidłowo rozwijające się dziecko we wczesnym wieku przedszkolnym powinno posiąść zdolność koordynacji ruchów, co jest wykładnikiem dojrzałości ośrodkowego układu nerwowego. Dotyczy to zarówno koordynacji ruchów głowy, jak tułowia i kończyn. Dziecko 3-, 4-letnie umie już skakać na dwóch nogach, wchodzić na schody i schodzić z nich, początkowo Mawiając jedną nogę do drugiej, potem stawiając nogi na prze~n. Potrafi rozpiąć i zapiąć ubranie, włożyć buty, zdjąć spodnie, ~yć i wytrzeć ręce itp. Umie wykonywać proste, ale już dość precyne czynności manualne, które są przygotowaniem do nauki pisa. W miarę dorastania dziecko stopniowo udoskonala i usprawnia ruchowo. W okresie przedszkolnym ustala się prawo- lub lewostronna latelzacja, to znaczy przewaga prawej lub lewej ręki, nogi i oka. Do o wieku małe dziecko jest zazwyczaj oburęczne, choć już wy;tałca zwykle większą sprawność ręki prawej, predysponowanej przeważającej większości osób do wykonywania codziennych czynici. Ręka lewa spełnia na ogół funkcje pomocnicze. Ustalenie raźnie większej sprawności jednej ręki daje dziecku poczucie Wności oraz możliwość łatwiejszego manipulowania i zręczniejszewykonywania wszystkich czynności manualnych. Większość istniejących urządzeń do zabaw, sportów, gier i przede ,ystkim do pracy zawodowej i domowej jest przystosowana dla zi praworęcznych. Dlatego wykształcanie praworęczności, jeśli t dominuje, jest korzystne. Jeżeli jednak Icwor4czność już się waliła, nie należy dążyć do jej zmiany, gelyż u dziecka Iewor4cz~o przestawianego na rękę prawą mogą powstawać reakcje nerwive, takie jak jąkanie, obgryzanie paznokci, ssanie palca, moczenocne, a także lęki, nadpobudliwość psychoruchowa, trudności Okres przedszkolny cechuje dalszy rozwój układu nerwowego. ~ierdza się przewagę procesów pobudzenia nad procesami hamo~ia, intensywnie są wytwarzane odruchy warunkowe. Reakcje uciowe są bardzo żywe. W młodszym wieku przedszkolnym dziecko rakteryzuje jeszcze labilność uczuciowa. Z płaczu łatwo przechoono w śmiech, ze złości w radość. W miarę dojrzewania pojawia u dziecka narastająca równowaga psychiczna. Bardzo dynamiczny jest rozwój funkcji psychicznych, takich jak wa, wyobraźnia, spostrzeganie, myślenie.Doskonalenie mowy polega na usprawnieniu artykulacji, dziękimu dziecko 5-, 6-letnie wymawia już wszystkie zgłoski prawidłoWzbogaca się również jego słownik, zdania są rozbudowane. ecko potrafi używać słów bliskoznacznych, porównań itp.
W związku z kształtowaniem się wyobraźni, myślenia logicznego 64 ' ~ -z ~;io~ogic2ne i medyczne...
i . il,,
i ~'~~. ~..~ I i
i zdolności spostrzegania poszerza się znacznie krąg zainteresowań dziecka. Skłania je to do ciągłego zadawania pytań, a proste, zwięzłe odpowiedzi, które wystarczyły dwu-, trzylatkowi już go nie zadowalają, żąda dokładnego, szczegółowego wyjaśnienia swoich wątpliwości. W tym okresie rozwojowym kształtują się pamięć i uwaga dowolna. zaczyna się rozwój uczuć wyższych, rozwój przystosowania spotecznego. W rozwoju psychicznym dziecka bardzo istotną rolę odgrywa zabawa. Różne rodzaje zabaw, odpowiednio dobranych do wieku i możliwości psychofizycznych małego dziecka, hcmn doskonaleniem sprawności ruchowej i manualnej, opanowywaniem czynności precyzyjnych ćwiczą koordynację wzrokowo-ruche>w,~, ucrą spostrzegania, obserwowania, kojarzenia pojęć, logicznc~,moyslcnia. Dzięki opowiadaniom, bajkom, crytankźnn. ,luchowiskom i programom telewizyjnym doskonalą si4 prmwsy myślenia dziecka. wzbogaca się jego wyobraźnia, powi4kan.;r si` r.;nseih słów i kształtuje się życie uczuciowe. W tego typu i.;ij4c~i:rclr cli,ic~cko zaczyna opanowywać trudną, a tak konieczny lii.nicj w sxkolc, umiejętność koncentracji uwagi, uczy sicz wylrw:~lc~śc~i, spłniania poleceń, podporządkowania się nakazom i z;rkaxmn. W przedszkolu dziecko nrrwij;i vic; Sl~crlc:crnie. Poprzez zabawy grupowe uczy si4 w,yiitclriat:mi:r ~ t~ny,t, przystosowania się dc~ otoczenia. Wlaściwi~~ kim~wv:m:~ r:rl~:~w:mlatwia później szybkie zaeiCł<1pt(1Wecka. Środowisko, które narzuca małemu dziecku zbyt wiele zalub silnych przeżyć, przekraczających jego możliwości, wywołuje tost napięcia nerwowego, a co za tym idzie - szybkie zmęczenie ~chiczne i fizyczne. Ruch jest fizjologiczną potrzebą dziecka przedszkolnego i o tym uvinni pamiętać jego opiekunowie. Z punktu widzenia zdrowia igieny najbardziej wskazany jest swobodny, dowolny ruch, przevany chwilami wypoczynku, które dziecko w miarę potrzeby samo iie ustala. Różnorodne zabawy ruchowe - indywidualne lub orowe, prowadzone na świeżym powietrzu, w terenie bezpieczn i wygodnym - zaspokajają nie tylko "głód ruchu", ale są rówż ważnym czynnikiem zdrowotnym i wychowawczym. W związku z dużą męczliwością dziecka przedszkolnego, spowowaną nadmierną ruchliwością, niezupełną jeszcze sprawnością ~ezną oraz bogactwem wrażeń i przeżyć, konieczne jest zapewnie mu właściwego wypoczynku przez przestrzeganie odpowiednio ~giego snu nocnego (12 godzin) oraz snu lub wypoczynku w pozyleżącej w ciągu dnia (ok. 1 1/2 godziny). W okresie przedszkolnym występuje niekiedy niechęć do jodzezwłaszcza niektórych potraw (głc>wnic jarzyn). Ponieważ mniejniż w okresach poprzednich łaknienie jest w tym okresie stanem vmalnym i dotyczy większości dzieci, należy je traktować jako ,ejściowe i nie zwalczać go dramatycznymi sposobami, a jedynie rać się o pobudzenie apetytu dziecka przez wprowadzenie diety 'dziej urozmaiconej. Pożywienie powinno składać się z potraw lkowych, jarzyn i owoców oraz potraw mącznych i cukru, przy vnoczesnym ograniczeniu tłuszczu. Bardzo ważne w tym okresie rozwojowym jest hartowanie dziecka. aczenie hartujące ma zarówno powietrze, jak i woda, dlatego ecko powinno przebywać przez kilka godzin dziennie - i latem, mą - na świeżym powietrzu. W lecie ubranie należy ograniczyć minimum, pamiętając jednak zawsze o nakryciu głowy. Dziecko winno też korzystać z kąpieli, naturalnie w zależności od tempera Ważną sprawą jest zapobieganie chorobom zakaźnym. Profilaktychorób zakaźnych polega na unikaniu źródeł zakażenia, prze~eganiu terminów szczepień ochronnych, niebagatelizowaniu ret błahych objawów chorobowych (katar, ból głowy, brak łak 67
cienia) oraz na systematycznym poddawaniu dziecka okresowej kon trok lekarskiej. Duże znaczenie w utrzymaniu zdrowia mają regular ne wizyty u stomatologa oraz wyrabianie i utrwalanie nawyków higieniczno-kulturalnych. Okres szkolny
Okres szkolny zamyka się w szerokich granicach wieku - od 6. do ok. 14. roku życia, nic więc dziwnego, żc reiinicc rozwojowe u dzieci krańcowych roczników są bardzo znaczne. IhUyczy to zarówna rozwoju somatycznego, jak psychiczncgc~ i sJluiccrnego. Stąd tei konieczność podzielenia okresu szke>Incy~~~ ita clw;i: pierwszy, obej mujący wczesne lata szkolne, tj. (~. --- III. rc~k iyc~ia, i drugi, 11. 14. rok źycia. W ro2woju somatycznym okres picrws~y c~ltn;iktcryzuje się dośc jednostajnym tempem wzrastania. I'rxyn~.ny m;tsy i długości ciała s:~ stosunkowo małe. We wczesnym wisku sikźInynt wyst4puje przewaga przyrostu masy ciała nad tempem wr.r:~n;min, jest to "okres fizjologi cznego pełnienia". Okres drugi charakteryiujc si4 wvn;tznyrn loiysł~icszeniem tempa wzrastania. Jest to ohjnw wsknrnl:y-v m tl~lir;mic się kolejnego okresu rozwoju - cict.jrrew;ini:~. Watżny cechy sctnt~ttycmt;t oktcv~it ;~k,rłne~;c~.j~~st rcwój uzębienia stałego. t't'icct ckrcsem II)ylll I>vl.~ ~.nacr-niu muwitti4la. Na przykład mig dałki podnichiunne w kmm~,wy I:~riu wieku sr.kalncl;ct, a zwłaszcza w okresie dojrzewania, nl~y,:y:t mmicpsrmniu. Wyraźnie zaznacz:ya si4 nsr.nicw w n~r.wyju wmatycznym zależne od płci. Dotyczy to wysc>kc~W i i masy c~:~lyct ciała, a także dojrzewania i rozrastania się pusrci.cgciloyclt narząciciw. Tym tłumaczy si4 fakt, że rozmiary ciała młoclsr,yclt ~Ixicci ctbu płci i ich sylwetki różnią się tylko nieznacznie. Znticnia si4 to istotnie w momencie, kiedy dziewczęta rozpoczynają skok łu~kwitaniowy. Na przełomie pierwszego i drugiego okresu wieku szkolnego dziewczęta bardzo szybko zaczynają górować nad chłopcami wzrostem, a także masą ciała. iieniają się sylwetka, rysy twarzy, sposób poruszania się i zachomia, co stwarza wrażenie, że są starsze od rówieśników-chłopców. ;n stan trwa mniej więcej do 13., 14. roku życia, kiedy to chłopcy :hodzą w okres skoku pokwitaniowego, a dziewczęta skok pokwi~iowy kończą. Wzrost chłopców postępuje teraz bardzo szybko, oganiają oni i wkrótce przerastają dziewczęta. U chłopców pojailją się zmiany typowe dla okresu dojrzewania (szczegółowe omóenie w następnym podrozdziale). Bardzo typową cechą wieku szkolnego jest intensywny rozwój ychoruchowy. Praca układu ruchowego zależy ściśle od funkcji radu nerwowego, który reguluje i koordynuje czynności wszy;ich narządów, w tym narządu ruchu. Rozwój motoryczny dziecka szkolnego w wieku 8 -10 lat cechujuż znaczna koordynacja ruchów, zręczność, dokładność, a nawet ~eyzja. Sprawność ruchowa dziecka w wieku 11-13 lat jest jeszcze skonalsza, ruchy są harmonijne i płynne. Dzieci wykazują w tym lesie indywidualne cechy ruchowe. Określa się to nawet jako sobowość ruchową" - dzięki niej można rozpoznać clziccko praC tak samo dokładnie po chocłzic, rucltaclt czy gcst
zdania złożone, poprawnie używajyc crasc5w, operując "dorosłymi" zwrotami. Stopniowo opanowuje mniuj~;lność wyrażania myśli w formie słowa pisanego. Doskonali taki.c sprawność manualną. Dziecko szkolne rozwija stopnimwu r.H~lność spostrzegania, przede wszystkim w zakresie wrażeń wzn~kmwycl~ i słuchowych. Spostrzeźenia nabierają cech świadomej i ccluwcj obserwacji. Zakres pojęc wyraźnie się poszerza, następuje wi;~uaoic ich w związki przyczynowe. Udoskonala się i kształtuje hami~;o, ciri4ki czemu dziecko opanowuje umiejętność przyswajania wl~i~ nie znanych wiadomości. utrwalania i zapamiętywania ich, n n:rsy~nic odtwarzania. Myślenie staje się coraz bardziej logiczne. Ruxwija si4 proces analizy i syntezy myślowej. Wyobraźnia jest nadal Irmlr.~a i.ywa, coraz dokładniej kontrolowana. Dziecko zdobywa umiejętność k~m~wmruyji uwagi, a także sic dzenia przez dłuższy niż dotychcr:~s uc:~s w prr.ymusowej, stabilne pozycj i, j akiej wymaga się od uci n i a . W dalszym ciągu wdraża się dc~ Imlmy~~~ i prawidłowego udziału w życiu zbiorowym. Współżycie z niwmenikmoi, podporządkowaniu się rygorom szkolnym, stosowanie ai4 ~Im wvma~;nń dyscypliny społc cznej, wdrażanie do koleżeńskości ~ w~l~alcfxiulnnia grupowego zarówno w szkole, jak i poza ni<~ a:t cm~lr;cmi, ktfire w znacznci mierze kształtują się w okresie srkmlnvm. Okres szkolny wiąże się dla umri:~ i mv,~ymi i konkretnymi obo wiązkami. Dlatego dziecko wchc>clr.:~cc~ w wiek a~.kalny powinno by odpowiednio przygotowane do zmiany armluwisku. W domu jest onu zazwyczaj głównym ośrodkiem z:~inmmmw;mii całej rodziny, zwł, szcza jeśli pozostaje jedynakicnr. W kl:~;i~~ n;y~ sig; jednym z wielu a niekiedy, gdy nie jest przygoW w:mu ~Im wl~li.ycia z grupą, byw:~ przez nią nie zaakceptowane lul~ n:~wm ~mat:~p mlrrucone. Do takie sytuacji większość dzieci nic poUr;ifi si4 ~IosWww:rć, jest ona dla nich ciężkim przeżyciem, częstą przycr.yn:~ niyu~wculr,cń szkolnych. Dziecko rozpoczynające nauk; myu.;~ i nuiy: dyscyplina szkolna specyficzna monotonia dnia sikc~lrmy, kźnicczncrić spędzenia wiel~r godzin w pozycji siedzącej, rn:rci,nc c>gr:uriczenie możliwości ruchu Wielogodzinny pobyt w szkc>le rmniejvra także wpływ korzystnych czynników środowiska zewn4lrinc~;c>. dojrzewania
to fascynujący czas stawania się dorosłym. Dziecko przestaje dzieckiem, by po kilku latach stać się człowiekiem dojrzałym. po rozwoju, wielkość przemian stanowią o wyjątkowości tego su rozwojowego. Można powiedzieć, że o ile do tej pory rozwój czył zmian ilościowych, to teraz zachodzą zmiany jakościowe. miany ńzyczne są wielkie i zasadnicze, ale jeszcze większe są przeiy psychiczne. Dziecko jakby po raz drugi uniezależnia się od ro>w - po raz pierwszy stało się to po urodzeniu przez odcięcie iwiny i rozpoczęcie niezależnego biologicznego funkcjonowania, "odpępnia" się psychicznie. Staje się innym, nowym człowie Raa.
To wszystko jest fascynujące i niepowtarzalne. Dziwne więc iże się wydawać, że nauki biomedyczne niewiele tym okresem się (mowały. Już większym dorobkiem mogła się poszczycić antropo~ia - biolodzy rozwoju śledzili przemiany tego okresu z dużym Ellteresowaniem. Pojawienie się miesiączkowania -- jako cezura Ewojowa - było przedmiotem wielu badań, ktiirc pźrwolily na ~lzenie różnych wpływciw na rozwcij. Natomiast lekarze okresem ~rzewania nie interesowali się, a i do dziś niewiele się pod tyra błędem zmieniło. Pediatria zajmowała się dzieckiem. Biurokraty~a granica dzieciństwa, a więc granica zainteresowania pediatrii, ta arbitralnie ustalona na 14 lat. Już samo wyznaczenie tej granicy dowodem braku znajomości praw rozwoju: 14 lat to żadna gra~a, żadna cezura rozwoju. Czternastolatek może być człowiekiem rosłym, ale może być dzieckiem jeszcze przed dojrzewaniem. Okres dojrzewania ma wyrazistą specyfikę. Młody człowiek tym wieku jest wyjątkowo trudny i wymagający. Lekarz, który n się zajmuje, musi mieć szczególne cechy, bo jak w żadnym inCri okresie życia (może poza starością) problemy psychologiczne l2jologiczne nie wpływają na rozwój i zdrowie tak właśnie, jak pz. I lekarz musi być nie tylko biologiem, "technikiem od zdrowia", powinien być zorientowany w problemach młodzieży, jej uwikłaach we współczesną cywilizację, nawet w modzie młodzieżowej, ira często determinuje zachowanie. Wspaniała pani doktor od mowląt, która naprawdę może być cudownym lekarzem i wy?wawcą matek, nie ma nic do zrobienia z pacjentem 17-let 70 71
nim. Po prostu chlopiec czy dziewczyna w tym wieku potrzebuje lu dzi o innej osobowości. Była kiedyś instytucja lekarza szkolnego. Różnie lekarzy szkol nych przygotowywano do pracy, nie zawsze specjalność ta cieszyła si,; popularnością. Ale w latach sześćdziesiątych i na początku siedem dziesiątych w Polsce rodziła się już nowa specjalność, która skupił.. i naukowców, i praktyków - nawet entuzjastów tej problematyki Odbywały się okresowo "zjazdy poznariskic", poświęcone okresowi dojrzewania. Była to inspiracja do poclcjmowania i prowadzeni: badań, wymiany doświadczeń. Administracj:mrnała, że nie ma spu cyfiki tego okresu, że opiekę nad uczniem nau~ic z powodzeniels~ sprawować pediatra, na marginesie swyc~l~ r:lintcrcsowań małym dzieckiem. Zniszczono więc dorobek, r,likwihiśuiu wyl:y~ .si4 najlepsza. Wskn zuje ona na osiąganie nowej jakości clujr~.:llosci. Nazwy tej użv wają najczęściej lekarze i biolodzy. I',yulu~lml~y nu5wią o dorasta niu. Mnie jako lekarzowi kojarzy sig; tm p, rmlc wszystkim z proce sem wzrastania, więc przemian I~ic~lm~im.rlyil, i la o wymiarze mol fotycznym. Spotyka się takie okruslcni~~ "pkwitanic", merytorycr nie może i słuszne, ale nu~im zcl:lni~wo nimw prutcnsjonalne i poety ckie. Tak więc w tym pcactr4urniku p~r~~~t;micniy przy określenia "dojrzewanie". Biologic:znc mcolmnizmY clynzcw:mi;l ~:t st:clc jeszcze przedmie tem badań. Wiaclcrmc~, i~~ pr~~cus ml pil ~mrmw:my przez układ hoi monalny. PiCt'wsiym r.mmym n:ml nljj:lvwn yrzcmian dojrzewani: jest zwiększc~nc wylr.iul:miu mvlllik"w nw:llniaj:acych podwzgóm,~ (RF'). Odpowiccłzi:t Iw ta pst wilun.c,n:v :Iktywność przysadl.~ mózgowej, a w wyniku my clrinl;miu innyulr gruczołów hormonal nych, przede wszystkim t:lrurYc~v. ~~cn:nl i kc>ry nadnercza. Nie jen jednak znany najważnic,jary ur.ymoik dlaczego właśnie wtedy a nie kiedy indziej zacryn:l si` mn cykl przemian. Poszukuje sig; "spustu" czy "cyngla", ktciry ,jcat ł~icrwotnym bodźcem wyzwalaj: cym je. Oczywiście istnieje tu wpfyw czynników genetycznych, ale przecież nie tylko determinacja genetyczna decyduje o czasie dojrzy wania. Mówi się niekiedy c~ czynniku korowym, ale jest to slogan który niczego nie wyjaśnia. Tak więc nie wiemy, dlaczego właśnie wtedy następuje dojrzewaE. A jest to proces przebiegający indywidualnie. W źadnym okresie bk metrykalny nie jest tak bardzo pozbawiony znaczenia, jak właśnie Na przykład czternastolatek może być rozwojowo dzieckiem, którego nie ma jeszcze żadnych objawów dojrzewania, ale może ~e być już biologicznie dojrzałym osobnikiem. Pierwsze miesiącz~vanie - jako uch vytny i ważny objaw dojrzewania - może poja się zarówno w 10., jak i w 15. czy nawet 16. roku życia. Kryteria oku metrykalnego są więc w okresie dojrzewania zupełnie bez Mości. Dlaczego? Badania wykazały, że istnieje wiele czynników, Wre mogą wpływać na przyspieszenie lub opóźnienie dojrzewania. ~rtnienia się tu przede wszystkim czynnik rodzinny. W pewnych ~zinach z pokolenia na pokolenie dziewczęta dojrzewają wcześniej k przeciętnie, w innych dojrzewanie pojawia się znacznie później. pływ czynnika genetycznego jest więc tu niewątpliwy. Nie bez ~ezenia wydaje się czynnik rasowy, choć tu już istnieją wątpliwo~, w jakim stopniu zależność ta jest determinowana genetycznie, ~Y jakim wpływami środowiska. Mciwi si4 ź wptywic klinmtu. ~weześniej dojrzewa mic~dzicż w strcl~ic klllll:llll lIIllIarkllw:lllC~;(>, ~y czym wyróżnia się tu region Irlscnu Moria Srcidiicmncgo. ~omiast Eskimosi i Lapończycy dojrzewają znacznie p
koniec nauki w szkole średniej klasa jest już dość jednolita poa względem rozwoju fizycznego. Omówione już zjawisko akceleracji rozwoju ma szczególnie dui~ znaczenie w okresie dojrzewania. Wszystkie objawy dojrzewania mogą występować w różnej kolej ności, w różnym nasileniu. Indywidualne zróżnicowanie rozwoju w żadnym okresie nie jest tak duże, jak właśnie wówczas. Pierwszym dostrzegalnym objawem dojrzewania jest przyspic szone wzrastanie. Nazywa się to skokiem dojrzewania lub skokiem pokwitaniowym. Jeżeli do okresu dojrzewania dziecko rosło przecięt nie w ciągu roku ok. 4 - 6 em, to tcr~m przyrost wysokości w jecl nym roku może wynieść 10, a nawet wi4ccj centymetrów. Jest t.. istotna różnica i dzieci rozpoczynające H~jrr.cw;tnic są w stosunku c1ź rówieśników jeszcze nie dojrzewaj~~:yul~ ł~ prastu wyższe. W tym pierwszym okresie dojrzcwani;i 1 intensywne wzrastani odbywa się przede wszystkim pod wpl ywmo Itźrnu~nu wzrostu przy sadki (somatotropiny) oraz pod wpływem xyncrgetycznym tarczycy i hormonów płciowych. Rozrost ciWycvy przede wszystkim kości długich - szczególnie szybko i intcmywaic rarwijają się ich chrząsth~ nasadowe. Ponieważ przyspieszcn~~nm wrr;Wnniu w tym czasie ni~ towarzyszy adekwatny przyrost m;nsy ui;il;i, przeto młodzi ludzi stają się osobnikami chudymi, o ~IIyiG~h, "p;ijąkowatych" kończy nach. Ta sytuacja pociyga z;i sola) ~Iwio kmtsckwcncje.
Po pierwsze -- ntlo~lii w tym wieku wykasują wzmożone łaknie nie i potrafią rrcc~zywiW iu I~;~r~lr.m rlni.a ijesć. Praktycznie są stali głodni, a ilości lu~cl~t;mi;mye~li Iwk:mnsiw niekiedy budzą zdumieniu Jeżeli do tego niu tylkm niu "tr,ml~i~~j;t", ale stają się wysocy a szczupl niekiedy rodzice c>hnwiaj.) ,i~, ur.y przypadkiem nie mamy do czynie nia z jakimś stanem elunu>Invy~. ()cxywiście nie. Wzrastanie jen wielkim wysiłkiem cala ustrpju i wymaga wysokiej podaży pokap mów, zwłaszcza białkowych i wit;vmin. Drugi problem wiąże si4 r uprawianiem sportu. Dotyczy to przecl~ wszystkim chłopców, bo oni ciot wyniku w sporcie i uzyskanej dzięki niemu pozycji w grupie przywiązują dużą wagę. Szybki wzrost ciał: powoduje zmianę proporcji, a także zmianę położenia środka ciężka ści. Wpływa to na motorykę. Dziecko w okresie przed pokwitaniem jak to już opisałem - znajduje się w wyjątkowo korzystnej sytuacji ;st to tzw. złoty okres motoryki. W okresie dojrzewania wszystko ulega zaburzeniu. Chłopak staje się długi, nieproporcjonalny, co najgorsze - nie jest przyzwyczajony do swych nowych wymia~w, które zresztą także się zmieniają. Traci więc zdolność do wykorwania precyzyjnych ruchów, teraz pozbawionych zarówno elegani oraz ekonomii, jak i skuteczności. Jest często nieporadny. Chłoec, który do tej pory był czołowym zawodnikiem drużyny piłkar;iej, traci swą pozycję i gra naprawdę kiepsko. Oczywiście, ta faza rozwoju jest czymś przejściowym i niedługo Iłopak przyzwyczaja się do swych nowych wymiarów, zresztą pro>rcje ciała także ulegają zmianie na korzyść. Jeżeli był naprawdę brym sportowcem, może powrócić do dobrej formy. To trwa jedtk kilka miesięcy, a nawet 2 - 3 lata. Dziewczęta wykazują znacznie mniejszy zapał do uprawiania ortu. Ale w okresie dojrzewania zaczyna im zależeć na wyglądzie. auważają wtedy, że są niezgrabne, że mają zbyt wielkie dłonie, żeli jeszcze wyrastają ze zbyt małych ubrań - rzeczywiście wygląvją niekiedy karykaturalnie. To wszystko jest źródłem ich nie>kojów i nienajlepszego samopoczucia. Po tym okresie "chudości" nast4pujc druga faza dojrzewania. st ona sterowana przez hormony plcictwc i charakteryzuje się riększonym przyrostem masy ciała w stosunku do przyrostu wysokoi. Jest to więc jakby faza pełnienia, nabierania "tuszy". Sterowana 'zez hormony płciowe, jest fazą różnicowania się sylwetki. Od tego asu już inaczej będzie rozwijać się chłopak, a inaczej dziewczyna. Przyrost masy ciała u dziewcząt będzie głównie sprawą przyrostu >dskórnej tkanki tłuszczowej. Tkanka ta rozwija się w sposób arakterystyczny - odkłada się przede wszystkim na biodrach, ale kże na udach i karku. Dziewczyna pełnieje, sylwetka staje się ~liżona do sylwetki typowej kobiety - dość szerokie biodra przy ~sunkowo wąskich barkach. Dziewczęta często nie akceptują swego rozwoju. Jest teraz świecie moda na szczupłość, na odchudzanie się itp. Moda słusz~, jeżeli chodzi o dorosłych, bo w krajach naszej cywilizacji złogi iszczu znacznie przewyższają potrzeby. Młode dziewczęta w okre dojrzewania muszą jednak przejść okres tycia, przy czym to ich cie jest zjawiskiem fizjologicznym. Nieakceptowanie tych przeian prowadzi do błędów higieniczno-zdrowotnych. Dziewczęta 74 75
zaczynają "się odchudzać" i stosują dietę często niewłaściwą, a niekiedy wprost drastyczną. Gdyby chciały się odchudzać, uprawiając sport! Ale, niestety, są pewne powody (o czym za chwilę) tego, że dziewczęta ograniczają swe zabiegi clo diety. Niekiedy odchudzanie i formalna głodówka prowadzą do zaburzeń rozwoju i wymagajy leczenia. Rozwój i przyrost masy ciała u chłcpciiw w okresie dojrzewania jest sterowany przez androgeny. Wpływają one na rozrost kości, a także na rozwój muskulatury. Sylwctk;r chłopca charakteryzuje się wąskimi biodrami i szerokim pasem Irirkowym. Następuje duży rozwój muskulatury - podskórna tknnkn Iłuszczowa zanika i poprzez skórę wyraźnie widać zarysy rnięsni. .Icst to zjawisko nader pozytywnie przez chłopców oceniano. IWxwojowi muskulatury oczywiście towarzyszy przyrost siły n~i`W i~~wcyj. Chłopcy są dumni z mięśni, a także ze swoich możliwcriui fir.ycxnych. Bardzo chętnie uprawiają ćwiczenia ruchowe, zwłaszcza silowc. I'od wpływem przemian psychicznych (o których za chwil4 ) p>clyjnrują często walkę stają się brutalni, agresywni. Szukaj: ak:~r.ji cla walki, przy czym nic jest to tylko potrzeba próby swych sil, jcal tu także potrzeba treningu muskulatury. W tej fazie dojrzewania chłopcy cr.4aW sl;iją się groźni dla otoczenia. Wszystko, czego dotkną, jest "al:rl~c~, r.rc~hione z byle czego" i łatwo się psuje... Po prostu nic cryj:~ swy sity. Mają się przy tym za dorosłych i domagają się prawa kmr.vn:nri~r ze wszystkich urządzeń technicznych na równi z clwoslyrni. %,;mirn poznają swą siłę, nauczą się ją dawkować, musi - nicW ny ultynąć nieco czasu. Potrzeba wyładowywania sity, uwiuxenin, potwierdzenia swych możliwości sprowadza się taki.u nic~kicuiy H~ cłręczenia młodszych i słabszych, którzy są traktowani (Imr. wl:nsncj woli) jako partnerzy sparingowi. Na młodszej siostrxu ~~r.y slal~sr.ym koledze niekiedy ćwiczy się dżudo, zapasy itp. Ocrywiu~iu, chwalebny zapał chłopców do ćwiczeń należy kanalizować - - w pracy lirycznej i uprawianiu sportu kontrolowanego przez wychuwawciiw. Z zapałem do ćwiczeń fixycrnych zupełnie inaczej jest u dziewcząt. Jak wspomniałem, w okresie dojrzewania narasta u dziewcząt tkanka tłuszczowa i maleje chęć dc> uprawiania ćwiczeń. Prawdopodobnie przyrost tkanki tłusrc~ruwcj jest, przynajmniej w pierwszym okresie, niezależny od trybu życia. Być może dziewczęta - tyjąc ją z aktywnością fizyczną trudności czy po prostu niechęć do ćwiń, a potem już, na skutek statycznego trybu życia, fizjologiczny yrost tkanki tłuszczowej narasta. W okresie dojrzewania dziewczęta w większości przypadków ;hodzą od wychowania fizycznego już na zawsze. Chodząc jeszcze szkoły, będą podlegać "terrorowi" i, z niechęcią oraz oporami, ~ztem najmniejszego wysiłku, udawać, że ćwiczą. Ale kiedy tylko ią mogły, zaniechają ruchu. I jest to zjawisko groźne. Wiadomo, rozwój motoryczny trwa tylko przez kilkanaście lat. Potem gdy ś ćwiczy, to utrzymuje się na jakimś przyzwoitym poziomie sprawki. Jeżeli nie, to następuje zmniejszenie, zanik zdolności rucho Sprawność fizyczna i nawyk ruchu to nie tylko sprawa intrumentalgo przystosowania do pokonywania trudności życiowych. Nasza wilizacja ze swymi wynalazkami i udogodnieniami uwalnia człoeka ponad miarę z wysiłku fizycznego. Praca fizyczna i ćwiczenia yczne są jednak dla człowieka czymś zasadniczym z punktu widzea zdrowia, prawidłowej funkcji ustroju, w tym przede wszystkim ;ładu krążenia i oddychania, ale także układu nerwowego i traennego. Brak ruchu i siedzący tryb życia przy nadmiernej otyłości jeden z czynników sprzyjających rozwojowi chorcih cywilizacyj'ch. Jeżeli okres dojrzewania jest momentem przełomowym, którym następuje tragiczny w skutkach rozbrat z ruchem, to ;eba się zastanowić, jaki jest mechanizm, jakie są przyczyny.Chłopcy chcą ćwiczyć, marzą o uprawianiu sportu i uprawialibygdyby im tylko na to pozwolono. Jest grzechem śmiertelnymkoły, że poprzez swoje działanie, poprzez terror w stosunku dozmów i rodziców zwalcza uprawianie sportu. Chłopcy są zmuszeni. uprawiania sportu wbrew rodzicom i szkole, z poczuciem winy,~ jakże to - ich celem jest nauka, a nie "bezmyślne marnowanieasu na sport". Większość jednak jakoś sobie z tym radzi. Dlaczego chłopcy chcą ćwiczyć?
Ruch jest im potrzebny fizjologicznie - w związku z rozwojem uskulatury, a może także z innych powodów. Uprawiają sport, bo okresie dojrzewania szukają pola walki. Są stale gotowi do współwodnictwa, do gry, do próby siebie. I sport zaspokaja te potrzeby. Dziewczęta tych potrzeb nie mają, a jeżeli one są, to w znaczmniejszym zakresie niż u chłopców. Nie mają także motywacji 76 77
psychologicznej. Nie walczą o swą pozycję w grupie poprzez zwycię stwo za pomocą siły i sprawności fizycznej. Może jest tak, że w prze ciwieństwie do chłopców, przyszłych mężczyzn, kobiety nie będ;a pełnić - zgodnie z celem biologicznym i tradycją tysięcy pokoleń funkcji obronnej, nie będą polować ani zdobywać pokarmu. To s;a zadania mężczyzn i dlatego oni są jakby zaprogramowani do prac fizycznej . Już widzę, jak Czytelnik wzdraga się. Sądzi, że taki podział ró( to dziś anachronizm i w ogóle jest nietaktem o tym pisać. Otóż nie. Biologicznie człowiek wciąż jeszcze jest hnrdzo silnie dererminowany swym pochodzeniem. Dźwiga obci:~icnia, które nawarstwiły si4~ przez tysiące lat bytowania w warunkach pierwotnych. Widać to na przykład przy biologicznych reakcjach na arcs ("uciekaj lub walcz") czy w odruchach atawistycznych nowurmikpieksm:~, ajc,i. Czy nie można tego wykorzystać jako ~ach4ty dź ewicxen fizycznych? Oczywiście nu>ina. 'I~ylko lnywmw:my wl~ dziewcząt nie może być damską odmian: wl cl~lcx'~w. !m n:yr;iml4 ani gra w koszykówkę, ani w piłkę ręczna nic yrawia prxyjmnności. Jeżeli zrozumiałyby, że ćwiczenia stuż:t ror.wij:miu pi~;kn;i, a więc ładnej postawy, ładnego poruszania się, nawyku rgral~nc~!c> chodzenia itp., to byłyby skłonne przełamać swą nicclyć. GWcm cały program wf musi być zupełnie inny niż dla chłopcciw. 1 jesrc:re jedno: trzeba zadbać o to, by strój, w jakim dziewczęta ćwiczą, był estetyczny, podkreślał wdzięk i walory młodej sylwetki. Tradycyjny strój jest chybiony podkreśla ich niezręczność, pogarsza ich samopoczucie. Ale wróćmy do rozwoju w okresie dojrzewania.
W tej fazie dojrzewania, o której pisałem, następuje rozwój cech płciowych. W tym sensie mówienie, że okres dojrzewania to okres dojrzewania płciowego, jest słuszne. Tyle że przemiany, jakie zalhodzą, daleko wykraczaj ą poza sferę seksualną. Cechy płciowe dzielimy na trzy grupy.
t Mówimy o pierwszorzędnych cechach płciowych, którymi są gonady, czyli gruczoły rozrodcze. Determinowane przez chromoso~iy płciowe, co ma miejsce już w zygocie, decydują o płci osobnika. Drugorzędne cechy płciowe to układ rozrodczy. To narządy [~zestniczące w akcie kopulacji i zapłodnieniu oraz narządy, które ~cydują o zdolności do funkcji rozrodczej: u kobiety - jajowody, ~aciea, pochwa, u mężczyzn - genitalia, penis, worek mosznowy zawartością, gruczoł krokowy, najądrza itp.
Trzeciorzędne cechy płciowe mówią nam o płci osobnika na zewnątrz - to cechy osobowości i sposób zachowania się, a także te Bechy, które dają wyobrażenia o przynależności do płci. Są to: budo1wa zewnętrzna ciała - sylwetka (mówiliśmy o tym powyżej), tonacja sosu, typ uwłosienia, sposób poruszania się, cechy psychiczne. Te iCeehy określam niekiedy jako cechy estetyczne. Nie mają one żadnego placzenia, jeżeli chodzi o funkcje seksualne, nie decydują o możliwo iach prokreacji, mówią nam jednak, czy osobnik jest estetyczny pko przedstawiciel swej plei. R-recz zrcszt:~ dolyczy cech naprawdę ieistotnych, ale znaczących dla sanu~poczucia. a moic i powodzenia ~V poszukiwaniu partnera seksualnego.
Trzeciorzędne cechy płciowe w warunkach zupełnie normalnychfiogą być bardzo różnie wyrażone. Nie zawsze mówią nam onewartości biologicznej, choć niekiedy mogą być sygnałem zaburzeń hormonalnych. Rozwijają się w okresie dojrzewania (natomiast drugorzędne są wykształcone już w chwili narodzin, a tylko w okrewie dojrzewania rozrastają się i nabywają sprawności fizjologicznej). Tak więc gonady do okresu dojrzewania znajdują się w stanie jakby uśpienia. Ich rola zewnątrzwydalnicza, czyli produkcja komórek rozrodczych, pojawia się dopiero po intensywnym rozwoju w okresie dojrzewania. Natomiast ich funkcja wewnątrzwydalnicza istnieje już od życia łonowego, tyle że jest bardzo słaba. W okresie dojrzewania rozwój gonad, jak zresztą i narządów płciowych, przebiega w sposób przyspieszony, rzec by można prawie gwałtownie. Do tego czasu narządy te praktycznie nie rosną. Ponieważ całe dziecko rośnie, narządy płciowe stają się relatywnie coraz mniejsze w stosunku do osobnika. W okresie dojrzewa 78 ~ 79
', nia następuje szybki rozwój - narządy te stają się tak duże jak u dorosłego, a niekiedy nawet większe (dotyczy to penisa), ponieważ nie tylko rosną, ale są obrzęknięte. j Taka sytuacja pociąga za sobą określone konsekwencje. Po pierwsze - małe rozmiary genitaliów chłopców niekiedy budzą niepokój rodziców. Wydaje im się, że chłopiec wykazuje niedorozwój płciowy. Czasami zasięgają porady u lekarza. Oczywiście, konsultowanie w przypadku wątpliwości jest słuszne, ale w tej sytuacji może mieć negatywne następstwa. Otóż chłopiec, który wie o tym, że jako kilkuletnie dziecko był badany w związku z podejrzeniem niedorozwoju,'' mimo pozytywnego orzeczenia lekarskiego i prawidłowego dalszegorozwoju ma podstawy sądzić, że coś nic było w porządku. Jeżelijuż jako dorosły napotka trudności w swej aktywności seksualnej,kojarzy to sobie z wydarzeniem z clr.icciastwa i wątpliwościamimatki.... Taka sytuacja może znakc>nrici~ ntruclnić psychoterapiępacjentów z czynnościowymi zaburzcninmi n;i przykład okresu ini~i j cjacji seksualnej.Druga konsekwencja polega nn wplywiu t,rkicgo - można by!' I rzec - wybuchowego rozwoju gcnitaliciw nn psychikę. Oczywiście,chłopcy zauważają przemiany, jakie w lycr rnkresic nachodzą. Rozro ~j i, stowi towarzyszy znaczne pohudrcniu, r~ccyW ry czuciowe są wyjątlikowo wrażliwe. Dołącza si4 do my t;ikżm crotyrrcja centralnegoukładu nerwowego - nic jcat la,wicm~ t;~k, i.u louiźce i pobudzenieIII ~~, seksualne dochodz~r do chWpw tylkw i ml,wudu. Istnieje w tymczasie po prostu wielka f!oI wmsu fir.jmlp~iu~.nu cic przeżywania wrażeniseksualnych. ('hłcyuy nri~w;yj:~ Ir.nrre wyr.wnl;mc Ivlkm prrcw yccyficzne bodźce erotyczne. A. Kinscy priyt;rci;r listy syln;mp. )nkiu n chlopców w okresiedojrzewania (zgadnie r, ic~lr wl;rcj~mni) wywalywały wzwody. Lista tajest tak długa, żc budzi w;~tpliwosć, cr.y rzeczywiScie istotna jestsytuacja, a nie stała gotc~wcric cla rc;yrwania wzwodem praktyczniejii II na każdą sytuację. I Wzwody występujrycej, ucisku ubrania czy przedmiotów (siodełko roweru), jardy windą czy na rowerze. Występują ~~~ i w czasie przeżywania silnych crnocji - zawodów sportowych, występów artystycznych, w sytuacji karania, lęku z powodu przebywania w ciemnym pokoju czy nawet znalezienia na ulicy pieniędzy... Naj g0
ardziej zdumiewa, że młodzi Amerykanie miewali także wzwody, iedząc w klasie na lekcji czy w kościele, a nawet słuchając hymnu anodowego... Myślę, że te relacje upoważniają do wniosku: każda ytuacja jest dobra, by wyzwolić wzwód. Pobudliwość seksualna jest k duża, jak nigdy w ciągu całego życia. I jest to pobudliwość słabo dlegająca hamującemu wpływowi czynników korowych. Dojrzeanie seksualne (może raczej erotyczne?), rozwój erotyczny w okree młodzieńczym polega właśnie na narastaniu wpływu czynników orowych. Zaczynają się liczyć coraz bardziej złożone mechanizmy ddziaływanie czynników emocjonalnych, estetycznych, świato glądowych i innych, które mogą albo hamować reakcje czysto biologiczne, albo wzmacniać je, nadaj ąc im inny wymiar i j akość. Do znaczenia tej pobudliwości dla rozwoju aktywności, dla przy ~złości seksualnej mężczyzny wrócimy jeszcze w rozdziale poświęcoym podstawom seksuologii.Dojrzewanie dziewcząt przebiega inaczej, znacznie dla nichorzystniej. Otóź narządy płciowe są zlokalizowane w jamie brzuszr ej i nie podlegają obserwacji. Dziewczyna nie wie, czy jej macica~owiększa się skokowo, czy nic, i fakt ten nic ma wpływu na jejpsychikę. Nie występuje również fetka pohudiiwcrść seksualna zakońeń erogennych receptorów w skórze i lhonach śluzowych. 1'ohudli~vość seksualna dziewcząt w okresie dojrzewania albo nic występuje,it~o jest mała, albo o niej nie wiemy. Nie znam badań na ten temat,ile sądzę, że gdyby była ona tak duża jak pobudliwość chłopców, to:pierwsze - byśmy o tym wiedzieli, po drugie - pociągnęłoby tosobą określoną aktywność dziewcząt (jak na przykład onanizmchłopców). Tak więc dziewczęta dojrzewają korzystniej niż chłopcy. Jest to t~llyba jedyny przypadek w rozwoju, kiedy przyroda jakoś wyrównuje rachunek. Poza tym, że dziewczęta mogą dojrzewać łagodniej, nie ltiepokojone zbytnio przedwczesnym i wybujałym popędem seksualłiym, to one i kobiety mają z życia seksualnego tylko kłopoty ... Ani I!riiesiączkowanie, ani ciąża, ani poród nie są to wyłącznie źródła sa~ysfakcji. Radość, jaką daje na pewno kobietom macierzyństwo, wiąże się z licznymi obciążeniami i dolegliwościami. Tak jest i z dojrzewaniem: dla chłopca pierwszy kontakt z sek~m to przeżycie orgazmu, a dla dziewczyny - to miesiączkowanie. -- $iologiczne i medyczne... gl
~_
Już to wskazuje na wielkie różnice, ale i konsekwencje psychologiczne, a także pedagogiczne. Jak wskazują badania, wiek pierwszego miesiączkowania jest bardzo zrbźnicowany. Za "normę" uznaje się miesiączkowanie pojawiające się już w wieku lat 10 (a nawet wcześniej), ale też w wieku 15 - 16 lat. Średnia dla naszego kraju waha się w różnych badaniach w granicach 12,5. - 13, rok życia. Dziewczęta na wsi miesiączkują nieco później niż ich rówieśniczki w mieście. Literatura naukowa dotycząca rniesi:~czkowania, czasu jego występowania, uwarunkowań indywidrmlnyc:h róźnic itp. jest bardzo bogata. Mniej pisze się na tematy zwi:~ranc z pedagogiką tego okresu. Po pierwsze - miesiączkowanie tc~ n:c pewno ważne wydarzenie w źyciu dziewczyny i nieprzygotowanie jej na przyjęcie tego wydarzenia może mieć negatywne następstwa. W naszej kulturze pojawienie się krwawienia zawsze budzi hewim nicp~kój, tyle że właśnie tu jest ono zupełnie na miejscu i l~owinnc> hyć dla dziewczyny wydarzeniem radosnym: jest to objaw mlrmwego r mw. oicylc>clncoC~ okresu dojrzewa nia. Obscrwaylc IWciw liurwWnyc~lr wyk;cryly. ii młode dziewczęta już miesiączkuj:~cc. lrc,w:cclr.;ac- Ir,crclr,c~ iotcwsywne źycie seksualne nie zachodzą w ciąi4. ():rlsr.e I,:ul:mia, przy~rmwudzane nawet w Polsce, potwierdziły istnienie tcgm zj:cwiskn. 'I'rwn tc> zazwyczaj kilka lat, 2 - 3, aż do pełnej regularncrici cykle>w. Myśl4, że (statystycznie) ciąże młodych dziewcząt należy do rr:rclkości. Oczywiście zdarzają się, i to z punktu widzenia społeczncgc oraz pedagogicznego znacznie za często. Odnosi się jednak wrażenie, że gdyby nie niepłodnośe naturalna okresu dojrzewania, to ciąży tych byłoby znacznie więcej . Omawiane zjawisko wymaga jednak dodatkowych wyjaśnień. Jest bowiem tak, że nawet kilkuletnie dziewczęta w wyjątkowych przypadkach mogą zajść w ciążę.W 1939 r. literaturę naukową obie 82
tło zdjęcie dziewczynki niespełna 5-letniej w ciąży. Była to Peruwianka, którą uznano za "najmłodszą matkę świata". Oczywiście, Czy była ona najmłodszą wtedy, czy jej swoisty rekord nie zastał po~ity, tego nie wiemy. Ważne, że urodziła ona syna, chłopca zupełnie formalnego, tyle że poród odbył się za pomocą cesarskiego cięcia. ~V chwili porodu jej parametry rozwoju fizycznego odpowiadały pa~ametrom dziecka ok. 10-letniego. Był to niewątpliwie przypadek dojrzewania przedwczesnego, ale, jak się okazuje, trzeba pamiętać, e obok zjawiska niepłodności okresu dojrzewania istnieją przypad~ti zdolności do zachodzenia w ciążę. Myślę, że należy o tym infor~ttować zarówno dziewczęta, jak i chłopców. Niekiedy miesiączkowanie wiąże się z dolegliwościami. Bywa bardzo obfite i wtedy może dochodzić do nadmiernej utraty krwi sraz anemizacji. Niekiedy towarzyszy mu szereg dolegliwośći, takich jak bolesność, złe samopoczucie, trudności skupienia się itp. Całość objawów towarzyszących miesiączkowaniu nosi nazwę zespołu napięcia miesiączkowego i może wymagać niekiedy porady u ginekologa. Każda dziewczyna w okresie dojrzewania powinna przynajmniej z być zbadana przez ginekologa. Taka wizyta jest bardzo ważna ze "wlvzględów profilaktyczne-lekarskich, należy bowiem skontrolować wdowę narządów płciowych, ich rozwój i funkcje. !'oza tym wizyta byłaby swoistym zapoznaniem się z ginekologiem, pokonywaniem sporów. Oczywiście lekarz ginekolog, najlepiej kobieta, powinien być bardzo dobrym psychologiem i pedagogiem. Dlatego pierwsza wizyta dziewczyny u ginekologa - zazwyczaj będąca duźym przeźyCiem - musi być dobrze przygotowana i odpowiednio przeprowadzona. A kobieta cywilizowana powinna bywać u ginekologa - jest to konieczne dla jej zdrowia i zdrowia jej potomstwa. W społeczeńltwie istnieje przekonanie, zwłaszcza wśród matek, że okres pierwlzego miesiączkowania jest dużym obciążeniem organizmu i wymaga roztaczania nad dojrzewającą dziewczyną szczególnej opieki. Chwalebne to przekonanie, warto by jednak uznać, że nie tylko mieiiączkowanie powinno być powodem troskliwej pieczy. Ale jeżeli ~uż takie przeświadczenie istnieje, to warto się zastanowić nad jego zasadnością i ustaleniem racjonalnych wskazań pielęgnacyjne-higie A więc trzeba rozpocząć od stwierdzenia, że dla dziewczyny nie ygotowanej do dojrzewania, która o miesiączkowaniu nic nie s.
83
wie, takie zjawisko może być wprost szokiem. I tak bywało. Dziś, wydaje się, dziewcząt, które nie wiedzą o miesiączkowaniu i byłyby nim zaskoczone - nie ma. I dobrze. Otóż dla dziewcząt, które wiedzą, że jest to zjawisko normalne, świadczące o prawidłowym rozwoju, pojawienie się miesiączkowania jest przeżyciem radosnym. To przecież znak osiągnięcia dojrzałości, a o to młodym tak bardzo w tym okresie chodzi. Dolegliwości związane z miesiączkowaniem bywają różne. Pisałem, że zespół napięcia przedmiesiączkowcgo wymaga porady u ginekologa. Tak samo krwawienie zbyt obfite i długc~trwry składników budulcowych. O tym, jakimi środkami - iclecydu,jc lekarz. Oczywiście, każdy lekarz udzieli pewnych wskarn Iri~iunicznych, a więc: dziewezęta powinny dużo spać, prowadzie lri~iunimny tryb życia, przebywać dużo na świeżym powietrzu, ooliywi:u~ si4 właściwie (dużo białka i witamin). Sprawa ruchu, ćwiczeń fixymoych pozostaje do indywidualnego rozstrzygnięcia. OczywiW ie, jciuli miesiączkowanie przebiega burzliwie, z bólami i harclvo xlym samopoczuciem, to intensywne ćwiczenia nie są na micjsmr. Kmiysnnie z pływalni nie jest wskazane ze względów estetycznych. Nrtcrmiast należy stanowczo przeciwstawić się tendencji do trw;rlyulr rwulnień z lekcji wychowania fizycznego na zasadzie, "że tu ukrcr rurrejvc~iowy i trzeba oszezędzać organizm". Takie rozume>w;rrricv p.~t .srkc>dliwe. Pozostaje problem dyspozycji psyc~lricrrrye~h dc~ nauki. Istnieje pogląd, że dziewczęta w tym wla.sti~~ crkrcaie tracą zdolność do uczenia się, że nauka idzie im ci4ikm, ic~ nuy,~ z.rhurzenia pamięci, postrzegania, kojarzenia itp. Mc~i.liwc, r.~ t;rk jest. Wydają się to potwierdzać badania, jakie przucl kilkcrrr;r.slu laty przeprowadziła M. Pułtorak. Stwierdziła ona, żc w c~krcsic.: rncnarche dziewczęta wykazują szereg zaburzeń fizjolcrgicr.nyc~h, ktcirc można potwierdzić obiektywnymi metodami. Do z:rlmr-zeri tych należy zwiększona retencja wody i skłonność do obrz4k
przykre powikłanie rozwoju gruczołu piersiowego. Ma to miejsce wtedy, kiedy struktura tkanki gruczołowej została zniszczona jeszcze w okresie dziecięcym, najczęściej noworodkowym. Jeżeli w sutku rozwinie się proces zapalny, ropny, to może powstać w jego zejściu zbliznowacenie i zniszczenie tkanki gruczołowej. W takim przypadku oczywiście czas nic nie pomoże i trzeba myśleć o zabiegu chirurgii kosmetycznej . Sutki dostarczają niekiedy emocji i chfopcom. U znacznej większości chłopców w okresie dojrzewania dochodzi do przejściowego obrzęku gruczołów piersiowych. Skiira ataje się wtedy często pomarszczona, obrzęknięta, a pod nią wycr.uwa się większe lub mniejsze twarde struktury ksztaltem przypmoin;ij:~ce guzik. Bywa, że obrzęk sutków jest bardzo znaczny i wyn~inry takie jak u niejednej dziewczyny. Zdarza się także jedne>strmnc tmwiększenie sutków. Najczęściej zjawisko to - zwane ginckemr,isli:~ okresu dojrzewania stępuje w tym samym czasie, kiedy tm,jawiaj;~ si4 pierwsze wytryski płynu nasiennego. Ginekomastia umiarkow:mc~;o stopnia u chłopca, który wie, co to za zjawisko, jeieli jest w ~ImI:Uku przejściowa, nie odgrywa większej roli. Jeżeli jednak ,j~al I,;,rclm efuża, trwa długo (latami), bez tendencji do zanikania, mźie st:o vi4 lrrzyczyną poważnych komplikacji psychologicznych. ('hly,icw wstydzi się wtedy swego ciała, niechętnie zdejmuje koszule;, niu ulme rurhicrać się w szatni szkolnej, na pływalni itp. To może prow;nl~.io clo konfliktów z nauczycielem, konfliktów z kolegami itp. < ~urzc~j, ź~~ pojawiające się niekiedy wątpliwości co do własnej nyskWui rzutują na zachowanie. Chłopak albo boi się podejmownni:~ kmn;vkt~iw z dziewczętami, albo odwrotnie - bardzo wcześnie r.acwiyn;i wspc>lżycie płciowe, by potwierdzić swą męskość. O nicl,c~kW okresie dojrzewania dochodzi także do istotnych zmian w narządach wewnętrznych, przede wszystkim w układzie nerwowym i skórze. Niewątpliwie najbardziej spektakularne przemiany dotyczą układu współczulnego. Ogólnie określamy to jako dysharmonię tego układu. Przejawia się ona przejściowymi zaburzeniami w pracy niektbrych narządów, np. napięcie naczyń krwionośnych skóry, zróżnieowane w różnych jej odcinkach, wykazuje swoiste zabarwienie, zwane marmurkowatością. Skóra kończyn przyjmuje różny wygląd: małe odcinki są zanemizowane, blade, prawie białe, obok występuje plamka zabarwiona czerwono, obok sinawo-niebieska. Rzeczywiście przypomina obraz marmuru. Skóra pod wpływem układu współczulnego wykazuje wielką aktywność, wzmaga się wydzielanie gruczołów potowych. Młodzież niekiedy poci się tak intensywnie, że mokre plamy widać nawet na grubej odzieży. Pot zmienia swój skład chemiczny i staje się bardziej kwaśny. Poza tym zawiera dużą ilość olejków eterycznych, co brzmi zachęcająco, ale nie wszyscy uznają to za atrakcję. Doświadczony lekarz, gdy wejdric do klasy, może po zapachu ustalić, w jakim wieku są ucxniowic. U iwicrz:~t zapach pełni funkeję wabiącą, u człowieka stacił takie znaczenie. Obfite wydzielanie gruczołów łojowych skóry powoduje jej otłuszczenie, a także powstawanie w niej pewnego rodzaju grudek. Kiedy ujście gruczołu łojowego zostanie zaczopowane, łój gromadzi się w gruczole i powoduje powstawanie wykwitów. Najczęściej pojawiają się one na twarzy, koło skrzydełek nosa, na czole, ale także na plecach i klatce piersiowej. W gruczołach dochodzi niekiedy do zakażenia i wtedy mamy do czynienia z trądzikiem zakażonym. Powstają krosty ropne, po których mogą zostawać blizny. Niekiedy leczenie zakażonego trądziku jest trudne i długotrwałe. Młodzi w okresie dojrzewania wykazują dużą wrażliwość na swój wygląd, nic więc dziwnego, że pojawianie się wykwitów, zwłaszcza na twarzy, może być dla nich trudne do zaakceptowania i skłania do eliminowania "pryszczy". Ze względu na profilaktykę zakażeń jest lepiej, gdy udadzą się do kosmetyczki, rezygnując z samodzielnych zabiegów oczyszczania skóry. Istnieją przesądy, że trądzik jest dowodem nie zaspokojonego 86 87
i
popędu płciowego. Wykwity trydzikowc nazywa się niekiedy zachciewajkami. Otóż jest faktem, żc rarc5wno trądzik, jak i popęd płciowy mają takie samo uwarunkownnic. Są to objawy funkcji androgenów. Do tej chwili przcsyd luciźwy ma naukowe uzasadnienie. Ale jeżeli jako "leczenie" trycir.iku ralcca się podjęcie aktywności seksualnej, to przesada. AktywnośC~ seksualna może tylko na zasadzie pewnego rodzaju sprzężenia rwrWnego podziałać na wzmożenie wydzielania androgenów, ale wteHy przecież trądzik nie zaniknie, raczej się nasili. Zatem wskazani;i tnkic należy uznać za nieuzasadnione i nawet szkodliwe. Zaburzenia funkcji układu wspc5łcr.ulnyo dotyczą także narządów wewnętrznych. Może się to przejawi;~~~ moi,mami czynnościowymi przewodu pokarmowego: skłonności. cl~~ I~iynnck czy-częściej do zaparć. Zdarza się nieprzeparta pmrrul~;i ~ulclawania stolca w momencie najmniej do tego stosownym. c'liwicjność wegetatywna może wpływać na zaburzenia łaknicni:~, ulmć tc na ogół ma inne podłoże. Nieprawidłowości wegetatywne mmt~;~ rlWyciyć krążenia. Tu powstały legendy, które pokutujy w sl~lewr.cństwie, niestety także wśród lekarzy. Otóż w okresie clyrruw;~ni;i, zwłaszcza dużego skoku pokwitaniowego, jednym z cicW u/.4~Im'It c>I~jalwóW jest skłonność do omdleń. Najczęściej omcllmi;~ tu n;Wępują w stanach silnych emocji, ale także po długotrwalym nic=rr~cIrmmym staniu (nabożeństwo, warty honorowe, imprciy vkt,lm~ itl~.). Z badań rentgenowskich klatki piersiowej wiadomm, iu ~ur~w w owym rozwoju morfotycznym nie nadąża jakby za rur.wymn ~:~Icy~ ciała. W pewnym okresie rentgenolodzy określajy scrcw j;~km nnilc, o kształcie "kroplowatym". Kojarzenie tych dwu r.jnwisk konfiguracji i wymiaru serca oraz omdleń-nasuwa mylny wni~~sck ~~ tym, że serce w okresie dojrzewania jest niewydolne. M;i m sw;~ n;m,wę tizjologiczną: serce młodzieńcze. Otóż trzeba wyj;W niu, i.c omdlenia są wynikiem zaburzeń obwodowych, dysfunkcji nkl;uiu wegetatywnego, i nie mają nic wspólnego z sercem. Scrm~ mlmlzicńcze to zjawisko fizjologiczne - jest w pełni wydolne. 'I'akiu wfnśnic powinno być. Oczywiście i dalszy tok rozumowania opartego na błędnych przesłankach jest niewłaściwy i szkodliwy. Bo .jcieli serce jest "słabe" (takiego pojęcia w fizjologii nie ma!), to trrclri je oszczędzać. I w ślad za tym idą zwolnienia z zajęć wf, osrcz4dzający tryb życia itp. To poważny 88
błąd. Skuteczna metoda w zaburzeniach wegetatywnych polega na zaaplikowaniu dużej ilości ruchu, na hartowaniu na świeżym powietrzu, na aktywnym trybie życia. Inna sprawa, że wydolność układu krążenia w okresie dojrzewania jest ograniczona. Przeciążenie pracą, zwłaszcza bezmyślnym treningiem aplikowanym przez trenerów, może prowadzić do obniżenia wydolności układu krążenia, do roztrzeni serca (rozszerzenie, rozciągnięcie mięśnia sercowego), a w konsekwencji do czynnościowej wady - niedomykalności zastawek; przy dalszym aplikowaniu przeciążenia rzeczywiście może nastąpić trwałe uszkodzenie serca. Chłopcy w okresie dojrzewania chętnie trenują. Oni bardzo chcą mieć wynik w sporcie - są zawzięci, uparci, silnie zmotywowani. Taką sytuację mogą wykorzystywać trenerzy i, niestety, to robią. Sam widziałem "trening" młodych trampkarzy polegający na długotrwałym biegu na wytrzymałość. Chłopcy słaniali się z wysiłku, ale biegli. Taki trening jest zbrodniczy. Oczywiście może okazać się skuteczny dla jakiegoś procentu "koni wyścigowych", którzy go zniosą nawet bez szkody i osiągną wybitne wyniki sportowe. Ale rutynowe, masowe stosowanie tego typu "zaprawy" jest niedopuszczalne. Młodzież w okresie c1c>jrxcwania nu~ic uprawiać sport, powinna trenować, clmćby zc wzgl4duw wychowawczych, dl
zbiorowym - na obozach, a przede wszystkim w internatach. Niektórzy chłopcy wymagają po prostu kilku porcji jedzenia i, otrzymując tylko ogólnie ustalone racje, p~ ł~rostu głodują. O tym warto pamiętać. Problemy współczesnego dojrzewanis~
Dojrzewanie jest biologiczną fazą łmxcctuuizenia z etapu rozwoju dziecka na etap człowieka dorosłc~!u. I'rzcmiany biologiczne stają się podłożem umożliwiającym osi:~~;nic~uic dojrzałości - stwarzają warunki do realizacji oczekiwań innych mhywateli. U ludów pierwotnych jest to naturnlne~ i Imikonfliktowe przechodzenie w świat dorosłych-z ich ohc~wiar.k:m~i i ich prawami. Wiąże się to z możliwością pełnienia seksu:~lavuli mol dorosłych, ale przecież daleko poza te możliwości wyhic~:~. W warunkach naszej cywilizacji r.:y~:~clnicnic dojrzewania stało się bardzo skomplikowane i złożc~nu. N:~st;~pilc~ coś, co możemy nazwać rozszczepieniem procesu dojrr.uw:mi:ma rciżne komponenty, przy czym ich osiąganie jest znacznie rs~r.ui:~gni4tc w czasie. Chłopcy jako pierwszą osiągają dyjrrnln~t seksualną - zdolność przeżywania orgazmu, ale i odczuw:mic silnuga popędu. Napięcie seksualne jest w pierwszym okresie clyrz;rlc~sci wyjątkowo duże. Dojrzałość biologiczna to chyh:r kmniuc rmr.woju fizycznego, to osiągnięcie pułapu rozwoju. Wyda,p pic;, ic mai.cmy za taką dojrzałość uznać zakończenie procesu wrr:~stani:r. Nic ,jest to proste, ale gdybyśmy przyjęli taką cezurę, to clrlywy prr.~~~i4lnie przestają rosnąć około 18. roku życia. Myślę jednak, i.u f:~kt xakuńcrenia wzrastania jest mało znaczący. Ważniejsze hyłc,hy nst;~lmniu wieku prokreacji. Tu, niestety, nie mamy żadnych infornmyji. Niu wic my, kiedy już płyn nasienny zawiera plemniki. Nic wiemy, kiecly tc plemniki są zdolne do zapładniania, ponieważ płyn n:raimnny ni~;ety nic był systematycznie badany mikroskopowo. PrcShy tnkiul~ Irunń skończyłyby się zapewne dla badacza - "ze wzgł4ci
odruchy warunkowe i, pewnie czyni.~c m rupcłnie nieświadomie, nie mają z tego najlepszego profitu. Jcicli wsrclkicgo rodzaju patologia seksualna (dewiacje, zboczenia) jest elr>nrcną prawie wyłącznie mężezyzn, to w świetle powyższych faktźw nic dziwnego. Okres, kiedy to człowiek jest jui. cłcjrxnly psychicznie, ałe nie ma warunków do dorosłego życia, także prr.ysł~,rrra niepokoju. Frustraeja wynikająca z ciągłej zależności nu>h~ prowadzić do utraty chęci bycia samodzielnym (wtedy powstaje acr.ywista szkoda społeczna) albo rodzi bunt i postawy aspołeczne (tc~i nic zachęcającego), albo wiedzie do nerwic, a może i dewiacji sl~~~lmwnych, takich jak narkomania i alkoholizm. Widzimy więc, iu w.yu>Icicsna cywilizacja nie zorganizowała młodym życia zbyt rc>xa;ylniu. Nieco lepiej jest z dojrzewaniem clriuwm.;~l. Dojrzałość seksualną (zdolność odczuwania orgazmu) osi;~y,;yj;~ ~~nc r.nacznie później niż chłopcy, przeważnie wtedy, kiedy ssc5b, naturalnie, wchodzą w pełnienie dorosłych rcSl ymlmvnycIt. Opisane zjawisko rozszczepicni;r al~~pruw;mi,r jest wynikiem wychowania i struktury społecznc,j. .lutu ~c~ w p~towie poprzedniego stulecia dojrzałość seksualną mł<>clr.i źsi:lt~,~rli r.mncrnic później (menarche o 4 lata później niż dziś), a mla,m;~rki ciurźsłego obejmowano znacznie wcześniej; ponadto cr.;rs I>rv.y~,~~tuw;mia do zawodu trwał krócej. Myślę, że nie trzeba tłumaczy~~ srkml .,łrźI~uznych i bezsensowności rozwiązywania problemciw ~Iwjri.uw;mia w naszej cywilizacji. Nic nie wskazuje na to, by rozricw miyli.y Dialogicznymi komponentami dojrzałości a jej kompc~ncm;mai psyclu~spułecznymi miał zanikać. Raczej jest tendencja ociwrmtn;r. I te> stanowi wielki problem. Tu jako biolog muszę, niestety, i.n~artwiu psychologów i pedagogów dojrzewania biologicznego olW~.nić sil rric da, dojrzewania seksualnego też. Jeżeli chcielibyśmy sytu,m,j4 Imprawić, to trzeba by dokonać głębokich reform systemu wychnw, hardziej może nieświadomie, napraw ę nie ma żadnej koncepcji w odniesieniu do dojrzewania, obrazuje rak konsekwencji w wydawanych cząstkowych przepisach. Mając lat 15, młody człowiek nie podlega już ochronie prawnej zakresie aktywności seksualnej i może bezkarnie, z akceptacji nawa, być uczestnikiem współżycia płciowego. Ale ożenić się bez ;zwolenia sądu może dopiero mężczyzna 21-letni (nawet prawnie ~łnoletni nie ma prawa zawrzeć małżeństwa wcześniej). Kobiecie ystarczy 18 lat. Ale siedemnastolatek (czyli 4 lata przed moźliwo;ią ożenku) jest sądzony w sądzie dla dorosłych, podlega przepisom rawnym jak dorosły (nie będąc pełnoletnim...) i jako karę otrzyuje pobyt w więzieniu. Jeżeli zaś dokona przestępstwa przed ukoń:eniem 17 lat, może być sądzony tylko w sądzie dla nieletnich i ukaray umieszczeniem w zakładzie poprawczym. Tam będzie przebywać a ukończenia 21 lat. Ten prawny galimatias jest wynikiem miotania się ustawodawcy śród różnych sprzeczności i tendencji. Rzecz jest tak skomplikowaa, że zawsze można znaleźć uzasadnienie dla takich absurdalnych, ;ąstkowych rozwiązań. Jakie jest wyjście?
Jedno, ale trudne. "ł'rzcti~r zntjczęstszą formą aktywności seksualnej młodzieży jest onanizm. ektórzy autorzy sugerują powszechność tego zjawiska wśród łopców. Nie jest to prawda. Wprawdzie dużo młodych podaje, w okresie dojrzewania uprawiali onanizm, ale trudno mówić powszechności. Zresztą takie określenie mogłoby działać trochę chęcająco czy wprost przymuszająco: "Jeżeli robią to wszyscy, tt to powszechne, to jeżeli ja tego nie robię, to może jestem nie~rmalny?" Takie rozumowanie mogłoby wpływać na podjęcie ona!owania się bez potrzeby wewnętrznej. Znacznie częściej i wcześniej onanizują się chłopcy, ale i wśród ;h jest pewien procent takich, którzy nigdy nie czuli takiej potrze 92 93
by i tego nie robili. W badaniach Z. Izdebskiego do uprawiania onanizmu przyznało się 70% chlopców. Dziewczęta, jako że dojrzewają seksualnie później i ich napięcie seksualne jest na ogól mniejsze niż chłopców, onanizują się rzadziej (tc same źródła podają 31%). Wiek krytyczny u chłopców to 12 - 15 lut. Rozkład wiekowy u dziewcząt jest mniej znaczący (w wieku od 10. roku rycia rozpoczynała onanizowanie się mniej więcej podobna liczba, jedynie w przedziale wieku 12 - 13 lat stwierdzono pewien, zrcsrt:~ niewielki, wzrost tej inicjacji). Młodzież najczęściej dokonuje pohuelrmia seksualnego ręką, bywają jednak przypadki znane lekarzom (:r wiele i nie znanych) dość wymyślnych sposobów - używania hrzmlmiotów, dokonywania jakichś prawie ćwiczeń gimnastycznych iy. .luicli nie kończy się t~ koniecznością interwencji chirurgicincj, m luil biedy. Częstotliwość dokonywania aktu on:mistyuxncgo jest bardzo różna. Niektórzy chłopcy (rzadziej dzicwci,~tn) clakunują tego parę razy na dzień. Na ogół tak intensywny onnnir.m n mnwalnych psychicznie chłopców jest przejściowy, wskazuje nn I,;rrclr.a silny popęd- i mija bez następstw. Bardzo intensywne un:mir.nwanic się obserwujemy u osób chorych psychicznie, upoślccixunyulmmysłowo itp. W tych przypadkach onanizm jest tylko jecinynr a Uyawów zaburzeń. Obserwacje nie wykazują, by ci, knirr.y ~rn;rniiują się często, byli mniej aktywni na innych polach dzial:mi:~. ~:~ W często chłopcy uprawiający sport, mający szerokie zuiuturusmw:mia itp. Twierdzenie, jakoby intensywny onanizm miał pmw;nlr.ić cłu osłabienia i zaniku innej aktywności, nie znajduje pcnwiurclrmoia. Usiłowano badać, jaki jest wllyw ananizmu na dalsze życiu seksualne. Jak dotąd, brakuje hrr.ckmnywaj:~cych wyników, które upoważniałyby do przyjęcia pogl:yln .. srkclliwości onanizmu, przynajmniej w skali masowej. Kiedyś panował pogląd o znacrmyj vrkodliwości uprawiania onanizmu. W starych podręcznikach maina znaleźć rysunki swoistych "pasów cnoty", których zastosc>wanic miało uniemożliwiać sięganie do swych genitalii. Stąd zresztą takie nalecenia spania z rękami na kołdrze. Wielu wychowawcciw, szczcgc5lnie w internatach i zakładach wychowawczych, poświęcalc> wiele aktywności zwalczaniu onanizmu. Dokonywano całych śledztw; tropiono, podpatrywano itp. Sugerowano też, że onanizm może być przyczyną wielu schorzeń. oglądy te są nieaktualne i mają wartość tylko historyczną. Obecnie seksuolodzy sądzą, że onanizm jest pierwszą, wstępną tzą rozładowywania napięcia, stanowiąc zjawisko normalne. Nie Cóbują go leczyć. Wydaje się, że młodzi naturalnie traktujący spray seksu nie mają z tym problemów. Gorzej, jeżeli podlegają stra;eniu lub oddzialywaniom represyjnym. Wtedy mogą nawet pojaiać się objawy nerwicowe. Onanizm mija zazwyczaj, kiedy młodzi ludzie mają warunki, by odjąć aktywność seksualną w formie dojrzałej. Niekiedy jednak >zostaje zasadniczą formą w sytuacjach przymusowych - w więzieach, w wojsku czy w czasie długotrwalych rejsów morskich. Nieórzy uprawiają onanizm przez całe życie, prowadząc przy tym noralne współżycie seksualne. Inni pozostają w izolacji seksualnej dowy, osoby samotne, często nawet tacy, którzy bez trudu mogliby aczej regulować swe potrzeby. Wydaje się, że część z nich podlega ',nym zahamowaniom psychicznym, nie mogąc przełamać swych >orów, wstydliwości itp. Inni być może mają skłonności dewiacyj;, których nie akceptują i nic ataraj<~ się realizować. Mówi się ekiedy, że onanizm zuboża doświadczenia, żc jest aktywnością ymitywną i niepełnowartościową. Trudna tu nic wspornnicć, że k głoszą legendy, ale i dane naukowe z poważnych dzieł seksuolo:.znych - taki tryb życia prowadziło wielu znanych ludzi. Może to 'ć przyczynek do wartościowania zachowań skłaniający do więk~j tolerancji. Czy onanizm nigdy nie może być szkodliwy? Mówi się o roli wrzeń towarzyszących, które w fantazjach wyobrażeniowych mają lżyć za uzupełnienie, za podniesienie atrakcyjności banalnej końcu czynności fizycznej. W fantazjach tych niektórzy autorzy patrują się niebezpieczeństwa tworzenia skojarzeń, kształtowania wyków i upodobań dewiacyjnych. Takiej możliwości wykluczyć sposób. Mało jednak wiemy o powstawaniu dewiacji (właściwie słuszniej byłoby powiedzieć, że nie wiemy prawie nic...), można iyjąć, że fantazje o treściach dewiacyjnych tworzą sobie ludzie terminowani dewiacyjnie innymi czynnikami. Sprawa jest więc narta, choć wątpliwości co do roli fantazji w ewentualnym powstaniu dewiacji nie wolno lekceważyć. 94 95
Kiedy już uznano, że onanizm nie prowadzi do zgubnych skutków u mężczyzn, jeszcze przez dłuższy czas sugerowano jego szkodliwośe u dziewcząt. Uprawianie onanizmu przez drażnienie przedcli'~ sionka i łechtaczki miało powodować ufiksowanie wrażliwości nntych właśnie okolicach i utrudniać osiyganie orgazmu pochwowegojl
i ijl w czasie normalnego współżycia płciowego. Otóż okazało się, żu''I wśród kobiet oziębłych płciowo nie nrr takich, które by w okresiemłodości uprawiały onanizm. Mechanizm orgazmu kobiecego jest'~ tak złożony, że nie można przyjmować tak prymitywnych mechanirj,
i ,
'I~ mów jako typowych. Oziębłość płciowa kobiet wielu seksuologów'I
! ,
;h'!,!, skutecznie leczy przez wyuczenie reaktywności w czasie aktu masturwlj~l,i~ bacji. Tak więc i onanizm dziewcząt należy uznać za coś normalnegoi wolnego od zgubnych następstw.
II',
~~,
,
,
Czy onanizm zbiorowy, wzajemny, uprawiany przez osoby tcy~
l samej płci może prowadzić do honursekm:rlirmu'? Trudno ocenićIj
,
Ili Fakt, że jest to już samo w sobie upr:~wianic homoseksualizmuIli W zpacznej większości przypadków l y tylu praktyki mijają i niupozostawiają trwałych następstw. ('ry z:rwsrc'? Nie. Ale może t..właśnie dotyczy tych, którzy w inny spsul> r.~>stali zaprogramowani'Ii ~ . ~ ~ w ' dłu otrwał~~
jako osoby homoseksualne. Znane a:~ licim 1 mypadki ggo uprawiania wzajemnego onanizmu i p~ tynt przejścia do zupełnie', normalnego życia seksualnego w ukl:nl:mlv Ir~~le ro. Liczne obserwal' cje kliniczne oraz statystyczne wyniki (.I. It~nlmnski i A. Jaczewski'I Z. Izdebski) nasuwają poważną w:~tlliwosi~, ery taka droga jenmożliwa, a tym bardziej częsta. Alc ~~ tym ~i.urrej pomówimy w cz4', ści dotyczącej homoseksualizmu.
r
Kontakty heteroseksualne
.
Od lat wiek rozpoczynania wsp Po pierwsze - wspomniana .już akceleracja rozwoju.k
restr
ikł
ł
l
i
~'I
ił
d
i
y
cyzacja, zan
wp
yw
a
a znaczna
~
e - nastąp
Po
rug
h
ł c ~~ ~~, ~~, cyjny obyczajowości, opartej albo na ortodoksyjnej religii (w Euroj~,, ~, pie - katolickiej przede wszystkim), albo wiktoriańsko-drobnamieszczańskiej. Przemiany w stosunku do spraw płci, które zapocząt96
rwał Z. Freud - bardziej jako filozof niż lekarz, choć jako lekarz ;ż - dokonały rehabilitacji seksu i erotyki. Po trzecie - antykoncepcja. Opracowano wiele metod zapobiegala ciąży, tak że groźba nie planowanej, nie chcianej ciąży jest znacznie Iniejsza. Czy jest tak i w Polsce, jaka jest praktyka w zakresie plaswania rodziny - to inna sprawa. Obyczajowość, mimo że silnie Wikłana w kulturę i tradycje danego kraju, przenika granice. To, ~ nazwano rewolucją seksualną, przychodzi do nas także z Zachodu ma na pewno wpływ na zachowania seksualne. Pewne przemiany j pozytywne, inne budzą wątpliwości. Tak czy inaczej, można by (odziewać się przyspieszenia współżycia, inicjacji. Okazuje się ~dnak, że w Polsce nie jest to wcale oczywiste. W sprawach zachowań seksualnych, w sprawach związanych wychowaniem seksualnym każdy ma jakieś własne poglądy, które ;y to oparte na rzeczowych przesłankach, czy też na wyobrażeniu ub obserwacjach cząstkowych, incydentalnych) - prezentuje i usi~je narzucić innym. Bardzo trudno dokonać badań obiektywnych reprezentatywnych. Już dobór grupy badanej może być trudny lub Otóż pierwsze badania w Polsce wykonał w roku 1898 Z. Kowali, wówczas student medycyny. Opublikował on raport z tych udań i okazało się, że wśród studentów medycyny Uniwersytetu arszawskiego przed rozpoczęciem studiów pierwszy stosunek ciowy miało 86% badanych. Grupa objęta badaniami była zresztą W 60 lat później przeprowadziłem analogiczne badania. Okazało r, że liczba takich studentów medycyny w Warszawie sięgała 46%. ezywiście w sytuacji, kiedy to powszechnie głoszono tezę o znacz~m przyspieszeniu inicjacji, taki wynik musiał budzić zainteresowae - i wątpliwości. Sięgnęliśmy po dane na temat pochodzenia stu;ntów medycyny w końcu XIX w. Okazało się; że wywodzili się oni ównie ze sfer mieszczańsko-kupieckich, wolnych zawodów i w nieelkim stopniu ziemian. Chłopskiej młodzieży było niewiele. Otóż 60 lat później takiego środowiska w ogóle nie było. Po prostu analogicznej grupy znaleźć nie sposób. Jednak różnica I Wyniki badań opublikowat w czasopiśmie "Zdrowie" w 1898 r. Biologiczne i medyczne...
97
wyników jest tak duźa, że nie moźna mówić o przyspieszeniu inicjacji, ale raczej o jej opóźnieniu. Jak ocenić fakt wczesnej, przedmałżeńskiej inicjacji seksualnej młodzieży? Sprawa nie jest prosta. Nie mają wątpliwości ortodoksyjni autorzy katoliccy (K. Wiśniewska-Roszkowska: Eros zbłąkany), których argumenty opierają się na przesłankach filozoficzno-religijnych. Dla nich aktywność seksualna przed małżeństwem jest nie do zaakceptowania i musi być zwalczana. Stojąc na stanowisku laickim, trzcha stwierdzić, że zjawisko jest tak częste, że nie można skwitować gc~ tylko prostym zakazem. Zresztą w tym zakresie zakazy nie dziatają. Oczywiście, cnym innym jest przedmałżeńskie współżycie seksualne ludzi już dojrzałych, mających przy tym często plany rodzinne, erym innym - współżyciu seksualne ludzi naprawdę bardzo mtclych, niedojrzałych, nieuświa domionych. To już poważny problem pecial;ogiczny. Oczywiście, każdy pedagog będzie kiurawnł się w swej pracy tak że przesłankami filozoficznymi i własnym przekonaniem opartym n,~ stosunku do religii. I to jest prawo kai~lcl;u wychowawcy, zwłaszcza jeżeli ujawnia on dość otwarcie źrócił;r inspiracji swoich poglądów. Pedagodzy laiccy nie mają takiej łatwźśei, musną kierować się racjo palnymi przesłankami i przytaczać w rźxnu~w;ich z młodzieżą rzeczo we argumenty. Myślę, że wszyscy są przekonani, iu n;r inicjację powinien przyjśc` właściwy czas. Tylko nikt nie wie, kimly .jest ten właściwy czas. Na pewno nie jest dobrze, jeżeli wspdności okresu dojrzewania, przynaj mniej stwierdzona u dziewcząt, ale i tak przypadków ciąży nieletnich jest dostatecznie dużo, by uznać to ra poważny problem. Każde rozwiązanie - urodzenie dziecka nic chcianego, dziecka, dla którege> nie ma miejsca na świecie, czy też przerwanie ciąży - jest wyjściem złym, niedopuszczalnym. Oczywiście takie stwierdzenie jest tylko 98
tkną figurą retoryczną, bo jakieś rozwiązanie problemu musi stąpić. I następuje. Jednak zawsze złe. Nawet na Zachodzie, krajach, w których trudno mówić o zaniedbaniach w tym zakresie, tże nieletnich - nie chciane i nie planowane nie należą do wyda;ń wyjątkowych. Jeżeli pierwszy stosunek jest wielkim wydarze:m, jest czymś wyjątkowym i niepowtarzalnym; to trudno oczekiić, by młodzi myśleli o tym, by zabezpieczyć się, by kupić prezer~tywę itp. Nic jednak nie zwalnia wychowawców od mądrego propagowania Kolejnym niebezpieczeństwem niedojrzałych inicjacji jest możlipość przeżycia negatywnych odczuć, co może prowadzić niekiedy Wprost do szoku, a kiedy indziej zaciążyć na dalszej przyszłości Fotycznej . To niebezpieczeństwo zasadniczo dotyczy dziewcząt. ;hłopcy rzadko pierwszy stosunek przeżywają jako coś negatywne najczęściej zresztą to oni są inicjatorami. Ale jeżeli chłopak Cst uwiedziony przez starszą kobietę, to takie uczucia, jak niesmak, awód, a także awersja, mogą powstać. Czy często? Nie wiem. Ale ~e jest to wykluczone. Dziewczęta pierwszy stosunek traktują z reguły znacznie głębiej w związku z nim przeżywają wiele wątpliwości, lęków itp. I znów badań Z. Izdebskiego wynika, że tylko 19`% dziewcząt w czasie lerwszego stosunku nie bało się. Pozostałe przeżywały jakieś lęki. est to i tak poprawa, bo w badaniach sprzed I2 lat w ogóle nie było ziewcząt, które niczego by się nie bały. Czego boją się dziewczyny? Kolejno: ciąży (ponad 50%), tego, e się niewłaściwie zachowa, że się skompromituje przed partnerem 16,5%), chorób wenerycznych (tylko 1,2%, co akurat nie świadczy le - chorobą można zarazić się zasadniczo tylko od partnera nieewnego), że popełnia grzech (13%), rodziców (13%). Myślę, źe wie ostatnie grupy można potraktować jako wspólną kategorię viadomość naruszania norm, działania wbrew uznawanym zasaom. Do tego dochodzi lęk przed defloracją, jako czymś nieodwra~lnym, stygmatyzującym, a także niekiedy przed bólem. U wielu ziewcząt także widok nagiego mężczyzny w stanie podniecenia ;ksualanego budził przerażenie. Większość dziewcząt w czasie pierwszego stosunku nie doznaje ttysfakeji seksualnej, a już orgazm należy do rzadkości. W ogóle 99
młode dziewczęta nie są dojrzałe do orgazmu, a technika współżycia seksualnego stosowana przez młodych, nieopanowanych i nie douczonych chłopaków także nie stwarza nadziei na sukces. Pierwszy stosunek jest więc dla dziewczyny czymś bardzo znaczącym, ale - niestety - raczej w sensie negatywnym. Jeżeli dziewczyna kocha chłopaka, to po prostu spełnia ofiarę na jego rzecz i to może być dla niej źródłem niekłamanej satysfakcji. Ale jeżeli nie kocha naprawdę, a ulega tylko modzie, namowie lub presji otoczenia? H. Malewska stwierdziła, że dziewczyna, która odbywa pierwszy stosunek płciowy z nie kochanym męicryzną, ryzykuje oziębłościa płciową. To wydaje się przekonywające i oczywiste. Jednakże badania Grodzkiego (powtórzone po 25 latach badania Malewskiej ) wykazały, że praktycznie kobiet ozięhłych nic ma. Albo więc dziewczęta rozpoczynają życie seksualne ~ clllupukami, których kochajy (czy zawsze - to wątpliwe), albo są rnacxnic lepiej przygotowane "teoretycznie" do swej inicjacji i nie ulc~;u.pł glębokim urazom. Jednak jeszcze jedno niebezpieczeństwu grozi dziewczętom. Otóż po pierwszym stosunku dziewcr.yna v. reguły do chłopaka jeszcze bardziej się przywiązuje, można hy r~.ec, że miłość okupion,~ taką ofiarą jest głębsza i bardziej ugrnntowuna. Niestety, z chłopcami jest często inaczej. Pojęcie miłośe~i, kochania rozumieją oni inaczej. Dla chłopca kochać, to znaczy hyć r.nl~ascynowanym ciałem, jeżeli nie wyłącznie, to przede wsr.ystkinr, mniej intelektem, osobowością. Chłopak dąży do inicjacji, ho wu silny popęd płciowy, alu także dlatego, że chce się sprawdi.ić. yocwr~ić, że nie jest impotentem, wreszcie pragnie zaspokoić ciekawość. Wszystkie te motywy sy dość płytkie. Nie jest wyjątkiem, ic chlopak po pierwszym stosunku od dziewczyny odchodzi. I nic tylko w przypadku, kiedy sprawy traktował przygodowo, a dziewcr.yn~ instrumentalnie. Jest tak często nawet wtedy, kiedy wydawało mu siE, że kocha, był o tym przeświadezony. Pierwszy kontakt hyl lak hardzo inny niż wyobrażenie. że po prostu chłopak doznaje uciucia zawodu. I odchodzi. Dla dziewczyny jest to zazwyczaj wielkie upokorzenie i głęboki uraz psychiczny. Zatem chłopcy ryzykują znacznie mniej niż dziewczęta. Pieryvszy stosunek jest dla nich jakby nobilitacją, upewnieniem się o pełno Wartościowości mężczyzny, przynajmniej pod względem seksualym. Ale takie przeświadczenie nie jest typowe dla wszystkich. Chłopcy ryzykują niepowodzeniem inicjacji - poczuciem komromitacji i przekonaniem, że są impotentami. To dziwne zjawisko, le na pewno bardzo ważne z punktu widzenia higieny psychicznej. tdkąd ten problem jest badany, stale notuje się niepowodzenia okresie inicjacji. Są to zasadnicze dwa typy zaburzeń: zanik wzwodu momencie krytycznym oraz wytrysk przedwczesny. Przypadki te iżnią się zasadniczo także w zakresie rokowania, ale oba prowadzą poczucia kompromitacji i często ciążą tragicznie na przyszłości, I~ nie tylko erotycznej, chłopaka. Nie jest to problem mały, dotyczy 5wiem prawie połowy badanych przez Z. Izdebskiego mężczyzn. skazuje się przy tym, że zjawisko częściej występuje wśród żołnierzy ~6,2%) niż wśród przyszłych studentów (47,4%). W 1963 r. przylldków takich stwierdzono 23,3% (A. Jaczewski), w 1975 - 44,3% ~. Jaczewski, J. Radomski). Zatem problem narasta. Charakteryyczne jest przy tym, że wzrost dotyczy przede wszystkim przyszłych nnierzy, a więc chłopców gorzej wykształconych i zapewne gorzej Iwiadomionych seksualnie (w odniesieniu do techniki spółkowania stwierdzenie nie musi być trafne). Każdy, kto miał do czynienia młodym pacjentem, który zgłasza się z tego typu dolegliwością, le, jak glębokie są to urazy i jak trudno je leczyć. Oczywiście znaczny procent (ile?) chłopców po nieudanej pierw~j próbie ponawia ją i osiąga sukces. Inni przeżywają swą tragedię samotności i nikt nie domyśla się przyczyny depresji, załamania ychicznego czy wprost nerwicy. Niewielu jednak trafia do lekarza. szkoda. Ci, którzy mają wytrysk przedwczesny, nie wymagają ;zenia. Jest to objaw dużej pobudliwości, silnego popędu seksualgo. Pouczeni o istocie sprawy, o tym, jak mają się zachować na xyszłość, łatwo stają się "zdrowi". Gorzej z tymi, u których nastęje zanik wzwodu. Jest to najczęściej wynik silnych emocji, napię~, lęku. Po prostu nerwica seksualna. Leczenie w tych przypadkach It bardziej złożone i niekiedy długotrwałe. Widzimy więc, że inicjacja w wieku zbyt młodym jest najeżona tdnościami, może prowadzić na manowce lub stwarzać poważne ~blemy. W dużym stopniu zależy to od właściwego uświadomienia csualnego, przy czym nie jest to sprawa uświadomienia w ogóle. rodzi o informacje dotyczące techniki współżycia seksualnego, bo 100 ~ 101
taka istnieje i trzeba się jej nauczyć. Najczęściej uczy tego partner bardziej doświadczony, lepiej przygotowany, dojrzalszy. Mówiąc "partner", nie sugeruję, że musi to akurat być mężczyzna, choć tak zwykle bywa. Może być i tak, że uczy bardziej doświadczona kobieta, trzeba tu jednak pamiętać o ambicji chłopaka, o głupiej może, ale istniejącej dumie mężczyzny, który niechętnie poddaje się takiej terapii. Chyba że partnerka jest aż tak doświadczona, że nie da odczuć chłopakowi swej wyższości. Nie ma wątpliwości, że istnieje jeszcze wiele innych niebezpieczeństw, które powinny wpłynąć na rozwagę. Tylko że moment zakochania, moment silnych emocji nic jest najlepszy dla tej cechy intelektu. Mimo wszystko trzeba apelować o rozwagę, trzeba przestrzegać, uzasadniać, dlaczego nie wolno tu postępować lekkomyślnie. Nie ma tylko potrzeby przytaczać argumentów wątpliwych: o szkodzie dla zdrowia fizycznego, o złym wplywie silnych emocji na procesy intelektualne, na możliwości ucaeni,r się, o silnych wstrzą Bach psychicznych, o wydatkowaniu "cnerl;ii". Jest dość argumentów rzeczowych i udowodnionych, by tylko nimi si4 posługiwać. Pozostaje oczywiście sprawa religii i wyznawanych zasad moralno -filozoficznych, ale to nie należy do przednumtu niniejszych rozważań. Petting to technika współżycia scksualncl;o oparta na wzajem nych pieszczotach doprowadzających partncrcSw do orgazmu ber wprowadzenia penisa do pochwy. Nicstcty, ten angielski termin, rozpropagowany przez Kinseya, nic rna dobrego polskiego odpowied nika. Młodzież oczywiście ma swoje okrcślc:nia gwarowe, nie należ;! one jednak do zbyt eleganckich; odnosxe~ wrażenie, że choć obcy wyraz "petting" jest najczęściej używany. Seksuolodzy zastanawiali się dość dlugo nad znaczeniem pettingu. Oczywiście byli i są, choć nieliczni, przeciwnicy tej techniki. Wychodz;~ oni .jednak jawnie z przesłanek idcc~logiczno-filozoficznych, a tylko dorabiają argumenty pseudonaukowe, nieprzekonywające zresztą Oczywiście, jeżeli ktoś uznaje w ogc~lc zbliżenie fizyczne za szkodli we i niedopuszczalne, to i petting cJo tej kategorii musi zaliczać. Petting ma zalety. Po pierwsze - wyklucza możliwość zajści;~ w ciążę. To już bardzo wiele i wystarczy, by propagować tę form~~ aktywności seksualnej zamiast pełnych stosunków płciowych. Pu drugie - petting uczy seksu, uczy wrażliwości ciała płci przeciwnej , y reakcji seksualnej. Większość młodych mężczyzn nie zna po stu reakcji dziewczyn i, prawdę mówiąc, nie bardzo się tym intezje. Pettting oswaja z ciałem partnerki czy partnera. U dziewczyprowadzi do wyrobienia odruchów seksualnych, uczy orgazmu. wreszcie technika, w której istotny jest altruizm. Stosunek może egoistyczny i często takim ze strony chłopaka jest. Petting Petting wyłącza większość zagrożeń współżycia pełnego. Jest Trym wstępem do współżycia dla chłopaków zagrożonych nievodzeniami, a także techniką terapeutyczną w przypadkach tzw. intencji okresu inicjacji. Oczywiście nie chodzi o to, by namawiać młodzież do uprawiania tingu. Ale warto nakłaniać, by zamiast pełnych stosunków płcio:h młodzi, może nawet przez dłuższy czas, stosowali tę formę. motoryczny
klad ruchowy człowieka sklada si4 z aparatu kostnego, stawów więzadeł oraz mięśni. Rozwija si4 już w picrwszyc(t tygodniach Tycia rodkowego. W okresie płodowym zostaje ukształtowane 90`%~ komók. Dalszy rozwój masy mięśni polega już na ich rozroście, zmianach vktury oraz tylko nieznacznie na przyroście ilości (ok. 10%). Kości także kształtują się w okresie płodowym, w pierwszym dnak okresie rozwoju składają się z tkanki chrzęstnej. Choć mają .e kształt zbliżony do późniejszych kości, choć pełnią podobne akcje, w chwili urodzenia dziecka są to właściwie wyłącznie strukry chrzęstne. W określonych miejscach tych struktur pojawiają się niska mineralizacji - odkładają się sole mineralne i na zdjęciach atgenowskich uwidaczniają się kolejno tzw. jądra kostnienia. Ich lejność oraz wielkość badana radiologicznie pozwala na ustalenie v. wieku kostnego oraz na ocenę tempa rozwoju fizycznego. Mięśnie pracują już w okresie płodowym. Płód wykonuje ruchy, stępują skurcze mięśniowe. Pierwotnie wydaje się, że są to skur nieskoordynowane i bezcelowe. W dalszym okresie rozwoju id wykonuje już ruchy bardziej skoordynowane, przemieszcza się jaju płodowym, "pływa", a pod koniec ciąży matka odczuwa Brzenia w ścianki macicy - "dziecko kopie". Niekiedy ruchy 102 ~ 103
te są dość energiczne; trwały zanik ruchów płodu wskazuje na jego I,I śmierć wewnątrzmaciczną. Ruchy płodu spełniają szereg ważnych funkcji. Otóż wszystkie I skurcze mięśni wspomagają krążenie: kurcząc się mięsień wypycha ~I jakby krew w kierunku serca w naczyniach żylnych, co wspomaga pracę serca. Praca mięśni ma wpływ na rozwój ruchowej części układu nerwowego - bez funkcji, bez treningu ruchowego ośrodki ruchowe centralnego układu nerwowego nie rozwijają się, a w przypadku długotrwałego bezruchu (stany chorobowe, stany po urazie, opatrunek!i gipsowy itp.) już rozwinięte ulegają zanikowi. Ruch jest więc stymula~~I cją dla układu nerwowego. Poza tym ruchy są treningiem ważnymdla sprawności w dalszych okresach rozwoju. Na przykład płód wy'i konuje ruchy oddechowe, ćwicząc przeponę i mięśnie klatki piersioa wej. W okresie płodowym ruchy te nic mają zasadniczego znaczenia- nie następuje wentylacja płuc, dziecko tylko inhaluje płyny(wody) płodowe. Natomiast umiejętnofić ta jest niezbędna po urodzeniu i po wykonaniu pierwszego wdechu. Otóż bez tego treningunie byłyby sprawne ruchy oddechowe, ool czego przecież zależylill zdolność do życia.Mięśnie poza czynnościami ruchowymi odgrywają ważną rolei~' w gospodarce biochemicznej. Są magazynem glikogenu, którego zapasy umożliwiają wysiłek fizyczny. Pora tym praca mięśni wpływai na gospodarkę cieplną: kurcząc się, mi4W ic spalają cukry proste.a wyzwala się przy tym ciepło (np. człomck zmarznięty, odczuwająą. cy zimno wykonuje ruchy, które zapewniają rnu poczucie ciepła; jest to efekt spalania, ale także poprawiania w;irur~ków krążenia). Jak widać, ruch pełni różne funkcje i jest hardzo ważny - nic r tylko ze względu na sprawność ruchową (praca, przemieszczanie si4. ' ucieczka czy walka), ale także jako elcn~ent stymulujący funkcjefizjologiczne. Zostało to docenione w praktyce profilaktyczne"' i terapeutycznej. Pedagogika zdrowia m.in. postuluje koniecznoścwyrabiania nawyku ruchu. Celowy ruch jest zjawiskiem złożonym. Bardzo ogólnie i w spo Bób uproszczony można powiedzieć, żc jest to złożona interakcj;~ układu nerwowego i mięśniowego, przy biernym udziale aparatu kostnego. Towarzyszą temu przemiany biochemiczne. Ruch świadomy musi być "zaprogramowany" i oparty na znajcr mości zarówno sytuacji, w jakiej znajduje się osobnik (np. położeniu ała), jak i celu, jakiemu ma służyć. To funkcja receptorów, analittorów oraz wyższych pięter ośrodkowego układu nerwowego. Jed~k by ruch był celowy, najczęściej wymaga koordynacji ruchoworzrokowej oraz współdziałania całych grup mięśniowych. Jak więc idzimy, jest on zjawiskiem bardzo złożonym. Noworodek w chwili urodzenia ma wykształcony cały aparat echowy. Jednak bardzo niedojrzały strukturalnie (brak mielinizai) i funkcjonalnie jest układ ruchowy. Brakuje koordynacji rucho~-wzrokowej i tego w pierwszym okresie rozwoju noworodek, później niemowlę uczy się. Do nauki tej niezbędne są bodźce, któpobudzają dziecko do ćwiczeń. Dlatego w pierwszym okresie tak ażne jest dostarczanie podniet wzrokowych - wieszanie w zasięgu Broku, a potem ręki kolorowych przedmiotów itp. Dziecko najerw uczy się je dostrzegać, a następnie dotykać. Jest to właśnie riczenie koordynacji wzrokowo-ruchowej. Noworodek wykazuje wzmożone napięcie mięśniowe i charaktery~ezny układ ciała - z przywiedzionymi kończynami. Jest to wynik .in. przebywania w ograniczonej przestrzeni, która wymaga ekoimicznego układu ciała. Noworodek nie wykonuje ruchów (poza odruchami bezwarunko~mi) celowych, jego ruchy mają charakter uogólnionych skurczów up mięśniowych, najczęściej rozległych. Występuje w tym okresie wna liczba odruchów bezwarunkowych, tzw. odruchów atawisty Kolejność opanowywania poszczególnych ruchów jest względnie tła. Niemowlę najpierw unosi główkę, wykonuje ruchy grzbietu kierunku lordozy. Mniej więcej w 6.~8. miesiącu życia niemowlę oda. Około roku staje, początkowo przy pomocy ludzi lub przyrząw, a następnie samodzielnie. W 2. roku dziecko zaczyna chodzić. W kolejnym okresie rozwoju ruchy stają się coraz bardziej preiyjne, ekonomiczne i celowe. Nauka sprawnego posługiwania się asnym aparatem ruchowym jest żmudna i długa, trwa wiele lat. ;iecko z trudem doskonali swe ruchy. Niezmiernie ważna jest tu >tywacja. Szczęśliwie w warunkach wychowania rodzinnego motywanie brakuje. Dzieci pozbawione rodziny, wychowywane w doieh dziecka wykazują często znaczne nawet opóźnienia rozwoju 104 105
W wieku przedszkolnym rozwój ruchowy jest już znacznie zaawansowany - dziecko może wykonywać bez trudu nawet zlożone czynności. Jednak jego wytrzymałość na wysiłki jest ograniczona. Wiąże się to m.in. z niewielką masą mięśniową, a więc i ograniczonymi rezerwami glikogenu. W okresie poprzedzającym dojrzewanie dziecko znajduje si4 w tzw. złotym okresie motoryki. Ruchy są precyzyjne, celowe, ekonomiczne, a patrząc na dziecko poruszające się, stwierdzamy ponadto dużą estetykę motoryki. W tym czasie dzieci osiągają znaczne rezultaty w sporcie - w tych dyscyplinach, które nie wymagaj<~ dużej siły. Wytrzymałość na wysiłek jest bardzo duża i niekiedy wprost zdumiewająca. W wieku ok. 10 lat chłopcy urządzają biegi na wytrzymałość, a wyniki, jakie osiągają, są nie do uzyskania ani przez młodszych, ani przez starszych. W okresie dojrzewania (patrz właściwy rozdział) następuje u chłopców znaczny rozwój muskulatury, spowodowany działaniem androgenów. Dziewczęta nie podlegają t;rk wielkiemu rozwojowi w tym zakresie. Chłopcy stają się silni, co przy zwiększonej agresywności (także działanie m.in. androgenów) łan>wadzi do chęci walki i współzawodnictwa. Zmieniają się proporcje ciała i, niestety, zmienia się także motoryka. Ruchy stają się mniej precyzyjne, niezgrab ne, a często niecelowe. Chłopcy wykonujy wiele tzw. przyruchów, co powoduje nieekonomiczność ich wysiłkiiw ruchowych. Taka sytuacja u dziewcząt także daje się zauważyć, jednak w znacznie mniejszym stopniu (słabsze działanie androgcnt5w). Dopiero po okresie dojrzewania, w okresie młodzieńczym ruchy stają się celowe, znów ekonomiczne i estetyczne. W tym czasie następuje szczyt możliwości motorycznych. Odtąd pojawia się już regres, zależny jednak od treningu. Osoby trenujące mogą zachować zdolności motoryczne jeszcze przez długie lata. Zanik treningu, ocięiałaść ruchowa wiodą jednak do szybkiej i nieodwracalnej degencrac;ji ruchowej. Dlatego tak ważne jest wytworzenie optymalnych możliwości (siła, wytrzymałość, precyzja ruchów) do okresu mł106
III.
UKŁADY REGULUJA~CE I INTEGRUJArCE
Im wyższe miejsce organizmu żywego w ewolucji, tym coraz bardziej skomplikowany jego system budowy. Człowiek składa się z astronomicznej wprost liczby różnych komórek. Są one wyspecjalizowane i pełnią bardzo różne funkcje. Komórki tworzą tkanki, a z tkanek zbudowane są narządy. Jeżeli ten gigantyczny zbiór komórek funkcjonuje jako całość, i to zazwyczaj całość wysoce sprawna oraz cicskonała czynnościowo, to musi istnieć system integrujący. Bez lega systemu zwierzę nie byłoby zwierzęciem, ale niezorganizowaną kalonią samodzielnych komórek. Ten szczególny układ integrujący składa się r dwu części: - układu nerwowego, - układu hormonalnego.
Podział na dwa układy ma charakter historyczny, obecnie także jeszcze walor dydaktyczny. Brak bowiem między tymi układami takich granic, które stanowiłyby o ich oclręlmcj jakości. Mówimy zazwyczaj, że układ nerwowy pracuje na zasaclzic współdziałania reakcji ńzycznych i chemicznych, jakby na wzór sieci przewodów elektrycznych łączących ustrój w gigantyczny systcn~ łączności przewodowej. I to prawda. Tyle tylko, że u podstaw reakcji fizycznych, przewodzenia bodźców elektrycznych Ieżą procesy chemiczne. Komórki nerwowe mają swoistą budowę i różnią się znacznie od innych komórek. Nawet jednak te swoiste i tak bardzo charakterystyczne komórki obok swej podstawowej funkcji, jaką jest przewodzenie bodźców, wykazują cechy wydzielnicze - np. w synapsach, gdzie następuje przekazanie pobudzenia,z jednej komórki do drugiej właśnie na zasadzie wydzielania substancji chemicznej. Poza tym, jak się przekonamy z dalszych rozważań, niektóre ośrodki nerwowe, np. pod wzgórze, obok funkcji nerwowych pełnią rolę ośrodka wydzielniczego, produkując substancje całkowicie odpowiadające kryteriom hormonów. Układ hormonalny, czyli wydzielania wewnętrznego, jest drugą częścią układu integrującego: działa jednak wyłącznie na zasadzie wydzielania substancji chemicznych - hormonów - i poprzez nie wytwarza określone środowisko wewnętrzne o wysokiej swoistości, dozwalające na oddziaływanie na wszystkie tkanki i komórki ustroju. Iak wiadomo, między tymi dwoma układami istnieje nie tylko wytnieniony związek. Oba właściwie można by nazwać jednym systetnem integrującym ustrój - systemem neurohormonalnym. . UKŁAD NERWOWY
Układ nerwowy jest najbardziej złożony u człowieka, czyli na najWyższym szczeblu rozwoju filogenetycznego. Można stwierdzić, że pozycja gatunku na drabinie rozwoju filogenetycznego zależy od !topnia rozwoju i złożoności oraz doskonałości funkcjonalnej ukła~tiu nerwowego. Właśnie u człowieka rozwój układu nerwowego osiągnął nie spotykane u innych istot cechy. Prawda, że mózg ludzki idie jest ani największy, ani najcięższy wśród mózgów istot żywych, 'tttanowi wagowo tylko 1/SO część ciała, a na przykład mózg nie~tórych małp - 1/20. Nie na wielkości mózgu jednak polega jego wartość. Tak naprawdę nie jesteśmy w stanie ani anatomicznie, ani l~zjologicznie wytłumaczyć pozycji człowieka wśród istot żywych. Nie umiemy uzasadnić rzeczowo wyższości ludzkiego układu nerwowego nad mózgami innych zwierząt. Wyższość ta jest jednak faktem oczywistym. A że nie wiemy do końca, co stanowi podstawę tej doskonałości, to jedna z wielu tajemnic natury. Układ nerwowy składa się z komórek nerwowych. Ich odrębność od innych komórek tkanek ustroju polega na specyficznej budowie, @ ta jest związana z funkcją. Komórka nerwowa - neuron - składa się z ciała komórkowego, wyposażonego we wszystkie elementy komórkowe (błonę, plazmę, jądro itp.) oraz z wypustek zwanych peurytami i dendrytami. Wypustki te, różnej długości i różnie liczne, jakby przewodami przenoszącymi bodźce.
108 109
Kolce i~ojarzenie, selekcja bodźców oraz tworzenie tego wszystkiego, co 'emy wyższą czynnością nerwową. Wiąże się to z przejawami życia ychicznego - i tu właśnie stajemy wobec zaskakujących tajemnic Rys. 8. Budowa neuronu
Ziarnistości Nissla
Jądro qderko
Bezmielinowa czyść neuronu
Mieline Przewężenia Ranviera
Komórki nerwowe w znakomitej wi4ksrości stanowią skupiska, zwane zwykle ośrodkami nerwowymi. Z tych skupisk wychodzą wypustki, które wnikają między tkanki. Niekiedy długość neurytów jest bardzo znaczna i może przekraczać nawet metr. Biorąc pod uwagę w ogóle rząd wielkości komórek ludzkiego ciała, nawet tych największych, powstaje obraz jakby nieco karykaturalny: wielka i nieprawdopódobnie długa wypustka (przew(d) i na jej końcu nieproporejonalnie małe ciało komórkowe. Długi neuryt jest stosunkowo prosto zbudowany i działa także z~rskakująco prosto. Proces przewodzenia bodźców nie jest ani tajemniczy, ani skomplikowany. Dopiero ta drobniutka cząstka, centralna część komórki, jej ciało stanowi doskonałość funkcjonalną dla nas niepojętą. W ciele komórki zachodzą co prawda stosunkowo proste czynności, jak przetwarzanie bodźca i podawanie go we właściwym kierunku poprzez wypustki do innych komórek lub tkanek; tam także następują zapamiętywanie, Zanim jednak dotkniemy biologicznych podstaw funkcji zwanych -wyższymi czynnościami nerwowymi, zajmijmy się wypustkami. Komórka nerwowa ma jeden długi neuryt i kilka, kilkanaście, kilkadziesiąt czy kilkaset dendrytów, gęsto rozgałęzionych, ale za to krótkich, stanowiących jakby drzewka o wielu odnogach. Komórki nerwowe czynnościowo dzielą się na czuciowe i ruchowe. Podział ten jest uzależniony od kierunku przewodzenia bodźców W neurycie. Otóż wypustka przewodząca bodźce z obwodu do ciała 'komórki to dendryt. Jego funkcja polega na informowaniu ośrodka nerwowego o stanie, jaki istnieje na jego końcu, a więc gdzieś na obwodzie, w tkankach. Zakończenie wypustki też zresztą stanowi drzewko rozgałęziające się, przeto pole, z jakiego docierają informacje i sygnały z obwodu do komórki, jest dość duże (oczywiście stosunkoWo, przyjmując ogólne układy wielkości). Analogicznie - włókna konuirck ruchowych unerwiają wrażliwe tkanki, czego klasycznym przykładem moic hyć cdiał;lnic n.l kom6r~ci mięśniowe. Z ciała neuronu wychodzi wypustka przewodząca bodźce na obwód. Jej zakończenie, także w l7ostiłCl pewnego roz~ałęzienia włókien, dochodzi do tkanki mięśniowej. Impuls przekaZywany "z centrali" powoduje kurczenie się włókna mięśniowego, `Czego efektem może być ruch, a zawsze jest skurcz komórki mięśnio~vej. Neuryty skupiają się w pęczki i stanowią bardzo rozgałęzioną sieć terwów. Mamy więc - w zależności od kierunku przekazywania bodźca - albo nerwy czuciowe, albo ruchowe, albo mieszane. Stalowią one część obwodową układu nerwowego. Istotą przewodzenia impulsów jest zmiana potencjału elektryczj~go, jaka dokonuje się na błonie neurytu. Zmiana tego potencjału przebiega jak fala wzdłuż wypustki i słusznie bywa niekiedy porówny~vana do powstającego w przewodzie prądu elektrycznego. Jest to, prawda, swoisty prąd, zwany czynnościowym. Przewodzenie nerwowe jest niezwykle powolne, jego szybkość wynosi niewiele ponad 100 m na sek. Wiemy, że przewodzenie prądu elektrycznego odbywa się z szybkością zbliżoną do szybkości światła. Są to więc wielkości 110 ~ 111
nieporównywalne. Po każdym przejściu pobudzenia następuje okres spoczynku, a następny bodziec może być przekazany dopiero po pewnym czasie. Częstość przewodzenia impulsów nerwowych u człowieka jest ograniczona do ok. 100 na sek. Nie jest to mało, ale jak widzimy - przewodzenie nerwowe regulują biologiczne mechanizmy, które w stosunku do modelu przewodu elektrycznego wykazują tendencje oszczędzające. Nic dziwnego - włókna nerwowe muszą skutecznie działać bez większych "remontów" przez całe życie, jest to przecież wiele lat. Włókna nerwowe są uzależnione od ciała komórki. Odcięte i izolowane od neuronu - zanikają. Ma to szczególne znaczenie kliniczne urazowe przecięcie nerwu zawsze wymaka ostrożnego rokowania. Im wyżej jest zorganizowana tkanka, tym ma mniejszą zdolność regeneracji. Po przecięciu nerwu następuje takie zanik funkcji neuronu, a w efekcie i całej komórki. Istnieje co prawda niewielka możliwość regeneracji: komórka nerwowa niekiedy zaczyna wypuszczać włókno neurytu i wrasta ono bezhł~dnic w tę okolicę tkanek, której unerwienie jest funkcją tej właśnie kumc5rki. Wrastanie to jest jednak procesem żmudnym i długotrwałym. Ustalono, że wynosi to około 3 - 4 mm na dobę. Dużo to ur,y malu'? Jak zawsze, jest to względne. Dla mikroskopijnej komórki je st tej szybkość zawrotna, czubek wrastającego neuronu przebywa Imwiem na dobę odległość wielokrotnie większą od wymiaru ciała komo>rki. Dla pacjenta jest to jednak bardzo wolno, bo jak łatwo ohlicxyf - hipotetyczna regeneracja nerwu o długości zbliżonej do metra trwałaby blisko rok... Użyłem powyżej określenia "nerw". ()te5i pojedyncze włókna neurytów, zmierzające do określonej okolicy i współdziałające ze sobą, łączą się w pęczki niekiedy nawet znacznych rozmiarów. Przebiegają w ciele najpierw łącznie, właśnie jako nerw, potem obwodowo dzielą się i rozchodzą, tworząc podobne do drzewka czy korzeni rozgałęzienia. Jak już wspomniałem, niektóre nerwy mają dość duże wymiary, np. nerw kulszowy, jeden L największych i najdłuższych nerwów w ustroju człowieka, ma w okolicy pachwiny i uda grubość zbliżoną do ołówka. Włókna nerwowe przewodzą impulsy elektryczne. Bodźce te ze względów funkcjonalnych powinny rozchodzić się tylko wzdłuż neurytu, nie powinny przekazywać pobudzenia włóknom znajdującym się obok. Potrzebna jest więc izolacja przewodu elektrycznego. Taką izolację stanowią osłonki mielinowe. Są one wytwarzane przez wyspecjalizowane komórki, zwane komórkami Schwanna. Komórki te skupiają się wzdłuż wypustek nerwowych, są jakby przyczepione do nich. W trakcie rozwoju wytwarzają blaszki z substancji tłuszczowatej, zwanej właśnie mieliną. Osłonki te otaczają włókno ~r~ liczniejszymi warstwami białawej substancji. One właśnie orz komórki macierzyste - komórki Schwanna - spełniają kilka doniosłych ról. Pełnią funkcję odżywczą w stosunku do wypustki, która ze względu na swą długość nie mogłaby być skutecznie odżywiana przez neuron. Poza tym pełnią wspomnianą już funkcję izolacji, urilożliwiając, ~ a nawet doskonaląc przewodzenie, ale tylko wzdłuż neurytu. Tak więc nie grozi włóknom okrytym mieliną pobudzanie ~'~' innych ;,kierunkach niż tylko wzdłuż neurytu. Włókna zmielinizo~'~'ane przeą Wodzą bodźce dziesięciokrotnie szybciej niż włókna pozbawione mieliny. U noworodka tkanka nerwowa jest praktycznie niezrilielinizowa_na, rozwój jej polega m.in. właśnie na mielinizacji. SzerZeJ pomówimy o tym w części dotyczącej rozwoju układu nerwoweg~~ Zajęliśmy Slę dOŚĆ S'LC7.C~OłoWO hudow~ i funkcją neurytu, nie '=zapominajmy jednak, że konu5rka nerwowa ma też cJendryty. Nic_~Ctóre neurony mają ich po kilkadziesiąt. Dendryty łączą 5~4 z reguły z innymi komórkami nerwowymi i od nich przewodzą informacje, które dotarły do komórki drogą dośrodkową przez neuryt. PrzekaZywanie tej informacji nie jest funkcją bierną - w komórce zacho~dzi bardzo złożony proces przetwarzania bodźca, elim~owaniaodźców "nieważnych" oraz ukierunkowania informacji tam, gdzie~est to potrzebne. Neuron nie jest więc tylko mechaniczriYm zbieraem bodźców z obwodu i stacją przekaźnikową. Jest elementem ~unkeji znacznie bardziej złożonej.
Od liczby włókien dendrytowych zależy sprawność funkcji ukła~u nerwowego. Włókna te nazywamy niekiedy włóknami kojarze~iowymi, w ostatecznym bowiem efekcie ich rola spto"~'adza się przede wszystkim do wytwarzania skojarzeń, uogólnier'1 - jest to droga od prostego bodźca przewodzonego przez neuryt do ~'Yższych czynności nerwowych i psychicznych. Człowiek nie jest abstrakcyjnym tworem natury. ZriaJduje si4 tylko na szczeblu rozwoju gatunkowego, jak sobie wyobi'~amy (nie 112 ~ d - Biologiczne i medyczne... 113
bez uzasadnienia przy obecnym stanie wiedzy) - na najwyższym etapie rozwoju. Istoty niższe, te, które już wykształciły prymitywne i pierwotne formy układu nerwowego, charakteryzują się segmentową budową ciała. Jest więc tak (np. u lancetnika czy dżdżownicy), że ciało składa się z identycznych segmentów, które są jakby multiplikacją elementu jego budowy. Wzdłuż grzbietu przebiega pierwotny element centralizacji układu nerwowego - cewka grzbietowa. Od niej odchodzą na obwód nerwy, które unerwiają określony segment ciała. Co z tego pozostało u człowieka?
Wzdłuż grzbietu, w kanale kręgowym znajduje się podłuźny walcowaty twór zbudowany z tkanki nerwowe j - rdzeń kręgowy. Od rdzenia odchodzą - analogicznie do ncrwc5w segmentowych pary nerwów unerwiające określone okolice ci<~ła. Jest tak, że kolejne pary nerwów wychodzą z kanału kręgowego w kolejnych przestrzeniach międzykręgowych. Zresztą budowa kośćca w postaci kręgosłupa, wygodna dla użytkownika, taki.c jest elementem segmentowej budowy ciała. Kolejne pary nerwów wychodzących w przestrzeniach międzykręgowych unerwiają kolejno okolice ciała. fary leżące dogłowowo unerwiają okolice górnej części ciała, a Ici;tcc kaudalnie (czyli doogonowo ...) - coraz niższe jego regiony. I rdicnia wychodzi łącz e 31 par nerwów, zachowując symetryczna zasadę budowy ciała nerw lewy i prawy są jakby odbiciem lustrzanym siebie. Uszkodzenie rdzenia kręgowego na okrcDo centralnego układu nerwowego zaliczamy mózgowie i rdzeń kręgowy. Rdzeń kręgowy, jak cały centralny układ nerwowy, składa się z komórek nerwowych i ich wypustek. Na przekroju elementy tkanki nerwowej wykazują zróżnicowanie budowy. Składa się ona z miejsc o szarawym zabarwieniu (choć szarość jest tu pojęciem trochę nie ~cisłym, mnie barwa ta przypomina raczej słabą kawę z mlekiem) to skupienia samych ciał komórek. Oczywiście pod mikroskopem stwierdzi się tam obecność nie tylko ciał komórek nerwowych. Są tam także liczne włókna nerwowe, komórki towarzyszące oraz nac~zynia krwionośne. Drugim elementem jest substancja o białym zabarwieniu - sub~taneja biała. Ta część składa się głównie ze zmielinizowanych włól~ien nerwowych, które stanowią gęstą sieć pasm, zwanych szlakami 1 mózgowymi (czy rdzeniowymi). Rdzeń kręgowy składa się właśnie Z tych dwu elementów, charakterystycznie złokalizowanych. Jest on -Otulony jakby w woreczku składającym się z trzech warstw - opon. Opony są to twory błoniaste, które jakby okrywają cały centralny ętikład nerwowy. Najbardziej na zewnątrz znajduje się dość masywnie zbudowany ----twvór zwany oponą twardą. Jest ona często zrośnięta z okostną. Dru_~ jakby warstwę stanowi już bardzo cienka i bogato unaczyniona i~pona pajęcza. Z niej wnikają do tkanki nerwowej liczne naczynia krwionośne. Głębiej znajduje się opona miękka, która jest tworem ~~ardzo delikatnym i przylega ściśle do tkanki nerwowej. ~= Między oponą pajęczą i miękką znajduje się przestrzeń podpaję~zynowa, wypełniona jasnym płynem mającym cechy przesącza oso`Cza krwi. Cały mózg i rdzeń jakby kąpią się w płynie mbzgowo-rdzeatliowym. Funkcja jego jest bardzo ważna. Taka właśnie struktura, której centralny układ znajduje się w worku oponowym wypełnioF ym płynem, jest - poza oddziaływaniami chemicznymi, udziałem ~v przemianie materii - korzystna ze względów mechanicznych, ~8ko ochrona przed urazami. Tkanka nerwowa jest bardzo wraźliwa ~a wszystkie oddziaływania zewnętrzne, także na urazy. Otóż twór umiejscowiony w środowisku wodnym jest znakomicie chroniony przed urazami, jeżeli oczywiście nie są one zbyt silne. Wszystko to ajduje się jakby w puszce kostnej: dla mózgu jest to czaszka, dla rdzenia - kanał kręgowy. Przyroda uczyniła w trakcie ewolucji wiele wysiłku, by swój najcenniejszy twór - układ nerwowy - chronić `~ak najlepiej. Płyn mózgowy jest wytwarzany w naczyniówce. Tworzy ona także wyspecjalizowane, jakby gąbczaste twory, które głównie zajmują się produkcją tego właśnie płynu. Analiza składu chemicznego płynu mózgowego wykazuje, że produkcja ta to nie tylko bierna filtracja 114 e' 115
płynu osoczowego krwi; stężenie niektórych składników różni się znacznie od stężenia w osoczu. W środku rdzenia przebiega kanał, także wypełniony płynem mózgowo-rdzeniowym. Płyn ten bowiem nie tylko opłukuje z zewnątrz struktury centralnego układu, ale krąży w jego przestrzeniach utworzonych wewnątrz. W środku centralnego układu nerwowego (w przypadku rdzenia dokładnie właśnie tak!) znajdują się przestrzenie wypełnione płynem. W przypadku mózgu noszą one nazwę komór, bo ich istnienie i kształt to wynik skomplikowania się stosunkowo prostej budowy rdzenia, co nastąpiło w trakcie rozwoju filogenetycznego. Podstawą funkcjonalną układu nerwowego jest odruch. Jego odpowiednikiem strukturalnym jest łuk odruchowy. Działanie rdzenia kręgowego w swej podstawowej funkcji to właśnie wiązanie odruchu. Bodziec, czyli zmiana sytuacji na ohwcuizic, jest rejestrowany przez zakończenie czuciowe neurytu, najcyściej przy udziale wyspecjalizowanego elementu komórki ncrwowcj - zmysłów. Gdy pojawi się taki bodziec (np. dotyk, zmiana sytr,acji fizyko-chemicznej itp.), zostaje on przekazany do neuronu przez dendryt. W najprostszym, bezwarunkowym odruchu komórka reaguje, przekazując do centrum ruchowego innej komórki ini~c>rrnację oraz polecenie wykonania określonej i celowej reakcji. Drogą nerwu ruchowego idzie więc impuls zlecający określoną reakcj4. Podajmy przykład: Na powierzchnię skóry działa nadmierne ciepło. Receptor czuciowy w skórze przekazuje bodziec-sygnał do dendrytu. Teraz kolejno drogą przewodzenia bodziec czuciowy, czyli meldunek o zdecydowanie niekorzystnej sytuacji, dociera do komórki nerwowej w rdzeniu kręgowym. Komórka nie zwlekając przekazuje sygnał do części ruchowej rdzenia. Sygnał jest jednoznaczny i komórka nerwowa ośrodka ruchowego przekazuje bodziec drogą nerwu ruchowego do mięśnia. Skurcz mięśnia spowoduje cofnięcie części ciała narażonej na nadmierne działanie ciepła. Jeżeli to wszystko dzieje się poza świadomością, jest to odruch bardzo prosty, podstawowy. Zamyka si4 on w obrębie jednego poziomu w rdzeniu. Takie odruchy jednak zdarzają się stosunkowo rzadko, istotne jest bowiem dla funkcjonowania ustroju, by o wydarzeniu była powiadomiona świadomość. W tym celu drogą wstę ,pującą - włóknami nerwowymi tworzącymi istotę białą w rdzeniu 8ygnał wędruje do "góry", do mózgu. Centrala, jaką jest mózg, została powiadomiona i być może, jeżeli sygnał ma dość duże znaczenie, poza prostym odruchem zostaną podjęte inne działania. Może Zrodzi się odruch warunkowy, jeżeli wystąpią konieczność i sprzyja~ące okoliczności. Dzieje się tak, kiedy sytuacja się powtarza. Odruch warunkowy jest znacznie bardziej złożony i w jego meehanizmie uczestniczy najczęściej kora mózgowa, a w każdym razie wyższe od rdzenia piętra centralnego układu nerwowego. Jest to zasadniczo taki sam odruch jak odruch bezwarunkowy, tyle że znacznie bardziej złożony. Otóż uczestniczy w nim świadomość (kora mózgowa) i następuje zjawisko kojarzenia. Wyżej zostało opisane działanie ciepła. Oparzenie następuje 'przez kontakt z błyszczącym i świecącym płomieniem. Po pierwszym kontakcie powstanie odruch bezwarunkowy cofnięcia palca pod yvpływem oparzenia. Ale do świadomości dotarł także meldunek z .receptora wzrokowego (z siatkówki) poprzez drogi przewodzące (nerw wzrokowy) do analizatora w korze mózgowej. Jedność czasowa obu bodźców, które dotarły do świadomości, powoduje, że na8tępuje skojarzenie tych dwu informacji: świecący płomień i parząee, wywołujące ból działanie cieplne. Teraz już - jeżeli bodziec był bardzo silny (silne oparzenie, duży ból) albo będzie powtarzany wytworzy się odruch warunkowy. Zawsze będzie następowało cofailie palca od przedmiotu podejrzanie błyszczącego i świecącego. Odruchy warunkowe są podstawą uczenia się, zdobywania doawiadczenia życiowego, lepszego przystosowania się do otaczającego wiata. Im łatwiej będą powstawały odruchy warunkowe, im będą trwalsze, tym lepiej będą mogły funkcjonować ustroje. Ale to już kamena psychologii. Najdalej "dogłowowo" znajdująca się część centralnego układu nerwowego to mózg. Część ta jest u człowieka najbardziej rozwinięta. Mózg ludzki znajduje się w puszce złożonej z kości czaszki. Jest to lokalizacja zapewniająca duże bezpieczeństwo. Mózg jest tworem bardzo złożonym. Nie mówię tu jeszcze o jego funkcji. Już budowa anatomiczna jest skomplikowana. Podaje się 116 ~ 117
różne podziały budowy mózgu. Tu, chcąc oszczędzić humanistom zbędnych szczegółów, omówię to jak najprościej. Rdzeń kręgowy na wysokości kręgów szyjnych przechodzi w twór zwany rdzeniem przedłużonym - funkcje tej części rdzenia są znacznie bardziej złożone niż odcinka niższego. Kanał przebiegający w środku rdzenia staje się szerszy i większy, wychodzi jakby pod powierzchnię rdzenia, teraz już rdzenia przedłużonego. To rozszerzenie nazywa się komom mózgową. Jako że komory są ponumerowane, ta właśnie jest komorą czwartą. Rdzeń przedłużony jest nie tylko dalszą drogą wstępujących szlaków nerwowych, jest także siedzibą skupisk substancji szarej, zwanych jądrami mózgowymi. Tu właśnie, w dnie czwartej komory znajdują się jądra ośrodków szczególnie ważnych dla życia biologicznego. Są tam m.in. ośrodek oddechowy i ośrodek naczynioruchowy. Te ośrodki regulują czynności, bez których życic jest możliwe zaledwie przez znikomą liczbę sekund. Ich porażenie pźwźduje natychmiastową śmierć. Taki jest mechanizm zgonu przy wylewie krwi do czwartej komory; taki jest mechanizm śmierci przez ł~c~wieszenie - części kostne kręgów uderzają właśnie w dno czwartej komory. Strzałem w potylicę, czyli niszczącym jądra dna czwarte j kamory, dokonywano mordów w czasie ostatniej wojny światcwcj. Rdzeń przedłużony przechodzi w dalszą, hardziej złożoną strukturę - pień mózgu. Jest to część jeszcze harciiicj rozszerzona, spłaszczona. Zawiera na przekroju istotę białą, czyli szlaki nerwowe, oraz liczne jądra substancji szarej. Z góry - w okolicy, gdzie rdzeń przechodzi w pień - jakby okrakiem na rdzeniu siedzi zbliżony do kuli twór, móżdżek. To zdrobnienie nazwy wskazuje, że jest on mniej znaczącą częścią tej fascynującej całości. Proponuję teraz na chwilę przerwać tekturę i popatrzeć na rysunek przedstawiający schemat budowy mózgu. Patrząc na mózg, widzimy przede wszystkim półkule. Stanowi one aż 90% całości mózgu. Teraz jednak zapoznajmy się z budowy i funkcją tych części, które leżą pod nimi. Móżdżek jest mozaiką substancji białej i szarej. Ma on rozległe możliwości i zadania funkcjonalne - jest ośrodkiem koordynującym ruchy i doskonalącym funkcje ruchowe człowieka. Przy amputacji, przy uszkodzeniu móżdżku ruchy stają się nieelastyczne, następuje napięcie mięśniowe, a ruchy precyzyjne stają się niemożliwe. Poza s~ia~ ~~
Pc~~Z
Wzgtiae (i P
Rys. 9. Przekrój przez linię środkową mózgowia człowieka
tym móżdźek jest ośrodkiem koordynującym funkcje integracyjne wrażeń - wzroku, słuchu i dotyku. Oczywiście nie jest on dla tych ~ttnkcji najwyższym piętrem rejestrującym wrażenia, takie funkcje ;pełnią bowiem określone okolice kory mózgowej. Pień mózgu jest dalszym elementem mózgowia i jakby łączy rdzeń, móżdżek oraz część wysuniętą najbardziej ku przodowi, zwarttą kresomózgowiem. Już ta lokalizacja jest wskaźnikiem, jaką rolęa pień mózgu. Przede wszystkim jest on właśnie wielkim szlakiemączności. Znajdują się tu także jądra substancji szarej. Pełnią onefunkcje koordynacyjne i ściśle współpracują z móżdżkiem, uczestni~zą w przetwarzaniu odruchów wzrokowych i słuchowych.r Powyżej pnia mózgu znajdują się dwa ważne ośrodki, zwanezgórzem i podwzgórzem. Nazwy te należą do całej wielkiej seriinazw róźnych części mózgu, które po prostu nic nie oznaczają, pozayrn, że skojarzyły się badaczowi z wyglądem takiego czy innego~uroru. W jednym z tych ośrodków dostrzeżono więc kształt wzgó~za, a drugi, leżący poniżej, nazwano z tytułu lokalizacji podwzgórzem. Anatomowie mózgu, jak zresztą i studenci medycyny znająwiele takich nazw. Jądra mózgowe mają swoje nazwy, często malowtlicze i łatwe do zapamiętania. 118 119
Rdzdyny
Wzgórze leży nad częścią zwaną podwzgórzem. Tak już jest, że zazwyczaj w mózgowiu w części dolnej (czy "brzusznej" znajdują się ośrodki pełniące niższe funkcje, natomiast ośrodki leżące grzbietowe mają zadania bardziej skomplikowane, złożone i stojące bliżej tego co nazywamy wyźszymi czynnościami nerwowymi. Tak więc podwzgórze bywa niekiedy nazywane mózgiem trzewnym i pełni bardzo waźną, wprost zasadniczą funkcję regulacji czynności narządów wewnętrznych. Nadzaruje jakby funkcje układu hormonalnego, reguluje środowisko wewnętrzne. Wszystko 'to są zadania doniosłe. Bez nich nie byłoby wyiszych czynności nerwowych, nie byłoby bowiem życia. W podwzgórzu znajdują się także ośrodki uczestniczące w regulacji funkcji seksualnych oraz regulujące agresj4, strach, czyli zjawiska związane ze stresem. Ustawiwszy w ten sposób hierarchię pclnionych ról, moźemy zająć się bliżej podwzgórzem. Jądra substanyi szarej, jakie tu się znajdują, regulują takie zjawiska, jak: głód i sytość, ciepłota ciała, ciśnienie krwi, gospodarka wodna i elektroliU>w.~, pragnienie, napięcie mięśni gładkich, a więc funkcje narząd~iw trr,ewnych; wreszcie wiele wskazuje, że tu właśnie jest regulowany metabolizm węglowodanów i tłuszczów. Jaki jest mechanizm działania tych ośrodk~iwY
Zapewne bardzo złożony. By jednak tylko w przybliżeniu zrozumieć prawdopodobne mechanizmy, prześledr.my problem regulacji ciepłoty. Jak wiadomo, człowiek należy do zwierząt stałocieplnych i wahania ciepłoty ciała sąu niego nieznaczne, normalnie nie przekraczają 1C. Otóż utrzymanie tej ciepłoty nie jest wcale proste. Każdy wie, że istotne jest działanie ochraniające skory, ale przecież nie tylko to. Również waźne jest jej dzialanie regulujące poprzez skurcze mięśni ("gęsia skórka"), poprzez zaczerwienienie skciry, które jest niczym innym, jak zwiększonym ukrwieniem skóry i przez to zwiększonym traceniem ciepła. Skóra wydziela również pc~t. Wilgotna, przez parowanie traci wiele ciepła. Tak więc skóra reguluje w jakimś stopniu zwiększoną utratę ciepła lub chroni przed jego utratą. Jest to jeden z wielu mechanizmów działania ośrodków podwzgórza. Następny to oddech. Przyspieszony oddech to utrata ciepłej pary, to ochłodzenie. Moźna obserwować to u psów, które nie dając gruczołów patowych, muszą ograniczyć się do "ziajania" z wyieszonym językiem. I to im starcza.Gorzej, gdy brakuje ciepła. Skóra, oczywiście, może trochę zwiękć jego oszczędzanie, ale nie wytwarzanie. Jest wtedy potrzebne uru~ichomienie zwiększonego spalania (węglowodanów i tłuszczów przede.wszystkim!) - dzięki wytworzonej przy tym energii moźna podnieść~tmperaturę ciała. Jest jeszcze mechanizm głodu, który sprawia, że zapasy "paliwa" zostają uzupełnione. U żeglarzy, którzy po wywrotce łodzi przebywali dłuższy czas w wodzie i ulegli ochłodzeniu, obserwowa~em wielokrotnie wystąpienie "wilczego głodu". Ludzie ci łapczywiepochłaniali znaczne ilości chleba, nie krojąc go, nie smarując. Ich głódbył tak wielki, źe nie zezwalał na takie przygotowania. Badacze, którzy dakonywali inplantacji elektrod w rejon ośrodka 'bodu i sytości, stwierdzali, że drażnienie prądem elektrycznym tych Okalic wywoływało niekiedy właśnie napady niekontrolowanego głodu. Taka metoda badafi jest dość szeroko stosowana nie tylko w tej okolicy mózgowia, dzięki niej można było dość dokładnie ustalić topografię różnych funkcji. Powracając do naszego przykładu, zastanówmy się, skąd ośrodek termoregulacji "wie" o zaburzeniu cicploty. Otóż istnieją receptury wraźliwe na zmiany ciepłoty i one właśnie informują ośrodek o aktualnym stanie. Jeżeli ciepłota spada poniżej dopuszczalnych granic, to przede wszystkim spada ona we krwi. Receptory termoregulacji pobudzają podwzgórze i zaczyna się całe intensywne, złożone działanie. Podwzgórze reguluje funkcje trzewne, m.in. służącą nam za przykład termoregulację, również poprzez wpływ na hormony. Ta funkcja podwzgórza jest szczególnie ważna i ciekawa. Otóż podwzgórze jest strukturą nerwową. Składa się z komórek tkanki nerwowej. Wydziela jednak substancję chemiczną, która reguluje - na zasadzie działania hormonu - działanie przysadki mózgowej {przysadka jest najważniejszym gruczołem hormonalnym, działanie jej omówimy dalej). Właśnie w podwzgórzu spotykamy się z istotnym zjawiskiem, jakim jest związek układu nerwowego i hormonalnego. Podwzgórze jako tkanka nerwowa wydziela "czynniki uwalniające", ezyłi hormony przysadko-tropowe. I tu zaczyna się regulacja nerwowa czynności hormonalnych. Podwzgórze jest pierwszym znanym i zbadanym regulatorem funkcji hormonalnych. Jest pomostem między dwoma układami integrującymi ustrój - układem nerwowym i hormonalnym. 120 '. 121
Poza wymienionymi są znane jeszcze inne funkcje podwzgórza. Dla wychowawców szczególnie ciekawe może być stwierdzenie o istnieniu i działaniu ośrodka agresji. Drażnienie elektrodami tego ośrodka wywołuje stan nieuzasadnionej, a nawet groźnej dla delikwenta w skutkach agresywności. Otóż zwierzę potulne i podporządkowane, np. mysz w laboratorium, staje się agresywne, przyjmuje postawę bojową. Agresywność jest tak wielka i niekontrolowana, że znikają poczucie zagrożenia i instynkt zachowania życia. Wyłączenie drażnienia wywołuje "opami4tanie" i zwierzę zaczyna zachowywać się normalnie, nawet robi wrażenie zdziwionego sytuacją i natychmiast rozpoczyna (i słusznie!) ucieczkę. Jest to ciekawa obserwacja i może niekiedy trochę tłumaczyć nierozsądne agresywne zachowanie niektórych młodych ludni, np. głodnych (bliskie sąsiedztwo tych ośrodków w podwzgórzu). Podwzgórze reguluje proces snu i czuwania, a także - co jest szczególnie ważne, ale także bardzo złożom -- zuchowarue seksualne ludzi. Zapewne tu we wczesnym okresie rozwoju następuje stygmatyzacja ośrodków nerwowych, decyduj~ca p~tcm o cykliczności reakcji seksualnych u kobiet. Kto wie, czy i nic tu jest zakodowany kierunek popędu płciowego w tych przypacikacl~ zaburzeń identyfikacji, które nie dają się leczyć za pomocą psychc~tcrapii. Podwyższona cieptota - "gorączka"
Omawianie tego zagadnienia właśnie w tej cz4Sci książki może wydać się nieporozumieniem. Jest to na pewno dygresja daleko odbiegająca od problematyki funkcji centralnego układu nerwowego. Czy jednak tak daleko? Nasze rozważania mają, jak wiadomo, lwu cele. Oba są ważne i trudno któremuś udzielać priorytetu. Chc7dzi o dostarczenie wiedzy o człowieku, a także o rozumienie mechani-rmc5w nim kierujących, zrozumienie, co jest dla niego dobre, a co srkźdliwe. To wiedza praktyczna. Oczywiście pedagog, który oddziałuje na człowieka - często kształtuje środowisko, stawia wymagania, wpaja nawyki - powinien wiedzieć, co jest dla jego wychowanka dobre, a co złe (z biologicznego punktu widzenia), co możliwe, a co mrzonką i wymaganiem ponad możliwości, wreszcie czego można wymagać i oczekiwać. Otóż podręcznik, jak i cały program przedmiotu ma służyć tym wóm celom. Rozwaźania na temat termoregulacji byłyby może ciekawe same w sobie, warte przytoczenia z pierwszego wymienioego powodu, okazałyby się jednak niepełne, gdyby nie wynikały nich jakieś praktyczne wskazówki, sugestie do codziennego Tycia.Jak wiadomo, człowiek zdrowy ma ciepłotę stałą, wahającą sięgranicach 1C. Utrzymanie tej ciepłoty zawdzięczamy mechaniz~om regulującym oraz regulacyjnej funkcji ośrodka termoregulująego w podwzgórzu. W czasie choroby - najprościej przedstawić to na przykładzie skaźenia bakteryjnego - dochodzi do zaburzeń tej regulacji. Prawopodobnie jest to wynik działania toksyn bakteryjnych na ośrodki Podwyższona ciepłota, "gorączka" ma rozległe działanie. Jest sygnałem o chorobie - sygnałem, do którego przywiązuje się dużą wagę, niekiedy zbyt dużą. Na przykład uznaje się często, że brak podwyższonej ciepłoty jest dowodem zdrowia. Błąd w rozurnowatliu. Bywają przypadki zgonu przy ciepłocie zupełnie normalnej (np. ~ehorzenia serca i układu krążenia). Podwyższona ciepłota - jako sygnał alarmowy - pełni pozytywną colę. Niekiedy jest to także odruch obronny. Wiadomo, że niektóre drobnoustroje źle znoszą wysoką ciepłotę. Klasycznym przykładem, Choć dość przecież wyjątkowym, jest krętek blady, wywołujący kiłę. Otóż ginie on w ciepłocie powyżej 40C i ta jego wrażliwość była wykorzystywana w leczeniu kiły przez zakaźenie malarią. W czasie okresowych stanów bardzo silnej gorączki docho~tziło do niszczenia krętków. Tak cudowne działanie ciepłoty przy innych infekcjach nie jest zna~e i raczej dążymy do jej obniżenia. Dla wielu chorych gorączka jest tlie tylko sygnałem alarmowym, ale zjawiskiem szkodliwym czy wprost groźnym. Tak jest w przypadku niemowląt, u których ośrodek termoregulacji i mechanizmy regulujące są niezbyt sprawne, dochodzi więc łatwo do przegrzania. Trzeba sobie zdawać sprawę, że zbyt wysoka ciepłota sama w sobie może być zjawiskiem szkodliwym, prowadząc na przykład do częściowej koagulacji niektórych ważnych białek ustroju. Istnieje przeto potrzeba ograniczania gorączki. Tak jakoś się dzieje, że dla wielu ludzi całe leczenie sprowadza się do walki z gorąezką. Nie ma gorączki - dobrze, jest - źle. Otóż źle może być i bez 122 123
gorączki, i o tym trzeba pamiętać, szczególnie w okresie rekonwale scence. il,,', Obniżenie nadmiernej ciepłoty jest niekiedy zadaniem ważnymi pilnym na miarę działania ratującego życie. Tak jest przede wszystkim u niemowląt. Istnieje bogaty zestaw leków objawowych, czylidziałających nie na istotę schorzenia, ale właśnie na ośrodek termo' I regulacji. Niekiedy jednak działanie tych środków jest zbyt wolne lub wprost niewystarczające i powstaje potrzeba interwencji doraźnej, zmierzającej do szybkiego obniżenia ciepłoty. Stosuje się wtedy ,' ~li środki równie proste co drastyczne: kąpiel całego ciała w wodzie o cie~ L'~I, opłocie 36-37 C, a nawet wlewki doodbytnicze (lewatywy) z takiejwody. Takie działanie ma oczywiście charakter czysto objawowy, może~Il~~~i jednak niekiedy ratować życie poprzez doraźni poprawę i zapewnienie~i~ czasu na zastosowanie innych, przyczynowo działających leków. Nerwy czaszkowe
Omawiając budowę rdzenia kręgowego, wspomniałem o reliktach segmentowej budowy ciała. Jeden z najlepiej rachowanych jej elementów to nerwy wychodzące w regularnych odstępach z rdzenia w każdej kolejnej przestrzeni międzykręgowej. Mózg w swym rozwoju, zarówno filogcn~ tycznym, jak i ontogenetycznym, jest wytworem pierwotnej cewki grzbietowej. U człowieka cewka ta w części głowowej ulega znacznemu rozwojowi. Budowa tej części mózgowia jest szczególnie skomplikowana. Czasem, w celach dydaktycznych, są usł~ruwiedliwione pewne przenośnie, skojarzenia, odlegle przykłady, mogące znacznie uprościć zrozumienie istoty rzeczy. Pozwolę sohic na takie porównanie. Otóż centralny układ nerwowy chciałbym porównać do ... chałki drożdżowej. Przed upieczeniem jest ona podłużna, zbudowana segmentowo. Pod wpływem ciepła chałka rozrasta się, ale znajduje się w formie. Jest jej ciasno. Chałka nie tylko rozrasta się, ale zawija, skręca, tworzy maczugowate zakończenie. Struktura, która w całej chałce była prosta - teraz ulega skomplikowaniu. W środku chałki znajduje się nadzienie (to jest porównanie kanału rdzeniowego ...). W części rozdętej, pogmatwanej kanał ten tworzy już nie prostą rurę, ale powstają rozlewiska (komory), które są ze sobą połączone. 124 ~ia~~
Z chałki wychodziły wypustki - symetryczne i regularnie rozłożoe nerwy. W części, która uległa tak wielkiemu pogmatwaniu, segmenawa budowa została praktycznie zamazana. Wypustki jednak były są. Nie stanowią one już takiej regularnej struktury, wychodzą z mazugowatej części-gdzie i jak mogą To sąwłaśnie nerwy czaszkowe. Nn. wręchowe (~ N. okoruchowy (~~I) N. wzrokowy U9
N.odwodząCYl~4 Unav
~I N. bk~czkowy (M
N. oczny \ N.szcząkowy ~ N.żwaczowy N. tró~dzlelny (u)
d ' ~ o
&:;ąii:' ' N. tuchwy /ey ", \
N. doda~koHy_(X~ N. podi~ykoHv (x~O I
L
~'. s~~ Nlg~ "1'Mrl
_TO~_ N. Wędny (~~ ,.~ ~~y O
10. Rozmieszczenie nerwów czaszkowych (grubą linią zaznaczono nerwy rucho We, cienką-nerwy czuciowe)
/25
Jest 12 par nerwów czaszkowych. Są odpowiedniki nerwów wychodzących z przestrzeni międzykręgowych, są i związane z różnymi ośrodkami mózgowia, przeto przynajmniej część z nich przyjmuje funkcje wyjątkowo ważne. Nerwy czaszkowe:
I. Nerw węchowy. Łącząc się ze śluzówką nosa, zapewnia przewodzenie i zdolność rejestrowania wrażeń węchowych. II. Nerw wzrokowy. Łączy siatkówkę z ośrodkiem analizatora wrażeń wzrokowych. Już w obrębie czaszki tworzy skrzyżowanie dwu nerwów, gdzie następuje częściowe przekazanie włókien z nerwu lewego do prawego i odwrotnie. III. Nerw okoruchowy. Jak sama nazwa wskazuje, zapewnia ruchowe unerwienie mięśni poruszających gałką oczną. IV. Nerw bloczkowy. Także reguluje ruch gałki ocznej.
V. Nerw trójdzielny. Jest nerwem mieszanym, rozszerzającym się na rozległe pola czaszki. Czuciowo unerwia rozległe obszary skó ry twarzy, nosa, błony śluzowej jamy ustnej i nosowej, zatok bocz nych, opony mózgowe i zębodoły. Jest ouło>wiedzialny za liczne dolegliwości - migreny, bóle głowy, z4hów i zatok. Część ruchowa zawiaduje funkcją żucia pokarmów. VI. Nerw odwodzący. Uczestniczy w załaewnieniu ruchomości gałki w oczodole. VII. Nerw twarzowy. Zapewnia ruchy mimiczne twarzy.
VIII. Nerw statyczno-stuchowy. Ma podwójną funkcję: zapewnia przenoszenie bodźców akustycznych z ucha środkowego oraz poczucie położenia ciała i jego zmiany, przewodząc bodźce z ucha wewnętrznego. IX. Nerw językowo-gardłowy. Podobnie jak dwa kolejne nerwy, ma bardzo złożony zakres czynności. Czynności tych trzech nerwów wiążą się dość ściśle ze sobą. Są to czynnopatrząc na mózg, widzimy właściwie tylko dwie duże półkule mózgo`~ve. Powierzchnia ich jest pofałdowana i niektórym anatomom przy~omina obraz orzecha włoskiego. Półkule mózgowe wraz z tym, co je łączy (spoidło wielkie), są ti człowieka największą cz4ścią mcirgowia (Hl)"/ź całości mózgowia). fest to jednocześnie najdalej do przodu wysuni4ta cz4ść mózgowia, stąd nazwa kresomózgowie. Jest to zarazem najmłodsza, filogenety~znie rzecz ujmując, część mózgowia i jej rozwój odpowiada w ja~imś sensie pozycji osobnika czy gatunku w świecie zwierząt. Kresomózgowie najlepiej jest rozwinięte u człowieka, podobnie wysoki rozwój stwierdza się u niektórych małp człekokształtnych. Na przekroju strzałkowym kresomózgowia widzimy charaktery ~tyczną strukturę. Otóż powierzchnia składa się z warstwy istoty sza~ej, zwanej korą mózgową. Tej strukturze byliśmy skłonni przyzna~vać szczególną rolę i zapewne nawet dziś, kiedy to fizjologia doko ała pewnej "detronizacji" kory i okazało się, że są struktury od niej ważniejsze, nie sposób jej nie docenić. I jest chyba kora częścią mózgu najlepiej poznaną. Pod korą, której grubość wynosi 3 - 8 mm, znajduje się istota Miała. Składa się ona z licznych szlaków nerwowych, czyli z gęstej sieci włókien idących z niższych odcinków centralnego układu do kory, oraz z włókien kojarzeniowych, czyli łączących poszczególne komórki nerwowe między sobą. Mikroskopowo jest to biała, sero 126 127
wata masa; przy szczególnych metodach barwienia preparatu widac tu określony porządek. W obrębie istoty białej znajdują się jakby wyspy istoty szarej. Tworzą one skupiska ciał komórkowych i noszą miano jąder podkorowych. Obie półkule łączy spoidło wielkie - szerokie pasmo istoty białej zawierającej szlaki nerwowe. Wewnątrz półkul są dwie symetryczne komory wypełnione płynem mózgowym, tzw. komory boczne. W komorach tych znajduje się gąbczasto rozrośnięta struktura wywodząca się z opony pajęczej - są to sploty naczyniowe wytwarzające płyn mózgowo-rdzeniowy, krążący wewnątrz systemu komór i kanału w rdzeniu. Komory boczne łączą się z pozostałymi przestrzeniami za pomocą kanałów. Płyn mózgowy wytwarzany w komorach bocz pych jest rozprowadzany po całym systemie i ~ w jego dolnych oci cinkach - wchłaniany do krwi. Brak łączności między komorami a dalszą częścią tej swoistej kanalizacji powuciuje nadmierne gromy dzenie się płynu w obrębie komór, ich rozpychanie, a poniewaź po jemnośe puszki czaszki jest ograniczona i nici~nicnna, przeto nast4 puj~ ucisk na substancję mózgu. Ucisk ten powoduje zaburzeni: czynnościowe, a w razie trwania i narastania prowadzi do scieńczeni:~ mózgu, którego półkule stanowią już tylko jakby cienkościenny pź jemnik na płyn. Jeżeli takie zjawisko - zwane klinicznie wodogło wiem wewnętrznym - pojawia się w okresie przed skostnieniem czaszki, następuje także rozrost części mózgowej i czaszka przyjmu je karykaturalnie wielkie wymiary. Nie zmienia to stanu rzeczy, żu tkanka mózgowa stanowi w tych przypadkach tylko znikomą częś~ zawartości czaszki. Wróćmy jednak do stanu prawidłowcgź. Kora mózgowa ma. dzięki pofałdowaniu, dużą powierzchnię, wynoszącą ok. 1 m2. Two rząc fałdy i bruzdy, powierzchnia kory stwarza dogodne warunki du jej podziału, opisu i topografii. Zgodnie więc z podziałem czaszki mamy płaty: czołowy, skronicr we, potyliczne i ciemieniowe. Płaty te dzielą się kolejno na szereg. zwojów. Badania fizjologów umożliwiły dokonanie dokładnej reje stracji funkcji poszczególnych zwojów i płatów. Stworzono mapy; ośrodków "dyspozycyjnych" w korze. Okazało się, że jest kora czucia wa - odpowiedzialna za rejestrację wrażeń pochodzących z określ<> nych okolic, i jest kora ruchowa, która reguluje czynności ruchowo różnych grup mięśni. Stworzono mapę kory, wskazującą na nic 3nakową reprezentację różnych funkcji. Okazuje się, że większą iwierzchnię w korze ma reprezentacja narządów bardziej precyzyj'ch. Nie jest tak, by na przykład noga - ze zrozumiałych wzglę~w duża - miała równie dużą reprezentację; stosunkowo mała giń, ze złożonymi funkcjami chwytnymi i manipulacyjnymi palców, i znacznie rozleglejsze pole. Jak ustalono tę mapę?
Są dwie zasadnicze metody. Jedna to drażnienie elektrodami odytej powierzchni kory w czasie zabiegów operacyjnych i wywołymie określonych efektów. Operacje takie odbywają się niekiedy znieczuleniu miejscowym i wtedy można uzyskać od pacjenta in-macje, co czuje on w chwili drażnienia określonej okolicy. Badat laboratoryjne z implantowaniem elektrod są modyfikacją tej Inna metoda polega na obserwowaniu określonej korelacji mięy klinicznymi objawami urazów, wylewów czy guzów nowotworoch pewnych okolic mózgu a lokalizacją zmian chorobowych. Pozoliło to na dość precyzyjne określenie lokalizacji różnych funkcji. Obok określonych i wyraźnie wyspccjali~owanych okolic kory ózgowej istnieją okolice stanowi~ce nadal nic odgadnion;l zagadkę. a to tzw. okolice nieme. Zarówno zmiany patologiczne (guzy, urazy), ~tk i zabiegi operacyjne na tych właśnie "niemych" okolicach nie ają żadnych swoistych objawów klinicznych. Istnienie tych "białych !am" jest fascynującą zagadką. Okazuje się, że obok bardzo wy_ ecjalizowanych okolic kory są także takie, których funkcje mają arakter bardzo złożony i być może w większym stopniu mogą być ejęte przez inne, nie uszkodzone okolice. A może są to po prostu rodki takich czynności, które nie dają się określić w sposób tak osty, jak na przykład motoryka jakiejś określonej grupy mięśni? Jedną z takich "niemych" okolic są płaty czołowe. Do dziś nie a jasności, jaką spełniają one rolę, choć już istnieją w tym zakresie Zasadnione sugestie. W latach czterdziestych praktykowano dokoywanie zabiegu zwanego leukotomią czołową, który polegał na od Cięciu płata czołowego od reszty mózgowia. Tak chciano leczyć nie~ttóre zaburzenia psychiczne, ale także zachowania aspołeczne, nadtnierną agresywność, wzmożony popęd płciowy prowadzący do kon~liktów społecznych, a nawet dewiacje seksualne, np. homoseksuallzm. Zabieg ten został ostatecznie potępiony, jako nie uzasadniony 128 ~ ~ - Biologiczne i medyczne... 129
naukowo i nieludzki, a-le zanim nastąpiło opamiętanie, okaleczono tysiące osób. Nie stwierdzono określonych "ogniskowych" efektów, tylko ogólne zaburzenia charakterologiczne, zanik napędu, narastanie apatii, otępienie emocjonalne. Oczywiście czasem jakby "po drodze" uzyskiwano także zaniki jakichś cech psychicznych, które były powodem dokonania operacji. Symetria-asymetria - dominacja i lateralizacja
Człowiek jest zbudowany symetrycznie. Dwie ludzkie połowy sa prawie jednakowe, a większość narządów jest także parzysta. Od te.j prawidłowości istnieje jednak wiele mniejszych i większych odchyleń. Otóż obok narządów parzystych są narządy pojedyncze, zajmująco miejsce z dala od osi symetrii. Do narządów takich zaliczamy serce (choć jest ono zbudowane prawie symetrycznie, jednak leży zdecy dowanie bardziej po stronie lewej). Wielkie naczynia wychodząca z serca także mają układ asymetryczny. Mamy jedną wątrobę, jedna śledzionę i trzustkę. Asymetria dotyczy także narządów parzystych jedna nerka jest zazwyczaj nieco większa, także prawe płuco skład: się z trzech płatów, lewe z dwu, jądra są zazwyczaj ułożone jedna wyżej, drugie niżej. Mózg występuje pojedynczo i anatomicznie jest prawie symetry czny. Szczegółowe badania wykazują pewne odchylenia od symetrii, są one jednak niewielkie. Natomiast dwie półkule mózgowe ezynnościowo znacznie się od siebie różnią. W zakresie funkcji półkul zasadniczo istnieje skrzyżowanie ich kompetencji: półkula lewa zawiaduje prawą częścią ciała, półkula prawa-lewą. Mimo prawie symetrycznego wyglądu półkul ich funkcje są bardzo re5żne. Podstawowa różnica polega na dominacji jednej półkuli. Zazwyczaj dominującą jest półkula lewa. Wiadomo, że większość ludzi bardziej precyzyjnie posługuje si4 prawą ręką. Tak złożona czynność, jak pisanie, jest zwykle praworęczna. Jeżeli człowiek "wybiera" prawą rękę do wykonywania precyzyjnej pracy, to muszą istnieć po temu ważne przyczyny. Zdolność pisania jest przykładem złożonej czynności, której człowiek się uczy. Ale przecież praworęczność w pisaniu nie jest wynikiem wyuczenia: dzieci od początku są nakłaniane do pisania ręką prawą i tak zresztą postępują spontanicznie. Jednak pewna licz ludzi, statystycznie niewielka, preferuje stronę lewą, jest leworęa. Dominacja i preferencja ręki kształtuje się około 5. roku ży_ , a proces ten wydaje się być zakończony w wieku około lat 10.t Przewaga jednej strony nie musi dotyczyć tylko ręki i czynnościnualnych. Dotyczy oka (patrząc przez dziurkę od klucza, ludziebierają zawsze jedno oko), a także czynności nogi: piłkarze, któy równie sprawnie posługują się obiema nogami, są wysoko cenie. Może być tak, że człowiek jest co prawda praworęczny, ale lewo_ ny lub lewonożny. Czy przewaga jednej strony jest tylko wynikiem treningu? Należy to wątpić. Już u płodu przed urodzeniem widać różnice - prawa ść ramieniowa jest większa i cięższa. Wydaje się to sugerować, że aworęczność jest determinowana przed urodzeniem. Prawdopodobnie jest to związane z dominacją jednej półkuli rzodomózgowia. Otóż półkule mózgowe znacznie się od siebie róż_ ą. Jedna jest jakby sprawniejsza i dominująca. Uszkodzenie tejaśnie półkuli może dać konsekwencje znacznie głębsze niż uszkolenie drugiej: nawet rozległe uszkminującejmusi powodować śmierci, a kalectwo rn
Układ autonomiczny
Układ autonomiczny reguluje stale i zazwyczaj doskonale funkcje wszystkich narządów wewnętrznych, a także naczyń krwionośnych, gruczołów potowych itp. Jego wpływ możemy obserwować w pracy narządów zmysłów, a szczególnie w reakcjach źrenic. Układ autonomiczny poza naszą wolą i świadomością utrzymuje sprawność ustroju. Zapewnia poprawność takich czynności, jak oddychanie, krążenie, trawienie, wydalanie i wydzielanie. Jakby samoczynnie, z "własnej inicjatywy" reaguje na bodźce, przystosowując ustrój do aktualnych potrzeb. I czyni to w sposób sprawny oraz bezbłędny. Musimy być wdzięczni naturze, że dzieje się to poza naszą świadomością, nie jesteśmy bowiem absorbowani tymi czynnościa, które określa się niekiedy jako trzewne, roślinne, a bez których nie moglibyśmy sprawnie funkcjonować. Istnieje pogląd, że długotrwałymi treningami można osiągnąć umiejętność wpływania na układ autonomiczny. Tak przynajmniej głoszą zwolennicy hatha-jogi czy innych technik medytacyjnych Dalekiego Wschodu. Nauka jednak - rejestrując zjawiska obiektywnie niekiedy nie wytłumaczone - zachowuje tu powściągliwość. Budowa układu autonomicznego
Niezależnie od swojej autonomii układ ten jest oczywiście ściśle powiązany z innymi elementami układu centralnego. Szczególnie znany jest jego związek z podwzgórzem. Podwzgórze jest jakby centrum dyspozycyjnym dla układu autonomicznego. Tu także jest ośrodek.powiązania układu autonomicznego z gruczołami wydzielania wewnętrznego. Komórki nerwowe układu autonomicznego znajdują się w rdzeniu kręgowym, a także poza jamą czaszki i kanałem kręgowym. Icl~ aksony (neuryty) wychodzące z rdzenia kręgowego docierają do zwojów nerwowych znajdujących się wzdłuż kręgosłupa, w jamie ciała. Komórki te tworzą zwoje, a zwoje te, łącząc się, składają si4 na pnie współczulne biegnące wzdłuż kręgosłupa, po obu jego stronach. Inne włókna wychodzące z ośrodków autonomicznych rdzenia są dłuższe i docierają dp zwojów nerwowych znajdujących się alba w bezpośrednim sąsiedztwie narządów, albo w nich samych. Przodomózgowie ś
Śródmózgowie E
a Rdufi PSY Szyjny
Wtókna pozazwojom
Piersiowy
L.ędźw;owy
~'i U
ś
KrtYtuwY
11. Autonomiczny układ nerwowy
Oko
cnnczoty twwe
Śluzówki nosa i podniebienia ŚEniaoka podtuchwowe Ślinianka podjęzykowa Ślinianka jamy ustnej s~ni>mka s~
Tcńawica
Pn~ca
Prcdyk
Naczynia krwionośne j~Y ~T~j Wqtroba i pnewody
Tanstka reeto cienkie JtIiIU gNbe N~dnerczc Odhytnicn
Nerki
Pęchea moczowy
Narz~dy plciowe Nardy ptciowe zewnęhzne
Włókna nerwowe, które łączą narządy wewnętrzne ze zwojami adu autonomicznego, nie mają otoczek mielinowych. Przewodzew tych włóknach jest przeto wolniejsze niż w innych nerwach. rad autonomiczny składa się z dwóch części, czynnościowo w stoku do siebie antagonistycznych: z układu wspótezulnego (sympa;nego, adrenergicznego) oraz układu przywspółczulnego (para~patycznego, cholinergicznego). W~~~~a ~w~
132 133
Rdzeń kręgowy
Jeżeli dla jakiegoś narządu czy czynności jeden układ stanowi przyspieszacx, działa mobilizująco, to równocześnie drugi stanowi hamulec, czynnik demobilizujący. Aktualna funkcja narządu będzie więc jakby wypadkową napięcia obu tych układów. Kiedy pożądana, celowa jest jakaś określona reakcja narządu, wzmaga się napięcie (funkcja) odpowiedniego układu, a zmniejsza się funkcja układu antagonistycznego. Układ współczulny ma swoje zwoje w pniu zwojowym przykręgosłupowym, zwoje układu przywspółczulnego są zlokalizowane blisko narządu. Układ przywspółczulny posiada swe ośrodki w części czaszkowej i krzyżowej rdzenia, układ współczułny - w rdzeniu kręgowym, jego odcinku piersiowym i lędźwiowym. Układ współczulny wydziela substancje o silnym działaniu biologicznym, zwane adrenaliną i noradrenaliną. Stąd jego nazwa układ adrenergiczny. Analogiczne substancje czynne wydziela gruczoł rdzenia nadnerczy, stąd ścisłe powiązanie układu współczulnego i układu hormonalnego. Układ przywspółczulny wydziela substancję zwaną acetylocholiną. Stąd jego nazwa - układ cholinergicxny. Układ współczulny jest układem szybkiego reagowania na niebezpieczeństwa, stwarzającym warunki do walki lub ucieczki, czyli dużego wysiłku ustroju - poprawia widzenie, podnosi ciśnienie krwi, przyspiesza pracę serca, a więc polepsza ukrwienie. Ukrwienie to dotyczy przede wszystkim mięśni, równoczcW ic bowiem następuje zwężenie naczyń krwionośnych skóry. W ten sposób krew ze skóry jest mobilizowana na odcinki "frontu" najważniejsze - do mięśni. Anemizacja skóry stwarza także szansę na mniejsze krwawienie w przypadku skaleczenia, zranienia. Zwiększa się pocenie, a więc jakby wzrasta zdolność chłodzenia ustroju wykonującego dużą pracę. Zostają zahamowane funkcje trawienne - wydzielanie soków, perystaltyka jelit. To jasne, teraz nie czas marnować siły na trawienie. Tym bardziej, że pod wpływem adrenaliny, co jest szczególnie ważne, dochodzi do uwolnienia glukozy z wielocukru stanowiącego zapasy nagromadzone w tkankach. Zapasy te w formie glikogenu są w normalnych warunkach żywienia znaczne, a więc wystarczą na duży nawet i długo trwający wysiłek. Ciekawa jest reakcja mięśni gładkich skóry. Otóż pod wpływem układu współczulnego dochodzi do stroszenia włosów. Znamy to z popularnego powiedzenia: "włosy stanęły mu na głowie". Czy taka 134
ja daje się tłumaczyć jakąś celowością? Oczywiście. Zwierzę, szykuje się do walki, stara się najpierw wygrać rundę "przygoiia propagandowego", stara się nastraszyć przeciwnika, nadać jak najgroźniejszy wygląd. I temu-zwiększeniu wymiarówstroszenie sierści. Znamy to przecież dobrze z obserwacji psów wvch! Układ współczulny nazywa się też adrenergicznym. Jest bowiem k, że równocześnie z opisanymi reakcjami (jest ich oczywiście więj, tu przytoczyłem tylko najważniejsze, najbardziej spektakularne) stępuje zwiększone wyrzucenie adrenaliny do krwi z gruczołu horonalnego - rdzenia nadnerczy. Opisane reakcje mogą być także wywołane przez ten hormon poany poza układem współczulnym. Zwrócono uwagę na rolę takiej akcji, zwanej reakcją stresu, także u człowieka. Zwierzę w poczu'u zagrożenia walczy lub ucieka. Wyzwalają się przy tym emocje magające możliwości mobilizacji psychicznej - agresja, wściekść, lęk. Cały nagromadzony potencjał fizjologiczny zostaje zużyty rzy wysiłku fizycznym - ucieczce czy walce. _ Warunki życia człowieka ulegly zmianie. nlc jego nWura jest dnak naturą zwierzęcia. ('złc>wiek w prcccsic filźgenezy zmienił aronki życia, ale nie zmienił reakcji fizjologicznych. Uzis na zagroie'e na ogół nie reaguje walką ani fizyczną ucieczką. Walka człowiekawysiłek intelektualny, najwyżej wzmożona praca aparatu mowy,Gry jednak nie jest w stanie spożytkować wszystkich uruchomionychZwierzęcych" mechanizmów. Przykładem najbardziej spektakularnymMoże być przeżycie kibica sportowego. Często emocje kibiców są możewet większe niż sportowców (np. zawodowców). W stanie podniece~a kibic reaguje wielością objawów fizjologicznego pobudzenia układuWspółczulnego. Cały ten potencjał nie zostaje zużyty. I takie powtarza seanse mogą być szczególnie szkodliwe nie tylko dla chwilowego mopoczucia, ale także dla zdrowia. Wiedzą więc kibice, co robią Choć robią to nieświadomie), kiedy po meczu maszerują przez miasto chorągwiami klubowymi, a nawet wszczynają walki uliczne, awantury policją, burdy i akty wandalizmu. Przykro to powiedzieć, ale reakcja BCh jest celowa i, choć społecznie nie akceptowana, z punktu widzenia IICh zdrowia - słuszna. Ktoś powiedział, że po każdej awanturze z in~resantem w pracy czy z szefem bądź współpracownikiem należy po~iegać dokoła budynku lub kilkakrotnie zbiec i wbiec po schodach... 135
Myślę, że znając fizjologię reakcji na stres, można często lepiej I i, zrozumieć reakcje uczniów w szkole. Użyłem określenia stres. Otóż w 1960 r. amerykański badacz H. Selye opisał reakcję ustroju na silny bodziec i nazwał ją stresem. We współczesnej psychologii i psychiatrii używa się tej samej nazwy na nieco inne zjawisko - na zespół bodźców niekorzystnych pochodzących z otoczenia (ze środowiska) i oddziałujących na człowieka. Stres w tym rozumieniu byłoby to jakieś zagrożenie, niebezpieczeń ' i stwo itp. Oczywiście oba pojęcia są pokrewne - na stres w pojęciu psychologicznym organizm reaguje stresem fizjologicznym. Ale mimo pokrewieństwa zjawisk nazwa ta jest używana w innym znaczemu. Układ przywspółczulny jest układem regeneracji sił. Po ustaniu zagrożenia trzeba odbudować siły, zregenerować tkanki, uzupełnić zapasy, wypocząć. I właśnie takie zachowanie ustroju jest determinowane napięciem układu przywspółczulnego. Nastąpi więc poprawa warunków trawienia i przyswajania. Glukoza z krwi będzie od'' ~ prowadzana do tkanek i tam składowana w pUkład nerwowy rozwija się z zarodkowego listka ektodermy. Zróżnicowany i niezwykle istotny rozwój układu nerwowego odbywa si4 w okresie płodowym. W tym czasie zachodzą nie tylko procesy morfotyczne, a więc nie tylko znacznie oraz bardzo szybko zwiększa sig; wymiar tkanki nerwowej, ale i procesy dojrzewania czynnościowego. W chwili urodzenia się dziecka jego układ nerwowy wykazuje co prawda niższy poziom dojrzałości niż innych ssaków, dostateczny jednak, by przy opiece z zewnątrz noworodek mógł samodzielnie ttrzymać się przy życiu. Donoszony noworodek może regulować taae czynności, jak oddychanie, krążenie, trawienie, może reagować rdruchami bezwarunkowymi na bodźce zewnętrzne. Ale już takie zynności ustroju, jak regulacja cieplna, nie są doskonałe. Choć no~orodek może regulować swą ciepłotę, jednak wymaga to właściwep zabezpieczenia przed nadmierną utratą ciepła. W chwili narodzenia mózgowie noworodka jest stosunkowo uże. Stanowi około 25% wielkości mózgu dorosłego człowieka (a rzecież całe ciało noworodka stanowi zaledwie około 5% wymia5w dorosłego). Tak więc można przyjąć, że rozwój mózgowia, przyajmniej mierzony wagą (co jest oczywiście metodą prymitywną równie spektakularną co mylącą), w chwili urodzenia dziecka znatnie wyprzedza rozwój innych tkanek. U innych Naczelnych wskaźnik ten jest jeszcze większy, np. rózg noworodka małpy stanowi aż 50% wielkości mózgu osobnika urosłego. Ale też inne wskaźniki upewniają nas, że małpi noworo~k rodzi się znacznie dojrzalszy niż ludzki. Rozwój mózgu możemy oceniać dostępnymi nam metodami. Noży żałować, że metody tc s~ tak bardic> prymitywne, a nasza wieia - wciąż powierzchowna. A więc jak następuje rozwój masy 111ózg()WI~i7 Otóż tempo rozoju jest tu wyjątkowo duże, największe w ciągu pierwszych lat żya. W pierwszych 3 latach mózg dziecka osiąga wymiary prawie tae jak u dorosłego. Najszybciej, szybciej niż całe ciało (mierzone iów tym "hodowlanym wskaźnikiem", jakim jest masa ciała) rośnie łaśnie mózgowie. Wskazuje to na fakt, że pierwsze lata życia są Dresem wyjątkowo intensywnego rozwoju układu nerwowego. żeli nawet masa mózgu nie jest tu najważniejszym wskaźnikiem >skonalenia się struktur, to jednak nawet ten wskaźnik zwraca vagę na wyjątkowość tego okresu. Drugim elementem rozwoju tkanki nerwowej jest jej mieliniza~. Otóż w chwili urodzenia się dziecka bardzo nieliczne włókna rwowe są wyposażone w osłonki mielinowe. Osłonki te są wytwom komórek Schwanna, a biochemicznie mają charakter substancji tszczowatej. W miarę rozwoju, w pierwszych latach życia komórki elinowe obok funkcji odżywczych w stosunku do włókien nerwo~ch wytwarzają błony, które jakby owijają włókno. Błony te to cby izolacja w przewodach elektrycznych - zapobiegają one prze 136 137
nikaniu pobudzenia elektrycznego z jednego włókna na drugie. Przewodzenie w komórkach zmielinizowanych może odbywać się tylko wzdłuż włókna. Ciekawe, że sprawność przewodząca włókien posiadających osłonki jest wyższa niż włókien niezmielinizowanych. Centralny układ nerwowy noworodka wykazuje szereg swoistych cech. Cechy te zanikają w pierwszych miesiącach życia. Do nich należy niewątpliwie skłonność do uogólnionych reakcji. Pobudzenie u noworodka jest na ogół pobudzeniem rozległym. Silny bodziec, który u ludzi dojrzałych wywołuje reakcje miejscowe (np. wylew śródczaszkowy - krwiak podoponowy), u noworodka wywołuje objawy o charakterze uogólnionym. Brak przy tym objawów ogniskowych. Jeżeli wylew w odpowiedniej okolicy kory mózgowej u dorosłego powoduje na przykład porażenia (paraliż) jakiejś grupy mięśni, to analogiczny pod względem lokalizacji wylew i krwiak u noworodka wywoła reakcję uogólnioną, a więc brak łaknienia, zanik odruchu ssania, zaburzenia oddychania, zmienione napięcie mięśniowe. Nie zaobserwuje się zmian miejscowych, ogniskowych, ponieważ mózgowie noworodka i niemowlęcia reaguje w znacznym stopniu całością. Stąd - między innymi - rzadkoSć występowania u noworodka schorzeń umiejscowionych. Najczęściej noworodki chorują na ogólne zakażenie, a jeżeli nawet stwierdzamy u nich zmiany na przykład w postaci zapalenia płuc, są to tylko znaczące objawy uogólnionego schorzenia. Brak mielinizacji uniemożliwia rozwój precyzyjnych ruchów. Doskomlenie czynnościowe układu nerwowego noworodka, a potem niemowlęcia charakteryzuje się właśnie nabywaniem kolejno umiejętności wykonywania coraz bardziej precyzyjnych ruchów-reakcji celowych na bodziec. Ukłute w piętę, niemowlę zareaguje całościowo pobudzeniem ruchowym - wykona uogólnione skurcze wielu grup mięśniowych. Dziecko starsze już tylko cofnie ukłutą kończynę. Takie skomplikowane czynności, jak koordynacja wzrokowo-ruchowa, umiejętność chwytania (jest to bardzo skomplikowana czynność, którą w sposób doskonały opanował tylko człowiek!), rozwijają się na podłożu mielinizacji. Dopiero wtedy, kiedy powstają warum anatomiczne, czyli mielinizacja szlaków nerwowych, na tej biologicznej, materialnej podstawie może następować doskonalenie funkcji, uczenie się jej. Oczywiście byłoby bezzasadnym zarozumialstwem, gdybyśmy przyjęli, że wiemy już, uzbrojeni w wiedzę o mielinizacji, jakie są przebieg i istota strukturalnego rozwoju układu nerwowego. O mielinizacji po prostu wiemy. Ale na pewno jest to proces bardziej zło~ony, sterowany przez układ genetyczny. Komórki nerwowe mają ukąś genetyczną informację, ktbra determinuje kolejność, czas mie(inizacji różnych struktur mózgowia. Ale poza mielinizacją dojrzewanie komórek nerwowych jest na pewno związane z jakimiś złożonymi reakcjami biochemicznymi, być może na poziomie reakcji mo Mielinizacja postępuje zawsze wedle określonego porządku ji w normalnych warunkach w określonym czasie. Jej tempo jest po~_ Czątkowo bardzo szybkie, potem spada. Dlatego być może różni au~orzy podają różny wiek jako granicę, kiedy proces mielinizacji ma i1ę kończyć - jedni określają ją na 3. rok życia, a inni dopiero na 7. Pewnie jest to kwestia, co uznajemy za zakończenie procesu. Po `3. roku życia na pewno jest on już znacznie wolniejszy. Trzecim znanym nam elementem rozwoju tkanki nerwowej jest ś doskonalenie się samej komórki polegające na zwiększaniu liczby ~lotączeń z innymi komórkami. IOoskonałość funkcjonalna mózgowia maależy właśnie od liczby tych połączeń, będącej m. in. podstawą ~~dolności uczenia się, czyli przyswajania nowych umiejętności. W tym zakresie możemy komórki nerwowe - neurony - po$zielić na trzy grupy. Grupę pierwszą - typu A - stanowią kotnórki nieplastyczne, których rozwój jest praktycznie zakończony w okresie płodowym. Rozwój ten jest warunkowany informacją genetyczną i odbywa się w okresie braku bodźców zewnętrznych, kiedy dziecko znajduje się w macicy. Komórki nieplastyczne nie reagują ria bodźce zewnętrzne i praktycznie po urodzeniu się dziecka nie Zmieniają się. Druga grupa - typ B - to komórki o wielkiej plastyczności, ale ograniczonej do pewnych okresów życia. To także jest zaprogramowane genetycznie, ale komórki typu B reagują na bodźce zewnętrzpe tylko w pewnych okresach, które nazywamy okresami krytycznyiui. Jeżeli w danym okresie, krytycznym dla określonych ośrodków Nerwowych, nie będzie dostatecznie dużo bodźców swoistych, ocze!_tiwanych jakby przez ten ośrodek, to szansa rozwoju zanika. Rozwój komórek typu B odbywa się pod wpływem świata zewnętrznego 138 139
i polega na tworzeniu nowych połączeń, zwykle zwanych kojarzeniowymi. Jest rzeczą niezwykle frapującą poznać te krytyczne okresy dla różnych funkcji, których byśmy chcieli dziecko nauczyć czy które chcielibyśmy doskonalić. Nauczyciele i trenerzy sportowi wiedzą, że istnieją takie krytyczne okresy. Jeżeli na przykład dziecko nie zacznie się uczyć pływania w określonym wieku lub nie zacznie ćwiczyc' gry na pianinie, to nigdy już nie dojdzie do prawdziwej maestrii w wykonywaniu tej czynności. Trzecia grupa - typ C - to komórki plastyczne przez cale życie. Ich zdolność do tworzenia nowych połączeń (synaps na dendrytach) jest mniejsza niż komórek B, za to nie przemija. Są to może komórki nie genialnych sportowców czy twórców, ale szarego człowieka, który nie wybuchowo i nie z taką doskonałością, ale przecież może nauczyć się na przykład grać na pianinie w każdym wieku. Tyle że nie przyjdzie mu to tak łatwo i nigdy nie będzie uczestnikiem w konkursie chopinowskim. Z powyższych rozważań wynikają co najmniej dwa ważne wnioski dla pedagogów. Po pierwsze - znaczenie pierwszych lat życia. Jest to okres nieprawdopodobnego tempa rozwoju, a rozwój ten jest determinowany biologicznymi możliwościami, które już się nie powtórzą. Dlatego edukacja człowieka zaczyna si4 od urodzenia i to, co dzieje się w pierwszych 3 latach, są to zjawiska równie fascynujące, jak budzące zdumienie. Ale i głęboką zadumę. Na dzieci przyzwyczailiśmy się patrzeć bez podziwu. Tylko mama i babcia każe każdemu zachwycać się postępami w rozwoju dziecka, ale tak naprawdę - postęp ten jest tak wielki, że przyprawia badacza o zawrót głowy... Po drugie - rola bodźców w rozwoju. Niby jest to wiadome, niby nikt nie ma wątpliwości, że bodźce nerwowe (bodźce ze świata zewnętrznego) są istotnym stymulatorem rozwoju. Teraz już wiemy, jaka jest biologiczna podstawa tego zjawiska. Ale jeżeli tak, jeżeli komórki typu B mogą wykorzystać lub zmarnować swą jedyną i niepowtarzalną szansę, to zaczynamy mieć wątpliwości, czy ludzie naszej cywilizacji ją wykorzystują. Czy szansę taką tyvorzy pobyt w żłobku? Czy brak pedagogiki małego dziecka, brak dostatecznie rozwiniętej i aktywnej psychologii niemowlęcia i małego dziecka nie sprzyja temu marnotrawstwu? Tragiczną pomyłką jest brak zrozumienia roli pierwszych 3 lat życia jako okresu niepowtarzalnego, wielkiej szansy osobniczego rozwoju. mózgu
ak wykazują statystyki, co trzecie dziecko w swej biografii maniej lub bardziej poważny uraz głowy z objawami uszkodzenia cenalnego układu nerwowego. Co dziesiąte z tego powodu przebywao na - krótszym lub dłuższym - leczeniu szpitalnym. Urazy móz~u są więc poważnym problemem społecznym. Przyczyny urazów są oczywiście róźne. U małych dzieci są to przeWaźnie skutki braku dostatecznego dozoru ze strony dorosłych. dzieci nieco starsze, w wieku przedszkolnym trudno stale pilnować, 1 ich urazy są wynikiem braku wyobraźni, doświadczenia. U dzieci ~Iv wieku szkolnym wzrasta liczba urazów komunikacyjnych. Są one ~iastępstwem braku właściwego wychowania - jeżeli nie braku lęku, przynajmniej braku należytego szacunku dla techniki. Technika ułatwia życie, ale poruszający się po drodze pojazd ma ograniczone jnożliwości manewrowania. Dziecko przyzwyczajone, że każdy ustęuje mu drogi, może błędnie liczyć, że dotyczy to także pojazdów.W wieku szkolnym wzrasta liczba urazów szkolnych. Na pauzachdzieci ulegają znacznemu pobudzeniu ruchowemu. Nauczyciele mc5~Yią: "one szaleją". I to prawda. Każdy doświadczcany pedagog stwieidzi, że są takie przerwy, kiedy ruchliwość uczniów jest wzmożona.Botem nastąpią przerwy pełne apatii - kiedy to zmęczenie i znużeIlie przekroczy już próg wytrzymałości. Ale w czasie tych przerw~ pobudzeniem, w wąskich korytarzach kłębiąca się masa uczniówW przepełnionej szkole stanowi poważne zagrożenie. W tej sytuacjipowstają urazy. Przyczyniają się do nich jeszcze wybłyszczone i śliIkie posadzki oraz "kapcie", w których można się z powodzeniem 5. Na wsi urazy powstają w kontakcie z maszynami rolniczymi, zwy:le jednak nie są to izolowane urazy głowy. Jeżeli co trzeci uczeń ulega wypadkowi z urazem głowy, jest to ~3oważny problem wychowawczy. Trzeba podjąć działania profilak#yczne. Mają one polegać na właściwym przygotowaniu rodziców do jch zadań wychowawczych, także w zakresie chronienia dziecka przed urazem. Są takźe potrzebne działania czysto techniczne - wy~rodzenie ruchliwych ulic, wyznaczenie terenów do zabaw, zabezpieCzenie elementów wyposażenia itp. 140 141
Wśród dzieci starszych należy prowadzić działania wychowawcze zmierzające do wyrobienia właściwych nawyków. Nie bez znaczenia jest nauka przepisów ruchu drogowego, uświadomienie zagrożeń. W szkole poza ochroną ostrych kaloryferów itp. (co zresztą na ogół jest zrobione) trzeba tak organizować zajęcia, by uwzględnić potrzeby ruchowe ucznia. Należy umożliwić wychodzenie na szkolny dziedziniec, a rozkład zajęć (przecież nie tylko z tych powodów!) tak skonstruować, by uwzględniać możliwości ucznia. Dostatecznie dlugie przerwy uchronią przed kumulowaniem się zmęczenia z kolejnych lekcji. Im dziecko młodsze, tym jego mózgowie zawiera więcej wody, jest więc bardziej galaretowate. Wymiary mózgowia w stosunku do puszki kostnej są mniejsze niż u dorosłego. W przestrzeni śródczaszkowej ma ono większą swobodę - uderzenie w czaszkę może prowadzić do większych zmian anatomicznych. 'Tkanka o mniejszej konsystencji łatwiej ulega mechanicznemu uszkodzeniu.Mechaniczne uszkodzenie mózgowia moi,c powodować skutkinatychmiastowe lub odległe. Mogą być równocześnie jedne i drugie.Poza bezpośrednim uszkodzeniem mechanicznym tkanki nerwo wej powikłaniem urazu może być krwiak wewnątrzczaszkowy, który wystąpi w konsekwencji przerwania naczynia krwionośnego i wydobywania się znacznej ilości krwi. Krwiak taki, jeżeli jego lokalizacja znajduje się pomiędzy oponami, powoduje ucisk na powierzchnię mózgu (kory mózgowej lub innych okolic). Wylew w tkance mózgu także może powodować poważne następstw<ł, ze śmiercią włącznie. Następstwa urazu mózgu zależą od roztegłości uszkodzenia, od jego lokalizacji, a także od wieku dziecka. Im dziecko młodsze, tym groźniejsze w skutkach są urazy mózgu. Po urazie mózgu najczęściej występuje utrata świadomości. Czas trwania tego stanu jest także wskaźnikiem w rokowaniu. Im dłuższa utrata świadomości, tym gorsze rokowanie. Po odzyskaniu świadomości może wystąpić amnezj a - zanik pamięci wydarzeń bezpośrednio poprzedzających uraz. Źle rokuje występowanie zaburzeń jakościowych świadomości: zespół majaczenia, splątania, stany pomroczne oraz snopodobne. Nasilenie tych objawów może być różne. Łatwym do stwierdzenia w przypadkach urazów objawem, który sugeruje uszkodzenie (wstrząs) mózgu, są wymioty. W tych przypadkach, w których wystąpią przytoczone objawy lub nawet tylko ich dejrzenie, należy dziecko jak najszybciej przekazać pod opiekę arza (wezwać pogotowie, a do czasu jego przybycia dziecko unieruomić). Trzeba pamiętać, że w przypadku krwiaka, kiedy to krew na wydobywa się z uszkodzonego naczynia, zanim wytworzy się ep, wszelkie ruchy, niepokoje mechaniczne mogą pogorszyć stan. Urazy czaszki należy zawsze traktować z wielką powagą, nawet kieco przesadnie, bo ich następstwa są bardzo groźne.
Odległe skutki nie muszą być adekwatne do urazu. Po ciężkim 'razie z burzliwymi objawami ostrymi bezpośrednio po incydencie 'Mogą one być nikłe lub nawet żadne. Kiedy indziej po urazie nie dostrzeżonym i zlekceważonym, którego ostry przebieg był słabo zai~aczony, następstwa odległe mogą być bardzo groźne.Odlegle skutki urazu polegają na zespole przewlekłych zaburzeńychicznych pourazowych. Tego typu zespół stwierdza się u ok.dzieci z przebytym zamkniętym urazem czaszki. Następstwa lttogą pojawić się w różnym okresie. Nasilenie objawów może być stopniowe, dla rodziny nawet niedostrzegalne. U dzieci małych może nastąpić zaburzenie rozwoju psychoruchowego. W wielu przy~adkach brak jest zaburzeń rozwoju, stwierdza się jednak zmiany ~amocjonalne, niską odporność psychiczną, nadtmhuctliwość, trudno(ci w hamowaniu. Objawy te mogą nasilać si4 w okresie dojrzewania oraz w okresach dla ustroju trudnych, wymagających wysiłku, jak stany chorobowe, długotrwałe stresy itp. Zaburzenia rozwoju umysłowego nie są częste ani typowe. Jeżeli dzieci mają trudności w nauce, to z powodu zaburzeń emocjonal~lych i trudności charakterologicznych, powodujących konfliktowe sytuacje w szkole. Poza tym zdarzają się przypadki tzw. mikrouraZów mózgu, które w zależności od lokalizacji mogą upośledzać takie czynności, jak: analiza wzrokowa czy słuchowa, wyobraźnia prze~trzenna, poczucie rytmu itp. Objawy te, znane w psychologii klirticznej, prowadzą do zespołów legastenii, czyli fragmentarycznych ubytków zdolności uczenia się (dysleksja i dysgrafia, dyskalkulia). Opisując zespoły zaburzeń psychicznych pourazowych, proponuje się dla nich nazwę charakteropatii pourazowej. Kiedy indziej nazywa się te zespoły encefalopatią pourazową. Ciężkie przypadki tego typu zespołów są raczej rzadkie, natomiast dość często psychiatrzy stwierdzają zmiany psychiczne niewielkiego stopnia. Niekiedy objawy mogą przypominać zespoły nerwicowe. 142 X143
Z licznych badań i obserwacji wynika niezbicie, że na stopień występowania objawów pourazowych mają wpływ warunki, w jakich dziecko jest wychowywane. Jeżeli na tło organiczne nałożą się błędy wychowawcze i deficyty środowiska, to rokowanie jest znacznie gorsze. Nawet ciężki uraz może dać stosunkowo niewielkie konsekwencje w przypadku właściwej atmosfery wychowawczej, natomiast nawet lekki uraz u dziecka ze złych warunków środowiskowych może zakończyć się tragicznie. Toteż "deterministyczne" poglądy, jakie spotyka się niekiedy wśród wychowawców ("on jest uszkodzony, po ciężkim urazie mózgu - tu i tak nic się nie da osiągnąć"), są głęboko niesłuszne, niehumanitarne i szkodliwe. Właśnie osoby z zespołami encefalopatii wymagają starannego i mądrego wychowania, co jest nawet ważniejsze niż leczenie. W pewnym procencie przypadków jako konsekwencja urazu mózgu może wystąpić padaczka pourazowa. Trzeba wyraźnie zaznaczyć, że ryzyko wystąpienia padaczki zwiększa się, jeżeli niewłaściwe było postępowanie po urazie. Stosowne leczenie., badania diagnostyezne (elektroencefalografia), niekiedy nawet leczenie przeciwpadaczkowe przed wystąpieniem pierwszych napadów padaczkowych mogą znacznie poprawić rokowanie. Podsumujmy: co trzeci uczeń ma uraz czaszki, ca dziesiąty z tego powodu przebywał na leczeniu. Czy wszyscy źni mieli zapewnione właściwe warunki leczenia i wychowania, ktcirc zmniejszyłyby ryzyko nieodwracalnych często następstw? Narządy zmysłów
Człowiek, podobnie zresztą jak zwierzęta, utrzymuje kontakt ze światem zewnętrznym za pomocą narządów zwanych narządami zmysłów. Układ ten, będący integralną częścią układu nerwowego, jest wyspecjalizowany na odbieranie określonych i tylko jednorodnych sygnałów z otoczenia poprzez receptory. Bez narządów zmysłów, ale także bez sprawnego działania analizatorów w mózgu orientacja w środowisku byłaby niemożliwa, a pewnie i mało prawdopodobna. Arystoteles wyróżniał 5 zmysłów: widzenie; słyszenie, odczuwanie smaku, dotyku i zapachów (węch). Nie jest to koniec układów 144
służących orientacji. Przede wszystkim należy tu odnotować jeszcze czucie głębokie, które daje nam pojęcie o stanie naszego ciała (orientacja przestrzenna naszych kończyn itp.). Należy także wyodrębnić zmysł równowagi, który odpowiada ściśle innym zmysłom. A przecież nie bez znaczenia jest odczuwanie bólu, którego nie można chyba wiązać tylko z dotykiem (np. ból w narządach wewnętrznych, których nikt akurat nie "dotyka"). Narządy zmysłów składają się zasadniczo z trzech elementów. Pierwszym jest receptor, czyli odcinek wyspecjalizowany na odbiór określonych bodźców. Receptor jest niewątpliwie ważną częścią narządu zmysłu - bez niego trudno byłoby odbierać jakiekolwiek sygnały z otoczenia. Ale nie przeceniajmy receptorów: ich budowa jest na ogół dość prosta, a choć działanie nie jest już tak łatwe do zrozumienia, to w jakimś uproszczeniu też nie przedstawia większych wątpliwości. Receptor jest połączony drogami przewodzenia - nerwami z najważniejszym i tajemniczym elementem w ośrodku mózgowym, czyli analizatorem. Analizator to nic innego, jak wyspecjalizowana grupa komórek nerwowych, czyli ncuronciw. Ale ani drogi przewodzenia, ani budowa i powiązania czynnościowe analizatora nie są proste, a i nasz stan wiedzy na ten temat jest raczej niski. Dopiero w ośrodkach mózgowych dochodzi do przedziwnego i tajemniczego zjawiska: odbioru bodźca, jego selekcji, odtworzenia rzeczywistości (czy tylko?); następuje też wartościowanie i uświadomienie wrażeń. Wiemy, że do świadomości dochodzi tylko część informacji. Człowiek jest otoczony światem pełnym przedziwnych zjawisk. Już receptor dokonuje selekcji bodźców, np. ma znacznie ograniczoną wrażliwość na wąskie pasmo tonów. Świat tonie w nieprawdopodobnym "hałasie" fal o różnej częstotliwości. Człowiek, a ściśle jego ucho, odbiera tylko nieznaczną część z tej powodzi informacji. I tylko część z tego, co dochodzi i na co jest jakby wyskalowany receptor, przechodzi drogami nerwowymi jako impuls do ośrodków czuciowych w korze. Ale i z tej części człowiek korzysta wybiórczo. Navvet dźwięki słyszalne i słyszane ulegają eliminacji w świadomości. Potrafimy skupić się na tym, co ważne, a rzeczy nieważnych jakby "nie słyszeć". Takie określenie potoczne nie jest słuszne. My słyszymy (czy widzimy, czujemy), ale informacje niepotrzebne eliminujemy podświadomie, skupiając się tylko na ważnych. 10 - Biologiczne i medyczne... 145
Dzięki narządom zmysłów człowiek jest zorientowany w rzeczywistości. Już wiemy, że jest to tylko mała, mikroskopijna część rzeczywistości. Człowiek nie reaguje, nie odbiera wielu sygnałów i dobrze, bo inaczej zatonąłby w powodzi niepotrzebnych informacji. Ale nie jest zupełnie pewne, czy odczuwamy rzeczywiście to, co realnie nas otacza. Mamy jakiś swój pogląd na świat - na barwy, na dźwięki, zapachy, smak itp., ale czy jest to rzeczywistość obiektywna? Na to pytanie nie umiemy odpowiedzieć, a i odpowiedź nie jest nam chyba niezbędna. Receptor odbiera sygnał - fizyczny lub chemiczny. Przetwarza go na szereg impulsów nerwowych, które - zgodnie z naszą wiedzą o przewodzeniu - drogą nerwową docierają do ośrodków korowych. Wydaje się, że każdy rodzaj odczucia, np. każda barwa czy każdy dźwięk, jest rozłożony na "czynniki pierwsze" i te, osobnymi drogami nerwowymi, czyli poprzez szczególne włókna nerwowe, docierają do jakichś elementów analizatora korowego. Analizator korowy otrzymuje więc jakąś liczbę informacji prostych. I dopiero tam następuje cudowne zjawisko: ta zbitka informacji zaczyna tworzyć całość, to, co w naszym rozumieniu jest odbiciem rzeczywistości. To tworzenie całości, przekazywanie jej do świadomości, a przecież i magazynowanie w pamięci jest zjawiskiem niebywale skomplikowanym, ale przecież dla nas zasadniczo ważnym. Prawda, że bez receptora nic by z tego nie wyszło - brakowaiohy "surowca" do produkeji wrażeń. Bez dróg nerwowych także byłoby niewiele - prawidłowo odebrany sygnał musi być prawidłowo przekazany do analizatora korowego. I właśnie analizator jest jakby ivtotą zagadnienia. Mówimy o tym, że zmysły pozwalają nam na orientację w rzeczywistości. Nie jest to zupełnie pewne. Wiadomo, że i bez bodźców zewnętrznych, bez udziału receptora doznajemy wrażeń, które niekiedy są tak podobne do wrażeń rzeczywistych, że wprost tworzą złudzenia. Przykładem może być fizjologiczny sen, który przecież wszyscy znamy, a któremu towarzyszą marzenia senne. Niekiedy marzenia senne są tak sugestywne, że po przebudzeniu zastanawiamy się, czy był to aby sen, czy rzeczywistość. Doznania zmysłowe, którym nie towarzyszą adekwatne bodźce zewnętrzne, występują w postaci omamów i iluzji w chorobach psychicznych. Świat nierzeczywistych doznań psychotyków może być niekiedy bardzo bogaty. Są także prostsze zjawiska, jak przywidzenia, złudzenia słuchowe itp. Ale najciekawsze są bóle (czy świąd) zwane fantomowymi. Rzecz polega na odczuwaniu bólu w kończynie, której nie ma. Jest to zjawisko znane w chirurgii. Widzimy więc, że doznania zmysłowe nie zawsze muszą mieć podłoże rzeczywiste, nie zawsze muszą być wywołane podbudzeniem ~'eceptora. Niekiedy w analizatorze korowym powstają wrażenia Zmysłowe, które są ograniczone jakby tylko do tego piętra narządu zmysłów. Jest to zagadnienie bardziej chyba dla filozofów niż dla fizjologów, choć tych ostatnich może także interesować, w jakim stopniu nasze odczucia, wyobrażenia odpowiadają rzeczywistości. Czy to, co nazywamy na przykład czerwonym, jest rzeczywiście czerwone i czy to czerwone wszyscy widzą jednakowo? Choć znaczenia zmysłów i prawidłowej funkcji ich narządów nie da się przecenić, nasza wiedza na ten temat jest jeszcze bardzo powierzchowna i niepełna. Wzrok jest u człowieka najważniejszym zmysłem. Oczywiście, mogą egzystować także ludzie niewidomi, mogą nawet mieć poważne osiągnięcia (intelektualne czy artystyczne, np. w zakresie muzyki), wydaje się jednak, że postęp cywilizacyjny, że panowanie (nic najlepiej, niestety, realizowane - co już jest inną sprawą) nad światem i siłami przyrody bez widzenia nie byłyby możliwe. Narząd wzroku - oko - jest dość prosto zbudowany. Porównuje się gałkę oczną do kamery fotograficznej, i jest to uzasadnione. Właściwie dopiero w analizatorze następują zjawiska, których nie jesteśmy w stanie zrozumieć: budzą podziw, a powinny także budzić pokorę wobec natury. Pole widzenia człowieka jest teoretycznie dość duże. Nieostro obejmujemy dość znaczny kąt widzenia. Widzenie ostre, ze szczegółami jest jednak znacznie mniejsze. Można się o tym przekonać, patrząc na stronę zadrukowaną: fiksując wzrok na jednym wyrazie, z trudem możemy odczytać jeszcze kilka wyrazów z najbliższego sąsiedztwa, przy czym ostrość widzenia w miarę oddalania się ku obwodowi maleje. Jest więc tak, że mamy świadomość widzenia całej książki i tego, że cała strona jest zadrukowana. Ba, możemy nawet widzieć, gdzie książka się znajduje, a nawet mieć wyobraźenie o pomieszczeniu, w którym przebywamy. Pelne ostre widzenie ogra~icza się jednak do drobnych elementów rzeczywistości. Z tych po 146 io' 147
wodów gałka oczna wykonuje ustawiczne ruchy. Są to ruchy skokowe, a uwaga patrzącego skupia się tylko przez krótką chwilę na obserwowanym przedmiocie. Dzięki ruchom gałek ocznych wzrokiem jakby omiatamy obraz, a celowość ruchów gałki ocznej jest regulowana przez analizator korowy. Na podstawie innych wrażeń (słuch, zapach itp.) oraz na podstawie pamięci i doświadczenia analizator jakby wyprzedza zjawisko widzenia. Wzrok jest nakierowany na przedmiot, na kierunek, z którego oczekujemy istotnego, znaczącego obrazu. Wzrok w tej sytuacji spełnia rolę jakby kontrolera - patrzymy tam, gdzie spodziewamy się coś widzieć. Ostry obraz powstaje w plamce żółtej na siatkówce - im bardziej na zewnątrz od plamki żółtej, tym mniejsze skupienie elementów wrażliwych. Plamka żółta składa się prawic wyłącznie z ezopków, odbierających nie tylko wrażenia świetlne, ale także barwę. Im bliżej obwodu, coraz Więcej jest pręcików, które - jak wiadomo reagują na światło, a nie "widzą" barwy. Za tc~ Swiatło pręciki odbierają lepiej niż czopki. W zmroku, przy słabym oCwietleniu widzimy raczej obwodową częścią siatkówki - w procesie widzenia w słabym oświetleniu nie uczestniczy plamka żółta. Obraz, jaki widzi człowiek, jest nie tylko lrirwny, jest także precyzyjny - i wspaniały. Niewaźne, jak ma się cm do oglądanej rzeezywistości: jest sam w sobie fascynujący i pi4kny. Nasz wzrok jest dość uniwersalny. To prawda, że niektóre zwierzęta, zwłaszcza drapieżniki, widzą znacznie "lepiej" -ze znacznej odległości mogą dostrzegać poruszającą się ofiarę. Ale one rejestrują raczej ruch. Nieruchomy przedmiot umyka ich widzeniu. Crłc~wiek nie widzi co prawda z tak znacznej odległości, ale za to na zwykłą dla nas odległość spostrzega znacznie więcej szczegółów. Mysz w trawie widzimy nie z takiej odległości, jak sokół, za to widzimy ją także wtedy, gdy jest nieruchoma. Wrażliwość i precyzja widzenia zależą od oświetlenia. W mroku widzim nie na le ie tu znów bi e nas na łow " zw kł domowY j P j( j g ę Y Y Ykot), a sprawność widzenia poprawia si4 w miarę przebywania w takich warunkach. Mówimy o adaptacji wzroku. Otóż przechodzącz pomieszczenia dobrze oświetlonego do mrocznego, dopiero pokilkudziesięciu minutach adaptacji zaczynamy dobrze widzieć. Mó~,,,, wimy, że wzrok "się przyzwyczaił".
N. wzrokowy
gkayżowanie nn. wzrokowych
Pasmo wzrokowe
Ramię wzgórka górnego
Wzgórki górne blaszki pokrywy "
Promienistośó ((~II11
lqdro n. okomchowego ~ wzrokowa
1/ m n. bloczkowego \I111,",`yyy ,iilll J /!
Jqdro n. culwaizqeegu .
i
Okolica wzrokowa kory mózgowej
~Lys. 12. Schemat dróg wzrokowych
Sytuacja, kiedy ostry obraz jest stosunkowo niewielki, okazuje się dla człowieka korzystna. W ten sposób - nie rozpraszając zbytnio uwagi zbędnymi szczegółami - możemy lepiej skupić się na przedmiotach znaczących. Stale odnosi się wrażenie, że przyroda, że natura (ewolucja?) uczyniła wiele, by uwolnić nas z nadmiaru informacji, umożliwiając przez to bardziej selektywne, ale i celowe odbieranie bodźców zewnętrznych. Istnieje kilka ważnych i ciekawych zjawisk, o których powinni~my wiedzieć. Jednym jest sprawność gałki ocznej w kształtowaniu 148 I 4O
obrazu. Otóż gałka oczna w swym układzie optycznym jest dość doskonała i ma to, czego nie ma kamera fotograficzna - soczewkę ze zmienną ogniskową. Poprzez skurcze mięśni rzęskowych soczewka może być uwypuklona bardziej lub mniej. Jest to ważna cecha. Dzięki tej zdolności możemy ostro widzieć nawet wtedy, kiedy gałka oczna zmienia niekorzystnie dla nas swe wymiary. Jest to jednak także niebezpieczne. Człowiek widzący źle nadużywa pracy mięśni i może doprowadzać do ich zmęczenia - towarzyszą temu niekiedy nawet odległe dolegliwości, takie jak bóle głowy, niechęć do pracy umysłowej itp. Trzeba o tym pamiętać szczególnie w przypadku dzieci z wadami wzroku. Wady należy starać się wykrywać i korygować. Nie wystarczy badanie wzroku (ostrości) w gabinecie higieny szkolnej. Niekiedy jest potrzebne badanie specjalistyczne. Jeżeli lekarz zaleci noszenie szkieł korekcyjnych, trzeba ucznia nakłaniać do ich używania. Niestety, okulary noszone w teczce czy Idące w szufladzie nie działają. Niektóre wady wzroku mają tendencję do samowyleczenia, inne ulegają pogorszeniu wraz z rośnięciem czy wprost starzeniem się. Właściwe szkła trzeba więc wymieniać i dźhicrać okresowo. Człowiek ma dwie gałki oczne, dzięki ktc5ryrn odbiera dwa obrazy, ale z powodu pewnej odległości między gałkami nie są one identyczne. Nerw wzrokowy jest bardzo złożony i wcale nie podąża do ośrodków mózgowych drogą najkrótszą. Wykonuje on po mózgowiu dość osobliwą wędrówkę, której celowości nic znamy. Na pewno jednak ma ona jakieś istotne znaczenie. W nerwie wzrokowym następuje częściowe skrzyżowanie: część włókien r. c>ka prawego podąża do analizatora korowego bezpośrednio, cz4Se ulega skrzyżowaniu i łączy się z włóknami z oka lewego. Tak wiec analizator korowy otrzymuje dość złożony materiał do analizy i przetworzenia. Dzięki nakładaniu się dwu obrazów nieidentycznych człowiek ma zdolność widzenia stereoskopowego, czyli widzi nie tylko sylwetkę przedmiotów, ale i ich kształt trójwymiarowy. Widzenie dwuoczne służy także poczuciu odległości przedmiotu obserwowanego. Wydaje się, że jest to rola czucia głębokiego mięśni nastawiających gałkę oczną. Normalnie człowiek ocenia prawidłowo odległość, gdy patrzy obu oczami. Jeżeli jedno oko przysłonimy, a odleglość przedmiotu staramy się ocenić tylko drugim okiem, to ocena taka jest trudna. Inna sprawa, że niektórzy ludzie jednooczni nie mają takich problemów. Czy jest to wynik długich doświadczeń, czy też ocena polega na czymś innym niż widzenie dwuoczne, czy może nie tylko od tego zależy? Trudno ocenić. Widzenie barw także nie jest sprawą prostą. Są ludzie, którzy mają z tym poważne trudności. Zaburzenie widzenia barw nosi nazwę daltonizmu, jako że historyczny Dalton na tę dolegliwość cierpiał. Znacznie częściej daltonizmem dotknięci są mężczyźni (ok. 8% w całej populacji), choć przekonanie, że kobietom się to nie trafia, nie jest słuszne. Daltonizm dziedziczy się zgodnie z prawami Mendla, jest to dolegliwość genetycznie uwarunkowana. Nie podlega leczeniu. Jako najważniejsze w naszej cywilizacji uznano kolory czerwony (stój! - niebezpieczeństwo) i zielony (idź! - droga wolna), a właśnie te barwy najczęściej są dla daltonistów nierozpoznawalne. Daltoniści widzą barwę, której dotyczy wada, jako szarą. Są zawody, w których prawidłowe rozpoznanie barw jest sprawą zasadniczą, trzeba więc dość wcześnie - ze względu na preorientaeję zawodową - poddać dzieci badaniu. Omawiając zaburzenia wicircnia, nic silos
by żadną tragedią, gdyby dzieci dyslektyczne mogły zrobić karierę szkolną tak jak pozostałe. Szczególnie że wiele z nich ma wysoki iloraz inteligencji, często duże zdolności humanistyczne, natomiast wykazuje także inne zaburzenia psychoruchowe, np. leworęczność. Jeżeli istnieje pewność co do uwarunkowań biologicznych dysleksji, to istnieje także uzasadnione przypuszczenie, że jest także zaburzenie dotyczące wyobraźni przestrzennej. Wyobraźnia przestrzenna jest niezbędna do nauki matematyki. Bez niej trudno opanować nawet proste działania arytmetyczne, nie mówiąc o geometrii czy algebrze. Niestety, istnienie dyskalkulii jest jeszcze stale w stadium hipotezy (choć praktyka szkolna w całej pełni potwierdza istnienie uczniów wybiórczo "niezdolnych do matematyki") i w praktyce szkolnej nie ma to znaczenia. Nie znam przypadku, by ucznia zwolniono w ogóle z,nauki matematyki (na podstawie stwierdzenia dyskalkulii) i by, zaopatrzywszy go w kalkulator, oszcz4dzono mu upokorzeń, udręki oraz szykan. Czytelnik zapewne zauważył, że nie omawiam tu anatomii oka, nie przytaczam klasycznych i uświęconych tradycją schematów wad widzenia itp. Jest to program nauki biologii szkoły podstawowej i nie sądzę, by było tu potrzebne powtarzanie tych wiadomości. Nie wątpię, że Czytelnik, zwłaszcza przygotowuj.~cy się do egzaminu, sięgnie do tamtych podręczników. Zakres poolanych tam informacji z anatomii w zupełności wystarczy. Słuch. Istotą słyszenia jest wychwytywanie pewnych drgań powietrza, zwanych akustycznymi, i tych, których swoistość odpowiada możliwości ucha ludzkiego - przekazane do aparatu słuchowego, drgania te są przetworzone w impulsy neuroclcktryczne. Impulsy te przeniesione do analizatora - ośrodków słyszenia w korze okolicy skroniowej - zostają uświadomione jako dźwięk. Zostają tam zakwalifikowane w sensie ich znaczenia i w pewnych sytuacjach modyfikują zachowania słyszącego. Człowiek ma słuch słaby. Pod tym względem jesteśmy daleko za wieloma zwierzętami, choćby kotem. Kot dobrze słyszy dźwięki wydawane przez mysz i choć teoretycznie mieszczą się one w paśmie przez człowieka zasadniczo słyszalnym, to jednak uchodzą naszej uwadze. Człowiek może słyszeć stosunkowo wąskie pasmo, od 20 do 20 tys. cykli na sekundę. Jednak tak naprawdę użytek robimy z dźwięków od 1000 do 2000 cykli. Świat tętni dźwiękami, szczęślir wie znaczna ich większość jest nam niedostępna, a można raczejpowiedzieć, że jest nam oszczędzone życie w tak strasznym hałasie...r Człowiek słyszy selektywnie nawet w zakresie słyszalnego pa8ma. Można skutecznie "wyłączyć się" i słyszeć tylko to, co jest dlanas ważne i pożyteczne. Długotrwały monotonny dźwięk umyka naszej świadomości, choć często podświadomie nas męczy. Najlepszy słuch mają ludzie młodzi, w wieku ok. 15 lat. Potem już następuje stopniowe stępienie słuchu (zawężenie pasma), a na starość głuchota jest jednym z częstszych zjawisk. Ludzie przebywający w hałasie (robotnicy w niektórych fabrykach, artylerzyści, a takze ostatnio uczestnicy dyskotek, w których próg słyszalności jest drastycznie przekraczany), tracą bardzo szybko zdolność słyszenia niektórych dźwięków lub w ogóle głuchną. Ciekawe, jak funkcjonują tzw. muzycy z zespołów disco - słuch dla muzyka jest narzędziem, który powinien być szczególnie chroniony. Nie każdy może być Beethovenem, który ogłuchł już w okresie pisania Y symfonii, a symfonii IX (jak na ironię, do słów Ody do radości!) czy swej Mszy Solennej nigdy nie słysaał. Warto moc zastanowić się nad higieną słuchu u nauczycieli, kturry w ciasic pracrw lekcyjnych są poddawani hałasowi o znacznym nasileniu. Przykład Beethovena wskazuje, ie nawet przy hraku sprawnego receptora czy przy uszkodzeniu nerwu słuchowego analizator pozostaje zdolny do tworzenia wyobrażeń dźwięków. Takie halucynacje słuchowe, omamy czy wreszcie zwykły sen - to przykłady reagowariia świadomości na sytuacje, w których ucho w rzeczywistości nie odbiera żadnych dźwięków. W warunkach naszej cywilizacji wzrasta hałas i jego znaczenie dla samopoczucia i zdrowia. Wiadomo, że zbyt intensywny hałas, trwający wiele godzin, miesięcy, lat powoduje stany rozdrażnienia, a może nawet wyzwalać agresję. Wpływ dźwięków na stan psychiczt~y, a przez to także na stan psychosomatyczny wykorzystuje się od dawna. Pełne piszczałek i bębnów kapele wojenne, rytmiczne i "dziarskie" marsze wojskowe wzmagają samopoczucie, wywołują stan pobudzenia, agresję. Muzyka rytmiczna, cicha, monotonna działa jak kołysanka. Muzykę i dźwięki wykorzystuje się także do terapii. Jest cały dział psychoterapii zwany muzykoterapią. Wiadomo, że w stanach depresyjnych dobrze oddziałuje muzyka pogodna, 152 ~ 153
dość głośna, rytmiczna i skoczna (walce Straussa, symfonie Mendelssohna, niektóre utwory Mozarta czy Beethovena), a w stanach pobudzenia, hipomaniakalnych i zbliżonych - muzyka spokojna, melodyjna (Chopin, niektóre utwory Bacha). Myślę, że w praktyce pedagogicznej zbyt mało uwagi przywiązuje się do roli muzyki. Zbyt pasywnie reaguje się na hałaśliwą i szkodliwą muzykę "młodzieżową", zbyt słabo propaguje się muzykę jako czynnik wpływający na samopoczucie. Zapominamy, że "muzyka łagodzi obyczaje". Istnieją normy dopuszczalności hałasu. Pomiaru dokonuje się za pomocą specjalnej aparatury, a jednostką natężenia hałasu jest bel. Górna granica dopuszczalnego hałasu, i to nie trwającego długo, wynosi 80-100 decybeli. Dalsze zwiększanie natężenia hałasu męczy, potem wywołuje po prostu ból. Hałas może w szczególnych przypadkach działać dosłownie zabójczo. Głuchota - to zaburzenie słyszenia. .lest znacznie więcej uczniów z różnym stopniem upośledzenia słuchu, nie się sądzi powszechnie. Uczniowie na równi z badaniem ostrości widzenia powinni być badani w zakresie słuchu. Pomiar jest prosty - bada się słyszalność szeptu z odległości kilku metrów. Uczeń powinien być odwrócony do szepczącego tyłem, gdyż niedosłyszący bardzo często kompensują brak słyszenia odczytywaniem ruchów ust mówiących. Przypadki zaburzeń należy poddać badaniu za pomocą audiometru. Trzeba pamiętać, że upośledzenie słuchu może być - szczęśliwie przęjściowe, spowodowane czy to niedrożnością przewodu słuchowego (zanieczyszczenie, odkładanie się obfitej woskowiny), czy przewlekłymi stanami zapalnymi jamy nosowo-gardłowej, w tym obrzękiem trąbki Eustachiusza. Także przerosty migdałków podniebiennych mogą upośledzać słuch. Nerw słuchowy jest wybiórczo wrażliwy na działanie toksyczne wielu chemikaliów, w tym leków. Znane są przypadki upośledzenia słuchu jako konsekwencja kuracji antybiotykowej . Uczniowie z prawdziwym i trwałym ubytkiem słuchu muszą być traktowani w sposób szczególny. Powinni siedzieć w pierwszych ławkach, powinno się do nich wyraźnie i głośno mówić. Mogą być wskazania do stosowania aparatów korekcyjnych, choć nie wszyscy chętnie z nich korzystają. Głuchota lub dysfunkcja słyszenia mogą być także wynikiem usz rdzenia analizatora, czyli ośrodków w korze mózgowej. Do tej kagorii tzw. mikrourazów zalicza się - analogicznie do widzenia dysleksji - wady słyszenia w dysgrafii. Oczywiście zaburzenia pi,nia są tu konsekwencją wady słyszenia. Jeżeli dziecko nie rozróża dźwięków oznaczonych umownie literą t od d lub p od b czy od n, to nie ma sposobu, by nauczyło się prawidłowo pisać. Musi ~ prostu nauczyć się na pamięć, że taki akurat wyraz pisze się tak, nie inaczej. Taki uczeń obok bezsensownego u i ó, ż i rz, wreszcie e i h musi nauczyć się znacznie więcej reguł. To oczywiście bardzo rodnia naukę i naraża uczniów na represje ze strony niedostatecz przygotowanych nauczycieli.
Smak. Człowiek rozróżnia 4 podstawowe smaki, a to, że potrawy mają nieprzebraną ilość "smaków", jest wynikiem kombinacji tych 4 elementów oraz zapachu. Otóż rzadko kiedy odczuwamy czysty tlmak. W normalnych warunkach kojarzy się on zawsze z zapachem. Brak poczucia smaku jest bardzo dolegliwą przypadłością, na lzczęście występuje rzadko. Ma zresztą swoją nazwę - ageuzja. Na dwiecie istnieją ośrodki zajmujące si4 leczcnicm zaburzeń smaku, łąeznie z zaburzeniami węchu. Istnieją podstawy, hy sądzić, że w pew~lym procencie przypadków zaburzenia w odczuwaniu smaku są spowodowane deficytem związków cynku w diecie. Węch. Zdolność odczuwania zapachów jest zjawiskiem równie :fenomenalnym co tajemniczym. By komórki receptora czuciowego Zetknęły się z substancją zapachową, musi ona ulec rozpuszczeniu ~v śluzowej cieczy, która pokrywa nabłonek czuciowy nosa. Jaka jest istota recepcji: czy dochodzi do jakichś reakcji chemicznych, czy jest to inny rodzaj odbioru, nie wiemy. Zapachów jest nieprzebrana ilość i wcale nie ulegają one jakimś redukcjom, wedle budowy chemicznej cząstki. Jeżeli więc jest to reakcja chemiczna, to komórki zmysłowe tanają nieprawdopodobną zdolność reagowania i przekazywania sygnałów do ośrodków węchowych kory. Na przykład smak: mamy 4 rodzaje smaku, 4 wyspecjalizowane typy komórek, 4 rodzaje włókien nerwowych i tyleż wrażliwych specyficznie komórek w korze mózgowej. Jeżeli jednak rejestrujemy tysiące zapachów, a wykazujemy w tym wielką selektywność, wrażliwość, to przecież nie mamy 154 155
dla każdego zapachu swoistych komórek itp. Węch jest więc chyba najbardziej tajemniczym zmysłem. W świecie zwierząt węch odgrywa wielką rolę, tym większą, im słabiej funkcjonuje wzrok. Największym znanym nam fenomenem są niektóre ryby - odbywają one tysiące kilometrów wędrówek, kierując się węchem (czy innym receptorem chemicznym?) i docierają bezbłędnie na tarło do maleńkich potoków, w miejsce swego urodzenia. Ale i inne zwierzęta mają imponujący węch. Najbliższy nasz przyjaciel - pies - wykazuje milion razy większą wraźliwość na zapachy niż człowiek. Trudno oprzeć się wrażeniu, że człowiek zagubił gdzieś w procesie ewolucji wrażliwość węchową. Nie jest ona i dziś mała, ale chyba kiedyś odgrywała znacznie większą rolę. Dość wspomnieć o roli zapachów w procesie kojarzenia par seksualnych. W okresie dojrzewania pot młodzieży jest wyjątkowo "wonny" - to niewątpliwie sygnał, że oto tu znajduje się kandydat na partnera seksuałnego. Dzieci takich zapachów nie wydzielają. Także ostrość węchu w okresie dojrzewania wzrasta, być może pod wpływem androgenów. Jest więc zapach sygnałem ważnym i niewątpliwie w przeszłości był on odbierany jednoznacznie, odgrywał istotną rolę. IW iS zapach naturalny ciała stał się dla większości ludzi nieprzyjemny, usuwa się go za pomocą - zawierających przecież też silne zapachy, ale inne - mydeł. Perfumy, pachnidła itp. nie są niczym innym, jak zmienioną formą wabika. Także indywidualny zapach czlowieka przestał być dla nas sygnałem jednoznacznie odbieranym. Jeszcze tylko włosy zachowały indywidualny zapach, który jednak możemy odczuć przy dużej bliskości. Ten relikt nie ma u człowieka żadnego praktycznie znaczenia. Niektóre zwierzęta wydzielają substancje wonne zwane fermonami: Czasem jest to produkt specjalnych gruczołów (ćmy, inne owady), czasem - zapach, substancja lotna wydzielana przez narządy rodne w okresie godowym. Zapachy te działają na wielkie odległości, są wyczuwane przez inne osobniki i wpływają na zachowanie. Pod wpływem zapachu (czy reakcji chemicznej z fermonem) osobniki podlegają przymusowemu zachowaniu podążania do źródła wydzielania. Jest to tropizm tak imperatywny, że nie ma sposobu mu się oprzeć. Pod wpływem tej reakcji zwierzęta (częściej owady) tra cą zdolność na przykład celowego działania w zakresie instynktu samozachowawczego. Podążają do celu, nawet płacąc za to życiem. Wykorzystano to, tępiąc niektóre szkodniki. Fenomen wpływu zapachu na psychikę jest mało zbadany. Już potoczne obserwacje wskazują, że jest to wpływ potężny. Łatwo dochodzi do wytworzenia odruchów warunkowych - pozytywnych czy też negatywnych - na różne zapachy. Uświadamianie sobie zapaehów też jest godne uwagi: człowiek nawet pierwszy raz czując jakiś Zapach, na ogół klasyfikuje go trafnie - jako przyjemny i pożyteczriy czy, niekiedy, szkodliwy i sygnalizujący coś groźnego. Skąd ta orientacj a? Człowiek, jak już wspomnieliśmy, zatracił wiele ze swych zdolności posługiwania się zapachem, wonią. W miejsce węchomózgowia, które u zwierząt zajmuje krańcowe położenie w centralnym układzie nerwowym, wykształcił sobie kresomózgowie, czyli półkule pokryte korą mózgową. Być może jest to powód zaniku węchu - pola węchowe niższych zwierząt zajmują nieproporcjonalnie wielką część centralnego układu ncrwowcgc~. Ale moźe zyskując intcligencję, rozwój emocji, warto hylc> zapłacić za to częścią w~chomózgowia? Dotyk - odczuwanie stanu środowiska zewnętrznego poprzez reCeptory skórne. W skórze znajdują się liczne receptory, które reagu~ą specyficznie na róźne czynniki fizyczne. Skóra jest wielkim narzą~em (największym), który kontaktuje nas ze światem zewnętrz~ym. Trzeba jednak pamiętać, że bez wzroku, słuchu i węchu orient~eja ta byłaby bardzo niepełna. Receptory skórne to wyspecjalizowane zakończenia nerwów czu~iowych. Istnieje tu specjalizacja - inne receptory reagują na do~yk, inne na ucisk, termoreceptory są specyficzne dla zimna i dla ciepła. Receptory dotykowe mają swe zakończenia usytuowane bardzo ~5owierzchownie w warstwach skóry właściwej. Receptory rejestrująee ciśnienie, ucisk są połoione głębiej, znajdują się także w tkankach ścięgien, powięzi, błon surowiczych mięśni, torebek stawowych Itp. Odgrywają one zasadniczą rolę w zmyśle czucia głębokiego i informują nas w jakiś sposób o położeniu ciała, o układzie stawów, ltapięciu mięśni itp. 156
Receptory czuciowe są rozmieszczone nieregularnie. W pewnych okolicach ich gęstość jest duża. Na przykład wargi, wejście do jamy nosowej, wejście do przewodu słuchowego, wewnętrzna powierzchnia dłoni i opuszki palców - to okolice szczególnie dobrze wyposażone w receptory dotyku. Taka sytuacja wydaje się w sposób oczywisty celowa. Receptory dotykowe są ściśle związane z ludzkim erotyzmem, drażnienie ich w pewnych szczególnych okolicach ciała (tzw. okolice erogenne) daje doznania erotyczne. Wydaje się, że tak jak u mężczyzn bodaj najważniejszą rolę czynnika erotyzującego odgrywa wzrok, tak u kobiet właśnie dotyk. Receptory bólowe są to odslonięte zakończenia dendrytów neuronów czuciowych. Reagują na wszystkie pobudzenia uczuciem bólu. Są rozmieszczone we wszystkich narządach wewnętrznych, nie tylko w skórze. Brak ich tylko w mózgu, który "nic boli" - jest niewrażliwy na ból. Tak zwany ból głowy - to na ogół wzmożone ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego i pobudzenia czuciowe (bólowe), przede wszystkim opon mózgowych. Podrażnienie receptorów bólowych, przewodzenie tych bodźców do kory mózgowej wydaje się dość proste. Natomiast odczuwanie bólu, jego uświadamianie jest zjawiskiem szczegcilnie złożonym. Są tu niewątpliwe i ciekawe związki ze stanem psychicznym, a więc jakby powiedział fizjolog - związki z wyższymi czynnościami nerwowymi. Nie ma sposobu ustalenia jakiejś "skali bólu". Takie próby były podejmowane, bóI jest jednak odbierany subiektywnie. Na odczucie bólu wpływa stan psychiczny człowieka. W sytuacji nagłego zaskoczenia (niespodziewany atak, gwałtowny uraz) ból w pierwszej chwili nie jest w ogóle odczuwany. Świadomość bólu pojawia się dopiero po pewnym czasie. Jest to więc jakby hamowanie bólu, jego odczuwania. Ale na jakiej drodze'? Innym razem - kiedy człowiek oczekuje bólu i jest do tego negatywnie usposobiony, kiedy się po prostu boi - najmniejszy bodziec oddziałuje gwałtownie i wywołuje reakcję neurotyczną. Dość wspomnieć o odczuciach pacjenta siadającego na fotelu dentystycznym. Ale okazuje się, że poprzez oddziaływania psychiczne, poprzez - chciałoby się powiedzieć - propagandę można znacznie poprawić odbiór bólu. Otóż niektórzy stomatologowie zainstalowali w oparciu fotela dentystycznego wyłącznik do dyspozycji pacjenta. Pacjent ma więc wpływ na to, co się dzieje - gdy chce, może maszynę do wiercenia w zębie wy~ tączyć. I co się okazało? Ci stomatolodzy, którzy zastosowali to urządzenie, cieszą się znacznie większym powodzeniem. I co najciekawsze pacjenci bardzo rzadko, prawie nigdy nie korzystają z tego urządzenia. W latach siedemdziesiątych wykryto w organizmie ludzkim substaneje chemiczne bardzo zbliżone do silnie oddziałujących środków przeciwbólowych - endorfimy. Ich budowa i działanie są identyczne, hak morfiny i jej pochodnych. Tak więc okazuje się, że człowiek sam produkuje silne środki przeciwbólowe. Badania nad fizjologicznym działaniem endorfin są w toku i po ich rezultatach uczeni oczekują wielu ciekawych odkryć. Być moźe poznamy glębiej tajemnice bólu i jego uśmierzania, a co szczególnie ciekawe - mechanizm uzależnień od narkotyków, pochodnych opium (morfina, heroina itp.). Być może endorfiny wyjaśnią nam indywidualną wrażliwość na bóI (czy to jest wrażliwość rzeczywiście, czy też labilność psychiczna i brak odporności na trudności źyciowe, wynikające z wadliwego wychowania?), ńzjologiczne podstawy tej wrażliwości itp. Trzeba wspomnieć, że rozwój cywilizacji wpływa na zwięksmmą wrażliwość bólową. Przed nie tak wielu laty operacji dokonywano "na żywo", Ucz zniccrulcń i ludzie poddawali się im dobrowolnie. Amputc>wano końciyny, krajano ciało - nawet najwrażliwsze na bcil narcądy. .(an Sebastian Bach był poci koniec swego życia poddany (bez znieczulenia!) operacji gałki ocznej - zdjęciu tzw. katarakty. Kto dziś zgodziłby się na taki zabieg? Kobiety domagają się znieczulenia przy porodzie, niejeden człowiek naszej cywilizacji pochłania kilogramy środków przeciwbólowych. Wydaje się, że współżycie człowieka z bólem, który jest czymś naturalnym, pożytecznym jako sygnał niebezpieczeństwa, zostało ~aklócone. Ciekawe obserwacje na temat percepcji bólu można zasygnalizować w związku z hipnozą, psychoterapią itp. Pozostało nam jeszcze zjawisko złożone i tradycyjnie ujmowane Jako wynik dwu elementów. Chodzi o orientację przestrzenną. Oczy~viście, w orientacji pomagają nam wzrok i słuch, a niekiedy węch. Ale chodzi tu o sytuację, kiedy te zmysły nie funkcjonują (niewidomi, ciemna noc itp.), a jednak człowiek doskonale orientuje się w położeniu własnego data. Zawdzięcza to zmysłowi równowagi, którego narząd mieści się w uchu wewnętrznym, oraz tzw. czuciu głębokiemu, czyli proprioreceptywnemu. 158 ~ 159
2. UKŁAD HORMONALNY
Układ hormonalny jest jednym z dwu układów integrujących ustrój w całość. Zapewnia on stałość środowiska wewnętrznego, a równiej poziom cukru we krwi, równowagę kwasowo-zasadową oraz wiele innych złożonych procesów biologicznych. Hormony regulują także wiele życiowo ważnych procesów biologicznych: przyswajanie pokarmów, wzrastanie, rozwój (dojrzewanie), czynności płciowe, prokreację, odporność na infekcje, pracę wielu narządów wewnętrznych itd. W przeciwieństwie do układu nerwowego hormony oddziałują nie przez kontakt komórek gruczołów hormonalnych z tkankami, ale za pośrednictwem krwi. Gruczoły hormonalne oddajy swe produkty do krwi, a te krążąc w niej docierają do wszystkich tkanek i komórek. Jest to więc oddziaływanie chemiczne. Układ hormonalny jest filogenetycznie starszy niż układ nerwowy, przeto powinien być omawiany jako pierwszy. Omawianie w takiej kolejności, jaką zastosowałem w tym podręczniku, jest uzasadnione względami dydaktycznymi. Łatwiej zrozumieć funkcje układu hormonalnego, działanie różnych hormonów, znając już podstawy neurofizjologii.Układ nerwowy i układ hormonalny są ze sobą ściśle powiązane.Układ hormonalny składa się z szeregu gruczołów. Gruczoły tcwydzielają substancje chemiczne, zwane hormonami. Niektórez hormonów zostały sztucznie zsynetyzowane. Substancje te cechuje oczywiście duża różnorodność, łączy je jednak jedna wspólna cecha: są to związki chemiczne o bardzo dużej sile biologicznego wpływu. Nie ma wiele przykładów substancji chemicznych, które w takmałych stężeniach wywierałyby tak rozległe i silne skutki. Cechyhormonów - w przeciwieństwie do układu nerwowego - jest raczejwolniejsze i bardziej długotrwałe oddziaływanie. Oczywiście jest tozjawisko relatywne. Na przykład wstrzyknięcie adrenaliny daje szybkie - żeby nie powiedzieć gwałtowne - działanie (pobudzenie mięśnia sercowego, podniesienie ciśnienia krwi itp.). W stosunku doreakcji nerwowych, gdzie pobudzenie następuje w ciągu milisekundi odpowiada prawu: "wszystko albo nic", oddziaływanie hormonówjest jakby bardziej "stateczne". Sposób oddziaływania hormonów nie jest zawsze i całkowicie jasny. Wiemy jakie są efekty, w niektórych przypadkach wiadomo, na Regulacja nerwowa
Neaaa
rys. 13. Róźnice między regulacją nerwową i honnunalną
jakie komórki hormon wpływa i jakie wywołuje reakcje. Substancje ~lormonalne można przyrównać do katalizatorów przyspieszających trcakcje. Często jest tak, że jakaś reakcja wywoływana przez okre~łony hormon i bez niego by zaszła, tyle że trwałoby to bardzo długo ltxb wymagałoby warunków fizycznych trudnych do spełnienia. Próbą wyjaśnienia mechanizmu oddziaływania hormonów zajmuje się chemia molekularna i należy mieć nadzieję, że wyjaśnienie #ych tajemnic jest tylko kwestią czasu. Pewnie, źe wtedy pojawią się kolejne pytania wymagające rozwiązania i wyjaśnienia, będzie to je~nak dalszy, doskonalszy poziom poznania. Układ hormonalny, choć zbudowany z szeregu gruczołów rozrzueonych po całym prawie organizmie, jest funkcjonalnie bardzo zintegrowany. Każdy gruczoł działa jakby oddzielnie, ale wydzielanie każdego ma jakieś określone reperkusje w innych gruczołach. W jednych większe, zasadnicze, w innych mniejsze, ale przecież też waż 160
1 I - Biologiczne i medyczne... 161
ne. Można układ hormonalny porównać z zespołem sprężyn w siatce materaca. Pobudzenie jednej ze sprężyn wywołuje zawsze bardziej lub mniej odczuwalne drgania innych sprężyn. Tak jest z gruczołami hormonalnymi. Wydzielanie jednego gruczołu powoduje reakcje w innych - czasem duże, czasem śladowe. Jedna i ta sama reakcja fizjologiczna może być wynikiem działania kilku hormonów. Na ~I i przykład proces wzrastania jest regulowany przez hormon wzrostu, ale takźe hormony płciowe, kory nadnerczy, tarczycy. Poziom cukru we krwi jest regulowany przez układ insulina - glukagon, wydzielane przez trzustkę, a jednak zależy także od adrenaliny, wydzielanej głównie przez rdzeń nadnerczy (patrz układ współczulny), ale i przez hormony kory nadnerczy, a nawet hormon wzrostu przysadki.I Związek czynnościowy poszczególnych gruczołów jest znacznieI głębszy: czasem pobudzają do wydzielania inne, czasem pełnią rolęhamującą. Taka zależność jest przede wszystkim znana w stosunkudo przysadki i jej oddziaływania na inne gruczoły. '; Układ hormonalny jest ściśle powiązany z układem nerwowym. Ośrodkiem regulującym działanie gruczołów hormonalnych jest podwzgórze. Podwzgórze niekiedy jest nazywane mózgiem trzewnym, gdyż przez gruczoły hormonalne reguluje wiele funkcji narządów wewnętrznych. Jest tą strukturą, która stanowi pomost między układem hormonalnym i nerwowym, bo neurony podwzgórza wydzielają substancje czysto hormonalne - Realasing factor (RF), czy j li czynniki uwalniające. Są to substancje chemiczne, które oddziałui ją na przysadkę mózgową, pobudzając ją do wydzielania hormonów ', tropowych. Tak więc podwzgórze jest strukturalnie i anatomiczniena pewno częścią układu nerwowego, ze wszystkimi cechami charak', terystycznymi dla neuronów, a jednocześnie par excellence gruczołem wydzielania wewnętrznego i odpowiada definicji gruczołu hormonalnego. Zatem w wysoce zorganizowanym ustroju zwierzęcymmamy jakby trzy piętra układu hormonalnego. Pierwsze piętro - to podwzgórze.
Drugie piętro - to przysadka mózgowa. Jej wyjątkowe znacze', nie polega na wpływie hormonów tropowych na inne gruczoły. Trzecie piętro - to znane nam gruczoły hormonalne: i - przysadka mózgowa (w części wydzielania hormonów nie-tropowych), 162
i4
,_ _,s i ~W i
- Podwzgórze _ PaYsadka Tarczyca i przytarc - GBSica - Nadnercza - wY~P Langefiansa (w uzv Y Gai
- ~~Y Gaar~)
14. Rozmieszczenie gruczołów hormonalnych
- szyszynka mózgowa,
- gruczoł tarczowy (tarczyca), - gruczoły przytarczyczne, - grasica, - trzustka,
- nadnercza - część korowa, - nadnercza - część rdzenna,
- gonady: jajniki u kobiet i jądra u mężczyzn.
mózgowa
Kiedyś uznawano przysadkę za gruczoł nadrzędny w stosunku do indych. Dziś rola przysadki została nieco zdegradowana: jest ona pięErem pośrednim między podwzgórzem a innymi gruczołami. Niekie 163
dy w literaturze mówi się, że jest ona "primus inter pares". Myśl jednak, że wyjątkowość przysadki w gronie innych gruczołów jest niewątpliwa. Przysadka to pojedynczy gruczoł wielkości ziarna dużej fasoli (lekarze lubią takie "botaniczne" określenia). Jest ona ważna, więc i lokalizację ma szczególną. Przysadka "siedzi" na grubej strukturze kostnej, zwanej siodełkiem tureckim, u podstawy jamy czaszki. Ta struktura jest potężnym wałem obronnym od dołu - od części trzewnej czaszki. Na przysadce "siedzi" całe mózgowie, a jeszcze wyżej znajdują się kostne powłoki czaszki. Tak więc przysadka ma uprzywilejowane położenie i uraz jej jest właściwie niemożliwy. Ujmując rzecz anatomicznie, przysadka składa się z trzech części. Czynnościowo składa się z dwu części - wydzielającej hormony tropowe i wydzielającej hormony oddziałujące już bezpośrednio na tkanki. Hormony tropowe wydzielane przez przysadk4 pobudzają do wydzielania inne gruczoły. Znamy hormony:- tyreotropowy ("tarczyco-zwrotny") -- pobudzający tarczycę,- adreno-kortyko-tropowy (ACTH) - pobudzający gruczołkory nadnerczy, - gonadotropowe - pobudzające różne funkcje wydzielnicze jąder u mężczyzn i jajników u kobiet. W zakresie hormonów tropowych mamy do czynienia z tzw. sprzężeniem zwrotnym. Na przykład niski poziom hormonu tarczycowego we krwi powoduje pobudzenie przysadki i w efekcie wyrzucenie do krwi hormonu tyreotropowego. Hornu~n ten, opłukując komórki wydalnicze tarczycy, pobudza je do wydzielania hormonu. Jeżeli tylko jest to możliwe, a w tym przypadku potrzebna jest dostateczna ilość jodu, poziom hormonu tarczycy we krwi podnosi się. To podwyższone wydzielanie powoduje z kolei określoną reperkusję. Przysadka, poinformowana o tym, że jest już dość hormonu tarczycy we krwi, przestaje wydzielać hormon tropowy. I w ten sposób zostaje utrzymany pożądany poziom. Jest to ustawiczne balansowanie, są to naprzemienne fazy pobudzenia i hamowania różnych pięter wydzielania. Ale jest to mechanizm na tyle doskonały, że w normalnych warunkach ilość hormonu jest utrzymywana na oczekiwanym i optymalnym poziomie. Podwzgórze Ptat przedni priysadki ` i11~;~ il ~ _
Hortaony korowe
_ _ _ _ _ _ ty
I Kortykotropina Somatotropina
_ i
Dziecko Kora nadnerczy
'~ f Tyroksyna
Tyreotropina Prolaktyna
Grucxoty sutkowe Tarczyca
Testosteron Estrogen _ _
_.. t____ , ~,i ~ j;,
J$~ Jajttiki
15. Schemat przedstawiający nadrzędną rolę przedniego płata przysadki mózgoi współzależność z innymi gruczołami oraz tkankami wytwarzającymi hormony 1 przerywaną zaznaczono działanie związane z ujemnym sprzężeniem zwrotnym: szośe gruczołów docelowych wytwarza własne hormony, które działają na wyanie hormonów tropowych przez przysadkę) Sprzężenie zwrotne dotyczy nie tylko układu przysadka-gruczoł końcowy. Przysadka jest tu często tylko piętrem pośrednim w układzie: podwzgórze - przysadka - gruczoł końcowy. Analogicznie ~o regulacji funkcji tarczycy wygląda regulacja innych hormonów, dla których istnieje układ tropowy w przysadce-podwzgórzu. 164 165
Hormony nie-tropowe przysadki
Jest ich kilka, nas jednak interesuje - z punktu widzenia rozwoju - ważny hormon wzrostu, zwany hormonem somatotropowym. Ta nazwa sugeruje, że to hormon z grupy tropowych. Tak nie jest. Choć wszystkie gruczoły hormonalne poprzez swoje wydzielan e oddziałują na inne gruczoły, to jednak nie jest to układ tropowy w sensie hormonów przysadki wyżej omawianych. Hormon wzrostu stanowi bardzo złożoną strukturę białkową. Jego budowa jest znana, ale synteza chemiczna bardzo trudna. W leczeniu jesteśmy skazani ciągle jeszcze na preparaty uzyskiwane z tkanek organizmów żywych. Kłopot polega na tym, że działanie hormonu wzrostu jest ograniczone do gatunku. Hormon wzrostu otrzymywany z przysadek zwierząt nie działa u człowieka. Hormon wzrostu jest regulatorem wielu reakcji biochemicznych zachodzących w ustroju. Między innymi oddoiałuje on na tkankę chrzęstną, pobudzając ją do zwiększonej przcrniany materii - przyswajania, a przez to powoduje jej rozrost. Fakt rośnięcia jest więc stymulowany, regulowany przez przysadkę. Na pierwszym etapie rozwoju "kości" są to struktury zbudowane i tkanki chrzęstnej. Ta właśnie tkanka rozrasta się pod wpływem hormonu wzrostu. W procesie rozwoju rozrastanie się kości mufie odbywać się także inaczej - poprzez odkładanie się zmineralizowanych elementów kostnych pod błoną okostnową. Ten typ wzrastania jest jednak znacznie powolniejszy i odbywa się poza wpływem hormonu wzrostu. Rozwój szkieletu polega na jego wzroście, a także na zmianie jego struktury. W chrząstkach przyszłych kości pojawiają się ogniska mineralizacji, tzw. jądra kostnienia. W tkance odkładają się sole wapniowo-fosforowe. Przebieg tej mineralizacji można obserwować za pomocą zdjęć rentgenowskich. Istnieje stały gatunkowy porządek pojawiania się jąder kostnienia. Jądra te, rozrastając się, powoli zmieniają całą strukturę chrzęstną w kostną. Wzrastanie odbywa się głównie dzięki rozrostowi kości długich. W typowej kości długiej zazwyczaj powstają trzy jądra kostnienia, odpowiadające podziałowi kości na trzy elementy: trzon oraz dwie nasady. Jądra kostnienia z wiekiem rozrastają się, zajmując coraz więcej miejsca. W pewnym wieku kość składa się już ze struktury zmineralizowanej, chociaż na y są jeszcze oddzielone od trzonu warstwą tkanki chrzęstnej ąstkami nasadowymi lub wzrostowymi. Otóż dokąd istnieją te ąstki, człowiek może jeszcze rosnąć. W późnej fazie dojrzewa a chrząstki nasadowe zanikają i wtedy wzrastanie staje się prakeznie niemożliwe. Jedna z metod badania rozwoju biologicznego polega na oznaaniu jąder kostnienia i obecności chrząstek nasadowych w kośch długich. Są opracowane atlasy pomagające ocenić "wiek kost", czyli fazy i stopień zaawansowania procesu kostnienia. Określee "wieku kostnienia" może być obiektywnym miernikiem rozwoju ologicznego, a także metodą diagnozy w zaburzeniach rozwoju, orzeniach gruczołów hormonalnych itp.
Wspomniałem o współzależności czynnościowej poszczególnych ttrmonów. Jej przykładem może być właśnie proces wzrastania. Wiey, że synergistycznie (współdziałająco) z hormonem wzrostu wpływa a rozwój chrząstek nasadowych hormon tarczycy. Jeszcze ciekawszy ~est związek hormonu wzrostu i androgenów (patrz - hormony płcio~ve). Otóż androgeny, wydaje si4, także działają synergistycznie. ~1N małym stężeniu pobudzają chrząstki wzrostowe do rozwoju. Tylko ~e równocześnie hormony płciowe wpływaj, na deyjrzcwanic kości, ~t więc ich mineralizację. Zatem kiedy ich działanie jest rnrasowanc, 7owodują przyspieszone zanikanie chrząstek, na rzecz struktur kost~fych. Kiedy chrząstki pod wpływem androgenów ulegną mineralizacji, ~roces wydłużania się kości zostaje już zakończony, a więc i wzrastanie dostaje zasadniczo zakończone. Może trwać jeszcze jakiś czas wzrasta~ie uzależnione od okostnej, ale ten proces, jak wspomniano wyżej, st mało efektywny i praktycznie trudno liczyć się z przyrostem wy~okości ciała mierzonego nie milimetrami, ale centymetrami... Jak wszystkie gruczoły hormonalne, tak i przysadka w swym wy~zielaniu hormonu wzrostowego może podlegać zaburzeniom choro~owym. Mamy zazwyczaj dwie możliwości: nadczynność lub niedoaezynność. Objawy są w obu zespołach odwrotne. A więc niedoczynność w wieku dziecięcym nosi nazwę karłowa~ości przysadkowej. Głównym objawem jest mniejsze lub większe `zahamowanie wzrastania, szczególnie kończyn. Osobnicy z tego typu zaburzeniami zachowują estetyczne proporcje dziecka, harmonijnie Zbudowanego przed okresem dojrzewania. Twarz jest dziecięca, o małej żuchwie (szczęce dolnej), szeroka. 166 ~~' 167
Przypadki nadczynności charakteryzują się wysokim wzrostem, długimi kończynami przy stosunkowo krótkim tułowiu, dużą części twarzową czaszki, szeroką i dużą żuchwą. Osobnicy ci - oczywiście jeżeli nie jest to przypadek klasycznie klinicznych zaburzeń - to przyszli koszykarze, siatkarze, a czasem bokserzy wagi ciężkiej. Oczywiście, obok postaci klinicznych występuj ą pewne odchylenia indywidualne, może jeszcze nie zaburzenia, ale swoistości rozwojowe. Bywają więc przypadki rodzinnych cech - wysoki wzrost i duża twarz lub niski wzrost i dziecięce proporcje. Bywa też, że tego typu budowa jest uzależniona od czasu dojrzewania. Wczesne dojrzewanie powoduje szybki rozwój kości, a przez to zahamowanie wzrastania. I odwrotnie - późne dojrzewanie pozostawia czas na dłuższe wzrastanie kości długich, przeto determinuje inne proporcje ciała (jakie? - jest to proste ćwiczenie na zrozumienie istoty niedoi nadczynności...). Istnieje podstawa, by sądzić, że przysadkę, zwłaszcza w jej części wydzielającej hormon wzrostowy, łatwo uszkodzić przez zatrucie składnikami dymu tytoniowego. Znane są zjawiska wolniejszego wzrastania dzieci matek palących w ciąży i opciźnionego wzrastania dzieci, które czynnie lub biernie ulegają zatruciu dymem. Szyszynka mózgowa
Szyszynka najdłużej opierała się badaczom. Długo jej rola nie była poznana. Sądzono nawet, że jest to narząd szczątkowy, relikt przeszłości z rozwoju ńlogenetycznego. Taki pogląd jednak nie zgadzał się zc stwierdzeniem bardzo dużej aktywności biochemicznej tego narządu. Obecnie wiemy już sporo. Szyszynka jest na pewno związana zc zjawiskiem biorytmów organizmu ludzkiego. Wyodrębniono także substancję biologicznie czynną - hormon melanotoninę. Jej rola jest dość złożona, wiadomo, że melanotonina uczestniczy w przemianie cukrowej ośrodkowego układu nerwowego. Ciekawe jest także potwierdzenie dawnych przypuszczeń o roli szyszynki w regulacji procesu dojrzewania płciowego. Wiadomo było, że guzy (nowotwory) szyszynki wywierają wpływ na przebieg, a zwłaszcza czai dojrzewania. Sądzono jednak, że może być to mechaniczny wpływ ucisku na ośrodki podwzgórzowe. Obecnie jednak przyjmuje się za unik, że szyszynka oddziałuje hormonalnie na przebieg dojrzewa- wpływa na jego opóźnienie. tarczowy
łruczoł tarczowy jest stosunkowo dobrze znany. Znajduje się on przedniej dolnej części szyi. W warunkach pełnego zdrowia jest Wyczuwalny tylko dotykiem, w chwili przełykania. Gruczoł tarczowy pst powiązany z przysadką mózgową przez sprzężenie zwrotne. Hormon produkowany przez tarczycę jest substancją stosunkowo rostą, charakteryzuje się wysoką zawartością jodu. W żadnych mych tkankach ustroju jod nie występuje w tak dużym stężeniu. Do >rawnego działania gruczoł tarczycy potrzebuje określonej podaży rdu z pożywieniem. W normalnych warunkach jod występuje w doateeznej ilości w wodzie pitnej i właściwe odżywianie się wystarcza. ~ jednak regiony, w których poziom jodu w w~dzic jest zbyt niski ludzie chorują na niedoczynność tarczycy. 'Tarczyca, pobudzana rzez hormon tropowy przysadki, nic maj,?c clcstatccincj ilości huSlca, "nie wywiązuje się" z poleceń przysadki. Na pohucizenie reatje rozrostem, tworząc w dolnej części szyi charakterystyczną t'ukturę, zwaną wolem. Ponieważ wola takie występowały w pew~ch okolicach nagminnie, nazwano je wolami endemicznymi. Obece zespół ten nie jest już obserwowany. W okolicach występowania pla urzędowo, pod nadzorem stacji sanitarno-epidemiologicznych, j soli jest dodawany jod w ilości pokrywającej zapotrzebowanie. Hormon tarczycy ma dość rozległe działanie, m. in. jest nie~ędny do prawidłowego rozwoju, zwłaszcza tkanki nerwowej. Nieoczynność tarczycy u dzieci może powodować określone schorzee, o wyraźnych i typowych objawach. Osobnicy cierpiący na klasyny zespół niedoczynności t;irczycy odznaczają się opóźnionym zwojem, brakiem lub znacznym opóźnieniem dojrzewania, obżoną przemianą materii - małym łaknieniem, niską cicpłoną iła, sennością i niską aktywnościy, a także nisk,~ inteligencją, rgaJącą w drastycznych przypaclk;rch rnacrncg
rystyczny wygląd - szeroko rozstawione oczy, gruby szeroki nos, duży język, jakby nie mieszczący się w ustach. Obecnie przypadki takie są skutecznie i szybko leczone. Zatem klasyczne postaci niedoczynności tarczycy właściwie należą do wyjątkowo rzadkich. Natomiast gdyby dziecko takie nie było leczone, powstaje u niego niedorozwój umysłowy znacznego stopnia, który po pewnym czasie, nawet przy właściwym leczeniu, nie cofa się. Dawniej zespół ten nazywano kretynizmem, a chorych takich kretynami . . . Nadczynność tarczycy jest jakby odwrotnością niedoczynności. Osobnicy cierpiący na nadczynność tarczycy rozwijają się i dojrzewaj normalnie, niekiedy procesy te sąprzyspieszone. Przemiana materiizwiększona: duże łaknienie, szybkie spalanie, chudość spowodowana nadmiernym spalaniem. Ciepłota ciała-podwyższona. Przyspieszone tętno, duża pobudliwość - szybkie reakcje, zmienność nastrojów, duży napęd do działania, ale także duża drarliwość i wybuchowość. Łatwe wchodzenie w konflikty. Zaburzenia snu-bezsenność, skóra dobrze ukrwiona, ciepła i wilgotna. Wzmożona potliwość, w przypadkach zaawansowanych - wytrzeszcz oczu. Wysoka inteligencja, ale efektywność pracy umysłowej umiarkowana r powodu tzw. gonitwy myśli, czyli trudności skupienia się na jednym zagadnieniu. Klasyczny obraz nadczynności nosi nazwę zespołu Basedowa. Leczenie jest możliwe i dostatecznie wcześnie podejmowane okazuje się skuteczne. Zatem klasyczny zespół objawów należy raczej do przeszłości. Jako przyczynę nadczynności tarczycy u dzieci i młodzieży niektórzy autorzy podają długotrwałe stresy psychiczne, złe warunki środowiskowe - rodziny konfliktowe, alkoholizm rodziców, ciężkie przeżycia. Niekiedy powiększenie tarczycy obserwuje się u młodzieży w okresie dojrzewania. Jest to wole młodzieńcze - zespół stosunkowo niewinnych zaburzeń, wymagający jednak konsultacji i ewentualnego leczenia w poradni endoktynologicznej. Gruczoły przytarczyczne
Kilka parzystych małych gruczołów, które anatomicznie są powiązane z gruczołem tarczycy, jakby przyklejone do jego powierzchni, re 170
tuje gospodarkę wapniowo-fosforową. Ich niedoczynność mźi.c~ wodować niski poziom wapnia we krwi, co z kolei prowadzi dc~ ~iększonej pobudliwości nerwowej, z drgawkami włącznie. U dnie zespół ten nosi nazwę tężyczki (są także inne przypadki tężyczki, związanej bezpośrednio z przytarczycami).
Jest to duży gruczoł o podwójnym zadaniu. Z jednej strony trzustka ~est gruczołem trawiennym, wydzielającym sok trzustkowy do jelita Cienkiego. Inne struktury tego gruczołu wydzielają hormony regulu~~ce gospodarkę węglowodanową. Insulina - od dawna znany hor Rys. 16. Efekt obniżenia poziomu glukozy we krwi
171
mon - powoduje przyspieszone znikanie glukozy z surowicy krwi. Glukoza zostaje zamieniona w wielocukier - glikogen - i w tej formie jest składana w tkankach: mięśniach, wątrobie itp. Glikogen jest substancją zapasową i w przypadku głodu oraz obniżenia poziomu cukru we krwi poza normę jest z powrotem uruchamiany i zużywany w formie glukozy. Dzieje się tak m. in. w przypadku stresu, pod wpływem adrenaliny i wzmożonego działania układu współczulnego. Podwyższanie poziomu glukozy w surowicy jest m. in. efektem działania innego hormonu trzustki, antagonisty insuliny - glukagonu. Tak więc w zasadniczym zakresie stały poziom cukru we krwi i jego gospodarka - podaż, magazynowanie itp. - są wynikiem działania tych dwu hormonów trzustki. Cukrzyca jest zaburzeniem funkcji trzustki i w swej najczęstszej postaci polega na niedoborze insuliny. Są jednak znane i inne mechanizmy tego schorzenia. Nadnercza
Gruczoły nadnerczowe - parzyste, o kształcie piramidek, wielkości kasztana - znajdują się w okolicy górnego bieguna nerek. Budowa anatomiczna nadnerczy jest dość dziwna, każdy gruczoł składa się z dwu części: rdzenia i otulającej go ze wszystkich stron części korowej. Czynnościowo i funkcjonalnie są one niezależne i nie powiązane ze sobą. Dlaczego tak jest? Jakie jest znaczenie tak dużej powierzchni stykania się dwu różnych gruczołów, nie wiemy. Część rdzeniowa nadnerczy wydziela hormon adrenalinę, znany nam już z opisu funkcji układu współczulnego. Adrenalina reguluje czynności narządów wewnętrznych, przede wszystkim krążenia. Wpływa także na gospodarkę cukrową. Uczestniczy w reakcji stresowej ustroju, w sensie mobilizacji do wysiłku i ewentualnej walki lub ucieczki. Część korowa nadnerczy stanowi jeden z najbardziej złożonych czynnościowo gruczołów hormonalnych. Jest to gruczoł bardzo ważny, a jego działanie jest rozległe; pozornie reguluje on wiele różnych, wydaje się - nie powiązanych ze sobą czynności. Kora nadnerczy wydziela zasadniczo dwie grupy hormonów: hormony androgenowe, uczestniczące w rozwoju, dojrzewaniu płciowym i czynnościach seksualnych, oraz sterydy metabolizmu i obrony stroju. Hormony kory pochodzą chemicznie od cholesterolu i mają dobną do siebie budowę, stąd wspólna nazwa sterydy. Androgeny to hormony męskie. Występują one u obu płci, tym sensie ich nazwa - hormony męskie - jest nieduszna. okresie dzieciństwa androgeny są wydzielane w niewielkich iloś iach i ilości te nie zwiększają się wraz z rozwojem ciała dziecka. etnieje więc jakby zjawisko relatywnego zmniejszania się wydzielaia androgenów aż do okresu dojrzewania. Dopiero wtedy następuje ` wałtowny, skokowy wzrost produkcji tych hortponów. U mężczyzn ~~zialają one synergistycznie do hormonów płciowych wydzielanych ~~rzez jądra. Androgeny wpływają na kształtowanie się drugo- i trzeciorzęd`~tych cech płciowych. Oddziałują więc na wzrastanie i powodują, =awspierając wydzielanie hormonu wzrostu, skok pokwitaniowy. Poisvodują rozwój kośćca i jego dojrzewanie - mineralizację i zanik elementów chrzęstnych w kościach. Wpływają na rozwój muskulatury i doskonalenie czynnościowe aparatu ruchowego, na rozwój i wzrastanie narządów płciowych, przede wszystkim zewnętrznych. U chłopców wszystkie te procesy są Wsp()nlagalle przez działanie testosteronu jąder, przeto są znacznie bardziej nasiicnc. Androgeny oddziałują także na psychikę - determinują przemiany psychiczne Charakterystyczne dla okresu dojrzewania. Ponadto wpływają na popęd płciowy, na wrażliwość erotyczną okolic erogennych, uczestniCzą w wyrabianiu i utrzymywaniu odruchów płciowych, z orgazmem 'włącznie, wzmagają porost włosów w okolicach płciowych. Andro~eny pobudzają gruczoły łojowe skóry do działania, powodują wzmożoną potliwość w okresie dojrzewania, tłustość cery, zwiększotfąkwasowość odczynu skóry. Trądzik młodzieńczy jest "zawiniony" przez androgeny. Jak więc widać, zakres oddzialywania androgenów jest znaczny ~ ważny. Inne sterydy można podzielić pod względem czynnościowym na trzy grupy: regulujące metabolizm węglowodanów i bialek, regulu~ące odczyn ustroju na czynniki chorobotwórcze (stany zapalne) i regulujące reakcje alergiczne. Działanie przeciwzapalne oraz przeciwalergiczne sterydów nadnerczowych jest szeroko wykorzystywane w lecznictwie. Jest ono efektywne i szybkie. Co prawda odczyn zapalny ustroju ma charak 172 173
ter obronny, ale w niektórych przypadkach jego wpływ jest tak rozległy i długotrwały, że sam w sobie stanowi problem. Oczywiście usuwanie tylko odczynu zapalnego (czyli obronnego!) bez usuwania czynnika przyczynowego byłoby błędem. Niekiedy należy równocześnie stosować terapię przyczynową (antybiotyki) i przeciwzapalną, by przerwać niekorzystny, a niekiedy groźny stan w ustroju. W tych przypadkach działanie sterydów nadnerczowych jest cenne. Analogicznie jest w przypadkach reakcji alergicznych. Człowiek współczesny jest poddawany kontaktowi z różnymi substancjami chemicznymi, które mogą wywoływać uczulenie. Mamy do czynienia z wielką liczbą alergenów, a siły obronne, wrażliwość ustroju ludzkiego na ich działanie wydaje się sprzyjać częstości i ciężkości przebiegu schorzeń alergicznych. Oczywiście, są i alergeny naturalne (pyłki, produkty zwierzęce itp.). W tych wszystkich przypadkach sterydy kory nadnerczy są cudownymi lekami, tyle że jak każdy lek działający istotnie i silnie, okazują się także niebezpieczne. Sterydy są bronią obosieczną: bardzo korzystną w ręku doświadczonego lekarza i bardzo groźną w ręku amatorów. Gruczoły płciowe
Gruczoły płciowe, inaczej zwane gonadami, mają podwójną rolę. Ich rola wewnątrzwydzielnicza polega na wydzielaniu hormonów płciowych - androgenów w jądrach, a estrogenów w jajniku. Poza tym w jajniku rozwijają się i dojrzewają komórki rozrodcze żeńskie - komórki jajowe, w jądrach zaś rozwijają się i dojrzewają komórki płciowe męskie - plemniki. Obie te funkcje - wewnątrzwydzielnicza i produkcja komórek rozrodczych - są ze sobą czynnościowo związane: hormony płciowe regulują, stymulują produkcję i rozwój komórek rozrodczych. Jajnik - gonada żeńska. Jest to parzysty gruczoł wielkości kasztana znajdujący się w jamie brzusznej. Jajnik jako gruczoł hormonalny wydziela dwa rodzaje sterydów płciowych - estrogeny i progesteron. Hormony te powodują dojrzewanie dziewcząt, stymulując rozwój wewnętrznych narządów płciowych. Pobudzają do rozwoju komórki jajowe, które od okresu embrionalnego znajdują się w jaj łuku. Jeszcze ważniejsza jest rola estrogenów pełniona w ścisłym związku z gonadotropinami przysadki (hormon folikulino-tropowy ~ luteino-tropowy) - polega na regulacji cyklu miesięcznego, przy~otowaniu śluzówki macicy do przyjęcia i implantacji zapłodnionego ~aja oraz utrzymaniu ciąży. W przypadku niezapłodnienia następują ~tniana fazy cyklu miesięcznego i krwawienie wraz z usuwaniem nie~otrzebnej, przerosłej i przekrwionej - w ten sposób przygotowa~lej na przyjęcie jaja - błony śluzowej macicy. Estradiol pikogramY/ml
Itys. 17. Schemat cyklu miesiączkowego
174 ~ 175
Największa nwiliwo4u zaptodnienia
Cykl płciowy kobiety jest czymś niezwykle doskonałym. Funkcjonuje (w zdrowiu) przez wiele dziesiątków lat bezbłędnie i z niebywałą precyzją. Także utrzymanie ciąży nie jest proste i wymaga regulacji hormonalnej. W normalnych warunkach gra hormonalna, czyli przemienne zwiększanie i zmniejszanie wydzielania różnych hormonów płciowych, zapewnia doskonałość funkcjonalną ustroju kobiety. Znajomość wpływu hormonów płciowych na rozwój jaja i jego utrzymanie przy życiu pozwoliła na opracowanie hormonalnej regulacji urodzin. Mówiąc w uproszczony sposób, zostały tu wykorzystane obserwacje gry hormonalnej w okresie ciąży: nie następuje wtedy kolejne jajeczkowanie, a dojrzewanie i rozwój komórek jajowych zostają zahamowane. Podając "pigułki antykoncepcyjne", wywołujemy podobny efekt - brak jajeczkowania. Jądro - gonada męska. To także parzysty gruczoł o podwójnym działaniu - produkuje plemniki oraz hormony z grupy androgenów. Jądra są zlokalizowane na zewnątrz jamy brzusznej, w okolicy zwanej kroczem. Początkowo rozwijają się, tak jak jajnik, wewnątrz jamy brzusznej. Temperatura, jaka tam panuje, jest jednak dla jąder niekorzystna i w związku z tym opuszczają one ok. 7. miesiąca to zbyt dla nich ciepłe miejsce i wędrują na zewnątrz (tzw. zstępowanie jąder) do specjalnego worka skórnego, zwanego workiem mosznowym. Ten niby to prymitywny narząd, stanowiący rzeczywiście worek skórny z warstwą mięśni, jest jednak dość precyzyjny. To termostat zapewniający stałą ciepłotę jądrom. O tę właśnie stałą ciepłotę chodzi - jądra są bowiem bardzo wrażliwe na temperaturę (już nieznaczne jej podwyższenie, jakie jest w jamie brzusznej, powoduje zanik wydzielniczych elementów jąder). Worek mosznowy poprzez skurcze i pomarszczenie oraz zwiększone ukrwienie zapewnia podwyższenie ciepłoty w przypadku zimna. Ale - co ważniejsze - w przypadku nadmiernego ogrzania ulega ścienieniu i intensywnemu poceniu. Wysychanie powoduje znaczną utratę ciepła i w ten sposób jądra znajdują się w pełnym komforcie cieplnym. Dlatego jądra niezstąpione powinny być sprowadzone do worka mosznowego poprzez kurację hormonalną, a w przypadkach opornych - operacyjnie. Jądra jako gruczoł hormonalny produkują substancje z grupy androgenów. Androgeny jąder, których najważniejszym przedstawicielem jest testosteron, są w stosunku do androgenów nadnerezowych ergistyczne, ale także znacznie silniej działają biologicznie. Reują one powstawanie i dojrzewanie plemników w tzw. kanalikach iennych - w nabłonku płciowym. Gwarantują także spełnienie ez plemniki ich funkcji poprzez zapewnienie im możliwożci hu w płynie wydzielanym przez gruczoł krokowy i inne mniejsze Testosteron jest hormonem silnie oddziałującym na psychikę. ;Popęd płciowy, potrzeba rozładowania napięcia seksualnego, zainte~esowanie sprawami seksu, zdolność do sprawnego funkcjonowania seksualnego - to wynik współdziałania androgenów z odpowiedni~rii ośrodkami w mózgu. Poza tym testosteron wpływa na samopo~Czucie, na agresywność, na chęć i rnoiliwość podejmowania walki, ~3a niezależność psychiczną, a takie n.r sprawność intelektualną. Pro~vadzono obserwacje psychicznych r(ii.rjic, ,jakie wyst4powały u osobńików eunuchoidalnych, czyli takich, kliriy przed dujrrewaniem zo(r)tali wykastrowani, w wyniku wy paclku cxy tci, ccluwc~, dla zachowatlla pięknego głosu - sopranu chlupi~e:c~u. (>Ui. ci ludr.ic charaktetyzowali się pewnymi cechami psychicr.nyn~i, kUre hrc~lcslynuwały BCh do pełnienia funkcji urzędniczych: byli pusiukiwanymi i,rriydca1:1'ti, sekretarzami pełnomocnikami. Cechuwala ich ulcglość i wicrt~iość dla przełożonych oraz silniejszych, ale drobiazgowe i szczegółowe przestrzeganie wymagań w stosunku do podległych. Mieli skłontlości do zajmowania się szczegółami, nie widzieli szerszych per~pektyw. Charakterystyczny był ich wygląd zewnętrzny - wysoka budowa ciała, długie kończyny, szeroki pas biodrowy (sylwetka raezej kobieca). Wcześnie odkładała się u nich tkanka tłuszczowa. drak owłosienia twarzy stwarzał typowy i charakterystyczny obraz. Obecnie przypadki takie nie są już spotykane. Leczenie hormoktalne podjęte w odpowiednim czasie i prowadzone konsekwentnie może z powodzeniem uchronić od rozwoju typowego zespołu eunu~hoidyzmu. rasica
Na wewnętrznej powierzchni mustka, a więc w priccininr śreidpicrIiu, znajduje się u dzieci przed okresem dujricwania duiy twór p utkaniu gruczołowym zwany grasicą. 'I'o diiwne, ale twcir ten, 17V ~ t= - Biologiczne i medyczne... 1 %%
przecież wielokrotnie większy niż przysadka i łatwiej dostępny badaniom, bardzo długo bronił swej tajemnicy. Jest jednym z bardzo niewielu narządów zanikających. U dorosłych grasica jest już tylko w formie szczątkowej, nieczynnej biologicznie resztki tkanki. Utkanie grasicy wskazuje na jej związek z procesem odporności. Odporność dzieci jest w ogóle nieco inna niż dorosłych - większy jest w niej udział tkanki limfatycznej (gruczoły limfatyczne, migdałki podniebienne itp.). Wyższy niż u dorosłych jest takźe procent komórek limfocytarnych we krwi. Wszystko to w okresie dojrzewania ulega pewnej inwolucji, jednak tylko grasica zanika całkowicie. Poza związkiem z procesem odporności grasica ma prawdopodobnie da odegrania jakąś rolę w procesie dojrzewania. Być może jak sugerowano niekiedy - wydziela jakąś substancję hormonalną, która miałaby hamować proces dojrzewania. W zasadzie ustrój dziecka jest gotów do dojrzewania już znacznie wcześniej, niż się to normalnie dzieje. Znane są przypadki dojrzewania przedwczesnego (pubertas precox), kiedy to kilkuletnie dziecko osiąga dojrzałość seksualną (bez żadnych uchwytnych negatywnych następstw w przyszłości). Czy jest tak, że gotowość dojrzewania jest znacznie wcześniej obecna niż wykorzystywana? Czy grasica hamuje te zapędy do wczesnego dojrzewania, a dopiero gdy ona zaniknie, proces ten może się rozpocząć bez przeszkód? Są to pytania, na które nie można zdecydowanie odpowiedzieć. IV.
CZEOWIEK W ŚWIECIE MIKROORGANIZMÓW
~. ODPORNOŚĆ - CHOROBA
kwiat jest pełen drobnoustrojów. Niezliczone ilości mikrobów znajdują się wszędzie: w wodzie, glebie, powietrzu, a także w jamie ust~sj i przewodzie pokarmowym. Choć przyjęło się uznawać drobnoustroje za groźnego przeciwnika człowieka, znakomita ich większość jest dlań obojętna lub mniej czy bardziej pożyteczna. Tylko niewiele może mieć działanie chorobotwórcze, i to zazwyczaj w sprzyjających, niczhyt korzystnych dla człowieka okolicznaściach. Wirusy. Określa si4 je czaasem jako struktury pośrednie między istotami żywymi a tworami chemicznymi. Ro'l.111n~łla,ją się, więc należy zaliczyć je do istot żywych. Co prawda rozmnażają si4 najczętEeiej i prawie wyłącznie w komórkach nosiciela, przez wstrzykni4cie do jądra komórkowego własnego DNA. W ten sposób wprowadzają w błąd układ informacyjny komórki i ta, zamiast namnażać swoje komórki potomne, namnaża wirusy. Wirusy są tak małe, że moźna było je zobaczyć dopiero wtedy; kiedy skonstruowano mikroskop elektronowy, czyli w połowie XX w. Poprzednio nazywano je hipo#etycznymi zarazkami przesączalnymi, przedostawaly się bowiem przez najdrobniejsze filtry porcelanowe, a przesącz taki miał zdoltność wywoływania choroby. Wirusy mogą rozwijać się tylko w organizmie żywym. Poza ustrojem giną bardzo szybko, z wyjątkiem wirusów wywołujących chorobę Heinego-Medina oraz żółtaczkę.Hodowla wirusów in vitro (w szkle, w probówce) jest możliwatylko na żywym materiale - krwinkach, zarodku kurzego jaja itp.Mikroby, najczęściej zwane bakteriami. Odkrył je w XIX w. L. Pasteur. Jest ich bardzo wiele. Niektóre są wykorzystywane do służby człowiekowi - do fermentacji, do produkcji serów, a także ~z 179
do syntezy witamin w przewodzie pokarmowym (witaminy K i zespołu witamin B). Są na ogół pożyteczne. Mikroby chorobotwórcze poznano dość dokładnie. Większość z nich można hodować in vitro, a niektóre zostały przez człowieka wykorzystane do produkcji szczepionek przeciw nim samym. Żywotność bakterii i ich odporność są bardzo różne. Niektóre mikroby są niezwykle odporne na działanie środowiska zewnętrznego. W glebie, a nawet w bliznach pourazowych mogą przetrwać latami. Przykładem takiej swoistej odporności jest pałeczka tężca. Inne są bardzo wrażliwe - giną przy nieznacznie nawet podwyższonej ciepłocie, ulegają zniszczeniu przez powszechnie stosowane środki odkażające (mydło). Do takich szczęśliwie zalicza się bardzo duży mikroorganizm o wyglądzie skręconej spiralnie nitki - krętek wywołujący kiłę, zwany bladym (w normalnych warunkach barwienia jest pod mikroskopem niewidoczny). Ten groźny, ale bardzo wymagający drobnoustrój ginie już w temperaturze około 42C. Tę właściwość wykorzystywano do zwalczania go, zakażając chorych na kiłę dodatkowo malarią. Malaria charakteryzuje się okresowymi napadami wysokiej gorączki, w której krętki ginęły. Pierwotniaki. W naszych warunkach klimatycznych schorzeń wywołanyeh pierwotniakami jest niewiele. Należy do nich na przykład toksoplazmoza, u kobiet bezobjawowa, o lekkim przebiegu, a u płodu wywołująca ciężkie uszkodzenie układu nerwowego. Grzyby (pleśnie). W szczególnych sytuacjach mogą one odgrywać ważną rolę patogenną, np. w sytuacji znaczącego deficytu odporności przy zakażeniu wirusem HIV - w przebiegu AIDS - ludzie chorują bardzo ciężko z powodu zakażenia pleśniawkami czy pierwotniakami Pneumocystis carini, normalnie dla człowieka zdrowego niegroźnymi. Ciekawe, że zakażeniu Pneumocystis poza chorymi na AIDS ulegają wcześniaki, co także jest wynikiem ich bardzo niskiej odporności. Człowiek przed zakażeniem broni się przede wszystkim systemem barier. Taką barierę stanowi skóra. Jej odczyn jest kwaśny i dla drobnoustrojów niekorzystny. Złuszczające się naskórki oczyszczają mechanicznie powierzchnię ciała. Wydzielina gruczołów skóry jest dla bakterii też szkodliwa. Skóra jest oczywiście barierą mechaniczną i musi być uszkodzona, by bakterie przez nią przeniknęły. Uszkodzenie skóry i wniknięcie drobnoustrojów powoduje od yn tkanek podskórnych i prowadzi zazwyczaj do umiejscowienia ekcji i zniszczenia drobnoustroju. Barierę stanowi także błona śluzowa. Śluz jest dla drobnoustrow szkodliwy i stanowi osłonę dla organizmu. W przewodzie pokarowym mamy do czynienia z barierą tkanki limfatycznej (np. migłki podniebienne) oraz barierą chemiczną (np. kwas solny w żo4dku). W dwunastnicy bakterie nie występują. Natomiast wieleakterii jest w dalszych odcinkach przewodu pokarmowego. Niektójak Escharichia coli, są dla człowieka niezbędnym sojusznikiem _produkcja witamin). Bakteryjna flora treści jelitowej jest także eleentem obrony - eliminuje ona drobnoustroje chorobotwórcze. zieje się tak na przykład przez konkurencyjne pobieranie składniów odżywczych niezbędnych do życia i namnażania drobnoustroów. Obronę przed zakażeniem stanowi także błona śluzowa jelita, osłaniana przez warstwę śluzu. Detergenty, które nawet w normal.;tych warunkach są trudno usuwalne z naczyń i spoiywanc z pokartYlem, przy braku higieny luh przy csrczędności wculy dostu,l;~ si4 dź przewodu pokarmowego w znacznych ilościach. I'owcrduj;~ usuwnnic warstwy ochronnej śluzu i umożliwiaj wnikanie du kusn~kiiw, a hc>tem do krwiobiegu różnych substancji normalnie nie pricnikaj.~cych. iVloże to ułatwiać zakażenie oraz prowadzić do ciężkich reakcji ulcrgicznych i toksycznych.W układzie oddechowym funkcje obronne sprawują głównie nosbłona śluzowa nosa. Różne zanieczyszczenia wdychanego powie~t'za są przylepiane do powierzchni błony śluzowej i wydalane ze ślu em na zewnątrz. To, co przeniknie do dalszych odcinków, jest wy~hwytywane przez ich śluz i usuwane przez ruch rzęskowy śluzówki. ~teakcjami obronnymi, jakby zmasowanego uwalniania się od zanie~zyszczeń, są odruch kichania i kaszel. Ich zwalczanie bez zlikwidowania infekcji jest wbrew interesowi ustroju. Jeżeli drobnoustrój wniknie do ustroju (do krwi), to rozpoczyna się między nimi walka. Ustrój poza barierami ma jeszcze do dyspo~ycji bardzo precyzyjny aparat odpornościowy. Zajmuje się tym pasjonująca, ale trudna nauka - immunologia. Bez przygotowania biochemicznego trudno zrozumieć reakcje ustroju, dlatego mechanizmy odpornościowe omówimy w sposób znacznie uproszczony. Zasadniczym elementem układu odpornościowego jest układ limfatyczny. Zaliczamy do niego komórki rozsiane po całym ustroju 180 181
(limfocyty), a bardziej skupione w wątrobie, śledzionie i grasicy Poza tyrn utkanie tkanki limfatycznej występuje w migdałkach podniebiennych, w grudkach limfatycznych w ścianie jelit oraz w wę złach chłonnych. Układ limfatyczny stanowi także swoistą barierę filtrując krew, wychwytuje ciała obce i je inaktywuje. W utkaniu limfatycznym są produkowane komórki wolno poruszające się wc krwi. Układ limfatyczny powstaje już u płodu. Jest on jednak niezbyt rozbudowany, ponieważ środowisko, w jakim przebywa płód, jest jałowe. Brak bodźców w postaci infekcji nie sprzyja rozwojowi układu limfatycznego. Jest on po prostu płodowi niepotrzebny, a stanowi element rozwojowy na przyszłość. To zresztą wyjątek, u płodu wiele narządów nie pracuje na rzecz ustroju (np. nerki), tylko przygotowuje się do przyszłego samodzielnego życia. Układ limfatyczny rozwija się szczególnie między 3. a 9. rokiem życia. W tym okresie śledziona jest wyjątkowo duża, na zdjęciach rentgenowskich widać także dużą grasicę. Migdałki podniebienne sy często tak duże, że utrudniają oddychanie. Fakt, że przerosły, dowodzi ich doniosłej roli. Usunięcie migdałków powoduje likwidacj4 ważnej bariery obronnej. W czasie poprzedzającym dojrzewanie układ limfatyczny znacznie się zmniejsza, a grasica praktycznie zanika. Nie dowodzi to obniżenia odporności. Ma ona jednak już inny charakter. Możliwe, że przerost układu limfatycznego u dzieci jest wynikiem częstych w tym wieku infekcji. Po każdej infekcji wzrasta odporność, a w stosunku do wielu drobnoustrojów powstaje trwała odporność swoista (o tym za chwilę). Może więc kiedy już ta odporność na skutek ustawicznego "ćwiczenia" zostaje trwale osiągnięta, układ limfatyczny traci na znaczeniu i zanika. A może powstaje wtedy inny system odpornościowy? Trudno powiedzieć. Poza układem limfatycznym istotną rolę odgrywa tzw. fagocytoza, czyli pożeranie przez wyspecjalizowane krwinki drobnoustrojów, które przeniknęły wraz z zakażeniem. Często drobnoustroje przed pożarciem są specjalnie preparowane - sklejane, oklejane specjalnymi substancjami białkowymi itp. Fagocytoza jest bardzo ważnym elementem odporności i walki z drobnoustrojami. Wreszcie na odporność ustroju wpływają mechanizmy "humoralne", czyli oddziaływanie substancji rozpuszczonych we krwi, ściśle ~- w jej osoczu. Są to przede wszystkim substancje białkowe o dość 'ych cząsteczkach, należące do tzw. frakcji gamma - powszechłe znane jako gamma-globuliny. Te frakcje są uzyskiwane z krwi dzkiej i wstrzykiwane dzieciom w celu podniesienia ich odporno ~Ci. Obecność jeszcze innych licznych substancji, które immunolodzy dobrze znają, jest sprawą zasadniczą. Mechanizm ich działania jest różny i złożony. Do wytwarzania ciał odporno5ciowych jest potrzebna właściwa dieta, zawierająca dużo (tyle, ile trzeba) pełnowartościowego białka. Niedobór białka może prowadzić do obniżenia odporności, i to jest ~riechanizm znany, występujący w czasach głodu. Ciekawe, że nadmiar składników pokarmowych pozabiałkowych, zwłaszcza węgloWodanów, wpływa niekorzystnie na odporność. Ludzie przekarmierii, otyli wykazują niższą odporność przeciwzakaźną. Dotyczy to tównież dzieci. Poza względami estetycznymi, ograniczeniem sprawności ruchowej, zaburzeniami hormonalnymi (wtórnymi, nic pierWotnymi!) niska odporność - to doclatkc~wy ar~;umcnt przeciw przckarmianiu dzieci i za walką z nacłwagą. Wszystkie wymienione mechanizmy ialicramy cle, acihorności nictwoistej. Jest ona ważna - nic przeciw jakiejś jc~lnej, określc>ncj chorobie, ale przeciw wszelkim infekcjom. Człowiek z odpornością nieswoistą choruje rzadziej, a jeżeli już zachoruje, to łagodniej. W procesie odporności nieswoistej uczestniczy poza układem immunologicznym cały organizm, zwłaszcza układ nerwowy i hormonalny. Wiadomo, że w procesach odporności ważną rolę odgrywają hormony kory nadnerczy, a także autonomiczny układ nerwowy (patrz rozdział IIL). Zajmiemy się teraz ciekawym i praktycznie ważnym zjawiskiem; jakim jest hartowanie. Polega ono na oddziaływaniu niskiej temperatury na receptory skóry. Osiąga się to przede wszystkim przez kąpiel lub nacieranie skóry na całej powierzchni wodą o stale obniżanej temperaturze. Zaczynając od niewinnej kąpieli w wodzie, której ciepłota jest odczuwana jako coś normalnego, stopniowo codziennie dokonujemy zabiegu w wodzie o temperaturze coraz niższej. Ostateeznie dochodzi się do temperatury pokojowej, którą człowiek nieprzygotowany odczuwa już jako niską i nieprzyjemną. Dzieci hartowane konsekwentnie znoszą to bardzo dobrze. Uzupełnieniem może być dodatek soli mineralnych (Iwonicka, Ciechocińska czy Zabłocka, 182 %183
ostatecznie zwykła kuchenna), co jest uznawane za ważny element psychoterapeutyczny. Zdaje się jednak, że zasadniczą rolę odgrywa nie sól, ale temperatura. Hartowaniem są równieź kąpiele słoneczne całego ciała oraz. noszenie odpowiedniego ubrania. Tu popełnia się najwięcej błędów. Dzieci są z reguły przegrzewane, a to odwrotność hartowania, dla ustroju szkodliwa. Dzieci powinny być przyzwyczajone do lekkiego stroju, odpowiedniego do temperatury otoczenia. Bardzo wskazane jest w lecie noszenie krótkich spodenek, lekkich koszulek bez rękawów, a w zimie też nie należy przesadzać z ciepłą odzieżą. Wyżej została omówiona odporność nieswoista, teraz zajmiemy się mechanizmami odporności swoistej. Zwalczając chorobotwórczy mikroustrój, człowiek wytwarza przeciwciała. Jest to reakcja biochemiczna na obecność drobnoustroju lub jego produkty. Drobnoustroje wytwarzają swoiste dla siebie toksyny. Najczęściej są one wyspecjalizowane, zaburzają reakcje enzymatyczne ustroju, atakują niektóre komórki lub ich elementy to jest właśnie ich działanie chorobotwórcze. Przeciwciała neutralizują toksyny lub porażają czy niszczą drobnoustrój. Jeżeli zostaną wytworzone, to na ogół mają długi żywot. niekiedy do końca życia. Mówimy wtedy, że przebycie choroby wytwarza trwałą odporność i na taką chorobę wi4cej się nie choruje. Próba wtargnięcia drobnoustroju ponownie kończy się jego klęską. Najbardziej niekorzystne przypadki to odporność bardzo krótkotrwała, zanikająca po kilku tygodniach. Niektiirc choroby nie dają odporności swoistej w ogóle, np. kiłą można si4 zarazić tylko wówczas, jeżeli jest się wyleczonym. Złośliwi mna uszkodzoną skórę, osiąga się miejscowe owrzodzenie ospowe, którego przebycie daje trwałą odporność. A był najwyższy czas, by ospę opanować - dziesiątkowała ona ludzkość, a tych, którym udalo się przeżyć - szpeciła; po owrzodzeniach ospowych pozostawały wgłębione blizny, "dzioby", które niszczyły niejedną urodę. E. Jenner był doskonałym obserwatorem, wyciągał genialne, choć dziś przecież oczywiste wnioski. I był odważny. Przypominam: zastosował skuteczne szczepienia, nie mając pojęcia o istocie zaka~enia, na długo przed odkryciem bakterii przez L. Pasteura i prawic 150 lat przed wykryciem wirusów w ogóle. To wszystko jest wpr
będziemy ich tu omawiać, bo to już historia. Dość, że zawsze po masowych szczepieniach pewna liczba dzieci po prostu ginęła na poszczepienne zapalenie mózgu. Minister zdrowia, podpisując zarządzenie o masowych i obowiązkowych szczepieniach, podpisywal równocześnie jakby wyrok śmierci na niektóre dzieci. Szczepionka przeciwko gruźlicy - BCG - mogła powstać wówczas, kiedy po kilku latach intensywnych prac wyhodowano szczep pałeczki gruźlicy (prątka), który zachował zdolność wytwarzania odporności, utracił jednak znaczną część swojej zjadliwości w stosunku do człowieka. W roku 1918 w instytucie Pasteura w Paryżu zastosowano tę szczepionkę po raz pierwszy. Nazywa się ona Bacillus Calmet-Gueren, tzw. szczep dwu uczonych: Calmeta i Guerena. Dziś już mało kto docenia, jakie to było osiągnięcie. Trzeba przypomnieć, czym była gruźlica. Otóż była to przewlekła choroba infekcyjna o dość dużej zaraźliwości, praktycznie nieuleczalna. Trwała zazwyczaj kitka lat, wyniszczała chorego, a zmiany, choć najczęściej dotyczyły płuc, mogły dotknąć takie inne narządy. Praktycznie wszystkie. Była gruźlica skóry, kości (znacznie zniekształcająca, większość ludzi "garbatych" - to byli ludzie z gruźlicą kręgosłupa), gardła i strun głosowych - tak chorował i zmarł m. in. K. Szymanowski. Najgroźniejszymi postaciami hyły gruźlica prosówkowa - rozsiana w płucach, przebiegająca gwałtownie i nieodwracalnie (w Polsce nazywano ją suchotami galopującymi) oraz gruźlicze zapalenie opon mózgowych i mózgu, takty nieuleczalne. Podejmowano różne metody leczenia, ale było to tylko działanie częściowe - przedłużało chorobę, a przez to stanowiło dwuznaczne skutki z punktu widzenia epidemiologicznego. Ułużej chorując, ludzie więcej zarażali. W Polsce w okresie przedwojennym na gruźlicę umierało ok. 50 000 ludzi rocznie, czyli tyle, ile liczył... Żyrardów. W tej sytuacji gruźlicę zaliczano do chorób społecznych i była ona jednym z trudniejszych i smutniejszych prohlemów. Prawdą jest, że na gruźlicę w XX w. chorowali przede wszystkim ludzie niedożywieni, przepracowani i żyjący w złych warunkach higienicznych. Szczepionkę, którą wynaleziono na wiele lat przed steptomycyną (był to pierwszy antybiotyk, który leczył gruźlicę, ale nie wszystkie jej formy), zaczęto stosować, niestety nie bez tragicznych pomyłek. Przede wszystkim szczepiono noworodki. I okazało się, że w latach trzydziestych naszego wieku kilkadziesiąt noworodków w Lube zaszczepiono pomyłkowo zjadliwym szczepem gruźlicy. Dzieci nęły, zła wieść poszła w świat i mało kogo przekonało tłumacze że to fatalna pomyłka, a nie wina szczepionki.
Były także inne tragiczne przypadki. Na przykład w jednym ze itali pracowała chora na otwartą gruźlicę (jest to forma wysoce aźliwej gruźlicy płuc) położna, która nie wiedząc o tym, zakażała worodki. I znów śmierć zbierała żniwo. Szczepienia napotykały opory. Przeceniano znaczenie wzmożoch odczynów zapalnych w węzłach chłonnych po doustnym podau szczepionki. Takie odczyny prowadziły do obrzęku węzłów, niekiedy nawet do ropienia, przetok itp. Pozostawały blizny, szpeee - to fakt, ale przecież dziecko, które tak reagowało na zakażeie niezjadliwym szczepem BCG, gdyby nie zaszczepione zetknęło ę z prątkiem zjadliwym, zginęłoby na pewno (właśnie dzieci powin ~fy być przede wszystkim zaszczepione, a reakcja na sr~w~yicnie po~vvierdza ich nadwrażliwość). Także w Polsce szczepienia nic hyly łatwe. I wlasnyu closwiad~zenia wiem, że - niestety - nicktcirzy Ickarrc wl,iściwic zwalczali szczepienia. Długie lata nie można byto wyegzekwować polnych Im~vszechnych szczepień, chociaż były one bezpłatne. Mimo tych trudności walka z gruźlicą, choć spóźniona, dała po~ytywne wyniki. Najcięższe postacie gruźlicy, te, wobec których stawaliśmy bezradni, zniknęły. Bo nie jest tak, że pod wpływem szcze ień osobnik miał być całkowicie odporny. Ale jest tak, że szansa zakażenia wybitnie maleje i nie grożą, nie znane już dziś z praktyki dekarskiej, postaci: zapalenie opon i mózgu, zapalenie kości i sta~vów, rozsiana gruźlica, tzw. prosówka. Szczepienia przeciwgruźlicze to wielki sukces nauki - to likwida~ja jednej z najcięższych chorób XIX i pierwszej połowy XX w. Szczepienie przeciwko błonicy - dyfterytowi. Błonica była cięż ~ą chorobą, dającą wysoką umieralność. Wyróżniano dwie formy ł~liniczne: angina z bardzo silnym odczynem toksycznym, uszkodzeriiem mięśnia sercowego, często kończąca się zgonem, oraz tzw. krup. Była to kiedyś groźna choroba i niełatwa do rozpoznania, największa zmora lekarza. Szczepienia powszechnie zaczęto stosować w Europie po drugiej wojnie światowej. W Polsce przyszły z opóźhieniem i na początku lat pięćdziesiątych w Łodzi w jednym tylko 186 187
roku na błonicę zmarło więcej dzieci niż w całej Europie łącznie. N., skutek powszechnego zastosowania szczepień błonica zniknęła. Znaczne wyniki osiągnięto przez szczepienia przeciwko tężcowi Jest to groźna choroba wywołana pałeczką tęźca, normalnie saprofi tującą w przewodzie pokarmowym koni i krów. W czasie pierwsze wojny światowej na tężec zmarło więcej ludzi, niż bezpośrednio po legło w czasie działań bojowych. Tężec rozwija się po wniknięciu pa łeczki do rany - najczęściej gdy rana jest zabrudzona ziemią ogrod niczą, nawozem bydlęcym itp. W czasie drugiej wojny światowej nic zanotowano w armiach zachodnich ani jednego zgonu z powodu tężca - to wynik powszechnych szczepień, choć nie bez znaczenia jest fakt, że koń jako zwierzę pociągowe został wyparty przez silniki spali nowe... Każde zranienie zanieczyszczonym narzędziem, łopatą, pługiem itp. przy pracy na roli grozi zakażeniem tężcem. Obowiązują w tych przypadkach uodpornienie bierne (podanie surowicy odpornościo wej) oraz tzw. dawka przypominająca - ponowne zaszczepienie profilaktyczne. Jedną z najcięższych postaci był tężec noworodka. Wrotami zakażenia bywała rana popępowinowa. Zdarzało się to na wsi, gdzie poród odbierała znachorka. Niestety, przeważnie dzieci te umierały. Lęk i panikę wywoływała groźna choroba Heinego-Medina, zakażenie Wirusem polio (po raz pierwszy opisali ją J. Heine i O. Media). Chorowało na nią sporo dzieci, najczęściej była to jednak forma poronna, bez najgorszych następstw w postaci porażeń mięśniowych. Porażenia takie, jeżeli się pojawiły, miały też tendencje do cofania. Niekiedy jednak pozostawały trwałe porażenia wiotkie i kalectwo. Na wyobraźnię chyba podziałał fakt, że prezydent Stanów Zjednoczonych F.D. Roosevelt był kaleką, po chorobie miał trwałe porażenie nóg i poruszał się tylko na wózku inwalidzkim. Po okresie sporadycznych zachorowań pojawiła się na początku lat pięćdziesiątych epidemia z dość dużą liczbą przypadków, w tym i porażennych. Właściwie leczenia nie było. Stosowano zabiegi fizykoterapeutyczne, prawdopodobnie dawało to jakieś rezultaty, ale pewna liczba osób pozostawała kalekami. Wtedy wynaleziono szczepionkę. Był to pierwszy przypadek, kiedy rodzice zabiegali o zdobycie szczepionki, kupując ją nawet za dewizy za granicą. Wprowadzenie powszechnych bezpłatnych szczepień zostało przez społeczeń o przyjęte z ulgą i aprobatą. Polska była pierwszym na świecie ujem, w którym zastosowano pełne, powszechne i bezpłatneepienia. Inna sprawa, że szczepionkę tę ówczesny rząd zakupiłpieniądze, jakie miał zwrócić Stanom Zjednoczonym (którenich zrezygnowały na rzecz zakupu szczepionki). Poza wymienionymi już stosuje się szczepienia przeciwko ksztuśćwi, odrze, a także przeciw wielu egzotycznym chorobom, których ezęśliwie w Polsce nie ma. Także epidemie duru i czerwonki zostawyeliminowane dzięki szczepieniom. Nie wynaleziono jednak dod dobrej szczepionki przeciwko grypie - ta, którą mamy, jest skuezna tylko w odniesieniu do wąskiej grupy wirusa i daje krótkowałe rezultaty. Choroby zakaźne były plagą ludzkości, nawet tej cywilizowanej, ~'rrszeze przed półwiekiem. Oczywiście, już takie straszne epidemie, !~sk "morowe powietrze" (zapewne dżuma), nic trafiały się. Nawet ostatnia epidemia cholery z końca XIX w. ,już si4 nic pc>wtc5riyla. '~11e dla lekarza, zwłaszcza pccliatry, pszcrc prz~:cl pitwiukicm elu~;ł'oby zakaźne były prohlemcm numer jcclcn. '1'u, ic prr,cst;vty hyć ;groźne i zbierać żniwo śmierci, jest przede: wwystkim zasluf;a szcz~:~~7ień. Gdyby nie szczepienia, przy wielkiej migracji luclnuści, jaka jest naszym udziałem, epidemie wybuchałyby stale, a chorohy mia~~yby charakter pandemii czy endemii. Test jeszcze jeden typ odporności - odporność bierna. W przeci'Wieństwie do szczepienia czy przebycia choroby odporność bierna powstaje, kiedy podaje się pacjentowi gotowe przeciwciała, które ~~vytworzył inny ustrój. Przykładem może być wspomniana wcześniej ;fldporność noworodka. Przez okres ciąży poprzez łożysko matka przekazuje dziecku pewną ilość ciał odpornościowych. Są to przet:iwciała ukierunkowane na choroby, które matka sama przebyła. ~'aka odporność nie trwa, niestety, długo - kilka tygodni, najwyżej pół roku. Podobny jest mechanizm uodporniania biernego za pomocą surowic produkowanych specjalnie, na zwierzętach - najczęściej koniach czy baranach. Do organizmu zwierzęcia wprowadza się drobnoustroje lub szczepionkę. Gdy zwierzę wytworzy odporność, z jego krwi produkuje się surowicę odpornościową. Tę surowicę podaje si4 pacjentowi. 188 189
Metoda taka jest dość kłopotliwa. Aplikuje się pacjentowi wyciąg obcej krwi, a więc obce białko. Niektóre organizmy reagują nW roku 1981 na zachodnim wybrzeżu Stanów Zjednoczonych zmarl chory, u którego po raz pierwszy postawiono nową diagnozę - rozpoznano i opisano nową chorobę. Miała ona przebieg dramatyczny, mimo prób leczenia nie uzyskano poprawy. Ustalono, że przyczyną choroby i zgonu był katastrofalny brak odporności przeciwzakaźnej. W tej sytuacji kaida, nawet łagodna infekcja, która normalnie przebiega u ludzi bezobjawowo, prowadziła do ciężkiego schorzenia. Po pierwszym rozpoznaniu pojawiły się kolejne przypadki. W pierwszym okresie chorobę tę stwierdzano wyłącznie wśród homoseksualistów. Podejrzewano więc, że istnieje jakiś związek między homoseksualizmem a nowym schorzeniem. Podjęto intensywne badania mające na celu wykrycie czynnika wywołującego ten zespół chorobowy. Prawie w tym samym czasie w dwu laboratoriach udało się wyizolować wirusa odpowiedzialnego za AIDS. Dalsze badania pozwoliły na określenie bliższych cech biologicznych tego wirusa. Dziś jest on jednym z najlepiej poznanych wirusów chorobotwórczych. Wirus ten ostatecznie, nie bez dyskusji i sporów, nazwano HIV. becnie są znane dwa jego typy, różniące się dość znacznie między bą. Wirus HIV cechuje się dużą zmiennością, ma wiele mutacji. e cechy utrudniają i, jak dotąd, uniemożliwiają produkcję skuteczj szczepionki. Podczas gdy w laboratoriach pracowano intensywnie nad poznażem wirusa i jego cech biologicznych, niezwykle dynamicznie szeyła się epidemia AIDS. Tak jak pierwszy przypadek, kolejne także pzpoznawano na zachodnim wybrzeżu Stanów Zjednoczonych i doszyły one przede wszystkim homoseksualistów. W pierwszym kresie był to swoisty wybuch epidemii: liczba rozpoznań wzrastała ~v takim tempie, że co 6 miesięcy podwajała się liczba chorych. choć początkowo chorych tych w liczbach bezwzględnych nie było k wielu, to jednak nowość schorzenia oraz całkowita bezbronność współczesnej medycyny powodowały prawdziwą panik4.
Badania pozwoliły na ustalenie wiciu faktc~w. ()tc>i <>k.malź sic;, ~~e wirus HIV po wnikni4ciu c1o krwi pomxłu,jc i,;mik pewnej si.uzu j~ólnej frakcji białych krwinek, rw,mych I~~ukmytumi 7'. I.cukm~ytY Fte są w znacznym stopniu, <>hck Illllyl'Il C'l.ylllllkl)W 1 IllCl'1111111%Ill()W, ~~dpowiedzialne za odporność przeciwinfekcyjny urf;anixmu. Nisz~~ząc odporność, wirus HIV powoduje wrażliwcrić ch<>regź na wszclkie, nawet niegroźne w normalnych warunkach infekcje. Yraktycrnie tChory nie wychodzi z kolejnych infekcji, przebieg ich jest coraz ciężizy. Następuje wyniszczenie organizmu i nieuchronna śmierć na sku.~ek przygodnego zakażenia - przewlekłych i nawracających zapaleń Tłuc czy długotrwałych, wyniszczających biegunek. Jedną z postaci infekcji tym wirusem są zmiany skórne w postaci ropni, a także rak skóry - mięsak Kapotiego. Choroba przebiega bardzo powoli. Po zakażeniu następuje okres nosicielstwa - trwa on od kilku miesięcy do kilku lat. Wydaje się, ;~e za przeciętny okres wylęgania-nosicielstwa można uznać ok. lata. Potem pojawiają się objawy nieswoiste-zmęczenie, uczucie słabości, stany podgorączkowe, przewlekłe nieżyty, nie gojące si4 umiany skórne i na błonach śluzowych - infekcje są coraz cięższe i długotrwałe. Zgon następuje średnio po 2 latach. Przebieg schorzenia może być jednak bardzo różny - okres utajony, a więc bezobjar wowy, może trwać kilka lat, a okres objawowy też może być ostrzcj~zy i trwać krócej lub łagodniejszy i trwać dłużej. 190 ~ 191
Jak dotąd, nie znaleziono skutecznego sposobu leczenia. Są lek ~ . które mogą łagodzić przebieg choroby, przedłużyć życie. Wyleczeni: jednak nie uzyskano. Pewna liczba nosicieli może w ogóle nie zachorować. Obserwacj:~ epidemii trwa krótko, zaledwie kilka lat. Nie pozwala to na ustaleniu pewnych danych - nie wiadomo, ile czasu może żyć zakażony. Niu wiadomo, jaki procent zakażonych ma szansę na przebieg bezobja wowy, czyli nie zachoruje. Szacunkowo podawano kiedyś, że jest t~~ znaczna większość, że spośród zakażonych tytko niewielu zachorup (mówiono na przykład o 20%, czyli zakladano, że 80% zakażonych nie zachoruje). Dłuższy czas obserwacji epidemii nie napawa jednak aż takim optymizmem. Wobec braku możliwości leczenia podstawowym zagadnieniem staje się profilaktyka. Otóż po okresie paniki, który zawsze niu sprzyja rozsądkowi, ustalono już w sposób pewny drogi zakażenia i, co ważne, określono, w jaki sposób nie moina się zarazić. Wirus u chorego znajduje się w płynach ustrojowych, a więc wc krwi, w płynie nasiennym oraz w płynie przesiękowym pochwy (vs czasie podniecenia seksualnego gruczoły śluzowe ściany pochwy wydzielają śluz, który ułatwia wprowadzenie penisa - ten właśnie płyn zawiera wirusy). Poza tym nieznaczne i nie odgrywające roli w epidemiologii ilości wirusa można stwierdzić w ślinie, moczu, łzach (poprzez te płyny zakażenie nie jest możliwe). Najczęściej materiałem pochodzącym od chorego można się zarazić z krwią lub w czasie stosunku płciowego. Zakażenie następuje, jeżeli zakaźony płyn ustrojowy dostanie si4 do krwiobiegu drugiej osoby. Niestety, w początkowej fazie epidemii zakażono wiele osób, przetaczając im zaka~oną krew. Dotyczyło to przede wszystkim chorych na hemofilię, którzy byli poddawani częstym transfuzjom. Poza tym do zakażenia mogło prowadzić stosowanie niesterylizowanych igieł do strzykawek czy innych narzędzi. Tą drogą AIDS szerzy się wśród narkomanów. Poza tym, oczywiście, współżycie seksualne, odbywanie stosunków płciowych z osobami zakażonymi jest drogą szerzenia się infekcji. Kiedy poznano drogi zakażenia, stało się możliwe zapobieganie. Bardzo ważnym czynnikiem ułatwiającym opanowanie epidemii było opracowanie skutecznego testu umożliwiającego rozpoznanie nosicielstwa (zakażenia). Po zastosowaniu testu moźna obecnie wy być zakażenie, a więc i możliwość zakażenia innych, na długo przed ~rwszymi objawami choroby. Test, choć niezwykle potrzebny i pożyteczny, ma jednak ograni~one znaczenie. Otóż pozytywny wynik testu może pojawić się doilero po około 6 tygodniach od chwili zakażenia. Niekiedy pozytyw~r wynik pojawia się jednak dopiero po kilku (zazwyczaj 3) miesią~ch od zakażenia. Tak więc osoba zakażona, nieświadoma tego fakt, może - niestety - przez wiele tygodni zakażać innych. Człowiek, który ma podstawy sądzić, że mógł się zarazić, a więc djczęściej amator przygód seksualnych, musi odczekać 6 tygodni wykonać test. Jeżeli wynik będzie negatywny, znaczy to wiele dla !go samopoczucia, ale, niestety, jeszcze nie koniec sprawy. Decyuje powtórzenie testu po około 3 miesiącach: jeżeli wynik będzie t)nownie ujemny, praktycznie można uznać, że zakażenie nie nastą = Swoiste cechy testu wykluczają jego celowe i skutccr.nc ste~sźw:rIiie na przykład przy chronieniu c>hazaru Icr'ytvrialncga cr.y stwariarttiu poczucia bezpieczeństwa przy kcriyst:miu r, uslug prustytulck. ~c~żeliby nawet wprowadzić zakaz wjarclu d<> jakiegoś kraju lucir.i nic jwarantuje. Wjechać z pozytywnym zaświadczeniem może ktoś, kto Co prawda ma jeszcze test negatywny, ale jest zakażony i za kilka tygodni będzie miał test pozytywny... Prostytutka legitymująca się eaświadczeniem, że nie jest zakażona, nie gwarantuje, że tak jest na W walce o ograniczenie epidemii podjęto szereg działań. Sprawno banki krwi, zbadano dawców krwi do transfuzji i w ten sposób ktycznie w krajach cywilizowanych wykluczono zakażenie drogą Maczania krwi. Opracowano zasady tzw. bezpiecznego seksu, starając się je szetoko propagować. Idealną, ale i idealistyczną w ograniczony sposób realną zasadą jest wyłączność uprawiania seksu w wiernych sobie 'układach partnerskich ludzi zdrowych. W takiej sytuacji praktycznie AIDS staje się sprawą dla takich dwojga osób bez znaczenia. Niestety, model seksu uprawianego wyłącznie w wiernych układach partnerskich nie dla wszystkich jest możliwy. Dlatego opracowano ~alccenia, które zmniejszają lub wykluczają możliwość zakażenia. 192 ~ , 13 - Biologiczne i medyczne... 193
Najważniejszą rolę odgrywa tu prezerwatywa. Ustalono, że za stosowanie prezerwatywy zmniejsza szansę zakażenia o 85%. Jest tm bardzo wiele. Dlatego na całym świecie podjęto intensywną propa gańdę stosowania prezerwatyw. Prezerwatywy są zalecane także w kontaktach homoseksualnych. I jest to nowa rola tych środków - do tej pory stosowanych przecież tylko w zapobieganiu ciąży. Za lecono unikanie takich form pieszczot, w których partnerzy stykaj;! się bezpośrednio ze spermą lub płynem przesiękowym pochwy. Za kładamy, że zawsze może być w jamie ustnej jakieś skaleczenie, któ re staje się wrotami zakażenia. W początkowym okresie walki z epidemią sądzono, że także po całunki, w czasie których następuje przenikanie śliny z ust do ust, s,~ groźne. Obecnie jednak - wobec braku dowodów czy przykładów zakażenia tą drogą - sądzi się, że w ślinie ilość wirusów, jeżeli w ogóle są, jest na tyle ograniczona, iż tą drogą zakażenie nie grozi Oczywiście, techniki współżycia, upodobania seksualne są tak rói. ne, a pomysłowość ludzi tak nieograniczona, że trudno przedstawi wszelkie niebezpieczeństwa. Można jednak zdecydowanie powie dzieć, że każdy kontakt płynów ustrojowych - krwi, spermy i płynu przesiękowego pochwy - przy nawet drobnym skaleczeniu partner; może stać się źródłem zakażenia. Wątpliwości należy wyjaśnić w roz mowie z osobami kompetentnymi. Higieniści zalecają - po każdym intymnym kontakcie seksual nym, w każdej formie - staranne umycie ciała mydłem, wypłukaniu ust i oddanie moczu. Okazuje się, że już proste zabiegi mogą mice duże znaczenie. Wirus HIV jest bardzo wrażliwy - praktycznie poza preparatam i krwi ginie szybko poza ustrojem. Niszczy go zarówno wysuszenie, jak i ciepło. Woda już o temperaturze 60C jest dla wirusa zabójcza. Także proste środki higieniczne, już niekoniecznie dezynfekcyjne (jak chloramina czy sublimat), ale mydło czy "bielinka" do prania zabijają wirusy HIV bardzo szybko. Okazuje się, że zakażenie AIDS nie jest proste i - jak to sformułował polski ekspert, prof. A. Stapiński - "żeby zarazić się wirusem HIV, trzeba dobrze się źpostarać". W świetle podanych faktów głęboko nieuzasadnione są powszechny lęk i niechęć wobec osób chorych i zakażonych. Ludzie ci poza swymi partnerami seksualnymi są niegroźni. Z zakażonym można 'eszkać w jednym mieszkaniu, można pracować w jednym pomieeniu, można chodzić do jednej klasy - i jest to zupełnie bezpiee. Nie ma żadnych powodów, by rugować zakażonych z ich mieań, z pracy czy szkoty. Oni powinni normalnie żyć w społeczeń'e i do czasu zachorowania, dokąd tylko są w stanie - normalnie estniczyć w życiu społeczeństwa. Wszelkie restrykcje są nie tylko 'eludzkie i niehumanitarne, są także bezzasadne.
Epidemia AIDS - jak było już nie raz w dziejach chorób za aźnych - wyzwoliła wiele emocji. Jednak emocje te powinny byćddane kontroli rozsądku. Oczywiście nie jest winą ludzi, że boją ę kontaktu z zakażonymi - nawet bezzasadnie. Epidemia AIDS przyszła do nas ze znacznym opóźnieniem. Kiedy stała się dla nas ~'ealnym zagrożeniem, o wirusie, jego naturze, o chorobie AIDS Wiedziano już bardzo wiele. Można było poprzez mądrą informację ~ działania, przede wszystkim profilaktyczne, uniknąć wielu zakażeń ~ kontaktów społecznych. Tego nic zrohiono. Jednym ze środowisk zagrożenia I~II)S są nacłal, a w 1'<>Iscc prxctle wszystkim, narkomani. Dlatcl;u atusrnic intcnsywne ciziatunia inttytucji i organizacji spolccznych w walce r Ali)S s;~ hcrwiąianc ~ profilaktyką i leczeniem narkomanciw.Jaka przyszłość wiąże się z epidemią AIDS we współczesnym świccie'lByć może zostanie opracowana i wyprodukowana szczepionka.Byłoby to jedyne skuteczne w sensie masowym działanie. Czy jed~ak szczepionka będzie w czasie możliwym do przewidzenia dostęp~!a? Nie wiadomo. Bardziej prawdopodobne jest wynalezienie le~CU, który już jeżeli nie leczyłby, to przynajmniej znacznie łagodziłprzebieg schorzenia. Stan świadomości społecznej będzie ulegał po~awie i to może ograniczyć liczbę zakażeń. A poza tym nauczymyęię żyć obok i razem z ludźmi dotkniętymi tą straszną chorobą. I toostatnie - kto wie, czy nie jest spra wą najważniejszą. CHOROBY PRZENOSZONE DROGAt P~,CIOWA~
Do niedawna choroby te nazywano wenerycznymi. Ale jak to często Z nazwami medycznymi bywa, określenie "weneryk" jest pejoratyw~te. Tak jak "kretyn" (niedobór hormonu tarczycy) czy "idiota" (sto 194 ~t~ 195
pień upośledzenia psychicznego). By uniknąć etykietkowania, a cc> ważniejsze - wartościowania, Światowa Organizacja Zdrowia zaleciła zmianę nazwy; niestety, po polsku brzmi ona nieco pretensjonalnie i niewygodnie. Do chorób tych zasadniczo zaliczamy dwie: kił4 i rzeżączkę. Są to bardzo różne schorzenia, o różnym przebiegu. Łączy je jedno - najczęściej zakażenie następuje w czasie stosunku płciowego. W pewnym sensie do tej grupy należy zaliczyć także AIDS. Kiła - inaczej syfilis lub, w języku staropolskim, "przymiot" jest groźną chorobą zakaźną, wywołaną bakterią o dość dużych wymiarach i skomplikowanej budowie. "Krętek blady" jest długą nicią, spiralnie zwiniętą, wykonującą nieustanne ruchy obrotowe (niebarwliwy normalnymi metodami, stąd "blady"). Zarazek ten jest bardzo wrażliwy na działanie środowiska, ginie przy ciepłocie ok. 42C, na skutek wysychania, a skutecznie niszczą go już nie tylko znane środki dezynfekcyjne, ale także proste środki higieniczne. z mydłem włącznie. Poza ustrojem krętek ginie bardzo szybko. Kiła pojawiła się w Europie w czasach Kolumba. Toczy się spój uczonych, czy kiłę zawlekli marynarze Kolumba do Ameryki, czy też odwrotnie - stamtąd ją przywlekli. W pierwszym okresie była bar dzo groźna i dawała wiele zgonów. Dość szybko skojarzono zakażenia z kontaktami płciowymi. Zakażenie kiłą może nastąpić tylko przez bezpośredni kontakt, kiedy to zakażony materiał (najczęściej krew) dostanie się do krwi osoby zdrowej. Najczęściej następuje to w czasie stosunku płciowego - przy otarciu naskórka, śluzówki itp. Dlatego stosowanie prezerwatyw zmniejsza niebezpieczeństwo zakażenia. Mogą być jednak i inne drogi zakażenia, np. przy pocałunku, zwłaszcza brutalnym i namiętnym. Zdarza się zakażenie lekarza badającego pacjenta (częściej ginekologa badającego pacjentkę "per vaginam"). Teoretycznie moim zarazić się u fryzjera, kiedy to narzędziem przenoszącym zakażenie jest brzytwa itp. Przez pierwsze 3 tygodnie zakażony nie ma żadnych objawów. W tym czasie jednak może zarażać. Pierwsze objawy to owrzodzenie w miejscu zakażenia, a więc na narządach płciowych czy w jamie ustnej. Owrzodzenie to, zwane objawem pierwotnym, charakteryzuje się dużym naciekiem - występuje jakby na szczycie guzowatego tworu, jest przy tym niebolesne. Charakterystyczną cechą jest także Qaczny odczyn węzłów chłonnych okolicy owrzodzenia - są one zwiększone, ale też niezbyt bolesne. Jeżeli objaw pierwotny nie zostanie w sposób właściwy rozpoznay, goi się samoistnie i bez leczenia. Znika miejscowy obrzęk wę~bw. Chory cieszy się, sądząc, że była to jakaś banalna sprawa, taktycznie bez znaczenia. Niestety, myli się. Przychodzi teraz drugi kres kiły - kiły uogólnionej. Pojawiają się dolegliwości niezbyt ivoiste, najczęściej rozpoznawane jako grypa, przeziębienie. Wystęują bóle mięśni, bóle stawów, nieżyt nosa, stan podgorączkowy gorączkowy, złe samopoczucie. Najważniejsze jest w tym okresie ~uważenie wysypki na skórze. Wyglądem zbliżona do szkarlatyny, loże być ona jednak łatwo przeoczona. To bardzo ważne, gdyż cho~ba nie rozpoznana wtedy trwa, a po pewnym czasie pojawia się iła trzeciego okresu. Tę jednak znamy już z opisów historycznych. Id czasu wynalezienia penicyliny kiły trzeciego okresu nie spotyka ę. Ten trzeci okres charakteryzuje się owrzodzeniami swoistymi ilakami, które w postaci guzów zapalnych lokalizują się w różnych rządach wewnętrznych. W zależności od lokalizacji dochodzi do ężkich uszkodzeń narządów - mózgu, mięśnia sercowego, ściany orty, wątroby (praktycznie kilaki lokalizowały się we wszystkich Nie leczona kiła dawala jeszcze postać tzw. kiły późnej. Były to wie choroby: paraliż postępowy i wiąd rdzenia. Zwłaszcza paraliż stępowy był ciężkim schorzeniem psychicznym, z utratą samokonoli, krytycyzmu, z urojeniami, w tym często wielkościowymi. Poszukiwania skutecznych metod leczenia i w ogóle walki z kiłąbyły żmudne i długo mało owocne. Pierwszym sukcesem stało si4spracowanie testu-próby, który pozwalał na ustalenie zakaicniatest opisany przez A. Wasscrmana, stąd nazwa). Dziś nic stcwuje si4uż klasycznego testu Wr. 'fest ten pozwolit n;~ m.vsowc badania epi~iemiologiczne, a przez to nicec~ ograniczyt rorw
Przykrą, bo niezawinioną postacią choroby jest kiła wrodzona Otóż krętek, mimo swego dużego wymiaru, przechodzi przez łoży' sko, i to nawet nie uszkodzone. Rozwija się w płodzie i daje swoista objawy ciężkiego schorzenia wrodzonego. Płody kiłowe w pierwszych ciążach giną dość szybko, matka roni lub następuje poród nie wczesny dziecka niezdolnego do życia. Jednak im więcej tych ciąi, tym ich przebieg łagodniejszy; w końcu matka mogła rodzić, nawet przed erą antybiotyków, płody zdrowe. "Po drodze" niejako jednak rodziła dzieci uszkodzone, z wadami budowy, charakterystycznymi uszkodzeniami kośćca itp. Tu trzeba wyraźnie podkreślić, że istniejąca niekiedy wiara, że wady wrodzone to wynik kiły, są nieuzasad nione. Kiła dawała bardzo wyraźny i jednoznaczny obraz. Wszelkie wady w postaci rozszczepu wargi, podniebienia itp. nie mają nic wspólnego z kiłą. Rzeżączka jest chorobą nieporównanie łagodniejszą niż kiła. Cep prawda zarazić się nią znacznie łatwiej, jednak przebieg i leczenie sa mniej skomplikowane. Rzeżączka jest wywołana przez bakterię zwaną dwoinką, gonu kokiem (bakteria występuje parami - wygląda pod mikroskopem jak dwa ziarnka kawy przyklejone do siebie). Dwoinka jest odporna - na wysychanie, na środki higieniczne, może przetrwać na bieliź nie, w piasku itp. W normalnych warunkach zakażenie następuje najczęściej w czasie bliskiego, intymnego kontaktu. Po zakażeniu następuje swoiste, rzeżączkowe zapalenie na przykład błony śluzowej pochwy czy cewki moczowej. Pojawia się ropienie. Ropa, o dość rzadkiej konsystencji, zawiera wiele zarazków i jest właśnie materiałem zakaźnym. Stanom zapalnym towarzysz<~ pieczenie, swędzenie, obrzęk węzłów chłonnych, a w dalszym przebiegu - niezbyt nasilone objawy ogólne. U mężczyzn zakażenie dwoinką najczęściej manifestuje się dolegliwościami w czasie oddawania moczu oraz, w czasie ucisku, nieznaczną ilością wydzieliny ropnej z cewki. Mogą też pojawić się plamy na bieliźnie. Leczenie trwa kilka dni i daje szybkie wyniki. Należy jednak przestrzec przed leczeniem "na własną rękę". Źle leczona rzeżączka może przejść w stan chroniczny, a bakterie mogą stać się lekooporne. Przed wielu dziesiątkami lat rzeżączka była najczęstszą przyczyną ślepoty już u małych dzieci. W czasie porodu, gdy w drogach rod z znajdowała się wydzielina zawierająca dwoinki, dochodziło do gżenia spojówek oczu, co prowadziło do ślepoty. Prosty zabieg, y wymyślił lekarz francuski K. Crede, polegał na przemyciu spo~k roztworem azotanu srebra. Obecnie używa się środków barj subtelnych, a równie skutecznych. Istnieje ustawowy obowiądokonania przy każdym porodzie zabiegu Credego. WYCHOWAME ZDROWOTNE
ednym z dylematów współczesności jest rozziew między możliwo'ami "wielkiej medycyny" (zabiegi na sercu, przeszczepy, diagnoka ultradźwiękami itp.) a praktyką dnia codziennego. Nawet ~ttdzie światli nie wykorzystują wiedzy, szansy, jaką daje im współ~esna medycyna profilaktyczna. A zawsze jest lepiej (taniej i skute~CZniej) zapobiegać, niż leczyć.Przykładów można by cytować wiele. Moic pcntuinry sig; n:rj~prostszym i najbardziej znanym. ()tc5i - szkc>dliwc~<~~ lliilclllii tyto'u. Jest to truizm, każdy (no, prawic każdy) wic, żc palenie szkot, skraca życie, niesie ryzyko choroby nowotworuwcj, jest prryczyą schorzeń serca, z chorobą wieńcową włącznie itp. itd. - i cotego? Ano nic. Ludzie, którzy sami wygłaszają odczyty o szkodliości palenia, po ukończeniu tego chwalebnego działania - zapalapapierosa i smakowicie zaciągają się dymem... Zatem nie wystarczy wiedzieć. Ludzie wiedzą bardzo dużo, znaą i zasady żywienia, i zasady racjonalnego trybu 'zycia, i wiele intych - tylko że wiedzy tej nie wykorzystują praktycznie.Jeżeli stan zdrowia ludności krajów cywilizowanych jest zły,w Polsce jest zdecydowanie zły, to w znacznym stopniu jest to wynik zaniedbań osobistych, dopiero potem wpływu warunków ze~vnętrznych i braku wiedzy. Wychowanie zdrowotne to działanie w kierunku wyrobienia skreślonych nawyków. Chodzi o to, by ludzie chcieli dbać o własne zdrowie i by z tego "chcenia" wynikało praktyczne, konsekwentne działanie. Jak się okazuje, nie jest to proste. Znacznie łatwiej ludu nauczyć, dostarczyć im określonej wiedzy, znacznie trudniej kształtować ich zachowania. Jest to właśnie domena wychowania zdrowoUnego. 198 199
Wychowanie zdrowotne jest częścią wychowania i, jak różne "rodzaje wychowania" (wychowanie estetyczne, seksualne, patriotyczna itp.), jest częścią pewnej całości. Powinno być stałą troską pedagogów i przedmiotem konsekwentnego działania. W wielu krajac)~ opracowano programy wychowania zdrowotnego, które realizuje siy w szkołach i systemach edukacji. W Polsce mamy dobrą tradycji i teorię. Wychowaniem zdrowotnym zajmowało się wielu lekarzy-pedagogów. Klasykiem tego typu działań jest niewątpliwie M. Demel - w jednej osobie "wuefowiec", lekarz i pedagog. Mamy wiele publikacji, w tym książkowych. I co?
Niestety, niewiele. Normalna szkoła nie oddziałuje w kierunku wychowania zdrowotnego, a często wprost wpaja złe nawyki, eliminuje potrzeby rozbudzone w niektórych domach rodzinnych i przedszkolach. Przykład: potrzeba czystości ciała. Zwłaszcza w przedszkolu dziecko uczy się utrzymywać czystość. Potem idzie do szkoły. W sali gimnastycznej zmęczy się i spoci - to dobrze, ale po lekcj i brudne i spocone ubiera się i pozostaje w szkole jeszcze kilka godzin... Każdy człowiek w takiej sytuacji czuje się źle - chce siy umyć, wziąć prysznic. Ale nie uczeń. On ma przyzwyczaić się do takiego niehigienicznego trybu życia. Nie będę mnożyć przykładów - każdy z Czytelników mógłby zrobić to z powodzeniem nie gorzej. Wydaje się, że wychowanie zdrowotne jest jednym z palących zagadnień współczesnego wychowania. Na pewno pedagodzy powinni poświęcić mu znacznie więcej uwagi.
V.
ŻYWIENIE I CHOROBY ZWIA~.ZANE
Z WADLIWYM ODŻYWIANIEM
~~ażdy organizm żywy musi przyjmować i przyswajać pokarmy. człowiek, by żyć, musi jeść. Tylko że we współczesnym świecie za ~adnienie odżywiania uległo poważnym komplikacjom.
Wielu ludzi żyje po to, by jeść. Jedzenie u człowieka stało się rytuałem. Sprawia mu ono przyjemność, już nie tylko biologiczną ~Vv postaci zaspokajania głodu. Jest nie tylko realizacją instynktu zaChowania życia, jest to także obrządek, również towarzyski. Rzecz paradoksalna. Podczas gdy jedzenie stało się rytuałem, ~Clementem zbytku, a brak umiaru w jedzeniu - przyczyną poważ~ych zaburzeń zdrowia i wzrostu chorób, w tym samym świecie mi7iony ludzi umierają z głodu. Jest to jeden z tych niepokojących symAtomów ciężkiej choroby współczesnego świata. Trudno oprzeć się wrażeniu, że zgodnie z prawem fizyki zbyt wielkie róźnice w pozio'mie życia wytwarzają ciśnienie, które może przekroczyć stan krytyvzny, i głodne ludy Trzeciego Świata mogą kiedyś zniszczyć tę cywi~izację. Przy tym raz najedzą się do syta... Żyjemy w dziwnym kraju. Z jednej strony poziom ekonomiczny i rozwój cywilizacyjny stawia nas bliżej krajów Trzeciego Świata niż Europy Zachodniej i Stanów Zjednoczonych, z drugiej i u nas schotzenia z przesytu, nieumiarkowania są częste. Może nawet częstsze ':liż w niejednym kraju o wysokim poziomie ekonomicznym. Jest tak, ponieważ w żywieniu wielką rolę odgrywają tradycja, nawyki kultntowe, upodobania zbiorowe. To wszystko decyduje o złym me>clelu polskiego odżywiania. Nie niedobory - one nie są tak wielkie, nic brak wiedzy, ale właśnie nawyki. Polski tradycyjny sposób odżywiania się jest zły. Polsk:~ km~linia - smażone mięso z przewagą wieprzowiny, nadmiar .jui niu Iylko tłuszczów zwierzęcych, ale i węglowodanów, w tym slmlym.y, nic 201
dobór jarzyn, owoców, zwłaszcza spożywanych w formie surowej decyduje o tym, że Polak odżywia się źle, a wielu płaci za to najwyższą cenę: zdrowiem i skróceniem życia. Przeciętny Polak wie, że to mu skraca życie, sięga jednak po tradycyjnego "schaboszczaka z ziemniakami i kapustą"... Jest niewątpliwe, że więcej niż poprawą sytuacji w służbie zdrowia, więcej niż poprawą wyposażenia szpitali itp. - można osiągnąć, zmieniając tradycyjny sposób żywienia. Gdyby udało się zmienić nawyki żywieniowe, moglibyśmy naprawdę ograniczyć wiele schorzeń, które nazywamy cywilizacyjnymi, znacznie wydłużyć czas życia. A czy zapłacilibyśmy za to wielkimi wyrzeczeniami? Nie sądzę. Nawyki żywieniowe są bardzo silnie zakorzenione w tradycji, trudno je zmieniać. Alc istnieje możliwość zaoferowania także smacznych potraw, które odpowiadałyby potrzebom człowieka. Nawet Polacy, gdy jeżdżą zn granicę, chętnie sięgają do kuchni narodowych i dostrzegają ich uro ki. Po prostu wychowanie zdrowotne musi uwzględniać także wpaja nie mądrych nawyków żywieniowych. Jest po temu okazja w żywieniu zbiorowym na koloniach letnich i obozach, w stołówkach szkol nych i pracowniczych itp. Wiele mają do zrobienia pedagodzy. Trzeba na przykład zajrzec do sklepików spółdzielni uczniowskich. Czy nie można by zamiast "drożdżówek" sprzedawać tam kanapek z twarogiem czy koktajli jo gurtowo-owocowych? Czy jadłospis stołówki szkolnej jest kontrolo wary i czy kucharki przypadkiem nie odżywiają uczniów zgodnie z własnymi wyobrażeniami o dobrym jedzeniu, ale za to wbrew wie dzy żywieniowców? Trzeba na koniec zająć się sprawą możliwości. Otóż nas poraża pogląd o niemożności racjonalnego żywienia z racji ekonomicznych. Takie tłumaczenie jest popularne i chwytliwe, ale nie odpowiada prawdzie. Otóż człowiek w Polsce może odżywiać się (poza margine sem prawdziwej nędzy) zgodnie z zasadami, tyle że musi chcieć. Tra dycyjna polska kuchnia jest droga - droższa od żywienia racjonalnego. Wydajemy wiele pieniędzy na żywienie i z powodzeniem moglibyśmy tu wiele zaoszczędzić. A i zaopatrzenie jest dobre. Wyraź nie zwiększyła się na przykład podaż wołowiny, tańszej od wieprzu winy. W wielu rejonach można by hodować znacznie więcej owiec. Ale baranina leży i nie jest kupowana... Popyt mógłby jednak wyusiać zmiany struktury podaży, produkcji. To jest już zagadnicnic harpoważne, problem gospodarki krajowej, nawet polityki spolecmej.Może warto sięgnąć do przykładu. Jest w Polsce człowiek, którywedług mnie - powinien mieć pomniki w każdym większym rnic:ie. To profesor Sz. Pieniążek. Niestrudzony propagator sadowni a, nowych gatunków drzew owocowych. Jeżeli Polska stała sil; głębiem jabłkowym, jeżeli jabłko jest dostępne cały rok, to dzięki . Pieniążkowi i jego współpracownikom. Potrzeba nam zapaleńców - na makroskalę kraju (jak profesor z. Pieniążek) i na mikroskalę, na miarę stołówki szkolnej czy interatu. I to jest w zasięgu naszych możliwości. Podręcznik ten jest pisany w sposób osobisty, pozwolę sobie więc dwie refleksje. Otóż gdy do Polski przyjeżdża smakosz z Francji - popada ~w zachwyt. Takiej ilości mlecza, pokrzyw i innych zielsk we Francji =~uż nie uświadczy; wszystko to można kupić, ale już hodowane, :;uprzemysłowione". I Francuzi mówią, że przeciętny polski trawnik iriógłby wyżywić - i to jak! - polską rodzinę. No, może przesada, ~le uzupełnienie znakomite. Francuzi są wirtuozami w jedzeniu. A nauczyli się jeść "zielska" ~w czasie Wielkiej Rewolucji. Głód, jaki niosła ze sobą rewolucja, :był wielką nauką innego żywienia. Wtedy to Francuzi poznali uroki ."zielsk" i zostali im wierni. To była ta wielka radość, jaka w sposób `trwały zakorzeniła się w czasach konieczności. Gdy w roku 1982 wraz ze stanem wojennym zajrzał nam w oczy kłód, powstał żywiołowy ruch zagospodarowywania każdego skraw_~Ca ziemi. Spontanicznie, wbrew władzom, ludzie kopali nieużytki i zakładali tam ogródki działkowe. Wydawało się, że może coś się wszy w naszej obyczajowości. Może w krew wejdzie Polakom upra~va ziemi (wspaniały relaks i ewidentne korzyści dla zdrowia!), może Polacy nauczą się gospodarować ziemią i korzystać z darów własnej działki. Nieśtety, był to chwilowy zryw i niewiele po nim zostalź... I druga refleksja. Osobiście znam dobrze Zachód, ZWl.lSZl'j;l Niemcy. Od kilkunastu lat regularnie bywam w tym kraju, m;rrlr tam wiele osób zaprzyjaźnionych, mogę oceniać przemiany, j;rkic~ zachodzą w zwykłych rodzinach, ich zwyczajach, także w z;rkrusi~ ~ywienia. Od kilku lat obserwuję znaczne wzmożenie z;rimcwt9owania "zdrowym żywieniem". Chwilami wydaje mi sil to tnr 2~2 2(13
chę karykaturalne, uważam, że przesadzają. Może to kłopoty boga czy, może to emocje ludzi, którzy nie mają innych trosk? Ale faktem jest, że rozwój wiedzy o racjonalnym żywieniu jesv przez przeciętnych inteligentów śledzony, a najnowsze poglądy sa przyjmowane i mody wdraźane. Dla nas, Polaków, przeciętny niemiecki inteligent to człowiek pozbawiony ważnych uroków życia, sterroryzowany przez żywieniowców. Owszem, wiele z zasad, jakim oni hołdują, wydaje mi się nieuzasadnionych, często zresztą propagowaniem jakichś dziwacznych "zdrowych diet" zajmują się ludzie o profesjach innych niż żywieniowiec; ale popyt na ich usługi jest zastanawiający i symptomatyczny. Każdy mój kolejny przyjazd to kolejne odkrycie i bolesna praktyka. Tam się już dawno nie je wieprzowiny ani tłuszczów zwierzęcych. Nie je się i wędlin... Nie je się cukru pod żadną postacią, oczywiście białego pieczywa, ciastek, klusek itp... Prawie nie soli się potraw. Unika się mleka (?) i jego przetworów, poza chudym twarogiem. Co więc się je? Jarzyny surowe i gotowane bez tłuszczu i bez soli (obrzydliwe!). Twaróg z makrelą. Otręby i kiełki zbóż. Owoce ostatnio (strach to pisać) odkryto jakieś wielkie zalety ananasa. Pije się jakieś ziółka, bo herbata i kawa są odrzucane... Prawda, że od czasu do czasu uczestniczy się w obfitej uczcie, gdzie nie brak smakołyków. Ale nawet w czasie takich "dyspens" nic jada się smażonej i pieczonej wieprzowiny. Ryby, drób, cielęcinę czy baraninę, owszem, ale nie świninę. Myślę, że pewne środowiska inteligencji niemieckiej przesadzają. Uważam, że nie wszystkie wyrzeczenia są konieczne, uzasadnione naukowo. Ale jest to tak wielki kontrast z naszą rzeczywistością. Gdy moi przyjaciele przyjeżdżają do Polski na kilkudniowe pobyty, to naprawdę ich źywienie nie stanowi problemu ekonomicznego. Może kłopotliwe jest zdobywanie różnych warzyw. Może tylko trudno towarzyszyć w tych dziwacznych dietach. Przejdźmy teraz do zasad żywienia.
1. SKŁADNIKI POKARMOWE
Białko jest najważniejszym składnikiem pokarmowym człowieka. Stanowi budulec tkanek ciała. Poza tym wchodzi w skład ważnych związków - enzymów, hormonów, ciał odpornościowych itp. Roli Małka nie sposób przecenić.Zapotrzebowanie na białko jest szczególnie duże w okresie wzrania. Niedobór białka powoduje wolniejsze tempo wzrastania, dłuotrwały deficyt decyduje o niższym wzroście. Po prostu dziecko niealizuje zaprogramowanego genetycznie rozwoju, nie osiąga ta cich parametrów, jakie uzyskałoby, gdyby było żywione w sposób E~vłaściwy. Niedobór białka wpływa znacząco na odporność. Osoby, które Otrzymują pożywienie ubogie w białko, często zapadają na najróż'piejsze infekcje, nieraz o przebiegu ciężkim i długotrwałym. Białko otrzymujemy z pożywieniem z produktów pochodzenia zwierzęcego - mięsa, mleka i jego przetworów, ryb, jajek. Poza tym białko występuje w niektórych roślinach, przeważnie jednak jest to tzw. białko niepełnowartościowe. Białko składa się z aminokwasów. W procesie trawienia jest rozlaijane na aminokwasy i dopiero kwasc>w, jest swaistc dla tego tylko ustroju. Dlatego przez ustrój mogą być wykorzystane jedynie aminokwasy, a podawanie obcego białka pozajelitowo, czyli w sposób uniemożliwiający trawienie, powoduje reakcje szkodliwe dla organizmu. Na tej zasadzie następuje odrzucenie przeszczepów tkanek zbudowanych z obcego białka. Tylko krew właściwej grupy oraz preparaty otrzymywane z surowicy krwi można podawać pozajelitowo z pełną korzyścią dla ustroju. By organizm mógł wykorzystać spożyte białko na własny budulec, musi ono dostarczać wszystkich niezbędnych do tego aminokwasów. Białko zwierzęce zawiera pełny zestaw aminokwasów. Białko roślinne, poza pochodzącym z roślin strączkowych i soi, jest niepełnowartościowe, ponieważ właśnie brak w nim niektórych aminokwasów. Białko może być w ustroju także spalane i w ten sposób stać się źródłem energii. Wartość energetyczna białka jest mniej więcej taka jak węglowodanów - ok. 4 Kcl. Zużywanie białka do celów encrgctycznych jest jednak po prostu nieekonomiczne. Profesorf Szenajch mawiał: Można białkiem żywić dzieci tak, że będą zużywały je: jako 204 !205
źródło energii. Będzie to jednak marnotrawstwo, to tak, jakby w piecu palić meblami w stylu Ludwika XVI. Niekiedy spotykamy przypadki uczulenia, alergii na niektóre pokarmy białkowe, nawet na mleko krowie. Jest to zaburzenie stosunkowo rzadkie i wymaga stosowania długotrwałej diety wolnej od tego białka, na które dziecko jest uczulone. Węglowodany są źródłem energii, a także wchodzą w skład tkanek jako budulec. W przyrodzie występuje bardzo wiele różnych węglowodanów - w formie cukrów prostych (takich, które mogą być już rozłożone na wodę, dwutlenek węgla oraz dostarczać energii), dwucukrów, czyli związków, które po trawieniu rozpadają się na dwie cząstki cukru prostego, oraz wielocukrów. Dla organizmu ważne są takie węglowodany, które w przewodzie pokarmowym ulegają rozkładowi na cukry proste. Podstawowym nośnikiem energii w tkankach jest cukier prosty glukoza. W normalnych warunkach ustrój może wykorzystywać także cukier prosty galaktozę, jednak zdarzają się przypadki zaburzeń enzymatycznych, które to uniemożliwiają (występuje to u małych dzieci i nosi nazwę galaktozemii). Galaktoza nie zmieniona i nie przyswojona ma właściwości toksyczne. W produktach roślinnych, a te są głównym dostarczycielem węglowodanów, występują zarówno cukry proste, jak i dwucukry, a także, w największej ilości, wielocukry. Podstawowym źródłem wielocukrów jest skrobia roślinna. Występuje ona w nasionach zbóż, ale także w innych elementach roślin. Skrobia jest w normalnych warunkach bez trudu trawiona. Przyswojone węglowodany utrzymują stały poziom w formie glukozy w surowicy krwi. Poziom ten jest regulowany przez hormony - insulinę (zmniejsza poziom glukozy, powoduje odkładanie się cukrów w tkankach) oraz glukagon i adrenalinę (które poziom glukozy podnoszą, wpływając na uwalnianie jej z tkanek). Substancja zapasowa w tkankach to glikogen. Jest to wielocukier swo-' isty dla organizmów zwierzęcych, odkładany w formie zapasów w tkankach, głównie w mięśniach, ale także wątrobie i innych narządach. Ludzie ciężko pracujący powinni w pokarmie otrzymywać dostateczną ilość węglowodanów (wartość energetyczna węglowodanów - ok. 4 Kcl). Poza węglowodanami, które organizm ludzki przyswaja i trawi, w pokarmach roślinnych występuje także wielocukier zwany błon ~nikiem, w przewodzie pokarmowym człowieka nie ulegający Ir-nwm niu. Do niedawna sądzono, że jest to element zbędny w diecie. c ~Iv ginie do obecności błonnika w pokarmach przywiązuje się cnrur większą wagę. Jest to substancja co prawda wydalana z kałem w p~ staci nie zmienionej chemicznie, ułatwia ona jednak trawienie, log :woduje wolniejsze przyswajanie cukrów prostych, działa pobudra,j:pź na ruchy robaczkowe jelit. Błonnik występuje we wszystkich produk !Mach roślinnych w różnych ilościach, w diecie glównie korzysta yz otrąb zboża - w postaci chleba razowego, grahama itp.; ten rodray `pieczywa jest uznawany za najzdrowszy, nieporównanie bardziej war `tościowy niż białe pieczywo z dobrze mielonej mąki pszennej. Tłuszcze to trzeci podstawowy składnik pokarmowy. Składają sil: one z kwasów tłuszczowych i glicerolu. W trakcie trawienia są ro~kładane na formy proste i jako takie wchłaniane do krwiobiegu. Tłuszcze są głównym składnikiem energetycznym. Ich wartość energetyczna jest dwukrotnie większa niż węglowodanów i białek. Tłuszcz spożywany w nadmiarze jest odkładany w komórkach tłuszczowych, składających się w znacznej części z pęcherzyka wypelnionego tłuszczem zsyntetyzowanym w organizmie. Liczba komórek tłuszczowych jest stała - namnażają się one w razie potrzeby w dzieciństwie, potem już ulegają tylko powiększaniu poprzez zwiększone odkładanie tłuszczu. Komórki tłuszczowe tworzą się głównie w tkance podskórnej, tworząc warstwę izolacyjno-ochronną. Jeżeli tłuszczu jest zbyt wiele, odkłada się on nie tylko w tkance podskórnej, ale także w jamach ciała - w kreżce, pod otrzewną, a także pod nasierdziem i w innych narządach wewnętrznych. Te złogi tłuszczu są ważne jako zapas energetyczny, jednak gdy występują w nadmiarze, stanowią znaczne obciążenie, utrudniając pracę narządów wewnętrznych. U dorosłego, jak już wspomniałem, nie następuje tworzenie nowych komórek. Dzieje się to w dzieciństwie, dlatego przekarmianie i otyłość dzieci są w swych konsekwencjach znacznie poważniejsze niż u dorosłych. Duża liczba komórek tłuszczowych zwiększa niebezpieczeństwo otyłości. Tłuszcz poza tym, że jest nośnikiem energii, odgrywa ważną rolę odżywczą W tłuszczu są rozpuszczane niektóre witaminy i tylko w postaci tłuszczowych roztworów mogą być przyswajane. Niektóre tłuszcze zawierają kwasy tłuszczowe bardzo ważne w ludzkim metabolizmie. Są to tzw. niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe. Wy 206 ~ ~ 207
stępują one przede wszystkim w tłuszczach pochodzenia roślinnego - w olejach: słonecznikowym, sojowym, oliwkowym. Tłuszcze pochodzenia zwierzęcego praktycznie tych kwasów nie mają. Kwasy tłuszczowe niezbędne dla zdrowia znajdują się w niektórych margarynach, będących utwardzonymi chemicznie olejami. Bardzo korzystne z punktu widzenia zdrowia są oleje i tłuszcze pochodzenia rybiego. Tran jest znany od dawna jako nośnik witaminy A i D. Poza tym zawiera on owe ważne kwasy nienasycone. Należy ubolewać, że spożywamy tak mało ryb, zwłaszcza morskich. Tłuszcze przegrzewane (w procesie smażenia i gotowania) są praktycznie pozbawione wartości, a mogą zawierać także substancje toksyczne. Dlatego należy unikać wysmażania pokarmów, a tłuszcz juz raz użyty, np. do smażenia frytek, wyrzucić. Najlepiej spożywać tłuszcze w postaci olejów - w surówkach, sałatkach, majonezach itp. Tłuszcze odgrywają w organizmie dużą rol4. Z nich powstają sterydy, które są produktem wyjściowym do syntezy hormonów, witamin i innych ważnych substancji, także cholesterolu. Jedną z plag naszej cywilizacji jest miażdżyca naczyń krwionośnych, która polega na odkładaniu się w naczyniach złogów cholesterolu. Tak uszkodzone naczynia nie są dość elastyczne, szybko ulegają stwardnieniu poprzez zwapnienie i powodują anemizację narządów, które są przez te naczynia ukrwione. Dotyczy to przede wszystkim naczyń wieńcowych mięśnia sercowego oraz naczyń mózgu. Choroba wieńcowa i jej następstwo - zawał mięśnia sercowego są wynikiem nadmiaru cholesterolu, wadliwej przemiany tłuszczów, ale najczęściej następstwem niewłaściwej diety. Należy unikać tych pokarmów, które zawierają znaczne ilości cholesterolu, a więc tłuszczu zwierzęcego, zwłaszcza wieprzowiny, masła i żółtek jaj. Te składniki oczywiście nie powinny być zupełnie wyeliminowane. Trudno wyobrazić sobie na przykład dietę bez jaj. Żółtka poza cholesterolem zawierają przecież bardzo wartościowe składniki - witaminy A i D, witaminę H, wiele żelaza i mikroelementów. Chodzi jednak 0 ograniczenie spożywania jajek. A tłustej wieprzowiny można się wyrzec. Zamiast masła wskazane jest jadanie majonezów. Ostatnio nie tylko zaleca się dietę przeciwmiażdźycową, ale także formułuje się wskazania bardziej ogólne. A więc zwalczanie nadciśniema. Okazuje się, że znaczna część społeczeństwa wykazuje nadciśnienie. Wiąże się to z nadmiernym spożywaniem sali kuchennej. 1 występuje w wielu składnikach pożywienia, w mięsie, a nasze zatrzebowanie na nią jest niewielkie. Soli spożywamy wielokrotniea dużo. To przyzwyczajenie, ale wydaje się, że dążenie do znaczne0 ograniczenia spożywania soli jest wskazaniem słusznym i nie macharakteru mody. W przypadku utrzymującego się nadciśnienia na~ieży korzystać z porady lekarzy. Jako profilaktykę miażdżycy, choroby wieńcowej i ich następstw ;zaleca się nie tylko dietę, ale i rozsądny tryb życia. Chodzi o higienę psychiczną, a także o ruch, który zapobiega i otyłości. Należy jednak przestrzec przed poglądem, że uprawiając ruch, można już swobodalie i bez ograniczeń jeść. Niestety, spalanie obfitych posiłków po`~rzez wzmożony ruch jest nierealne. Odchudzając się czy nie dopu~zczając do otyłości, musimy kontrolować spożywanie pokarmów. Na marginesie - pewna przypowiastka. Rzecz dotyczy domowej świni i jej przodka, najbliższego kuzyna - dzika. Otóż świnia, choć jest dostarczycielką ulubionego mi4sa Yolakc~w ----wic używa wi4kSzej estymy. Nie jest szanowana ani lubiona. .Icj nazwa jest clcńć hc~spolitym przezwiskiem, nazwanie kcycri świni:~ .I~'sl ul~lii:yj:~uc. I świnia jest zwierzęciem zdegenerowanym. Ma ogrcrnnnc ilości tlusicru, słoniny, jest niezgrabna, niczr4czna, ruchowo niesprawna. A dzik? Dzik to król naszych lasów. Jest sprawny, waleczny i wszyscy się go boją. Jest silny - biega szybko. Jest czujny i wspaniale przystosowany do środowiska. Jego mięso, też smaczne, jest pozbawione tłuszczu. Dzik nie wie, co to słonina. Jego szynka jest wspaniała. Otóż co to jest świnia? To dzik udomowiony. To dzik, który może nie z własnej chęci - zadał się z człowiekiem... Jest zdany na jego żywienie, jest ograniczany w ruchu tak, że wytworzył tę straszną warstwę słoniny. I utracił swe walory. Otyłość jest jedną z klęsk naszej cywilizacji. Niestety, dotyczy także znacznej części dzieci. Dla nich jest szczególnie groźna. Dzieci otyłe wykazują mniejszą odporność przeciwzakaźną, są mniej sprawne ruchowo i takimi już pozostają. Ludzie otyli żyją znacznie krócej i częściej chorują na cukrzycę. Chłopcy otyli dojrzewają później i częściej mają problemy seksualne - zarówno wynikające z zuhurzeń hormonalnych, jak i ze względów psychologiczno-obyczajowych. Są po prostu mniej atrakcyjni, mają wiele kompleksów i trudniej przełamują wewnętrzne opory w kóntaktach Z dzICWC'/.lrtFirlll. ~14 - Biolo~ezne i medyczne...
Tkanka tłuszczowa działa jak gąbka wchłaniająca sterydy płciowe. By zapewnić ich dostateczną ilość i spełnienie funkcji, chłopiec otyły musi wyprodukować znacznie więcej hormonów niż szczupły. Z otyłością należy energicznie walczyć. Walka ta polega przede wszystkim na diecie. Trzeba unikać przekarmiania, ale przede wszystkim węglowodanami (kluski, pieczywo, słodycze, ciasta) oraz tłuszczami. Dzieci przekarmiane mają tak przestrojoną przemianę materii, tak zwiększoną produkcję soków trawiennych, że po prostu ograniczenie diety odczuwają boleśnie. Błędy wychowawczo-higieniczne matek to krzywda wyrządzona dziecku. Odchudzanie dzieci jest często kłopotliwe i wymaga także psychoterapii. Ważne jest uzyskanie współpracy dziecka i wyrobienie u niego motywacji - bez tego kuracja odchudzająca nie ma szans powodzenia. Niekiedy matki mówią, że otyłość jest u nich genetycznie uwarunkowana, że występuje rodzinnie. W przeważającej liczbie przypadków tak nie jest, winne są obyczaje żywieniowe. Niekiedy mówi się, że otyłość to wynik "zaburzeń przemiany materii". Takie twierdzenie jest odwróceniem zagadnienia - to zaburzenia przemiany materii są skutkiem przekarmiania. Dla ścisłości trzeba powiedzieć, że niekiedy, ale to bardzo rzadko, otyłość bywa uwarunkowana biologicznie. Może być nawet wynikiem zaburzenia ośrodka głodu i sytości w podwzgórzu. Omawiając otyłość, warto wspomnieć o patologicznym braku łaknienia i w jego wyniku chudości aż do wyniszczenia biologicznego włącznie. Zespół taki to Anorexia nervosa. Jak sama nazwa wskazuje, jest to zaburzenie pochodzenia nerwowego, a ściśle - psychicznego. Częściej występuje u dziewcząt. Niekiedy jest to także zaburzenie pochodzenia mózgowego - jakby odwrotność wspomnianego wyżej zaburzenia funkcji ośrodka głodu i sytości w podwzgórzu. Woda. Jest najważniejszym składnikiem odżywczym. Bez pokarmu człowiek może żyć nawet kilkadziesiąt dni, ale bez wody ginie w męczarniach po niewielu dniach. Oczywiście zależy to także od temperatury otoczenia. Woda jest rozpuszczalnikiem wszelkich substancji chemicznych i bez niej w organizmie nic by się nie działo. Stanowi także podstawowy, choć malejący z wiekiem, składnik ciała ludzkiego. Starzenie się to wysychanie ustroju, przy czym nie jest to kwestia dostawy wody, ale zdolności do jej wiązania przez kolidy białkowe. Oczywiście woda czysta, nieskażona jest podstawo wym warunkiem życia. Z wod& trzymujemy wiele skłudnikc5w mineralnych. Sole mineralne. Organizm ludzki zawiera znaczne ilości sali mineralnych - wapnia, fosforu, sodu, głównie w postaci chlorku sadu (soli kuchennej) i żelaza. Żelazo jest uznane za składnik, ktc~regc~ ilość ma umowne granice. Te rnlnerały, które występują w rnniujszych ilościach niż żelazo, noszą nazwę mikroelementów. Wapń i fosfor występują przede wszystkim w kościach. MineraliZacja aparatu kostnego polega na odkładaniu się w tkance chrzęstnej właśnie soli wapnia i fosforu. wapń występuje też w innych tkankach i w surowicy krwi. Poza tym że jest budulcem, reguluje przewodzenie nerwowe. Brak wapnia czy jego niedostatek prowadzi do wzmożonej pobudliwości nerWO~'~'ej, a w efekcie utrzymywania się tego stanu - do drgawek (tężyczka). W normalnych warunkach człowiek ma dostatecznie dużo wapnia w pokarmach, szczególnie ~'~' mleku i jego przetworach, ale rozpuszezalnych. Ser zawiera dużo wapnia, ale nie więcej niż serwatka. Poza tym wapń występuje częst ~' w'odzie, w jarzynach i owocach. Problem gospodarki wapniowej to nie podaż, ale przyswojenie wapnia. Otóż przy braku witaminy D ~'~'apń nie jest przyswajany i struktury, które go potrzebują, wykazują zły rozwój (krzywica). Niektóre składniki pokarmowe łączą się Z ~'~'apniem, tworząc nierozpuszczalne sole - mydła. Tak działa kwas szczawiowy, a także kwasy inozytofosforowe, tworzące nierozpuszczalne fityny z wapniem. Dlatego nadmierne spożywanie rabarbarn czy szczawiu oraz płatków owsianych (zawierają owe kwasy inozytofosforowe!) może - nawet przy normalnej podaży wapnia - prowadzić do jego deficytów. Deficyt wapnia może wystąplc u kobiet w ciąży i u matek karmiących, jeżeli nie są one właściW~e odżywiane. Dochodzi wtedy do oc!wapnienia (demineralizacji) kości oraz do próchnicy zębów. Także u ludzi starych na skutek złep Przyswajania wapnia pojawiaj sic; kłopoty - częste złamania ko5ci, złe ich zrastanie się itp. Potas - obok sodu - uG2estniczy w przewodzeniu nerwowym. Brak tego ważnego składnika feralnego może prowadzić cH r.;~l~u rzeń w pracy mięśni, a nawet do zgonu spowodowanego zatrrym:nu~w~ akcji serca. Potas występuje w o~'~'cach i jarzynach, a także w vu~;w~ Żelazo wchodzi w skład hemoglobiny. Jego niedolWr p~~w;nli~ do niedokrwistości niedobar~'liwej. Stan taki wiąi.u siy i;~icvv~-~nl 210 ~r4, ~ I I
z obniżoną odpornością. Żelazo występuje w dużych ilościach w normalnym pożywieniu, nie zawsze jest jednak dobrze wchłaniane. Najwięcej żelaza zawierają podroby mięsne, krew, a także owoce i jarzyny. Tradycyjnie za dobre źródło żelaza uznaje się szpinak, ale choć jak wszystkie warzywa zielone rzeczywiście zawiera go sporo, to nie więcej niż zwykła pokrzywa czy sałata. W pewnych przypadkach, zwłaszcza małym dzieciom, należy podawać preparaty farmaceutyczne zawierające żelazo przyswajalne. Pozostałe minerały to tzw. mikroelementy. Występują one w niewielkich ilościach, niekiedy śladowych, ale wchodzą w skład enzymów oraz hormonów i przez to odgrywają zasadniczą rolę. Jod występuje w normalnych warunkach w wodzie gleby. Jednak w pewnych okolicach woda nie zawiera dostatecznej ilości jodu, dodaje się więc jod do soli kuchennej. Endemiczny brak jodu i jego następstwa zdrowotne w warunkach krajów cywilizowanych właściwie nie występują. Jod jest gromadzony przede wszystkim w tarczycy. Wchodzi w skład hormonu tarczycy, który - jak wiadomo - reguluje wiele czynności ustroju, a także wpływa na sprawność umysłową. I znów wypada wygłosić pochwałę ryb morskich. Są one wspaniałym źródłem jodu. Mikroelement ten występuje także w roślinach, jednak muszą one być hodowane w okolicach, gdzie w glebie jest jodu wystarczająco dużo. Kobalt wchodzi w skład witaminy Blz.
Selen wchodzi w skład enzymu, który rozkłada pewne sżkodliwe substancje (nadtlenki kwasów tłuszczowych). Przypisuje mu się działanie przeciwnowotworowe. Fluor to pierwiastek, którego znaczenie dla zdrowia jest znane od kilkudziesięciu lat. Sądzi się, że jest on związany z istotną plagą naszej cywilizacji - próchnicą zębów. Faktem jest, że fluor występuje w szkliwie zębów oraz że w okolicach, gdzie poziom fluoru w wodzie jest wysoki, próchnica jest rzadsza. Jak dotąd, nadzieje związane ze stosowaniem fluoru spełniły się tylko częściowo. Fluoryzacja zębów, a w niektórych rejonach i fluoryzacja wody pitnej dają wyniki tylko u dzieci (fluoryzacja budzi spory rzeczoznawców). Ostatnio dużą rolę przypisuje się magnezowi. Magnez występuje w organizmie ludzkim w dość dużej (stosunkowo) ilości. Jest głównie w kościach, stanowiących jakby spiżarnię tego pierwiastka. Mag nez budzi zainteresowanie lekarzy, gdyż istnieją podstawy, by przyjąć pogląd, że w jakiś, dziś jeszcze nie wyjaśniony, sposób ten pierwiastek wiąże się z procesem odporności, a także wpływa na funkcje układu nerwowego. Sądzi się, że niedostateczna ilość magnezu powoduje zwiększoną agresywność, wpływa na zmęczenie, osłabienie pamięci itp. Badania wykazują, że niedobory magnezu są dość częste i wiążą się ze zmianami środowiska. Magnez występuje w produktach zbożowych, w warzywach, ale szczególnie dużo jest go w kukurydzy, orzechach, kakao i czekoladzie. Badania nad rolą niedoborów magnezu u człowieka trwają, a niektórzy lekarze zalecają zażywanie preparatów magnezu, np. w formie tabletek dolomitowych. Ludzie żywiący się produktami zawierającymi dużo magnezu rzadziej umierają na zawały serca.Inne minerały śladowe to cynk, miedź, molibden, mangan i chrom.Witaminy odkrył Polak, profesor Uniwersytetu Jana Kazimierzawe Lwowie, K. Funk. Nazwał je życianami, ale nazwa ta nie przyjęła się. Witaminy to biologicznie czynne suhstanc.jc. ktc>rc rcgulujy walne życiowo funkcje organizmu. I)ziaianic ich m;r ch;irnktcr katalizatorów. Ustrój człowieka nic prodrrkujc witurnin (r, wyj.~tkiem przetwarzania prowitaminy A i D) i muszą być one dostarczane z pokarmem. Witaminy dzielimy na rozpuszczalne w tłuszczach i rozpuszczalne w wodzie. Do rozpuszczalnych w tłuszczach zaliczamy witaminy: A, D, K i E, do grupy rozpuszczalnych w wodzie - zespół witamin B, witaminę C, kwas foliowy i witaminę PP. Najkorzystniejsze jest spożywanie witamin w stanie naturalnym. Preparaty mają jednak tę wyższość, że wiadomo dokładnie, ile witamin zawierają. Niektóre witaminy mogą być przedawkowane i wtedy dochodzi do zmian toksycznych (witaminy A i D). Jedzenie jest dużą przyjemnością i tak powinno zostać. Myślę jednak, że skoro wiemy dziś dużo o wartości odżywczej różnych składników, wiedzę tę warto praktycznie wykorzystać. Najważniejsze jest urozmaicenie diety. Niektórzy ludzie odiywiają się wyjątkowo jednostronnie. Dotyczy to także wegctarinn, którzy narażają się na deficyty niektórych ważnych składniki>w odżywczych. Jest więc najkorzystniejsze, gdy ludzie świadomie rc~ulują swe odżywianie i stosują przy tym wiedzę naukowi. 212 /2 I 3
Posiłki powinny być przyjmowane regularnie. Człowiek nie należy do drapieżników, które mogą z korzyścią dla swego zdrowia ~ra~ najadać się bez umiaru (jak coś upolują), a potem głodować czy wprost pościć wiele dni. Roślinożercy muszą jeść stale po trochu. Człowiek nie jest jednak ani drapieżnikiem, ani roślinożercą. Jest i chyba zawsze był wszystkożercą. To i wygodne, i nie. Konsekwencją tego jest potrzeba w miarę regularnego odżywiania się. Szczególnie ważne jest jadanie obfitych śniadań. Poziom glukozy we krwi jest na czczo niski i pojawia się hypoglikemia (niedocukrzenie krwi). Wpływa to na samopoczucie - ludzie są rozdrażnieni, pobudliwi, agresywni. Stąd być może tak smutny widok Polaków jadących rano do pracy... Natomiast kolacja nie powinna być zbyt obfita. Wskazany jest lekko strawny posiłek na 2 godziny przed snem. Coraz częściej stosuje się różnego rodzaju konserwację produktów odżywczych. Oczywiście najbardziej szkodliwe środki konserwujące już wyeliminowano. Ale trzeba pamiętać, że tylko świeże pokarmy mają pełną i niewątpliwą wartość. Z metod konserwacji najlepsze są zamrażanie i liofilizacja, polegająca na przeprowadzaniu produktu bezpośrednio ze stanu zamrożenia w stan suchy. Konserwami lepiej się nie odżywiać. Chyba że postąpimy jak ze wszystkim: z umiarem i tylko od czasu do czasu.
VI.
ZDROWIE PSYCHICZNE
Stan zdrowia psychicznego współczesnych społeczeństw jest jednym z najważniejszych zagadnień, wykraczających zresztą poza zainteretsowania służby zdrowia. Mówi się dość powszechnie, że zdrowie psychiczne ludności ulega pogorszeniu. Istnieje szereg zjawisk niepokojących, np. szerzą się drastyczne formy nieprzystosowania społecznego - uzależnienia, wzrasta liczba samobójstw, nerwic itp. Można zaryzykować twierdzenie, iż cywilizacja nasza nie wpłynęła zbyt korzystnie na stan zdrowia psychicznego społeczeństwa, a także nie zapewnia komfortu psychicznego jednostce. Czy rzeczywiście stan zdrowia psychicznego ulega pogorszeniu? Opinie badaczy nie są tu zgodne. Jedni twierdzą, że poprawiło się tylko rozpoznawanie, że po prostu większa liczba psychiatrów i psychologów zwiększa szansę na stawianie prawidłowej diagnozy. Mówi się także o tym, że wzrosły oczekiwania ludzi. Dziś znacznie częściej ludzie nawet w błahych przypadkach oczekują pomocy, ulgi. Nie chcą cierpieć, nie są do cierpienia przyzwyczajeni i uznali, że każdy, nawet niewielki stan niepokoju musi być eliminowany przez terapi4 specjalistyczną, a także przez farmakoterapię. Jakby zapomnieli, żc ból i cierpienie są immanentnym elementem ludzkiego życia i -w określonych granicach - powinny nam towarzyszyć. Zderzeniu więc oczekiwań i możliwości powoduje poczucie zawodu i rnożc~ wpływać na kształtowanie się opinii o pogarszającym się stanic zcirź wia psychicznego. Są jednak także niewątpliwe dowody na faktyczne obniianiu sic; kondycji psychicznej ludzi. Do tej kategorii zjawisk z:rliur:mv wzrost liczby osób z trwałymi i mniej lub bardziej ewidentnymi n:~ stępstwami psychiatrycznymi. Warunki życia w nasrcj uywilir:uy spowodowały wzrost zagrożeń zdrowia, w tym - wzr
ników uszkadzających płód. Zatrucie środowiska, praca zawodowa kobiet, nikotynizm, a w niektórych środowiskach także alkoholizm i nadmierne zażywanie leków - poza innymi przyczynami (często nieznanymi) - powodują wzrost liczby przypadków uszkodzenia mózgu. Postępy w medycynie, utrzymywanie przy życiu osobników niepełnosprawnych biologicznie, wcześniactwo, przypadki urazów porodowych, encefalopatie tzw. ciążowe itp. powodują, że w ostatnich dziesiątkach lat w naszej cywilizacji człowiek wyeliminował prawo naturalnej selekcji. Jest to być może wspaniałe osiągnięcie. Ratując życie praktycznie prawie każdemu nowo narodzonemu, powodujemy rozszerzenie się grupy osób niepełnosprawnych psychicznie. Takie działania społeczeństwa mogą stać się przyczyną dumy - jest to wielki postęp humanizmu. Ale za postęp ten trzeba płacić. Wzrasta liczba ludzi wymagających szczególnej troski, wykazujących trudności w adaptacji. Niestety, ratując życie jednostkom niepełnosprawnym, zaniedbano zorganizowanie dla nich właściwych warunków rozwoju. Dzieci po wylewach śródczaszkowych, dzieci z encefalopatiami itp. nie są otaczane właściwą i kwalifikowaną opieką. Rodziny nie zawsze są przygotowane do ich wychowywania. Powstaje sytuacja, w której bardzo humanitarne społeczeństwo uratowało życie, ale nie stworzyło niezbędnych warunków do funkcjonowania oscib uratowanych. A wiadomo, że dzieci uszkodzone, nawet w stopniu niewielkim, jak na przykład dyslektycy - wymagają specjalnych warunków rozwoju i wychowania. Tych warunków się nie stwarza. Ludzie niepełnosprawni stawiani wobec wymogów przekraczających ich możliwości stają się nieszczęśliwi lub wchodzą w ostre konflikty ze społeczeństwem. Na stan zdrowia psychicznego wpływają także warunki wychowania. Kryzys współczesnej rodziny, praca zawodowa kobiet, niskie (lub żadne) kwalifikacje pedagogiczne przeciętnych rodziców powodują, że wiele dzieci i młodzieży ulega znerwicowaniu, a niekiedy wykazuje objawy nieprzystosowania społecznego. Do tej kategorii przyczyn należy zaliczyć także fatalny stan szkoły - administracyjnie narzucane wymogi, złe warunki realizacji obowiązku szkolnego, niski poziom kultury pedagogicznej nauczycieli, frustrację tego środowiska, powszechne błędy w zakresie higieny fizycznej i psychicznej Jeżeli do tego obrazu dodamy frustracje człowieka naszej cywilizacji, zagrożonego najpierw globalną wojną nuklearną (której groźba co prawda ostatnio nieco maleje), a w coraz większym stopniu zniszczeniem ekologicznym, jeżeli dodamy nasze wewnętrzne i specyficzne dla naszego kraju problemy, to wydaje się, że przyczyn pogarszania się stanu zdrowia psychicznego jest dostatecznie dużo. Mają więc chyba rację autorzy, którzy sugerują, że w miejsce chorób infekcyjnych (zakaźnych) pojawia się nowe zagrożenie, a jest nim przede wszystkim stan zdrowia psychicznego. Każdy czlowiek ma prawo być szczęśliwy. Jest to co prawda odczucie subiektywne i być może nie zawsze możliwe do pełnego osiągnięcia, ale na pewno należy zrobić wszystko, by ludzi nieszczęśliwydr było jak najmniej. A przynajmniej jak najmniej obiektywnych przyczyn nieszczęścia i frustracji. Program poprawy stanu zdrowia psychiczncgu nic nwi.c hyć tylko zagadnieniem słuiby zdrowia. '/.nacznic wi~cc,j nu~i.na hy oczekiwać od pedagogów, od nauczycieli i sr,kuly. l;y .jcur~k tco prpram mógł powstać i być -. cc> wainic,jszc rc.vlimw.my, wlasnic pedagodzy i nauczyciele muszą być dobrze przygotowani ilu swej pracy. Studia pedagogiczne i nauczycielskie stwarzają takie moi,liwości. Biomedyczne podstawy rozwoju i wychowania mają dać tylko podstawowe wiadomości z zakresu biologii człowieka i medycyny. W dalszym przebiegu studiów problematyka ta pojawi się w psychologii, a także w przedmiotach czysto pedagogicznych. Trzeba obalić mit, że problemy zdrowia psychicznego są zagadnieniem wąsko pojętej służby zdrowia. 1. ZABURZENIA PSYCHICZNE
Zaburzenia psychiczne, będące przedmiotem zainteresowania psychiatrii i częściowo psychologii, są bardzo złożone i trudne do diagnozowania. Także podziały i klasyfikacje spotykane w literaturze różnią się od siebie dość znacznie. W przygotowaniu zawodowym pedagogów pewne niuanse i szczegółowe rozważania są mulź istotne. Przedstawię więc najczęściej spotykane poglądy, które rreszOt subiektywnie uznaję za zasadne. Należy jednak pamiętać, ic .jest to 216 i~ 217
tylko jedna z możliwych propozycji i nawet student na egzaminie ma prawo mieć poglądy inne, odbiegające ad sformułowań w podręczniku. Musi jednak wtedy umieć uzasadnić swe zdanie i powołać się na odpowiednią literaturę. W tym rozdziale omówię wszystkie typy zaburzeń, a więc: - zaburzenia nerwicowe, - choroby psychosomatyczne, - zaburzenia rozwoju,
- psychozy,
- zaburzenia wynikające z organicznych uszkodzeń mózgu. Zagadnieniem nieco odmiennym, wybiegającym poza klasyczną psychiatrię, są zaburzenia zachowania, zwane zaburzeniami przystosowania społecznego, oraz uzależnienia, a więc nikotynizm, alkoholizm i toksykomania (narkomania). Ta problematyka będzie szeroko potraktowana, bo choć stanowi przedmiot rozważań psychologii, a także pedagogiki społecznej, powinna być szczególnie dobrze znana pedagogom. Nerwice
Nerwice stanowią jeden z najważniejszych - ilościowo - problemów współczesnej medycyny. Liczby, jakie podają poszczególni autorzy, są bardzo różne. Wynika to przede wszystkim z przyjęcia różnych kryteriów diagnostycznych, a także z ró-inych metod badawezych. Ogólnie sądzi się, że kilkadziesiąt procent ludzi zasięgających porady lekarskiej to ci, którzy cierpią z powodu zaburzeń nerwicowych. Należy przy tym pamiętać, że nie wszyscy nerwicowcy zwracają się ze swymi problemami do lekarzy. W pewnych grupach ludności, w tym młodzieży, przejściowo zaburzenia nerwicowe są czymś prawie powszechnym. Do takich grup należą uczniowie klas maturalnych (przyczyną jest lęk przed maturą, a może jeszcze bardziej poczucie niepewności z powodu starań o miejsce na uczelni), uczniowie klas ósmych - z przyczyn analogieznych, studenci w okresie sesji egzaminacyjnej itp. Nerwice to dziwne zjawisko. Nie mówimy, że jest to choroba, używa się określeń: "zaburzenia nerwicowe", "zespół nerwicowy", "reakcja nerwicowa". W takim ujęciu jest coś niezbyt kcms~kwentnego, bo nerwice często zespołem swych objawów odpowiaciajy dokładnie innym zaburzeniom, zwanym chorobami. Ale tak jui jest przyjęte w literaturze. Nerwice to zaburzenia, u podstaw których tkwią czynniki psychiczne. Podkreśla się rolę Lęku: prawie zawsze podłożem nerwicy jest lęk, poczucie zagrożenia, frustracja. Na podstawie takich zjawisk czysto psychologicznych rozwijają się zaburzenia czynnościowe, a więc takie, którym przy zachwianiu funkcji ustroju nie towarzyszą wykrywalne zmiany anatomiczne. Nerwice mogą przejawiać się także zaburzeniami nie funkcji ustroju, ale zachowania. Każdy człowiek przeżywa frustracje, stany większych lub mniejSzych lęków, obaw. Nie każdy jednak zachowuje się nerwicowo. Bywa tak, że w tej samej czy takiej samej sytuacji niekorzystnej jeden człowiek reaguje nerwicowo, drugi nie. Mówimy wtedy o tzw. progu wytrzymałości czy progu odporności psychicznej. Ten próg może być różny. Jest to zagadnienie szczególnie ważne z punktu widzenia pedagogiki. Próg odporności psychicznej można kształtować. Znacznie łatwiej wychować człowieka odpornego psychicznie, niż pozbawić go zagroźeń, "schować pod kloszem" przed wszelkimi przeciwnościami. Do zagadnienia tego powrócimy, omawiając profilaktykę nerwic. Może Więc być tak, że człowiek znajduje się w trudnej sytuacji, która napawa go lękiem, powoduje poczucie zagrożenia, stan frustracji i niezadowolenia. Jeżeli taka sytuacja trwa długo lub gdy siła bodźca nerwicującego jest bardzo duża, człowiek może zareagować nerwicowo. Oto przykłady takich sytuacji: 1. Uczeń niezdolny, ale ambitny. Rodzina oczekuje sukcesu szkolnego, sukces ten jest jednak niemożliwy do osiągnięcia z powodów obiektywnych. Poczucie nie spełnionych nadziei, lęk przcef odrzuceniem, a może przed karami powodują, że uczeń nic jca~ w stanie wywiązać się z zadań. Trudności, w jakich się znalazl, prrc kroczyły próg jego odporności - reaguje nerwicowo. 2. Dziecko zostaje czymś gwałtownie przestraszone. Mui.c~ im być śmierć osoby bliskiej, oddanie do obcego środowiska, k;~t:mrźt:~ kolejowa lub klęska żywiołowa. Jednorazowy stres mole przc~km ezyć próg wytrzymałości dziecka i spowodować wyst:~pi~wic r:~l~n rzeń zachowania, które rozpoznamy jako nerwicę. 218 ~~ ż I c)
Objawy nerwic mogą być bardzo różne. Jak wspomniałem, diag nostyka nerwic należy do zadań bardzo trudnych. Kazuistyka medyczna obfituje tu w przykłady błędów i pomyłek. Uznaje się niekiedy nerwicę tam, gdzie jej nie ma, niekiedy nie rozpoznając istotnych, ciężkich i poważnych schorzeń organicznych. Innym razem przypadek kwalifikuje się jako zaburzenie zachowania wynikające ze złej woli czy braków wychowania, a jest to po prostu nerwica. Niekiedy wreszcie są rozpoznawane schorzenia organiczne, a mamy do czynienia z nerwicą. Rozróżniamy kilka pojęć:
1. Reakcja nerwicowa. Jest to reakcja jakby jednorazowa, krótkotrwała, nieadekwatna do bodźca, który ją wywołał. Może to być "eksces", któremu nie towarzyszy dalszy rozwój zachowań nerwicowych. Przykład: Człowiek ogólnie sfrustrowany, zmęczony, niezadowolony ze swego życia, obawiający się dalszego rozwoju trudności życiowych jedzie tramwajem. W pewnym momencie ktoś ze współpasażerów boleśnie nastąpił mu na stopę. Oczywiście - nie ma powodu do zadowolenia, trudno nawet zdobyć się na zwrot: "nie szkodzi"... Ale jeżeli osoba pokrzywdzona wszczyna wielką awanturę, wali parasolką w głowę niefortunnego winowajcę, jeżeli jeszcze po powrocie do domu stale wraca do incydentu - to mamy prawo uznać, że reakcja była nieadekwatna do bodźca i mogła mieć charakter nerwicowy. 2. Nerwicowe zaburzenia zachowania. Istnieje kilkanaście opisanych postaci jakby klasycznych form zaburzeń zachowania, które określamy jako nerwicowe. Kilka z nich, najbardziej typowych, podam niżej. Są to długotrwałe zaburzenia zachowania, sposobu bycia, dolegliwości w zakresie samopoczucia, których podłożem są frustraeje, lęki. Granice między tego typu zaburzeniami a tylko pewnymi dziwactwami, cechami osobowości, nawykami - są niekiedy trudne do ustalenia. Te jakby klasyczne formy nerwic częściej są rozpoznawane u dorosłych. U dzieci występują zespoły raczej jednoobjawowe, mniej złożone. 3. Nerwice narządowe. Są to zespoły objawów dotyczących zaburzeń jednego lub kilku układów czy narządów. Dolegliwości czy zaburzenia mogą być długotrwałe i nękające. Badania dostępnymi metodami nie pozwalają na ustalenie rozpoznania istotnej choroby rganicznej. Mówiąc inaczej, nie możemy doszukać się zmian anatorNerwicowe zaburzenia zachowania
Zaburzenia zachowania są przedmiotem zainteresowania psychiatrów stosunkowo niedługo. Istnieje wiele podziałów, definicji i koncepcji teoretycznych. Wiedza ta znajduje się w stanie ustawicznego rozwoju, a wielu autorów ogłasza własne koncepcje podziałów, terminologii itp. Są to jednak rozważania teoretyczne i dość skomplikowane. W tej książce nie będziemy się zajmować analizą różnorodnych koncepcji. Przedstawiony podział jest umowny - i dyskusyjny. Może być odrzucony przez niektóre szkoły psychiatryczne. Ujęcie, jakie tu prezentuję, ma przede wszystkim walor dydaktyczny i praktyczny. Objawy nerwicowych zaburzeń zachowania mogą być różne. U uczniów najczęściej możemy dopatrzyć się jakby dwu krańcowo różnych zachowań. Jedne to zachowania agresywne, często mające wyraźny charakter reakcji nieadekwatnych, bezsensownych. Uczeń, który niszczy wyposażenie szkolne, niszczy przy tym także własne dobro; bije kolegów i jest agresywny w stosunku do nauczycieli. Postępuje często tak nie dlatego, że jest źle wychowany, ale dlategź, że reaguje nerwicowo na ustawiczne upokorzenie, na stałe niepowvdzenia, na sytuację, z której - przy najlepszej woli - nic jen w stanie wyjść. Drugim biegunem zaburzeń zachowania jest apatia. Ucxc ń , k t ~ rego spotykają tylko niepowodzenia, który zawsze otrzymuje my~.:~ tywne oceny, po prostu przestaje uczestniczyć w zaj4ci;ml~ kl;mv Nauczyciela niekiedy doprowadza do skrajnego rozdr;rżnimri:~, E~,~Iv uczeń, któremu "usiłuje dać szansę", z szansy tej nic kurrvn:~ wv 220
wołany do odpowiedzi, nie odpowiada nawet na najprostsze pytania. Po prostu nie jest w stanie wykonać nawet takiego wysiłku, choć by~ może wie, że gdyby odpowiedział - uzyskałby promocję do następnej klasy. Jego reakcja wyłączenia jest bezsensowna, nieadekwatna do sytuacji, ma więc charakter nerwicowy. Zaburzenia zachowania mogą przejawiać się trudnościami w zasypianiu lub ustawiczną sennością (ta postać występuje rzadziej). Sen może być powierzchowny - sny męczące, a dziecko skarży się, "że całą noc nie śpi". Oczywiście możemy mówić o nerwicy, kiedy obserwacje nie potwierdzą bezsenności. Jest to odczucie subiektywne. Zaburzenia mogą dotyczyć łaknienia - nieuzasadnionego wstrętu do jakichś potraw czy jedzenia w ogóle. Zaburzenia zachowania mogą uzewnętrzniać się w czynnościach o charakterze przymusowym - uczeń wykonuje bezustannie czynności, których wyrzec się nie jest w stanie; może być to dłubanie w nosie, obgryzanie paznokci lub długopisu, tarcie oka, skubanie jakiejś ranki czy kurzajki itp. Każde zachowanie, którego sensu nie jesteśmy w stanie pojąć, a które wykazuje określone nasilenie, możemy podejrzewać o charakter nerwicowy. Do tej grupy - w pewnym sensie - można zaliczyć także niektóre klasyczne formy nerwic (dlatego zostały opisane osobno). Nerwica lękowa
Nazwa ta jest nieco myląca, ponieważ we wszystkich nerwicach występują stany lękowe. W tym przypadku jednak lęk jest objawem dominuj ącym. Lęk jest czymś normalnym - każdy zdrowy człowiek powinien umieć właściwie oceniać sytuację, a kiedy jest to zasadne, odczuwać lęk. Ta świadomość zagrożenia oraz lęk są czynnikami zabezpieczającymi, ułatwiają przetrwanie. Jeżeli jednak lęk jest nadmierny, a obiektem wyzwalającym lęk - sytuacja zupełnie normalna, to mówimy, że lęk jest nieadekwatny do sytuacji. Jeżeli na przykład ktoś boi się jadowitej żmii - ma rację. Ale jeżeli atak panicznego lęku wyzwala mysz, która naprawdę człowiekowi nie może niczym zagrozić, to mamy tu przykład reakcji nerwicowej. W psychiatrii znane są różne postaci nerwicy lękowej. Jest lęk ~frzestrzeni, lęk przed pomieszczeniem zamkniętym, lęk przed wyso~ością. Może występować lęk przed ciemnością, przed wchodzeniem do nie znanych pomieszczeń. Istotnym elementem w rozpoznawaniu nerwicy lękowej jest świadomość towarzysząca osobie nią dotkniętej o bezsensie przeżywanego lęku. Człowiek, który boi się myszy, zdaje sobie sprawę, że mysz nic mu nie zrobi. Wie o tym, a jednak lęku nie jest w stanie opanować. Jeśli jednak ktoś jest rzeczywiście przekonany o tym, że właśnie owa mysz może mu zagrozić, mamy do czynienia z zaburzeniami innego rodzaju. To jaź nie jest nerwica. Nerwica natręctw
Natręctwo to sytuacja, której nie akceptuje nawet osoba nią dotknięta, nie potrafiąca się z niej wyzwolić. Może to być natręctwo zmuszające do wykonywania jakichś bezsensownych ruchów, używania określonych wyrażeń, podejmowania pewnych działań (np. bardzo częste i dokładne mycie rąk). Pojawiają się niekiedy natrętne myśli, wyobrażenia, których nie można się pozbyć. Często natręctwo jest związane z lękiem, np. obawiając się choroby, człowiek wykonuje bezsensowne czynności dezynfekcyjne, unika normalnych sytuacji (witania się przez podawanie ręki) itp. W przypadkach rozwiniętych natręctwo może utrudniać normalne funkcjonowanie w społeezeństwie, a zwłaszcza wywoływać nieprzychylne i agresywne reakcje otoczenia. Hipochondria
To ciekawa postać nerwicy, pokrewna nerwicy natręctw. Natrętne myśli odnosi się do stanu zdrowia. Osoba dotknięta hipochcmdriy dopatruje się w każdym, najmniejszym nawet objawie poważnej choroby i zagrożenia. Każda dolegliwość powoduje wizyty u la:karzn, a żadne działania uspokajające nie odnoszą skutku. lłipcwlu~nHryk chce się leczyć, poddaje si4 holcanym halaniom, zahicgom y racyjnym, wykonywanym często tylko n.c jego usilni: i katc~źrycznc żądanie. Jest przekonany o swe>jcj S/C'zC~illnc,l sytucic~ji, nlr,~wia si4, że nie będzie długo żyć, że stanic si4 kalck~, inwalici;t itp. .Icicli lekarz odmówi leczenia domniemanej choroby, tłumacząc to hrakicm takiej 222 ~~ 223
potrzeby, hipochondryk uda się do innego lekarza, potem do kolejnego, aż uzyska pożądane rozpoznanie i leczenie. Często trafia do znachorów, radiestetów, kręgarzy itp. W czasie kuracji przeprowadzanych w sposób rytualny, malowniczy i teatralny doznaje ulgi. Niestety, także nie na długo... Niekiedy rodzice cierpiący z powodu takiej nerwicy zamęczajy własne dzieci, poddając je najróżniejszym nieuzasadnionym kuracjom, domagając się szczególnego reżimu zdrowotnego, zabiegów profilaktycznych itp. Mogą wpajać dzieciom przesadny lęk o zdrowie, a w ten sposób sprzyjać jakby przekazywaniu hipochondrii (jeżeli dziecko będzie miało do tego określone predyspozycje). Neurastenia
To nerwica zwykle występująca u mężczyzn, często u twórców, artystów itp. Polega ona na nadmiernej wrażliwości na wszelkie niepowodzenia. Neurastenik nigdy nie jest pewny siebie - swego sukcesu, swych możliwości. Zraża się byle niepowodzeniem. Ma poczucie stałej niemożności. Wydaje mu się, że nie jest w stanie niczego dokonać. Jest często ustawicznie zmęczony, mimo że nie wykonuje żadnych ciężkich prac. Już rano wstaje niewyspany, senny i wydaje mu się, że całą noc się męczył, nie spał. Ma poczucie zagrożenia wydaje mu się, że wszyscy się z niego wyśmiewają. Torturą dla niego jest występowanie publiczne. Zdaje mu się, że jest śmieszny, że ma niewłaściwe ubranie, że coś nie jest w porządku w jego wyglądzie itp. Ustawiczne poczucie mniejszej wartości, brak wiary w siebie i swoje możliwości może niekiedy znacznie utrudniać pracę zawodową. Neurastenicy są trudnymi towarzyszami pracy i członkami rodziny. Nie mogą opanować swych uczuć, zdają sobie jednak sprawę z ich niezasadności i bezsensu. Histeria
To najciekawsza forma nerwicy, mająca wielką tradycję. Wielkie "epidemie" histerii obserwowano w średniowieczu. Nie czym innym jak histerią były "opętania przez złego ducha", czarownictwo, nie które formy ekstazy religijnej itp. W wielu działaniach śrcdniuwiccznych można dopatrzyć się zbiorowej histerii. Taki charakter mialy pochody biczowników, taneczników, nawiedzonych. Jak sc~clr,a niektórzy historycy, wyprawy krzyżowe także można zaliczyć do tc~;u typu zjawisk. Na pewno odnosi się to do wypraw krzyżowych clzieui. Histeria to genialna naśladowczyni. Histeryk naśladuje obscrw~~wane przez siebie schorzenia, przy czym preferuje takie, ktciryull przebieg jest dramatyczny, teatralny, widowiskowy. Histeryk potrzebuje publiczności. Napady histerii nigdy nie występująw samotności -najczęściej obserwujemy je w czasie uroczystości szkolnych, religijnych, zjazdów rodzinnych itp. Naśladownictwo niekiedy jest tak dokładne i perfekcyjne, że i doświadczeni lekarze zostają wprowadzeni w błąd. Histeryk miewa czasem napady podobne do padaczki, przy czym chodzi tu o napady "grand mal". Traci przytomność, ulega paraliżowi, ma drgawki itp. Jest przy tym charakterystyczne, że w czasie tych napadów rzadko kiedy kaleczy się (np. upadając) czy nawet brudzi. Gdy traci przytomność, to raczej w warunkach pełnego komfortu - pada na miękkie meble, czystą podłogę, a nie na błoto czy miejsca niewygodne. Histeria ma wiele objawów; mogą one stanowić swoistą eklektykę różnych obserwowanych chorób i autentycznych objawów. Bogactwo objawów i ich niezborność mogą niekiedy ułatwić rozpoznanie. Histeryk może naśladować praktycznie każdą chorobę. Opisywano także ciąże histeryczne - z zanikaniem miesiączkowania, powiększeniem się brzucha itp. Mimo że histerycy są często uciążliwi, sprawiają sobie wiele kłopotów, mimo że, jak potem się okazuje, są obiektywnie somatycznie zdrowi - to jednak trzeba bronić się przed chęcią deprecjonowania histerii. Nie jest to schorzenie, które się symuluje, ale zaburi.cniu psychiczne czasem głębokie, wymagające leczenia i pomocy. ()tuczenie i lekarze niekiedy mają tendencję do bagatelizowania tc~.u zjawiska (jako nie zagrażającego zdrowiu), do traktowania hist~~uy ków jako ludzi złej woli. Nic błędniejszego. Określenie hismrii inh~~ zjawiska pejoratywnego, używanie określenia "histcyk" t: inwektywy jest nieporozumieniem. Histeria jest drnm,y ~wv m wołaniem o pomoc. Tylko pomoc musi być sensowna. I rml~:~ la 224 ~. .
15 -Biologiczne i medyczne...
czyć nerwicę, a nie objawy schorzenia, które ona przypomina swym obrazem. Histeria i dziś niekiedy przyjmuje postać epidemii - w interna tach, domach dziecka itp. Częściej na histerię zapadają dziewczęta. Nerwice w różnym wieku
Obraz nerwic wraz z rozwojem dzieci zmienia się. Nerwice można rozpoznać już u niemowląt. Niektóre zaburzenia, np. uporczywe wymioty niemowląt, można wiązać z czynnikiem nerwicowym. Nerwice niemowląt i małych dzieci mają obraz złożony - są wieloobjawowe. Często zaburzenia dotyczą rozwoju - dziecko wykazuje jakby inwolucję, traci umiejętności już nabyte, nie opanowuje funkcji, które z racji wieku powinno opanować. Dopiero wraz z wiekiem - u dzieci przedszkolnych, a zwłaszcza szkolnych - nerwice stopniowo stają się bardziej monosymptomatyczne i ich obraz zbliża się do obrazu nerwic osób dorosłych. Jednym z zaburzeń o charakterze nerwicowym jest niewątpliwie hospitalizm, zwany po polsku chorobą sierocą. Ten zespół poważnych zaburzeń psychicznych występuje jako konsekwencja izolacji dziecka od matki (czy w ogóle rodziny). Dziecko kilkumiesięczne (około 6. miesiąca życia) jest bardzo silnie przywiązane do matki. Jest to pierwszy etap rozwoju emocjonalnego, a nawet erotycznego, o czym już wspominałem w rozdziale a rozwoju fizycznym. Kiedy ta więź zostaje już wytworzona, izolacja dziecka - na skutek choroby, śmierci czy po prostu umieszczenia w domu dziecka - powoduje gwałtowny rozwój wieloobjawowej nerwicy. Dziecko wykazuje zaburzenia, które układają się w kilka faz: Najpierw występuje faza protestu. Dziecko gwałtownie protestuje przeciw izolacji, odrzuca osoby obce, które usiłują je zająć, uspokoić (w szpitalach nie dzieje się to często...), rzuca zabawkami, odmawia jedzenia, głośno płacze, rzuca się w łóżku, wykazuje pobudzenie ruchowe. Jest to etap wyjątkowo gwałtownych reakcji. Potem następuje etap rozpaczy i - później - apatii. Dziecko, przekonane, że protest jest bezskuteczny, zamyka się w sobie, przestaje reagować na otoczenie, jest ciche, bierne, wyłączone. Na tym etapie pojawiają się objawy inwolucji - dziecko, które już mówiło, prze Maje mówić, takie, które już miało opanowane zwieracze, zaczyna się ponownie brudzić, wykazuje regres rozwoju ruchowego. Pojawiają się zachowania stereotypowe - dziecko wykonuje rytmiczne bezcelowe ruchy: kołysze się, kiwa. Niekiedy ssie palec, dłubie w nosie lub intensywnie się onanizuje. Ten etap ma tendencje do przechodzenia w stan chroniczny. Dalsze przebywanie dziecka w warunkach, które doprowadziły do tej formy nerwicy, może być groźne dla jego rozwoju, przede wszystkim emocjonalnego. Czy epizod choroby sierocej, który wystąpi w wyniku hospitalizaeji dziecka w związku z ciężką chorobą, trwający kilka dni czy tygodni, może pozostawić trwałe następstwa? Trudno orzec z pewnością. Jednak nawet jeżeli nie możemy dopatrzyć się w dalszym rozwoju trwałych śladów tego drastycznego przeżycia, wydaje się, że nie zmienia to naszej oceny. Hospitalizm jest dla dziecka ciężkim przeżyciem, jest szokiem, jest jego cierpieniem i trzeba zrobić wszystko, by tego typu doznań oszczędzić. Czy możliwe jest zupcłnc wycliminowanic hospitalizacji nrrłyclr dzieci? Pewnie nie. Możliwe jcst jcdnnk -- przyntijmnicj tcoretycrnie w naszych warunkach - organizowanie odclziałC~w szpitalnych, gdzie małe dzieci byłyby wraz z matkami. Moiliwc jest czc~stszc leczenie nawet ciężkich chorób w domu rodzinnym, trzeba jednak wtedy organizować pomoc pielęgniarską. Szok, j aki przeżywa dziecko hospitalizowane, nie może nie wywierać wpływu na jego podstawowe schorzenie. O wpływie stanu psychicznego na przebieg leczenia schorzeń somatycznych wiadomo powszechnie dostatecznie dużo. Nie jest jasne, jak wpływa umieszczenie małego dziecka w żłobkul. Dzieci przeżywają rozłąkę codziennie, i choć trwa ona tylko kilka godzin, wiele z nich odczuwa to boleśnie i ostro protestuje. Czy taki "trening" szoków emocjonalnych jest obojętny dla rozwoju? Wątpię. Brak jednak, jak dotąd, przekonywających wyników badań na ten temat. Natomiast żłobki tygodniowe nie są niczym innym, jak trochę złagodzoną formą hospitalizacji w domu driccka. 1 Niektórzy poważni autorzy uważają, że dobry żtobek może nic hyć z:y~i.cnicm. Osobiście nie zgadzam się z tym poglądem. 226 ~ ls 227
W wieku szkolnym występuje swoista forma nerwicy, zwana fobią szkolną. Polega ona na obiektywnie nieuzasadnionym lęku przed szkołą. Dziecko poszukuje rozpaczliwie jakiegokolwiek pozoru, by do szkoły nie iść. Nie pomagają zachęty, kary, zawstydzenie. Niekiedy dziecko przed wyjściem do szkoły ma podwyższoną ciepłotę ciała, kiedy indziej gwałtowne bóle głowy, brzucha - wymioty, biegunki itp. Pozornie zachowanie dziecka ma charakter irracjonalny. Niby to nauczyciele i koledzy zachęcają, jakby wyciągają rękę, a jednak fobia jest silniejsza. Czasem występuje fobia wobec jednego przedmiotu czy wręcz jednego nauczyciela. Każdy psycholog dzielnicowy i wielu psychiatrów znają takich "pedagogów", którzy są już w swym środowisku znani jako "producenci" nerwic, w tym fobii. Jest przerażające, że bardzo rzadko tacy nauczyciele z tego właśnie powodu bywają eliminowani z zawodu. Dziecko z fobią szkolną wymaga leczenia psychologicznego, a czasem psychiatrycznego. Nie zawsze daje się osiągnąć właściwe wyniki. Niekiedy jako jedyne wyjście pozostaje nauka indywidualna, ale takie rozwiązanie jest i kosztowne, i nie do końca słuszne. Dziecko powinno odbywać trening bycia w grupie rówieśniczej, a jego opory trzeba stopniowo przełamywać. Nerwice narządowe
Nazwa ta budzi niekiedy zastrzeżenia, sugeruje bowiem, że nerwica może być ograniczona do jakiegoś jednego narządu czy układu. Tak nie jest nigdy. Każda nerwica jest zaburzeniem całego ustroju, a jedynie manifestacja zaburzeń może dotyczyć jakiegoś układu czy narządu. Zresztą w każdej nerwicy narządowej dominują objawy ze strony układu współczulnego, wegetatywnego. Dlaczego u danego osobnika jako manifestacja ogólnego zaburzenia występuje dysfunkcja tego właśnie, a nie innego narządu? Pewnie da się to wytłumaczyć teorią miejsca zmniejszonej odporności. Taką właśnie zmniejszoną odporność wykazuje określony narząd. Dlaczego, to już inna sprawa, i na to pytanie na razie trudno odpowiedzieć. Nerwice narządowe mogą manifestować się praktycznie we wszystkich narządach. Najczęściej są rozpoznawane w obrębie układu naczyniowo-sercowego. Tak zwana nerwica serca należy do dość "eleganckich" chorób i jest chętnie akceptowana przez nerwicowców o skłonnościach histerycznych. Chorzy skarżą się na bóle w okolicy serca, na uczucie kołatania, "zamierania" serca itp. Bywają zaburzeriia w akcji serca - przyspieszenie, zwolnienie, nawet arytmia. Oczywiście, towarzyszy temu subiektywne uczucie niewydolności Zmęczenie, niemożność wykonywania pracy bez wysiłku. Młodzież z tego typu nerwicą, szczególnie po omdleniu, chętnie żąda zwolnieriia z wf. Takie żądanie wysuwają też matki, które o zdrowiu dojrzewającej młodzieży wiedzą tyle, że "jest to okres przejściowy i że serce jest wtedy słabe". To prowadzi do zasadniczego błędu - zamiast przez Cwiczenia, sport, hartowanie pokonywać nerwicowe nastawienie młodych, zwłaszcza dziewcząt, powoduje się zanik sprawności fizycznej. Nerwica układu krążenia powinna być leczona wzmożonym wysiłkiem fizycznym, inaczej niż w istotnych organicznych schorzeniach mięśnia sercowego czy zaburzeniach ukrwienia (choroba wieńcowa). Ćwiczenie niczym złym tu nie grozi. Nerwica układu pokarmowego to druga, stosunkowo częsta postać nerwicy narządowej. Przejawia się za hurzeniami trawienia, skłonnością do wymiotow, hólami w <>kolicy nadUrrusra (iolydka), niekiedy zaburzeniami oddawania stolca. 'ld.~rra si4, że osobnik cierpiący na taką postać nerwicy OdCZUWa Illl przykład parcie na stolec. Z reguły jest tak, gdy zaczyna jeść posiłek z rodziną przy stole... Mogą być nerwicowe zaparcia, niekiedy nawet długotrwałe, kilkudniowe; mogą być nerwicowe biegunki. Badania lekarskie wsparte badaniami dodatkowymi nie wykazują w tych przypadkach odchyleń od stanu prawidłowego. Dolegliwości mają charakter czynnościowy i subiektywny. Nerwice płciowe to dość częsta postać nerwic. U mężczyzn polegają na niezdolności odbywania satysfakcjonujących stosunków płciowych. Może to być zaburzenie wzwodu, to znaczy zupełny brak wzwodu w sytuacjach erotycznych czy też zanik wzwodu w chwili próby wprowadzenia członka do pochwy. Może to być wytrysk przedwczesny, polegający na doznaniu orgazmu (często nasilonego niedostatecznie) wkrótce po rozpoczęciu stosunku. Objawem nerwicy może być tzw. półwzwód, czyli wzwód częściowy, charakteryzuj~~cy się tylko niewielką sztywnością członka. U kobiet nerwica płciowa może przejawiać się brakiem org;irmu lub - co jest dość rzadkie - skurczem mięśni okolicy krocza, powodującym jakby uwięzienie członka w pochwie. Ten drugi objaw to 228 ~ 229
tzw. pochwica, przypadłość u ludzi bardzo rzadka, ale mająca swoi stą sławę i będąca przedmiotem wielu opowieści. Otóż rzeczywiście . zwłaszcza u kobiet nie do końca akceptujących współżycie płciowe, taki skurcz jest możliwy. Może wystąpić trudność w przerwaniu kontaktu. Niekiedy trzeba tylko spokojnie odczekać jakiś czas, kiedy indziej - sięgnąc do środków psychotropowych i rozkurczowych. Opisywano przypadki, w których dopiero zastosowanie powierzchownej narkozy dało efekt. Zdaje się (bo literatura przedmiotu jest bardzo uboga), że takie formy nerwicy płciowej kobiet występują tylko u młodych, niedoświadczonych dziewcząt. Nerwica uktadu rodnego kobiety może przejawiać się zaburzeniami miesiączkowania w określonych, niekorzystnych psychicznie sytuacjach, całkowitym zanikiem miesiączkowania, trwającym nawet wiele miesięcy czy kilka lat. Zespół napięcia przedmiesiączkowego i znaczne nasilenie bolesności w czasie miesiączkowania też czasem może mieć charakter nerwicowy. Omówiłem najczęstsze nerwice narządowe. Zaburzenie nerwicowe może spowodować dysfunkcję każdego prawie układu. Przykłady: nerwicowa chrypka, a nawet bezgłos, zaburzenia widzenia, słyszenia, zaburzenia oddawania moczu czy bóle w okolicy pęcherza; u niektórych osób występują zmiany w skórze - pojawiają się żywo czerwone plamy, tzw. dermograńzm, nadmierne pocenie, "gęsia skórka". Leczenie nerwic
Leczenie nerwic może być przyczynowe i takie jest oczywiście najskuteczniejsze. Może być objawowe, przynosząc ulgę. Leczenie przyczynowe nie jest proste, niełatwo odkryć istotne źródła lęku, frustracji, konfliktów motywacyjnych. Często wymaga to stosowania metod zbliźonych do psychoanalizy czy - choć jest to dyskusyjne - nawet hipnozy. Metody takiego postępowania są bardzo złożone, wymagają wiele czasu i zaangażowania terapeuty. Znakomita większość lekarzy nie chce się tym zajmować, nie jest też do stosowania tych technik dostatecznie przygotowana. Niekiedy stosuje się metody oddziaływań grupowych. Wtedy zbiera się zespół pacjentów oraz terapeutów i razem, na specjalnych seansach, dokonuje się analizy problemów poszczególnych osób. Już ujawnienie źródeł nerwicy często pomaga. Niekiedy są potrzebne oddziaływania terapeutyczne na rodzinę, czasem zmiana Jeżeli przyjmiemy, że nerwica jest wynikiem życia w trudnych w:~ runkach, które przekroczyły próg odporności psychicznej człowiuk:~. to profilaktyka musi sprowadzić się do jednego z dwu dziafan: 1. Stworzenie warunków życia, w których człowiek niu ~Iwn:~ wałby ciężkich stresów, nie podlegałby frustracjom i nic ź~Imuw:~l lęków. 230 ( i~ .' t I
2. Takie wychowanie, by człowiek, który podlega niekorzystnym wpływom warunków życia, miał tak wysoką odporność psychiczną, że nie reagowałby nerwicą przynajmniej na sytuacje o przeciętnym nasileniu frustracyjnym. Pierwsze działanie jest bardzo trudne. Nie potrafiliśmy stworzyć systemu szczęśliwości społecznej, poczucia bezpieczeństwa globalnego. Nie umieliśmy nawet rozbudować przemysłu tak, by nie wynikało z tego więcej szkód (licząc szkody ekologiczne) niż wątpliwych korzyści produkcyjnych. Są to czynniki globalne - makroczynniki, stwarzające ludziom myślącym poczucie zagrożenia, na które nie mamy wpływu. Tych czynników oraz innych, które może w mniejszym stopniu, ale wywołują uczucie niepokoju i lęk, jest na pewno więcej. Drugi rodzaj działania odnosi się do najbliższego środowiska szkoły i rodziny. Otóż nie potrafiliśmy zbudować systemu szkolnego na miarę naszych czasów, takiego, by dziecko szło do szkoły chętnie i nie ulegało tam psychicznemu niszczeniu. Jest to i problem programów - przeładowanych, nieodpowiednich, a często wprost bezsensownych . Przeciążenie pracą musi spowodować pogorszenie stanu zdrowia psychicznego (jak zresztą i fizycznego). Jeżeli do tego dołąezymy ubóstwo szkoły, jej przepełnienie, wielozmianowość i niskie kwalifikacje części nauczycieli, to mamy obraz środowiska, które już na progu życia społecznego stwarza warunki niekiedy wprost nieludzkie. Trudno dziwić się, że szkoła przeważnie jest środowiskiem nerwicującym. Całe zjawisko nieprzystosowania społecznego jest warunkowane tymi samymi czynnikami. I rodzina. Środowisko, które powinno stwarzać azyl, chronić dziecko przed frustracjami, przed stresami szkolnymi - jakże często jest także środowiskiem nerwicującym. Napięcia między rodzicami, ich sfrustrowanie, niecierpliwość i przepracowanie nie sprzyjają tworzeniu właściwej atmosfery w rodzinie - pełnego poczucia bezpieczeństwa. Znaczny procent rodzin jest w stanie formalnego lub nieformalnego, ale rzeczywistego rozkładu. Niepokoje potęguje forma współdziałania szkoły i domu. Jeżeli dziecko nie ma sukcesów w szkole, to i w domu nie zazna spokoju. Nikt mu nie powie, by się nie przejmowało, że jeżeli nie idzie mu w szkole, to przecież jeszcze nie katastrofa. Może trzeba szkołę ' Miejmy nadzieję, że reforma programów zmieni tę sytuację. 232
Zmienić, może trzeba w ogóle zmienić program edukacji - iść do pracy i tam uczyć się zawodu? Możliwości jest wiele, tylko trzeba o tym pomyśleć. Dziecko jest oplecione swoistą siecią. Ma mieć sukces szkolny mierzony wątpliwym narzędziem, jakie stanowi ocena szkolna. Jeżeli tego sukcesu nie ma - nie ma dla niego miejsca na świecie. Jest Ze wszystkich stron nękane. Żeby obraz był pełniejszy, trzeba jeszcze wspomnieć o kwalifikacjach pedagogicznych rodziców. Rodzice zatracili zdolności pedagogiczne, które posiadali - jakoś spontanicznie nabyte - rodzice dawnych pokoleń. Dziś przygotowanie pedagogiczne rodziców jest znikome, a błędy wychowawcze - popełniane nagminnie. Wiedzą o tym psycholodzy z poradni wychowawczych, pedagodzy szkolni, a także psychiatrzy. Nie rozwiążą tego problemu ani przedmiot szkolny przysposobienie do życia w rodzinie, ani różne formy pedagogizacji rodziny. Jest to bardzo trudne zagadnicnic. W takich warunkach wzrasta wspbłczcsnc clzicckc>. ()czywiścic czynników frustracyjnych, ncrwicujycych mźina hy wyn~icnić znacznie więcej . W tej sytuacji pozostaje wyrabianie u dzieci oclpornuści psychicznej. Jednak takie wychowanie, aby dziecko miało zaakceptować pewne trudności, pokonywać je, przyjąć pewne wyrzeczenia i reguły życia społecznego - to program równie piękny co trudny. Kto to ma robić? Rodzice, szkoła? Myślę, że w imię przyszłości problemy te powinny być przedmiotem rozważań, a co ważniejsze - działań szerokich kręgów społeczeństwa. Profilaktyka nerwic to w żadnym razie nie jest zadanie dla służby zdrowia, to zadanie całego społeczeństwa - władzy, szkoły, rodziców. Sądzę, że jednym z czynników, które mogą kształtować odpornośe psychiczną, są autentyczne organizacje młodzieżowe, zwłaszcza prawdziwe harcerstwo oraz środowisko sportu młodzieżowego, turystyki itp. Właśnie w tych środowiskach uczeń może hartować sw,~ psychikę, przeżywać trudności, które nie frustrują, ale wychowuj, może realizować potrzeby przyjaźni, akceptacji, sukcesu. Wszystko oczywiście zależy od osób, które organizują środowisko wychowawcze. Na pierwszym miejscu należy wymienić tu nauczyciela i pedagoga. Oni w znacznym stopniu odpowiadają zn to, co 233
dzieje się w szkole. Oni wpływają na atmosferę rodzinną poprzez przekazywanie rodzicom opinii na temat dziecka. Stąd ważność przygotowania zawodowego nauczycieli i pedagogów - zgłębiania biomedycznych podstaw rozwoju i wychowania, a także psychologii wychowawczej i rozwojowej. Choroby psychosomatyczne
Choroba wpływa na samopoczucie człowieka. Choremu często towarzyszy lęk przed powikłaniami, a nierzadko - przed śmiercią. Zły stan psychiczny, silne negatywne przeżycia - stres, emocje - mogą także powodować zaburzenia stanu zdrowia, pogarszać już istniejące schorzenia, ułatwiać rozwój innych chorób. Przykładem zaburzeń w przypadku ciężkich przeżyć psychicznych - nie mówimy tu jeszcze o chorobie - mogą być nerwice. W nerwicach jednak nie stwierdzamy zmian anatomicznych, a objawy, niekiedy ciężkie i burzliwe, są wynikiem zaburzeń czynnościowych. Choroby psychosomatyczne to jakby dalszy ciąg nerwic. Jest to stan wywołany najczęściej tymi samymi czynnikami, które spowodowały nerwicę, jednak stwierdza się już poważne zaburzenia, a często także zmiany anatomiczne. Istnieje spora grupa schorzeń, u podłoża których, jak sądzimy, występuje - przynajmniej jako współczynnik, jako jeden z elementów etiologicznych - stres czy frustracja. Niektóre schorzenia są jakby z pogranicza - wiemy, że w ich powstawaniu istotną rolę odgrywa nie tylko czynnik psychologiczny, ale i inne, np. wadliwa dieta czy alergia. Lekarze do niedawna nie doceniali psychosomatycznej istoty wielu schorzeń. A liczba schorzeń psychosomatycznych wyraźnie wzrasta. Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy to schorzenia przewlekłe, charakteryzujące się okresami poprawy i nawrotu, zaostrzenia. Fizjologicznie polegają na zwiększonym wydzielaniu soku trawiennego - w następstwie zmniejszonej odporności śluzówki żołądka czy dwunastnicy dochodzi do nadżerek, do trawienia własnej tkanki; powstaje ubytek śluzówki, zwany owrzodzeniem. W rozwoju choroby dochodzi do uszkodzenia naczyń krwionośnych i krwawień do przewodu pokarmowego. Krwawienia te mogą doprowadzić do anemizacji ustroju, a w przypadku przeżarcia ściany większego naczy Ifia - do poważnych krwotoków wewnętrznych. Perforacja ściany jelita czy żołądka polega na pęknięciu owrzodzonej okolicy i przedostaniu ię treści pokarmowej do jamy otrzewnej. Jest to najgroźniejsze powikłanie, wymagające natychmiastowej interwencji operacyjnej. Choroba wrzodowa ma tendencje do zaostrzania się na wiosnę ~ na jesieni. Stałym symptomem są bóle okolicy nadbrzusza, nasilaj~ce się - w przypadku owrzodzenia żołądka - na czczo (tzw. bóle głodowe). Związek choroby wrzodowej ze stanem psychicznym jest znany od dawna. Poprawa warunków życia, zmiana pracy, rozwiązanie konfliktów, które stanowią podłoże długotrwałego dyskomfortu psyehicznego, prowadzą do poprawy, a nawet wyleczenia. Choroba wieńcowa z zawałem serca również ma związek z napięeiami psychicznymi. Czynnikami sprzyjającymi są także inne elementy: wadliwa dieta (nadmiar cholesterolu), niehigieniczny tryb życia (brak ruchu, ćwiczeń fizycznych), palenie papierosów. Choroba wieńcowa polega na okresowym nicclokrwicniu n<~cr.yń wieńcowych mięśnia sercowego. Naczynia tc majy międry suh~ mało połączeń (tzw. anastomoz), przeto skurcz ery niccirożność jcdncl;u z nich może prowadzić do przewlekłej lub ostrej anemi~;icji, a w wyniku tego do niedokrwienia określonego wycinka mięśnia sercowego. Jeżeli dojdzie do ostrego niedotlenienia i jeżeli trwa ono jakiś czas, może nastąpić martwica odcinka mięśnia. Ostre niedokrwienie i martwica - to właśnie zawał sercowy. Choroba wieńcowa jest w naszej cywilizacji jedną z najczęstszych przyczyn zgonów, zwłaszcza mężczyzn w sile wieku. To jedna z chorób społecznych. Profilaktyka - odpowiednia dieta, właściwy tryb życia i niepalenie, a także higiena psychiczna - może zapobiec chorobie wieńcowej. Astma oskrzelowa jest częstą chorobą, także dzieci. Schorzenie to polega na występowaniu napadów duszności na skutek skurczu oskrzelików. Napady duszności mają dramatyczny przebieg, towarzyszy im lęk, chory wywołuje panikę w otoczeniu. Najczęściej pujnwiają się w nocy. Znany i niewątpliwy jest czynnik alergiczny, który leży u hculł<,ża astmy. Uczulenie może dotyczyć jednego alergenu, ale ciuarncoć może także występować na skutek kontaktu z kilkoma alergenami. Najczęstsze alergeny to pyłki kwiatowe, kurz, sierść rwicrząt, ale 234 ~ 235
także chemiczne zanieczyszczenia atmosfery. Wydaje się, że na astmę, niezależnie od jej alergicznego charakteru, wpływa także stres, lęk, napięcie nerwowe. Leczenie astmy w czasie napadów jest objawowe, stosuje się także długotrwałe leczenie odczulające, jeśli jest ustalony alergen. Ale zwraca się uwagę na rolę czynnika psychicznego. Poprawa warunków życiowych, psychoterapia, rozwiązanie konfliktów prowadzą do rzadszego występowania napadów i ich łagodniejszego przebiegu. Jaka jest rola czynników psychicznych w poszczególnych przypadkach - nie wiadomo. Wydaje się, że niejednakowa. Są pacjenci, u których psychosomatyczne tło jest uderzające i pewne, u innych takiego związku nie sposób się dopatrzyć. Moczenie mimowolne i nietrzymanie stolca to niewątpliwie schorzenia psychosomatyczne, często właściwie odpowiadające definicji nerwicy. Myślę, że można by z powodzeniem zaburzenia te zaliczyć także do nerwic. Zaburzenie polega na oddawaniu moczu w czasie snu. Oczywiście niemowlęta moczą się w pieluchy i jest to normalne. Proces uczenia czystości trwa i w ciągu kilku pierwszych lat życia dzieci mogą - mniej łub bardziej sporadycznie - oddawać mocz w sposób niekontrolowany. Niektórzy autorzy są zdania, że nawet dość długo może trwać okres opanowywania zwieraczy i pęcherza - wymienia się niekiedy jako górną granicę dopuszczalności takich incydentów aż 7.- 8. rok życia. W literaturze przedmiotu podawano wiele teorii mających tłumaczyć to zjawisko - począwszy od psychoanalitycznych teorii freudystów, aż do poszukiwań uwarunkowań w zmianach organicznych. Najpospolitszy jest pogląd poszukujący przyczyny w wadach budowy kręgosłupa lędźwiowego i rdzenia kręgowego. Są też próby wyjaśniania przyczyny dystonią ściany pęcherza, zwężeniem ujścia cewki moczowej itp. Istnieją też bardziej zbliżone do teorii "nerwicowej" poglądy, dopatrujące się przyczyny moczenia nocnego w zaburzeniu snu, w jego nadmiernej głębokości itp. Zwykle gdy występuje mnogość poglądów na jakieś zjawisko, nasuwa się podejrzenie, że żaden z nich nie jest dostatecznie uzasadniony. Tak też jest z moczeniem mimowolnym. Wydaje się, że żadna teoria nie wyjaśnia sprawy. Najbardziej uzasadniony wydaje się pogląd mówiący o uwarunkowaniu neurotycznym (nerwicowym): Dzieci moczące się pochodzą z reguły ze środowisk psychicznie nieko rzystnych. W znacznym procencie są to dzieci alkoholików, z rodzin rozbitych, konfliktowych. Zmiana warunków, atmosfery domowej często znacząco poprawia stan dziecka. I odwrotnie - zaostrzenie sytuacji powoduje nawrót moczenia. Dla dzieci fakt moczenia nocnego jest czymś wstydliwym i upokarzającym. Swą dolegliwość odbierają jako coś kompromitującego, a rodzina często jeszcze pogłębia poczucie winy. Tak więc pojawia się błędne koło: moczenie nocne wywołuje stan napięcia, frustrację i lęk, a taki stan psychiczny pogłębia zaburzenie i powoduje częstsze moczenie... Leczenie jest wieloczynnikowe. Wykorzystuje się tyle metod, że należy wątpić w ich skuteczność. Niekiedy proponuje się najróżniejsze zabiegi - dietę, ograniczenie picia, budzenie dziecka zaraz po zaśnięciu w celu oddania moczu itp. Bywały i inne zalecenia, niekiedy fantastyczne. Jeden autor (przed kilkudziesięciu laty) proponował zakładać na noc cewnik do cewki moczowej, pęcherz sztucznie wypełniać, a cewnik usuwać po oddaniu moczu... Kłopotliwy to zabieg, grożący zakażeniem i nieobojętny clla psychiki cfziccka. Odnosi się wrażenie, że skuteczność wielu zahiugciw nu~żc mieć wspólne podłoże: rodzice poświęcają dziecku wiele czasu, pilnujy wskazań - dziecko staje w centrum uwagi rodziny i czuje się kimś dostrzeżonym, ważnym, o kogo rodzina dba, troszczy się. Być może w tym właśnie tkwi tajemnica skutecznych oddziaływań. Podstawą leczenia będzie więc próba analizy sytuacji rodzinnej dziecka, poszukiwanie czynników nerwicujących. W tych przypadkach przeważają uwarunkowania domowe nad szkolnymi. Następnie trzeba podjąć próbę rehabilitacji środowiska, zmiany sytuacji rodzinnej. Nie zawsze jest to proste, a nawet w ogóle możliwe. Na dalBzym etapie należy dziecko poddać badaniom lekarskim - w tym urologicznym i neurologicznym, bo choć rzadko, zdarza się, że istota schorzenia polega nie na wpływach psychicznych, ale ma podłoże organiczne. Wtedy oczywiście trzeba leczyć schorzenie podstawowe. Bywa jednak i tak, że na przykład badaniem rentgenologicznym uunajduje się czynnik, który wydaje się być przyczynowym - rc~zszcrcpienie kręgów odcinka lędźwiowego. Nie ma jednak pewności, żc nie współistnieją dwa czynniki, z których jeden ma decycluj.~cc inaczenie - na przykład właśnie czynnik psychiczny. A wada kr4gosłupa może być czymś nieznaczącym, wykrytym przypadkowo. 236 ~ 237
Moczenie nocne ma tendencje do zanikania w okresie dojrzewania płciowego. W znacznym procencie przypadków następuje wtedy jakby samoistna poprawa. Problem moczenia mimowolnego jest także dobrze znany w wojsku. Znaczny procent wychowanków domów dziecka mniej lub bardziej intensywnie moczy się. Jest to tym razem zupełnie zrozumiałe: nawet najlepszy dom dziecka nie okazuje się właściwym środowiskiem wychowawezym, a dzieci, które tam trafiają, są najczęściej obciążone przeszłością, poza tym ich teraźniejszość też jest daleka od ideału. Nietrzymanie stolca jest zagadnieniem pokrewnym, ale - wydaje się - ma swoją specyfikę. Przypadki zanieczyszczania się dzieci kilku- lub kilkunastoletnich są znacznie rzadsze niż moczenie mimowolne. Często stwierdza się zaburzenia czynnościowe (a więc także organiczne?) przewodu pokarmowego. Trudno przy tym wykluczyć tło nerwicowe. Nie należy jednak traktować sprawy jednostronnie, to znaczy sugerować się nerwicowymi uwarunkowaniami. Trzeba starannie, w sposób kompetentny przeprowadzić badania specj alistyczne i dopiero gdy tło organiczne zostanie z całą pewnością wykluczone, można przyjąć nerwicowe podłoże schorzenia. Nietrzymanie stolca jest znacznie dokuczliwsze, także dla otoczenia. Utrzymanie właściwej higieny wymaga wiele wysiłku. Ciekawe, że często pacjenci ci wykazują wysoki poziom intelektu, niekiedy powyżej normy. Zjawisko nietrzymania stolca niektórzy autorzy próbowali tłumaezyć zgodnie z teoriami Freuda. Okazuje się, że istnieje wiele-niekiedy dość "karkołomnych" - teorii psychologicznych, których przydatność praktyczna jest jednak bardzo ograniczona. Schorzenia psychosomatyczne przykuwają coraz większą uwagę lekarzy. Liczni autorzy tego typu tła dopatrują się w bardzo wielu schorzeniach. Niekiedy wydaje się to trochę przesadzone. Bo choć niewątpliwy jest związek między alergią i stresem psychicznym, między zjawiskami odporności na czynniki bakteryjne i wirusowe itp., to jednak trzeba pamiętać, że teoria psychosomatyczna nie wyjaśnia wszystkich problemów medycyny, ale nieznaczną ich część. Optymistyczne jest jednak to, że w ogóle lekarze zaczynają przywiązywać wagę do tej problematyki. Ludziom bardzo już dokuczył "techniczny" stosunek lekarzy do pacjenta, wynikający z zachłyśnięcia się wiedzą, biochemią, techniką diagnostyczną itp., traktowa nie pacjenta jako przypadku, niedostrzeganie emocji chorego, brak zrozumienia jego potrzeb psychicznych. Cieszy - choć jest to jeszcze margines działania współczesnej medycyny - zwrot w kierunku psychologicznym. Lekarze, by rozwiązywać problemy pacjentów z nerwicami i schorzeniami psychosomatycznymi, muszą współpracować z psychologami, a także pedagogami. Wymaga to lepszego przygotowania tych ostatnich. Przyszłość rysuje się tak, że każdy pedagog będzie musiał mieć podstawowe wiadomości z określonych dziedzin medycyny, nie uniknie bowiem kontaktu z ludźmi, którzy przedstawiają sobą problemy z pogranicza medycyny i psychologii. W miarę podnoszenia kwalińkacji coraz więcej pedagogów będzie patrzeć na trudnego ucznia nie jako na przypadek "demoralizacji", złej woli itp. Coraz częściej trzeba będzie widzieć przyczyny, które tkwią poza uczniem. Być może nauczyciel i pedagog w przyszłości będą mieli do czynienia prawie wyłącznie z dziećmi niezupełnie "zdrowymi" i "normalnymi". Zakłady lecznicze będą częściej sięgać po pomoc psychologów i pedagogów. Psycholodzy już dziś są codziennymi partnerami w pracy wielu lekarzy. Pedagodzy, jako ci, którzy powinni organizować środowisko wychowawcze, niekiedy rehabilitujące i wprost lecznieze, będą odgrywać coraz większą rolę także w tradycyjnej pracy służby zdrowia. Tego trzeba się po prostu nauczyć. Upośledzenie umysłowe
Upośledzenie umysłowe jest stanem wynikającym z trwałego uszkodzenia układu nerwowego. Charakteryzuje się obni.'zeniem sprawności intelektualnej, które pojawia się zazwyczaj we wczesnym dzieciństwie. Często upośledzeniu umysłowemu towarzyszą inne wady rozwojowe, a stan psychiczny jest tylko jednym z objawów, niekoniecznie nawet dominującym. W statystykach większości krajów cywilizowanych podaje si4, że upośledzenie dotyczy ok. 3% całej populacji, przy czym 3/4 tej liczby to przypadki upośledzeń lekkich o różnym stopniu, a tylko 1/4 to upośledzenia ciężkie. Niezmienność liczby tych przypadków jest nieco zaskakująca. Wiemy, że czynników, które mogą powodować uszkodzenie mózgu, jest coraz więcej. Dotyczy to zwłaszcza 238 : 239
czynników toksycznych (zatrucie środowiska), zwiększonej ekspozyc ~ r na promieniowanie itp. Wydaje się jednak, że wzrost tego zagrożeni: jest kompensowany skuteczniejszą profilaktyką na innych terenach zagrożenia (szczepienia, mniejsza liczba powikłań pozakaźnych, wyleczalność wielu schorzeń, które kiedyś powodowały upośledzenia itp.). Upośledzenie umysłowe jest dużym problemem społecznym. Ludzie niepełnosprawni umysłowo często wymagają opieki, a w przypadkach ciężkich - tworzenia specjalnych, kosztownych zakładów opiekuńczo-rehabilitacyjnych. Nie wolno przy tym zapominać o psychologicznych problemach jednostkowych: dziecko upośledzone jest dla rodziny często poważnym problemem emocjonalnym. Wpraw ie w środowiskach ludzi kulturalnych upośledzeni cieszą się zazwyczaj pełną akceptacją i mają właściwe warunki. Jest jednak tak, że przynajmniej w pierwszym okresie, kiedy trzeba przyzwyczaić się do nowej sytuacji, rodziny przeżywają swoistą tragedię. Czy sami upośledzeni cierpią z powodu swego stanu - trudno odpowiedzieć jednoznacznie. Wspominając o problemach psychologicznych dotyczących upośledzenia - choć to domena psychologii i pedagogiki specjalnej nie sposób nie wspomnieć o obciążeniach historycznych. Dzieci upośledzone i niepełnosprawne bywały w przeszłości eliminowane ze społeczeństwa, czego symbolicznym przykładem była niewątpliwie Skała Tarpejska. W Niemczech hitlerowskich ludzie upośledzeni byli poddawani eutanazji - bez względu na sytuację rodzinną, na wolę rodziny. Jest to przykład współczesnego barbarzyństwa. Stosunek do upośledzonych, jak zresztą w ogóle do psychicznie niepełnosprawnych, jest miernikiem humanizmu i kultury społeczeństwa. Rozważania te, zmierzające do wytworzenia akceptującego stanowiska wobec upośledzenia, w niczym nie zmieniają naszych dążeń do ich ograniczenia poprzez profilaktykę. Nie zawsze jest to proste, ale oczywiście pozostaje bardzo ważne. Przyczyny upośledzeń są bardzo różne i złożone. Nie zawsze łatwo ustalić jedną czy nawet kilka przyczyn uszkodzenia mózgu. Czynniki uszkadzające działają często we wczesnych okresach rozwoju, a upośledzenie można podejrzewać, a następnie stwierdzać najwcześniej w wieku kilku miesięcy. W tym przedziale czasu działało na dziecko wiele różnych czynników, które mogłyby być z pewnym prawdopodobieństwem podejrzewane o działanie sprawcze. Który z czynników był decydujący? Kiedy on zadziałał`? C'iy hył jedynym, czy choćby głównym? To są pytania, na które często nic ma odpowiedzi. Najczęściej przyczyny upośledzeń umysłowych dzieli się na: 1. Wrodzone: - uwarunkowane genetycznie,
- wcześnie nabyte - w okresie płodowym.
2. Nabyte:
- w okresie okołoporodowym,
- w dalszym okresie życia (przy czym najwcześniej uszkodzenie mózgu następuje we wczesnym okresie niemowlęctwa).Z punktu widzenia czynników wywołujących można przyjąć następującą klasyfikację: 1. Wady pochodzenia endogennego, uwarunkowane uszkodzeniem komórek rozrodczych. 2. Wady pochodzenia egzogennego, czyli wynikające z działania czynników środowiskowych szeroko pojętych. Czynniki wrodzone wcześnie nabyte
Przykładem takich czynników powodujących upośledzenie umysłowe jest uszkodzenie chromosomów w zespole Downa (dawniej zwanym mongolizmem). Upośledzenie występuje wespół z wieloma wadami rozwojowymi. Nazwa "mongolizm" została uznana za niesłuszną, ponieważ wiąże obraz zewnętrzny tych chorych z cechami rasy mongolskiej . I choć rzeczywiście antropologicznie można się dopatrzyć pewnych cech wspólnych, są one jednak absolutnie zewnętrzne i przypadkowe. Używanie nazwy "mongolizm" nasuwa niechlubne skojarzenia z rasizmem i pewną pogardą dla innych ras niż biała. Ustalono z całą pewnością, że liczba dzieci z zespołem Downa wzrasta wraz z wiekiem matki. Im starsza matka, tym większe prawdopodobieństwo tej wady. Krytyczny jest 40. rok życia matki. Zespół Downa jest spowodowany wadą budowy 21. pary chromosomów występuje tam deformacja zwana trisomią. To odchylenie można stwierdzić już w czasie ciąży, badając komórki pobrane z płynu owodniowego. Różne bywa nasilenie zaburzeń w zespole Downa. Niekiedy można dopatrzyć się tylko niektórych, i to słabo nasilonych odchyleń charakterystycznych dla tego zespołu. Innym znów razem obja 240
16 - Biologiczne i medyczne... 241
wy mogą być wyrażone tak silnie, że rozpoznanie już na pierwszy rzut oka jest oczywiste. Klasyczny zespół Downa charakteryzuje się wadami budowy Dzieci te mają duży tułów przy krótkich kończynach. Głowa jest krótka i szeroka. Charakterystyczna budowa twarzy - szeroki rozstęp między szparami ocznymi, oczy nieco skośne, fałd powiekowy. Nos często siodełkowaty - szeroki. Małe małżowiny uszne. Duży język, jakby nie mieszczący się w jamie ustnej. Na dłoni dodatkowy fałd. Paluch stopy w pozycji odwiedzionej. Wiotkość mięśni. Dzieci z zespołem Downa wykazują różny, zazwyczaj znaczny stopień upośledzenia umysłowego. Mają pogodne usposobienie, są beztroskie, przymilne, lepkie. Dojrzewanie płciowe jest znacznie opóźnione, ale dość silnie wyraża się popęd płciowy, przy całkowitym braku kontroli i krytycyzmu. Osoby upośledzone często stają się obiektami nadużyć seksualnych ludzi o wątpliwej moralności. Po prostu są łatwymi ofiarami, chętnie poddającymi się pieszczotom i czynnościom seksualnym. Trzeba pamiętać, że mogą mieć dzieci, i to nawet zdrowe (50%). Zespołowi Downa towarzyszą często wady rozwojowe serca, układu naczyniowego, przepukliny, a także inne. Niedorozwój w wyniku konfliktu serologicznego czynnika Rh Konflikt serologiczny może być przyczyną poważnych uszkodzeń, m.in. układu nerwowego, a więc powodować upośledzenie umysłowe. Jak wiadomo, ludzie dzielą się na kilka grup w zależności od właściwości serologicznych krwinek czerwonych. Krwinki te należą do tzw. grup głównych, zwanych A, B, AB, 0, a dodatkowo każdy człowiek charakteryzuje się czynnikiem Rh(+) dodatnim lub RH (-) ujemnym. Jeżeli między rodzicami istnieje niezgodność w zakresie czynnika Rh, to w pewnych układach może dojść do konfliktu. Układ niekorzystny to taki, kiedy ojciec posiada czynnik Rh dodatni, a matka Rh ujemny. Jeżeli dziecko odziedziczy czynnik po ojcu, to pewna liczba krwinek dziecka może przedostać się poprzez barierę łożyska do krwiobiegu matki. Bywa, że krwinki Rh(+) wywołują reakcję ustroju matki - wytworzenie przeciwciał anty- Rh (obce białko wprowadzone do krwiobiegu może wywołać taką reakcję). O ile krwinki, jako elementy upostaciowione, w normalnych wa runkach nie przechodzą poprzez barierę łożyska, to przeciwciała, jako substancje białkowe, rozpuszczalne praktycznie w osoczu krwi matki, kiedy już zostaną wytworzone, przedostają się także do krwiobiegu płodu. Przeciwciała te powodują uszkodzenie krwinek - ich rozpad, zlepianie itp. Tego typu reakcja prowadzi do anemizacji płodu oraz do podwyższenia w surowicy jego krwi poziomu produktów rozpadu hemoglobiny, co powoduje uszkodzenie tkanki nerwowej. Jest ciekawe, że pewne struktury mózgowe wykazują szczególną wrażliwość na ten czynnik uszkadzający. Do takich struktur należą jądra substancji szarej znajdujące się pod korą mózgową - zwane jądrami podkorowymi. Dzieci, jeżeli nie są leczone i przeżyją, to wykazują przede wszystkim uszkodzenie układu ruchowego w postaci sztywnych porażeń kończyn (choroba Littla), ale także różny stopień upośledzenia umysłowego. Opisany zespół chorobowy jest obecnie raczej rzadki, dość powszechnie stosuje się bowiem profilaktykę, a w najgorszych przypadkach - leczenie. Rzecz w tym, by nie działać zbyt późno. Profilaktyka polega na badaniu grup krwi małżonków przed poezęciem dziecka. Oczywiście nie sądzę, by niezgodność czynnika Rh miała być powodem niezawierania małżeństwa... Jeżeli ludzie się kochają, tego typu przeszkoda wydaje się niezbyt ważna. Trzeba jednak pamiętać, że "uczulenie" matki na krwinki płodu następuje zazwyczaj pod koniec pierwszej ciąży, więc pierwsza ciąża może być - choć nie musi - ostatnią zdrową. Dlatego w układzie: ona Rh(-), mąż Rh(+) kobieta nigdy nie powinna przerywać pierwszej ciąży. W czasie ciąży matka powinna być pod stałą opieką lekarską. Regularne badanie jej surowicy krwi na obecność przeciwciał anty-Rh informuje o sytuacji. W przypadku pojawienia się przeciwciał mogą istnieć wskazania do leczenia. W sytuacjach krańcowych wykonuje się tzw. transfuzję wymienną zaraz po urodzeniu dziecka co poprzez usunięcie przeciwciał anty-Rh i podanie dostatecznej ilości krwi wraz z krwinkami, których w przypadku choroby hemolitycznej brak, prowadzi do wyleczenia. Wprawdzie istnieje możliwość analogicznego kontliktu takie w zakresie grup głównych - A, B, AB, 0, ale praktycznie ,jest ona wyjątkowo mała. 242 _ ,6. 243
Upośledzenia wynikające z zaburzeń metabolicznych o charakterze wrodzonym Istnieje grupa upośledzeń rozwoju uwarunkowanych poważnymi za burzeniami metabolizmu. Są to zaburzenia wrodzone, prawdopodo bnie zdeterminowane wadą budowy genów. Brak jakiegoś enzymu ("blok enzymatyczny") powoduje, że cykl przemian jakiegoś związku chemicznego zostaje przerwany (zablokowany) na pośrednim etapie. Zamiast dalszej przemiany jest produkowany jakiś związek chemiczny - w normalnych warunkach będący tylko etapem przemian. Związek ten ma właściwości toksyczne, najczęściej powoduje zmiany w komórkach nerwowych. Leczenie jest właściwie niemożliwe: przyczynowo należałoby dokonać zmiany w budowie genu. Pozostaje działanie pośrednie. Moźna stosować dietę z wyeliminowaniem niepożądanego związku chemicznego, cykl przemiany którego jest zaburzony. Jeżeli toksyczność jakiegoś związku dotyczy tylko wieku intensywnego rozwoju, to można dietę ograniczyć do tego okresu. Do takich wrodzonych zaburzeń metabolicznych prowadzących do upośledzenia umysłowego (zresztą nie tylko, często występuj także wady budowy somatycznej) należą m.in. fenyloketonuria, galaktozemia, zwyrodnienie plamkowo-mózgowe. Fenyloketouuria polega na zaburzeniu przemiany enzymatycznej w wątrobie. Rozpoznanie jest stosunkowo proste. W moczu chorego można wykryć aminokwas - fenyloalaninę. Właściwe postępowanie dietetyczne może uchronić od szkodliwych następstw. Częstość występowania tego zaburzenia ocenia się jako 4 przypadki na 100 000 urodzeń. Galaktozemia powstaje w wyniku braku enzymu, który pozwala na przekształcenie cukru galaktozy w glukozę. Galaktoza w nie zmienionej formie jest substancją mogącą działać toksycznie. Dzieci cierpiące na to schorzenie mogą być stosunkowo łatwo leczone dietą, z której eliminuje się galaktozę (w normalnych warunkach galaktoza występuje obficie w mleku). Zwyrodnienie plamkowo-mózgowe polega na bloku przemiany enzymatycznej lipidów. Lipidy odkładają się w komórkach nerwowych i w siatkówce oka. Noworodek rodzi się pozornie zdrowy, szybko pojawiają objawy chorobowe, które, jak dotychczas, są nieuleczalne. Schorzeń uwarunkowanych genetycznie jest więcej. Wspomnę tu jeszcze: stwardnienie guzowate (choroba Bourneville), nerwiakowlc5kniakowatość (choroba Recklinghausena), naczyniaki w mózgu, często współistniejące z naczyniakami skóry czaszki (choroba Sturge-Webera). Zaburzenia psychiczne związane z nieprawidłowościami budowy w zakresie chromosomów płciowych Jak wiemy z rozdziału o dziedziczeniu pici, zapłodniona komórka płciowa (zygota) posiada w swym garniturze chromosomalnym parę chromosomów decydujących o płci. Jest to układ XX - decydujący o płci żeńskiej, oraz układ XY- determinujący płeć męską. W zakresie tych chromosomów spotyka się nieprawidłowości, które niekiedy prowadzą do zaburzeń rozwoju cielesno-płciowego, a także wiążą się z zaburzeniami rozwoju psychicznego. Zespół Klinefeltera
Jest to zespół odchyleń od stanu prawidłowego polegający na zwiększonej liczbie chromosomów X, a więc będzie to kariotyp YXX lub YXXX itp. Chłopiec z tego typu zaburzeniem wykazuje do okresu dojrzewania rozwój prawidłowy, w niektórych przypadkach występuje jednak wyraźne, różnie nasilone u różnych pacjentów upośledzenie psychiczne. Jest zasadniczo cechą charakterystyczną, że im więcej chromosomów X, tym głębszy stopień upośledzenia. Osobnicy z zespołem Klinefeltera charakteryzują się zaburzeniami budowy plciowej. Nieliczni mają małe jądra, przy czym badanie mikroskopowe próbek pobranych metodą biopsji wykazuje zanik tkanki gruczołowej. Narządy płciowe są małe, budowa podobna jak u eunucha - długie kończyny, szeroka miednica biodrówa. Brak luh słabe, typu kobiecego, owłosienie na podbrzuszu. Chłopcy wykaiuj.~ znaczne zaburzenia dojrzewania płciowego. Jako mężczyźni nic pre~dukują plemników, a w wielu przypadkach w ogóle nie stwicrcir;~ si4 u nich wytrysków płynu nasiennego. Popęd płciowy osobników z zespołem Klinefeltera jest obniżony, zmniejszone są możliwości odbywania stosunków płciowych. Są oni niepłodni. 244 ~ 245
Podjęte we właściwym czasie i prawidłowo prowadzone prze. doświadczonego lekarza leczenie hormonalne (za pomocą różnycl. preparatów testosteronu, to znaczy hormonu męskiego) może w~ równać niedobory oraz zapewnić w miarę prawidłowy rozwój fizycz ny i wykształcenie prawidłowych narządów płciowych. Zaburzenia psychiczne wymagają również leczenia i właściwej opieki wychowawczo-psychologicznej . Nawet u chłopców zupełnie normalnych pod względem rozwoju psychicznego istnieje poważny problem wychowania seksualnego. Muszą oni zdawać sobie sprawę ze swych odrębności. Powinni uczestniczyć w leczeniu, otrzymując od lekarza leczącego właściwą informacji o przebiegu dojrzewania - o ograniczeniu popędu płciowego i możliwości seksualnych, o przyszłej bezpłodności. Jeżeli wykazują ociężałość psychiczną, właściwe wytłumaczenie im tego wszystkiego może być trudne. Trudności te są tym większe, że właściwie nie daje się przewidzieć, jaki obraz popędu i możliwości zachowań seksualnych będzie przedstawiał sobą chłopiec z zespołem Klinefeltera. Nie zawsze również lekarze endokrynolodzy - zafascynowani biochemią i możliwościami hormonów - interesują się psychologią. Wydaje się, że istnieje potrzeba organizowania poradnictwa dla pacjentów z zespołem Klinefeltera: sprzężonego poradnictwa endokrynologicznego i wychowawczo-psychologicznego. Być może są potrzebne także oddziaływania środowiskowe - poprzez swoiste formy socjoterapii. Częstość występowania zaburzeń chromosomalnych typu zespołu Klinefeltera jest dość znaczna i określa się ją na ok. 0,2% populacji. Nie wszystkie przypadki manifestują się klinicznie i niekiedy stwierdza się - badaniem przypadkowym - zaburzenia typu YXX lub nawet YXXX u osobników zupełnie nie wykazujących zaburzeń rozwojowych. Inne zaburzenia kariotypu męskiego
Od połowy lat sześćdziesiątych naszego stulecia zarówno uczonych, jak i praktyków fascynuje zagadnienie odwrotnego niż w zespole Klinefeltera zaburzenia konfiguracji chromosomów: chodzi o odkryte kariotypy YYX czy YYYX. Wiadomo, że ci tzw. supermeni odznaczają się charakterystycznymi objawami fizycznymi i - jak sądzą niektórzy - psychicznymi. Są bardzo wysocy, sprawni fizycznie. Jak stwierdzają niektórzy autorzy, cechuje ich wysoka inteligencja, wzmożona agresywność, przy niskiej odporności psychicznej na trudności i stresy. Opisywano także pewien infantylizm psychiczny i zaburzenia emocjonalne. Odkrycia tego zjawiska dokonali badacze w latach 1965-1966 na terenie zakładów karnych. Powstała teoria, że taki typ zaburzeń determinuje skłonności przestępcze i że między przestępcami, których czyny znamionuje wysoka agresywność, jest znacznie więcej osób o tym typie kariotypu. Oczywiście, stwarza to ciekawe przesłanki do tłumaczenia zjawiska agresji, przestępczości, a przez to jest to atrakcyjna hipoteza także dla kryminologów, prawników, także pedagogów. Spór, czy rzeczywiście tak jest, że kariotyp YYX determinuje przestępczość typu agresywnego lub choćby jej sprzyja, trwa. Wyniki badań podawane w literaturze zarówno przez zwolenników, j ak i przeciwników tej hipotezy różnią się dość znacznie. Wydaje się, że choć może nie jest to zjawisko masowe i nie ma tu determinacji niemożliwej do korektywy, jednak wpływ dodatkowego chromosomu Y istnieje. Czy agresywność musi prowadzić do przestępczości? Może warto by zbadać także pod tym względem policjantów, dozór więzienny, bokserów, zapaśników itp. Może okazałoby się, że same skłonności agresywne niekoniecznie sprzyjają przestępczości. Istnieją zawody i stanowiska pracy, a także pozazawodowe możliwości rozładowywania agresji w sposób społecznie akceptowany. Możliwe, że jest także potrzeba pedagogicznej profilaktyki. Może chłopcy z tym typem zaburzeń powinni być poddawani specjalnym zabiegom wychowawczym? Obecnie trudno jeszcze przesądzać, czy jest to zagadnienie o znacznym zasięgu i znaczeniu społecznym, czy też naukowa ciekawostka. Lekceważyć zjawiska jednak nie sposób, jeżeli autorzy niektórych badań podają, że częstość występowania zespołu YYX wśród kryminalistów jest aż piętnastokrotnie wyższa niż wśród normalnych osób. Zespół Turnera
Jest to zaburzenie w budowie kariotypu płciowego u osohnikciw o kobiecej budowie. Charakteryzuje się brakiem jednego chr~m~źsomu i wzór wygląda następująco: X(0). Kobiety o tym typie zahurxcń 246 ~ ~ 247
wykazują brak drugorzędnych cech płciowych i brak miesiączkowi. nia. Ich budowa fizyczna jest nieprawidłowa, wykazują wiele ce~ patologicznych. Stałym objawem jest ociężałość umysłowa lub gły. sze upośledzenie. Kobiety te są oczywiście niepłodne. Choroby psychiczne - psychozy
Przystępujemy obecnie do najtrudniejszej części tego podręcznika. Nie jest przypadkiem, że w poprzednim podręczniku) tego rozdziału nie było. Mimo wielu dyskusji, nawet specjalnie zwołanego swegź czasu seminarium na ten temat - nie wiedzieliśmy, co na ten temat pisać i jak pisać. Długie rozmyślania i narady nie dały wyniku. Wolałem nie pisać nic, niż napisać tekst, który byłby szkodliwy. Tak naprawdę bowiem mówienie o sprawach psychiatrii, nie tej zajmującej się nerwicami czy niedorozwojem, ale tej zajmującej się psychozami, mówienie ogólnie i powierzchownie - może być groźne. Tak więc do napisania tych kilku stron przygotowywałem się wiele lat. Czy tekst ten jest poprawny (nie merytorycznie - to jest proste), pedagogicznie i propagandowo (rzec można...), ocenią recenzenci i wykaże czas. Trzeba zacząć od definicji. I tu już napotykamy trudności: nie wiemy właściwie, jak zdefiniować "chorobę psychiczną". Jeżeli coś jest niełatwe, tworzy się wiele definicji, a właśnie ta mnogość świadczy o ich małej użyteczności. Jesteśmy w szczęśliwej sytuacji. Istnieje agenda Organizacji Narodów Zjednoczonych - Światowa Organizacja Zdrowia (WHO), która skupia najpoważniejsze autorytety medyczne. Ta organizacja stara się unifikować, porządkować pewne poglądy, tworzyć definicje. Tylko wspólne definicje bowiem pozwalają na sporządzanie na przykład porównywalnych statystyk. Tak więc jest też definicja WHO, po prostu obowiązująca urzędowo na całym świecie: "Stan zdrowia psychicznego istnieje wtedy, kiedy nie ma objawów chorobowych oraz kiedy zachowana jest umiejętność rozwiązy Mowa o podręczniku pod red. N. Wolańskiego Biomedyczne podstawy rozwoju i wychowania. Warszawa PWN 1989. wania trudnych sytuacji w sposób adekwatny do realnej rzeczywistości i z poczuciem dobrostanu". Jeżeli któregoś z elementów tej definicji zabraknie trwale w sposób mniej lub bardziej intensywny, to możemy mówić o braku zdrowia psychicznego, a więc o chorobie. Chorobami psychicznymi zajmuje się psychiatria. Jest to dość dziwna dyscyplina medycyny, mająca niewiele wspólnego z innymi specjalnościami. Psychiatra musi poza wiedzą medyczną wiele się nauczyć, daleko wyjść poza tradycyjną medycynę. Musi korzystać fachowo z dorobku innych gałęzi wiedzy. Przede wszystkim psychologii (która przydałaby się i innym lekarzom mającym kontakt z człowiekiem), socjologii, filozońi, nauki o kulturze itp. Tak więc psychiatra to lekarz dozbrojony, lekarz o bardzo szerokim zakresie wiedzy ogólnej, zwłaszcza humanistycznej . Dziś trudno sobie wyobrazić pracę psychiatry bez pomocy psychologa, ale chyba i pedagoga. Myślę, że na tej linii właśnie, na styku psychiatrii i pedagogiki, jest szczególnie wiele do zrobienia. Stąd ważne jest przygotowanie pedagogów do dialogu, do wspólnego zrozumienia, do współpracy z psychiatrami. Psycholodzy nauczyli się tego już w znacznym stopniu. Zresztą było to łatwiejsze - studia psychologiczne ostatnio bardzo zbliżyły się do medycyny, fizjologii, a także psychiatrii. Pedagogów ten wysiłek czeka. Czym zajmuje się psychiatria? Kiedyś zajmowała się wyłącznie chorymi psychicznie. Nie piszę - leczeniem chorób psychicznych, gdyż efektywne leczenie jest zjawiskiem stosunkowo nowym. Dawniej możliwości lecznicze były bardzo ograniczone - psychiatria zajmowała się raczej diagnostyką (co było w znacznej mierze ezynnością typu "sztuka dla sztuki") oraz opieką nad chorymi. Opieka ta wyglądała różnie. Nie można mówić o tym bez zażenowania, bo aż do czasu Wielkiej Rewolucji Francuskiej psychotycy byli przetrzymywani wraz ze zbrodniarzami w więzieniach. Ta straszna, nieludzka rewolucja, która też chyba była jakimś zjawiskiem masowej psychozy, przyniosła także - jako produkty uboczne - pewne zjawiska humanitarne. To paradoks: mordując niewinnych tysiącami, rewolucja uwolniła psychotyków z więzień. Właściwie od tegź cr.nsu zaczęła się psychiatria. A przedtem? Przedtem płonęły stosy, a los psychotykc~w hył r~iwnie niepewny co groźny. Nielicznym udawało się zakwalifikować e1o grupy "bogobojnych mężów", wędrownych, obłąkanych "ludzi Im 248 r 249
żych". Znacznie więcej ginęło z okrucieństw i jakże charakterystyce nej dla ludzi nietolerancji dla innych, których się nie rozumie. O tym wszystkim piszę z zażenowaniem. Dość zapoznać się z w:~ runkami, w jakich leczy się w naszym kraju ludzi psychicznie chorych, by zrozumieć, że nawet ustrój realnego socjalizmu, mieniący się naj wyższym wytworem humanizmu, niewiele różnił się od czasów sprzed Wielkiej Rewolucji... A przecież do niedawna w niektórych krajach w zakładach psychiatrycznych zamykano dysydentów - sądząc, że przeciwstawienie się totalitarnej machinie państwa świadczy o chorobie psychicznej. Jakże niedawno ludzie psychicznie chorzy i upośledzeni umysłowo byli po prostu mordowani, a nauka zwie to eutanazją. I działo się to masowo w połowie XX w. w środku Europy. Mówię tu o słynnych zarządzeniach rządów hitlerowskich, które zresztą stanowiły także o zamykaniu homoseksualistów w obozach koncentracyjnych. Obecnie w krajach o wysokiej cywilizacji psychiatria ma rozległe zadania i spełnia doniosłą rolę. Kilkadziesiąt lat temu odkryto leki psychotropowe, które naprawdę działają i leczą. Leków tych jest coraz więcej. Są coraz skuteczniejsze. Psychiatrzy w wielu krajach rozszerzyli swoje zainteresowania, pomagają dziś już nie tylko tym, którzy są istotnie psychicznie chorzy, ale także tym, którzy po prostu źle się czują, mają ze sobą kłopoty lub sprawiają kłopoty otoczeniu. Kiedyś wizyta u psychiatry była czymś przerażającym, a etykieta "wariat" była wyznacznikiem człowieka poza nawiasem społeczeństwa. Dziś do psychiatry chodzą ludzie, którym życie się nie układa; tacy, którzy chcieliby siebie zmienić lub lepiej zrozumieć źródła swych niepowodzeń. W tym miejscu nasuwa się ciekawa dygresja. Jak wiadomo z historii, w tym historii medycyny, okresem złego stanu zdrowia psychicznego ludzkości było średniowiecze. "Opętania", czary, zachowania, które dziś bez wątpienia kwalifikujemy jako zaburzenia psychiczne, występowały nagminnie. Wiele zachowań, które stały się nawet źródłem chwały, a niekiedy przysporzyły aureoli świętym - to zachowania psychotyczne. Po okresie średniowiecza sytuacja uległa znacznej poprawie. Właściwie dopiero czasy współczesne są okresem znacznego pogorszenia zdrowia psychicznego ludzkości. Takie porównanie wydaje się zaskakujące: jakie analogie istnieją między średniowieczem a drugą połową XX w.? Jeżeli jednak sięgniemy do prób wyjaśnienia podłoża tych wszystkich zjawisk w zakresie zdrowia psychicznego w średniowie czu, okaże się, że było to permanentne poczucie zagrożenia bytu przy braku realnego wpływu na swoją sytuację. Dotyczy to na przykład wielkich epidemii, zwłaszcza dżumy czy trądu. Dotyczy poczucia zależności od sił przyrody - przecież też niejasnych, ale sił, które, jak klęski żywiołowe, prowadziły do nieurodzaju, a więc głodu i śmierci głodowej znacznej niekiedy części ludności. To zagrożenie, ta zależność od niepojętych sił przyrody i zjawisk niezależnych od człowieka prowadziły do bezkrytycznej, ślepej pobożności, do fanatyzmu, do zbiorowych nerwic, a może i psychoz. A druga połowa XX w.? Poczucie zagrożenia nieludzkimi warunkami życia w rozwijającej się cywilizacji technicznej. Brak możliwości zachowania własnej, indywidualnej twarzy. Poczucie zagrożenia w tłumie, zagrożenia konfliktem globalnym z użyciem broni termojądrowej. A potem - już nie tylko zagrożenie, ale poczucie utraty szansy godziwego życia w zniszczonej, zatrutej przez nieludzki "przemysł" przyrodzie. Martwe lasy i rzeki to nie wymysł. Jeżeli do tego dodać wyjątkowo brutalny totalitaryzm wielu reżimów - to mamy obraz sytuacji. Musi ona przerażać i napawać lękiem, tak jak lękiem napawały dżuma i widmo głodu. Aż prosi się tu wspomnieć o pojawieniu się AIDS - to takie efektowne stwierdzenie, ale przecież też nie pozbawione sensu, tyle że u nas jeszcze ciągle w sferze mało wyobrażalnej przyszłości. Czy liczba chorych psychicznie wzrasta i w jakim stopniu, trudno twierdzić zdecydowanie, gdyż opieka psychiatryczna nie jest jeszcze powszechna, a na pewno była tylko elitarną przed kilkudziesięciu laty. Tak więc pewne rozpoznania psychiatryczne, które mogą służyć porównaniom i stwierdzaniu trendów, tendencji, nie były na tyle powszechne, by można było na nich budować zasadne teorie epidemiologiczne. Natomiast nie ma wątpliwości, że wzrasta liczba ludzi oczekujących pomocy psychiatrycznej i wzrasta zapotrzebowanie na lecznictwo psychiatryczne, w tym - co jest dla nas tragiczne - na miejsca szpitalne i sanatoryjne. Problem nabiera coraz większego społecznego znaczenia. Diagnostyka psychiatryczna jest wyjątkowo trudna. Nawet kiepski chirurg czy internista ma szanse nauczyć się czegoś dzięki halaniom dodatkowym czy - niestety - sekcjom zwłok. W ogre>rnnej większości schorzeń somatycznych są obiektywne metody diagnozy. Niestety, niczego takiego nie ma w psychiatrii. Większość rozpoznań opiera się na subiektywnej ocenie i wnikliwej obserwacji zachowań 250 ~ 251
pacjentów. Jest tu wyjątkowo dużo miejsca na pomyłki, z których wiele nigdy nie będzie wyjaśnionych. Nie bez przyczyny ktoś kiedv~ powiedział, że każdy szarlatan, niedouczony lekarz dąży do psychi;~ trii, tam bowiem może czuć się bezpiecznie... Oczywiście, nie jest tm żadna ocena psychiatrów jako fachowców. To tylko sygnał. Jaskra wym przykładem tego, jak trudną sprawą jest diagnoza psychiatrycz na, mogą być dzieje ekspertyz sądowych w wielkich procesach. Wiel kich procesach, bo o nich informuje się szczegółowo. Otóż bywa, żu ekspertyzy dobrych przecież specjalistów różnią się między sob;~ dość zasadniczo, że kilku utytułowanych psychiatrów nie jest w stanie postawić jednego rozpoznania. A często idzie o sprawy najważniejsze - o zagrożenie wyrokiem śmierci. Czasami lekarze dłuższy czas wahają się z postawieniem diagnozy. Sam pamiętam przypadek dobrze obserwowanego pacjenta w okresie dojrzewania, u którego przez kilka lat nie można było zdecydować się - czy mamy do czynienia z ciężką postacią nerwicy, czy też z młodzieńczą formą schizofrenii. Rozpoznanie psychiatryczne musi być stawiane przez doświadczonego specjalistę, wyposażonego w pomocnicze badania, na podstawie obserwacji, niekiedy długotrwałej. I tak pomyłki będą sicz jeszcze pojawiały. Odpowiedź na pytanie, czy mamy do czynienia z nowotworem, czy nie, wcześniej czy później przyjdzie. Rozpoznanie psychiatryczne może się potwierdzić, ale często pozostanie wątpliwe. Piszę o tym, by zwrócić uwagę na relatywność rozpoznań psychiatrycznych. Nigdy rozpoznanie, poza przypadkami ostrymi, niewątpliwymi, nie jest oczywiste ani pewne. Tym bardziej nie stanowi ono upoważnienia do jakichś ocen - działań ze strony bliższego czy dalszego otoczenia. Nikogo nie wolno wyłączać z życia społecznego tylko dlatego, że istnieje podejrzenie choroby psychicznej. Nie wolno takich rozpoznań kolportować, rozgłaszać, gdyż w naszym społeczeństwie nadal jeszcze stosunek do psychotyków jest prymitywny i po prostu zły. I jeszcze jedno. W żadnym przypadku nie wolno stawiać rozpoznania, nie będąc psychiatrą. Nikt nawet na podstawie specjalistycznych lektur nie ma prawa rozpoznawać schorzeń psychicznych. Można je podejrzewać, można nawet niekiedy spowodować zasięgnięcie porady u psychiatry, ale żadnemu pedagogowi nie wolno stawiać diagnozy i wyciągać z niej jakichkolwiek wniosków dla praktyki. Jest to sprawa zasadnicza. Na temat chorób psychicznych jest w naszym społeczeństwie wiele przesądów. Na ogół ludzie boją się psychicznie chorych. Człowiek, z którym nie sposób nawiązać kontaktu, porozumieć się - budzi lęk.
Schizofrenia
Niewątpliwie największą rolę w praktyce psychiatrycznej odgrywa psychoza zwana schizofrenią. Nazwa wywodzi się z greki: schiso rozszczepienie, phren - rozum, serce. Istnieje wątpliwość, czy schizofrenia jest jednym schorzeniem w sensie przyczynowym; jak dotąd, nie ustalono czynnika sprawczego. Schizofrenia jest poważnym problemem społecznym. Choruje na nią blisko 1% ludności. Szansę trwałego wyleczenia ma ok. 1/3 osób, u których postawiono właściwe rozpoznanie, 1/3 chorych ma złą prognozę, czyli praktycznie brak szansy na wyleczenie - choroba prowadzi do trwałych defektów psychicznych. U pozostałej części, też 1/3, rokowanie jest lepsze. Pod wpływem leczenia uzyskuje się poprawę, niekiedy znaczną, pozostają jednak mniej lub bardziej zaznaczone objawy zaburzeń psychicznych. Schizofrenia trwa długo, może przebiegać ostro, z gwałtownym nasileniem objawów, albo powoli, ze stopniowym narastaniem objawów. Jak już wspomniałem, przyczyny schizofrenii nie są jasne. Istnieje głębokie przekonanie o tym, że podstawowe uwarunkowania mają podłoże biologiczne. Przeprowadzono wiele badań - anatomopatologicznych (badanie mózgu po zgonie chorych), biochemicznych, hormonalnych itp. W części przypadków stwierdzono pewne objawy, które występowały w grupie schizofreników częściej niż u osób zdrowych. Do dziś jednak nie udało się znaleźć takich, ktbieństwa niż w całej populacji, gdzie stopień ryzyka raclnnwwnnia 252 j~:
wynosi ok. 1%. Jeżeli oboje rodzice byli schizofrenikami, to na scla zofrenię zapadało już około 40% dzieci. To już jest wielkie ryzyk~~ Czy jednak jest to uwarunkowane genetycznie? Środowisko, w kt~ rym oboje rodzice są psychotykami, jest na pewno traumatyzującu a przyczyny zachorowania dzieci mogą być różne. Ciekawe, że nawet przypadkowi zachorowania na schizofrenii; jednego z bliźniąt jednojajowych towarzyszy pełne zdrowie psychi czne drugiego w ponad 14% przypadków. Tak więc trzeba powie dzieć, że związki rodzinne są tu wyraźnie obserwowane, nie jest tm jednak determinacja absolutna. Być może dziedziczy się tylko jakys skłonność do tego typu schorzenia, która pod wpływem innych, ni~~ znanych nam czynników rozwija się w obraz chorobowy lub też nic Ponieważ poszukiwania czynnika biologicznego - jak dotąd nie dały wyraźnych wyników, część psychiatrów przyjmuje uwarun kowania środowiskowo-psychologiczne. Tak też widzą przyczyny schizofrenii niektórzy psychoanalitycy. Sądzi się, że złe warunk ~ rodzinne, zwłaszcza autorytatywne wychowanie, chłód uczuciowy rodziców, brak komfortu emocjonalnego mogą prowadzić do rozwco ju schizofrenii. W Polsce przed laty teorię psychogennego uwarun kowania schizofrenii prezentował zwłaszcza K. Jankowski, główny reprezentant tzw. psychiatrii humanistycznej. Prowadził on wraz z współpracownikami klinikę, w której schizofreników leczono tylko metodami psychoterapeutycznymi i socjoterapeutycznymi. Wyniki nie były jednoznaczne. Jednak zarówno badania K. Jankowskiego. jak i w ogóle wpływ tego kierunku myślenia wniosły wiele ożywczych prądów do psychiatrii i przyczyniły się do szerszego uwzględnienia (przynajmniej teoretycznie) czynników psychologicznego oddziaływania na chorych. Niebezpieczeństwo "humanistycznego" myślenia, z odrzuceniem leczenia farmakologicznego, jest jednak duże i po prostu błędne. Wyprodukowano wiele leków psychotropowych, które skutecznie pozwalają leczyć lub przynajmniej łagodzić przebieg schorzenia. Mądre stosowanie tych leków przez doświadczonych psychiatrów jest nie tylko szansą, jest obowiązkiem w stosunku do chorego. Warto zresztą zaznaczyć, że faktycznie skuteczne leki psychiatryczne mają bardzo krótką historię, pojawiły się w pięćdziesiątych latach naszego stulecia. Ponieważ leczenie i nieporozumienia z tym związane to ważny problem psychiatryczny, a także społeczny, poświęcę mu kilka zdań. Otóż jak zawsze - skrajności są szkodliwe. Szkodliwy jest pogląd o wszechmożności i potędze leczenia farmakologicznego. Tysiąee ton leków psychotropowych zjadanych w krajach naszej cywilizacji może niekiedy poprawia samopoczucie, ale na pewno także szkodzi. Dzialania uboczne są oczywiste i nie mogą budzić wątpliwości. Ludzie kochający popadanie w skrajności dzielą się na dwie grupy. Do pierwszej należą entuzjaści cudownych leków, zjadający je bez potrzeby i umiaru. Niestety, w znacznej części w ogóle bez wskazań i wiedzy lekarzy. Drudzy przesadnie obawiają się leków i w ogóle ich nie zażywają. Ci przyjęli chętnie i z entuzjazmem koncepcje psychiatrii humanistycznej i negują potrzebę leków. I taki pogląd jest błędny. Oczywiście, cenne jest zwrócenie uwagi na warunki, w jakich przebywa chory, w jakich się go leczy. Dziewiętnastowieczny szpital psychiatryczny "bez klamek w drzwiach" przypominał niekiedy bardziej więzienie niż miejsce leczenia. Nawet człowiek zdrowy umieszezony w takiej izolacji, pozbawiony wpływu na swoje sprawy, calkowicie uzależniony od personelu i odsunięty od spoleczeństwa musiał ulec degradacji psychicznej. Tak traktować chorego nie wolno. Do czasu, kiedy przedstawiciele kierunku humanistycznego walczyli o tworzenie optymalnych warunków środowiska leczniczego, mieli absolutną rację i należy im się za to uznanie. Czy wywalczyli oni swoje postulaty? W Polsce chyba nie. Ale to nie ich wina. Natomiast zaniechanie leczenia farmakologicznego jako części programu jest błędem. Tylko sprzężone leczenie - farmakologiczne i psychologiczno-środowiskowe (w takiej właśnie kolejności) - jest w obecnym stanie wiedzy uzasadnione. Niechęć do leków trzeba skanalizować na inne zjawiska (bezkrytyczne "żarcie" proszków od bólu głowy, pabialginy, elenium, relanium itp.). Chorych psychicznie trzeba leczyć zgodnie z osiągnięciami wiedzy i sztuki - i tu trzcha zawierzyć psychiatrom. Należy zaznaczyć, że prognoza wyleczenia lub przynajmnic_j r.nam nej poprawy wzrasta wraz z wczesnym i fachowym leczeniem. .lus~ tu bardzo ważne, bo na tym etapie opieki nad chorym właśnie _jc~u Ir:~k towanie (a więc szybkie zasięganie porady lekarskiej i konsckwmm~c przestrzeganie wskazań!) zależy od "szerokich mas". I)u nich trrul~u zaliczyć pedagogów i środowiska, a które oni oddziaiu_j,l. Objawy schizofrenii mogą być bardzo różne i r.c wr.~lyluw zrozumiałych - nie będą przedmiotem naszych ror.wai.ań. IW xpo 254
znanie należy do lekarzy specjalistów. Tu, dla pewnego uzupełnie nia, wspomnę, że są trzy klasyczne objawy zaburzeń psychicznych. które w różnym nasileniu, różnych proporcjach i konstelacjach występuj ą zazwyczaj u schizofreników. Autyzm, czyli unikanie świata zewnętrznego na rzecz wewnętrznych przeżyć, niedostępnych otoczeniu. Osobnik autystyczny traci kontakt z otoczeniem, ma natomiast czasem bogate życie wewnętrzne, niewiele związane z rzeczywistością. Osobnicy autystyczni w miarę upływu czasu są coraz bardziej obojętni na otoczenie, nie dbają o nie i coraz trudniej nawiązywać z nimi kontakt.Drugim objawem są zmiany w sferze uczuć. Wiąże się to z autyzmem, gdyż ten pierwszy objaw prowadzi do wyizolowania się ześrodowiska - trudno więc oczekiwać w tych przypadkach więziemocjonalnej z otoczeniem. Nie jest to jednak jedyna przyczyna.Schizofrenicy wykazują narastającą obojętność i chłód uczuciowy.Stają się niewrażliwi na losy i przeżycia otoczenia, a stosunek doosób do tej pory bliskich staje się nawet wrogi. Niekiedy jednak pozostają fragmentaryczne wyjątki, jakby utrzymuje się więź emocjonalna z pojedynczymi osobami. Nie musi więc być to totalny zanik', wrażliwości emocjonalnej.Trzecim objawem jest owo rozszczepienie osobowości, które ległou podstaw nadania zespołowi nazwy. Polega to na rozluźnieniui w różnym stopniu (aż do destrukcji) prawidłowych związków międzyI poszczególnymi sferami czynności psychicznych, jak też w obrębie ich samych. Dotyczy to myślenia (zaburzenia logicznego kojarzenia 'i - rozkojarzenie), reakcji uczuciowych na zjawiska (emocje stają się ' "sztywne" albo nieadekwatne), kontaktu z rzeczywistością (tzw. de reizm). Nasilenie objawów rozszczepiennych może być różne: od nikłych - mówi się o człowieku "ekscentryk" lub "dziwak", do głębokich, prowadzących do inwalidztwa. Schizofrenia u dzieci jest stosunkowo rzadka. Najczęściej zachorowanie następuje w wieku 20-25 lat. Rzadko też pojawia się po 45. roku życia. Schizofrenią dziecięcą nazywamy zespół rozpoznawany pomiędzy 3. a 13. rokiem życia. Następnie mamy do czynienia ze schizofrenią młodzieńczą. Szczególnie w okresie dojrzewania należy być bardzo ostrożnym z rozpoznawaniem tej psychozy. Typowe objawy przemian psychicznych okresu dojrzewania (zmienność nastroju, agresywność, ostrość ocen otoczenia) są często zbieżne z objawa 256
mi schizofrenii i tylko dłuższa obserwacja pozwala na właściwe rozpoznanie. Oczywiście, zarówno brak rozpoznania w przypadkach wystąpienia psychozy, jak i niewłaściwe oraz pochopne rozpornanic są szkodliwe. Objawy schizofrenii u małych dzieci (3-5 lat) są mało typowe i trudne do uchwycenia, według niektórych psychiatrów - w ogóle niemożliwe do rozpoznania. Dzieci "dziwne" wymagają długotrwałej obserwacji. Trzeba wyłączyć zaburzenia rozwojowe, wpływy środowiska, nerwice. Należy żałować, że w Polsce jest jeszcze ciągle mało psychiatrów dziecięcych, przeto szansa na wczesne i trafne rozpoznanie staje się niewielka. Nasuwa się tu jeszcze jedna dygresja. Otóż chodzi o uznanie właściwej roli i kompetencji lekarza. Jest tak, że niekiedy z trudnościami wychowawczymi pedagodzy postanawiają zwrócić się do lekarza. Nie ma w tym nic złego, jeżeli lekarz okaże się dostatecznie przygotowany do udzielenia porady. Najczęściej rzecz polega na potrzebie wykluczenia zespołu organicznego czy psychotycznego. Ale jeżeli już owo wykluczenie zostanie dokonane, lekarz nie ma kompetencji do udzielania porad wychowawczych. W tym zakresie kompetentni są (lub powinni być) inni specjaliści. Istnieje również jakby drugi biegun nonsensu. Otóż wiele poradni wychowawczych i psychologicznych nie zasięga konsultacji psychiatrycznych. Niekiedy ewidentny psychotyk jest traktowany jako dziecko z zaburzeniami zachowania (tylko!) i poddawany oddziaływaniom pedagogicznym bez właściwego leczenia. W moim przekonaniu jest to karygodny błąd, jeszcze większy niż wiara w omnipotencję lekarza. Tu trzeba postulować konieczność korzystania z konsultacji psychiatrycznych. Wszystkie przypadki leczone w poradniach wychowawczych, jeśli tego wymagają, powinny być konsultowane z psychiatrą, a oddzialywania wychowawcze jako jedyna metoda mogą być stosowane tylko pl wykluczeniu psychiatrycznego tła zaburzeń. Paranoja
Ta nazwa, jak wiele rozpoznań lekarskich, przeszła do powsrm~lmc~ go użytku, najczęściej bez zrozumienia istoty określeni:l. I':Ir:mclj:l jest psychozą dość rzadko rozpoznawaną. Ocenia się, i.u ylkc~ cyk. 1% chorych przyjętych do leczenia psychiatrycznego cierpi n:l I~:Irn 17 - Biologiczne i medyczne... 257
znanie należy do lekarzy specjalistów. Tu, dla pewnego uzupełnia nia, wspomnę, że są trzy klasyczne objawy zaburzeń psychicznych które w różnym nasileniu, różnych proporcjach i konstelacjach występują zazwyczaj u schizofreników. Autyzm, czyli unikanie świata zewnętrznego na rzecz wewnętrznych przeżyć, niedostępnych otoczeniu. Osobnik autystyczny traci kontakt z otoczeniem, ma natomiast czasem bogate życie wewnętrzne, niewiele związane z rzeczywistością. Osobnicy autystyczni w miarę upływu czasu są coraz bardziej obojętni na otoczenie, nie dbają o nie i coraz trudniej nawiązywać z nimi kontakt. Drugim obj swem są zmiany w sferze uczuć. Wiąże się to z autyzmem, gdyż ten pierwszy objaw prowadzi do wyizolowania się ze środowiska - trudno więc oczekiwać w tych przypadkach więzi emocjonalnej z otoczeniem. Nie jest to jednak jedyna przyczyna. Schizofrenicy wykazują narastającą obojętność i chłód uczuciowy. Stają się niewrażliwi na losy i przeżycia otoczenia, a stosunek do osób do tej pory bliskich staje się nawet wrogi. Niekiedy jednak pozostają fragmentaryczne wyjątki, jakby utrzymuje się więź emocjonalna z pojedynczymi osobami. Nie musi więc być to totalny zanik wrażliwości emocjonalnej. Trzecim objawem jest owo rozszczepienie osobowości, które legło u podstaw nadania zespołowi nazwy. Polega to na rozluźnieniu w różnym stopniu (aż do destrukcji) prawidłowych związków między poszczególnymi sferami czynności psychicznych, jak też w obrębie ich samych. Dotyczy to myślenia (zaburzenia logicznego koj arzenia - rozkojarzenie), reakcji uczuciowych na zjawiska (emocje stają się "sztywne" albo nieadekwatne), kontaktu z rzeczywistością (tzw. dereizm). Nasilenie objawów rozszczepiennych moźe być różne: od nikłych - mówi się o człowieku "ekscentryk" lub "dziwak", do głębokich, prowadzących do inwalidztwa. Schizofrenia u dzieci jest stosunkowo rzadka. Najczęściej zachorowanie następuje w wieku 20-25 lat. Rzadko też pojawia się po 4S. roku życia. Schizofrenią dziecięcą nazywamy zespół rozpoznawany pomiędzy 3. a 13. rokiem życia. Następnie marny do czynienia ze schizofrenią młodzieńczą. Szczególnie w okresie dojrzewania należy być bardzo ostrożnym z rozpoznawaniem tej psychozy. Typowe objawy przemian psychicznych okresu dojrzewania (zmienność nastroju, agresywność, ostrość ocen otoczenia) są często zbieżne z objawa 256
mi schizofrenii i tylko dłuższa obserwacja pozwala na właściwe re~ipoznanie. Oczywiście, zarówno brak rozpoznania w przypacika~~l~ wystąpienia psychozy, jak i niewłaściwe oraz pochopne rozpuzn;mic są szkodliwe. Objawy schizofrenii u małych dzieci (3-5 lat) są mało typowe ~: i trudne do uchwycenia, według niektórych psychiatrów - w ogcilc niemożliwe do rozpoznania. Dzieci "dziwne" wymagają długotrwałej obserwacji. Trzeba wyłączyć zaburzenia rozwojowe, wpływy środowiska, nerwice. Należy żałować, że w Polsce jest jeszcze ciągle mało psychiatrów dziecięcych, przeto szansa na wczesne i trafne rozpoznanie staje się niewielka. Nasuwa się tu jeszcze jedna dygresja. Otóż chodzi o uznanie właściwej roli i kompetencji lekarza. Jest tak, że niekiedy z trudnościami wychowawczymi pedagodzy postanawiają zwrócić się do lekarza. Nie ma w tym nic złego, jeżeli lekarz okaże się dostatecznie przygotowany do udzielenia porady. Najczęściej rzecz polega na potrzebie wyklucżenia zespołu organicznego czy psychotycznego. AIe jeżeli już owo wykluczenie zostanie dokonane, lekarz nie ma kompetencji do udzielania porad wychowawczych. W tym zakresie kompetentni są (lub powinni być) inni specjaliści. Istnieje również jakby drugi biegun nonsensu. Otóż wiele poradni wychowawczych i psychologicznych nie zasięga konsultacji psychiatrycznych. Niekiedy ewidentny psychotyk jest traktowany jako dziecko z zaburzeniami zachowania (tylko!) i poddawany oddziaływaniom pedagogicznym bez właściwego leczenia. W moim przekonaniu jest to karygodny błąd, jeszcze większy niż wiara w omnipotencję lekarza. Tu trzeba postulować konieczność korzystania z konsultacji psychiatrycznych. Wszystkie przypadki leczone w poradniach wychowawczych, jcśli tego wymagają, powinny być konsultowane z psychiatrą, a oddziaływania wychowawcze jako jedyna metoda mogą być stosowane tylko p~ wykluczeniu psychiatrycznego tła zaburzeń.
Paranoja
Ta nazwa, jak wiele rozpoznań lekarskich, przeszła d~ pźwar~wlmu go użytku, najczęściej bez zrozumienia istoty okreSlcnia. I'nr.mml~~ jest psychozą dość rzadko rozpoznawaną. Ocenia się, i.u ~ylk~~ mk. 1% chorych przyjętych do leczenia psychiatrycznegź ci~~ryi ~~:1 pi~rn ?57 17 - Biologiczne i medyczne...
noję. Jest to tzw. psychoza endogenna, czyli jej przyczyny-co prn wda nie rozpoznane do tej pory - tkwią w nieprawidłowym funk cjonowaniu struktur czy układów somatycznych. Paranoja polega na występowaniu urojeń, to jest sądów nie mających uzasadnienia w sytuacji rzeczywistej. Poza tym paranoik nic wykazuje odchyleń od normy. Często przejawia dużą inteligencję, wysoki poziom intelektualny, prawidłowy sposób rozumowania. Rzecz polega tylko na urojeniu, któremu są podporządkowane wszystkie prawidłowe funkcje psychiczne. Paranoicy wykazują zupełny zanik krytycyzmu w stosunku do swych urojeń. Są niezachwiani w swej wierze i mają często wyjątkową moc przekonywania. Bywają przywódcami, inspiratorami działań nawet zupełnie zdrowego otoczenia, które zostało "przekonane" o słuszności poglądów paranoika. W dążeniu do realizacji swych urojeniowych działań paranoicy są nieprawdopodobnie konsekwentni, wytrwali i, niestety, niekiedy skuteczni. Paranoja reformatorska polega na tworzeniu ideologii, teorii, które mają zbawić świat lub tylko załatwić jakieś "zaniedbane" sprawy. Taki psychotyk rozwija działalność propagandową, misyjną, ideologiczną, itp. Skupia wokół siebie wyznawców czy zwolenników, wśród których są albo przekonani argumentacją, albo jakby "zarażeni", czyli zaindukowani psychotycznie. Takie oddziaływanie środowiskowe jest stosunkowo niegroźne - po izolacji do paranoika wraca krytycyzm. Paranoja prześladowcza - to postać, w której chory podlega urojeniom prześladowczym, uznając, że jest przez otoczenie źle traktowany, dyskryminowany itp. Niekiedy ma poczucie odrzucenia - jego kwalifikacje, jego słuszne poglądy są odrzucane przez "prześladowców", którzy ze względów osobistych (zazdrość - różnice rasowe - Żydzi) "niszczą" genialnego paranoika. Zdarzają się urojenia niewierności małżeńskiej czy w ogóle partnera seksualnego, a także urojenia polityezne - prześladowanie przez służby specjalne itp. Niekiedy w takich przypadkach może dojść do tragicznych następstw - "obrony" przed "prześladowaniem" z użyciem siły, ucieczki przed "prześladowcami", aż do uszkodzeń ciała, samobójstwa; aż do zabójstwa w przypadku "niewierności" i zazdrości w związkach seksualnych. Paranoja pieniacza jest znana sądom, adwokatom, a także biurom skarg i zażaleń. Pieniacze są przekonani o swych racjach i bez końca toczą dochodzenie, niezależnie od niepowodzeń. Brak efektu, 258
oddalanie skarg zwiększa tylko liczbę "wrogów". "Sprzysiężenie wrogów" rozrasta się, ale nie zniechęca, tylko mobilizuje do dalszego, wzmożonego działania. Paranoja wynalazcza polega na urojeniu wielkich odkryć, ktcirc są co prawda nie doceniane przez fachowców, ale także zagrożone kradzieżą, plagiatem itp. Paranoik przedstawia swe wynalazki, ale gdy zostają odrzucone, nie traci przekonania, że to właśnie on nrr rację. Wtedy zaczyna często podejrzewać, że fachowcy nie akceptuje wynalazku, bo chcą go ukraść, pozbawić laurów. Paranoja często poddaje się leczeniu psychotropowemu, co wpływa na rokowanie, ale także podkreśla zasadność etiologii endogennej. Przy rozpoznaniu paranoi trzeba zachować dużą ostrożność, ale to już problem psychiatrów. Bywają, o czym trzeba pamiętać, prawdziwi geniusze - nie doceniani i nie rozpoznawani, którym czasem rację przyzna historia albo którzy po prostu zostaną zapomniani. Pewnie i Kopernik, i Galileusz czy Giordano Bruno mogliby być z powodzeniem rozpoznani jako paranoicy. I choć historia roi się od przywódców, którzy chyba byli paranoikami (Hitler, Stalin - żeby sięgnąć tylko do najnowszych), to jednak oceniając działania innych, dziwnych, o cechach może i paranoidalnych, należy zachować dużo umiaru i wielką rezerwę. Psychoza maniakalno-depresyjna - cyklofrenia
Jest to psychoza endogenna, a więc jej przyczyny poszukuje się w funkejonowaniu ustroju. Jak zresztą we wszystkich psychozach, podkreśla się także możliwość występowania czynnika środowiskowego. Psychoza maniakalno-depresyjna polega na zaburzeniach nastroju. W stanie maniakalnym chory wykazuje wzmożone dobre samc~poczucie - nieuzasadnione zadowolenie, pobudzenie, wesołkcw;~tość. W zachowaniu swym chorzy często przekraczają dobre ohycx:~je - są chełpliwi, narzucają się, dopuszczają się ekscesów. M:y:~ r:~wężone poczucie swej wartości, przeceniają swe możliwości. W stanie depresyjnym chorzy cierpią z powodu poczucia winy, r;i grożenia, niemożności. Są jakby senni, osłabieni, niezdolni cic~ wysil kn Obraz z fazie depresyjnej jest przeciwnością stanu maniak:rlny~~. Zazwyczaj okres remisji, kiedy to chory w swym zuchźw:min niu odbiega od normy, przedziela fazy zaostrzenia. Nasileniu p~si.mu m
gólnych faz bywa niejednakowe. Rzadko fazy następują bezpośreu nio jedna po drugiej. Poza psychozą maniakalno-depresyjną spotyka się zaburzenia psychotyczne afektu ograniczone do jednej tylko formy. Częściej występują jako zjawisko jednobiegunowe - depresja endogenna. Czy jest to tylko forma tej samej psychozy, nie rozstrzygnięto. Depresje endogenne nie należą do rzadkości. Zdaje się - wykazują to także badania polskie - że w postaci subklinicznej są mniej nasilone. Statystyki wykazują, że zarówno liczba przypadków psychozy maniakalno-depresyjnej, jak i depresji endogennej wzrasta. Czy jest to tylko poprawa warunków rozpoznania? Są sugestie, że warunki życia mogą prowadzić do zwiększania się liczby psychozy tego typu. Psychozy maniakalno-depresyjne mają rokowania dobre. W okresach między zaostrzeniem - jak wspomniano - chorzy mogą dobrze funkcjonować w społeczeństwie. Niestety, zwykle następują kolejne zaostrzenia. W niektórych przypadkach w miarę trwania choroby, także w fazach remisji, chorzy napotykają trudności w adaptacji społecznej. W fazie depresyjnej zdarzają się przypadki samobójstw. Psychozy zakaźne, psychozy toksyczne
W przebiegu niektórych ostrych chorób gorączkowych, a także w przypadkach zatruć chemicznych czy też roślinami trującymi mogą występować objawy, które w normalnych warunkach sugerowałyby rozpoznanie psychozy. Usunięcie zasadniczej przyczyny oraz właściwe leczenie dają dobre rokowanie.
2. UZALEŻNIENIA
Uzależnienia to ważny problem społeczny, z pogranicza medycyny, socjologii, psychologii i pedagogiki. Ponieważ zjawisko to łączy się często z przestępczością, zainteresowanie nim wykazują także kryminolodzy, prawnicy i policja. Zjawisko uzależnień w wielu krajach ma długą tradycję. W Polsce przez bardzo długie lata spotykano tylko sporadycznie uzależnienie od preparatów makowca - najczęściej opium i morfiny, przy czym były to przypadki w znakomitej większości związane ze służbą zdrowia. Morfiniści rekrutowali się spośród ludzi mających zawocic>wą łatwość dostępu do leków uzależniających. Poza tym - tcż zresztą sporadycznie - spotykano morfinistów pośród pacjentów wyleczonych z ciężkich schorzeń, w przebiegu których leczniczo stosowano na przykład morfinę. Byli także ekscentryczni twórcy, artyści-ctiiwacy i dekadenci, dla których autentyczna zależność lub jej uclawnnie były źródłem dodatkowej reklamy przysparzającej popularncrici. W latach powojennych - pod koniec lat sześćdziesiątych - pajawiła się w naszym kraju podkultura hipisowska. Było to naśladowanie wzorów zachowań młodzieży amerykańskiej. W jakimś zwi~zku z tą podkulturą było zażywanie różnych środków mających wywoływać określone sensacje psychiczne. W tym czasie autentyczna zależność od klasycznych środków uzależniających była raczej rzadkością. Młodzi, ulegając modzie, zażywali różne środki, takie, jakimi dysponowali. Przeprowadzali przy tym najróżniejsze eksperymenty, równie nieodpowiedzialne co groźne. Pośród leków, ziół, preparatów chemii gospodarczej itp. poszukiwali zamienników. Wiele z tych - odkrytych przez nich - preparatów miało wyjątkowo silne działanie toksyczne. Tak było na przykład z rozpuszczalnikami syntetycznymi. Stosowanie ich prowadziło do zmian degenerujących w obrębie tkanki nerwowej. Użyłem określenia "uleganie modzie". Wymaga to szerszego omówienia. Otóż tłumaczenie zjawiska "modą młodzieżową" było bardzo popularne w końcu lat sześćdziesiątych. Miało to jednak groźne następstwa: bagatelizowano problem i unikano głębszej jego analizy przyczynowej. Była to oficjalna wykładnia stosunku do rodzącego się zjawiska. Głoszono oficjalnie pogląd, iż zjawisko zalci.ności - jako zaawansowana forma nieprzystosowania społecznc~u - jest typowe dla krajów kapitalistycznych, gdzie młodzież żyjcw:~ marginesie społeczeństwa i ze względów polityczne-społecznych ur:m ustrojowych nie ma przed sobą przyszłości. Głoszono, że ur,il~~i.ni~~ nia u nas są marginesem, nie mają społecznych podstaw re~r.wpn i szerzenia się, są tylko modą, naśladownictwem Zachmln. N:mr:~ młodzież przed tą formą nieprzystosowania miało chnrnic~ Ir~~mm it~ świetlanej przyszłości związanej z ustrojem socjalistycrnym.. Niestety, przyszłość wykazała, że klęska uzależnieni nas niu mm~; ła, a można było i należało znacznie wcześniej pculj:~ć ~lii:~l:mi:~ p~~ filaktyczne. 260 ' c, I
Odurzanie się jest zjawiskiem bardzo starym. Już w Odysei Homer opisuje stosowanie czegoś na wzór narkotyków. W różnych kulturach do odurzania stosuje się różne środki. W kulturze europejskiej największą rolę odgrywał zawsze alkohol. I choć ze względów praktycznych i dydaktycznych omawia się zazwyczaj alkoholizm osobno, trzeba zdawać sobie sprawę, że alkohol ściśle odpowiada kryterium środków odurzających i uzależniających, a alkoholizm jest szczególną formą uzależnienia. W krajach Dalekiego Wschodu od dawna znano preparaty pochodzące z konopi indyjskich, które to środki obecnie są dość szeroko rozpowszechnione zarówno w Europie, jak i w Ameryce Północnej. W Ameryce Południowej Indianie od dawien dawna żuli liście coca, a Indianie meksykańscy używali szczególnego kaktusa. Jak już wspomniałem, w Europie i Stanach Zjednoczonych najbardziej rozpowszechnione były opium, morfina i heroina. Ilu ludzi jest uzależnionych od różnych preparatów, nie wiadomo. Wiadomo, ilu poddaje się leczeniu, ilu wchodzi w konflikt z prawem. "Liczba ciemna" jest tu szczególnie wysoka. Przyjmuje się jednak jako pewnik, że liczba osób uzależnionych wzrasta, szczególnie w naszej cywilizacji, a szacunkowo zakłada się, że - nie licząc alkoholu - uzależnienie obejmuje 1-2% ludności. Problem jest tym bardziej społecznie niepokojący, że - jak sugerują wszystkie statystyki - uzależnienie dotyczy zwłaszcza ludzi młodych, a jego skutkiem jest degradacja społeczna, psychiczna i biologiczna. W Polsce jest to przede wszystkim problem młodzieży w wieku szkoły średniej, choć pierwsze kontakty ze środkami odurzającymi deklaruje już spory procent uczniów szkół podstawowych, zwłaszcza w wielkich miastach. Środków mogących wywierać silny wpływ psychiczny - dających stan euforii lub halucynacje - jest bardzo wiele. Usiłowano sporządzić ich wykaz, ich obrót objęto kontrolą państwową. Ilość substancji mogących znaleźć takie zastosowanie jest jednak tak duża, że ujęcie ich w jakieś wykazy mija się z celem. Halucynogennie może działać także wiele roślin. Działanie niektórych jest znane ziołolecznikom, ale wiele odkrywa się przypadkowo. W tej sytuacji walka ze zjawiskiem zależności poprzez likwidowanie hodowli, produkcji i obrotu środkami uzależniającymi wydaje się beznadziejna. Trzeba szukać innych metod, choć na pewno znacznie trudniejszych, kłopotliwszych i mniej efektywnych. Do najczęściej używanych środków psychotropowych dających uzależnienie należą: 1. Pochodne makowca - opium, morfina, heroina.
2. Pochodne konopii indyjskich - marihuana, haszysz. 3. Leki psychotropowe z grupy amfetamin. 4. Preparaty kokainowe - pochodne liści coca, kokaina. 5. Środki halucynogenne - LSD, meskalina itp. 6. Pochodne barbituranów - środki nasenne i uspokajyatcu
(szeroko stosowane w medycynie).
7. Środki wziewne - najczęściej rozpuszczalniki organiczne, kleje, lakiery, preparaty chemii gospodarczej. 8. Alkohol (będzie omawiany osobno).
Wiele preparatów wykorzystywanych obecnie do odurzania się to, jak na przykład morfina, leki mające bardzo silne działania przeciwbólowe i uspokajające. Morfina (i jej podobne preparaty) są dobrodziejstwem ludzkości. Pozwalają uśmierzyć bóle, których nasilenie niekiedy przekracza próg wytrzymałości chorych, pozwalają także godnie umierać. Stosuje się je także przy opanowaniu szoku pourazowego, w przypadku szoku poparzeniowego itp. I to jest dobrodziejstwo związane z tymi preparatami. Trzeba powiedzieć szczerze, że nie można sobie wyobrazić pomocy lekarskiej bez leków tej grupy. Leki te dają jednak także uczucie euforii, nie tylko związanej z ustaniem bólu. Dzialanie ich powoduje efekt psychiczny. Człowiek zapomina o troskach, doznaje przyjemnych odczuć. Jednakże leki te powodują uzależnienie pacjentów. Początkowo odczuwa się chęć ponownego przeżycia stanu euforii, ale po kilkakrotnym zażyciu i ukształtowaniu się zależności jest to stan pewnej imperatywności. Niezażycie powoduje reakcje początkowo psychiczne, a potem i hiologiczne, zwane głodem narkotycznym. Zespół objawów głmio może prowadzić nie tylko do złego samopoczucia, ale wprost du ,~,lybokich zaburzeń wielu funkcji ustroju. Lek staje się niezbędny p~ nie tylko do dobrego samopoczucia, ale także wprost do rycia. Różne mogą być drogi uzależnienia. Jak już wspunmi:~lu~~~. uzależnienie może nastąpić w wyniku leczenia, np. chorc,t,y mw~, tworowej. Najczęściej jednak jest inaczej. Prześledzimy teraz bardziej typowy, ale i na_jwninicj~.~y ~~~ względów psychologicznych i pedagogicznych mech:mirm n,rw"p zależności. Najpierw więc - osobowość przyszłego toksykm~:m:~ Ink msk:~ 262
zują badania i obserwacje, są to najczęściej młodzi ludzie o pewnych cechach infantylizmu emocjonalnego, o słabej strukturze psychicz nej. Być może na skutek wadliwego wychowania wykazują oni mał:~ odporność na trudności życiowe, często mają luźne związki emocjonalne z rodziną (bardzo często z winy tej rodziny, choć nie zawsze daje się to stwierdzić!). Ci młodzi ludzie nie potrafią pokonywać nawet niewielkich trudności życiowych - najczęściej załamują się niepowodzeniami szkolnymi. W rodzinie nie mają zbyt silnego oparcia, poszukują więc jakby azylu w środowisku rówieśniczym, najczęściej ludzi o podobnym pokroju i znajdujących się w podobnej sytuacji życiowej. Jeżeli trafiają do grupy rówieśniczej, w której istnieje zwyczaj zażywania środków odurzających, sięgają po te środki z dwu przynajmniej powodów. Po pierwsze - jest to sposób na utrwalenie związku z grupą; zażywanie ma często charakter rytuału. Po drugie - środki te ułatwiają pokonywanie trudności życiowych. Pokonywanie to jest pozorne, zażywanie środków psychotropowych daje jednak chwilową poprawę samopoczucia, zapomnienia, euforię. Początkowo jest to więc zależność sytuacyjna, społeczna. Na tym etapie niebezpieczeństwo tkwi w sytuacji życiowej i strukturze psychicznej. Grupa pełni jakby rolę "zakażającą". Na następnym etapie środek staje się panaceum na złe samopoczucie wynikające z sytuacji życiowej. Zażywa się go, bo stanowi to przyjemność samą w sobie, pozwala zapomnieć o kłopotach. Potem przychodzi okres uzależnienia biologicznego - kiedy to właściwie już grupa nie jest potrzebna, a jeżeli - to po to, by łatwiej osiągać lek. W ostatnich latach w badaniach na dość dużych populacjach młodzieży stwierdzono, że znaczny jej procent wykazuje stany depresyjne rozpoznawane jako depresja endogenna (pochodzenia wewnętrznego, często niezależna od sytuacji życiowej). Wydaje się, że to zjawisko także leży u podstaw częstszego sięgania po lek psychotropowy, w tym po narkotyki. Być może przyczyn społecznych, psychologicznych jest znacznie więcej, a odpowiedź na pytanie, dlaczego młodzi zażywają leki, jest bardziej złożona, niż wynikałoby to z powszechnych opinii. Niestety, leczenie osobników uzależnionych jest bardzo trudne i daje niezadowalające wyniki. Przypadki ostrego zatrucia, zależności biologicznej muszą być leczone w szpitalach na specjalnych oddziałach detoksykacji (odtruwania). Ten etap jest stosunkowo pro sty, oczywiście jeżeli osobnik nie jest krańcowo wyniszczony i nie ma bardzo niskiej odporności immunologicznej. Po tym etapie musi nastąpić drugi - znacznie bardziej złożony. Polega on na próbie dokonania zmiany hierarchii wartości, na próbie nauczenia innego życia, na rozbudzeniu zainteresowań, na wprowadzeniu do nowego środowiska - wolnego od narkotyku. Istnieje bardzo wiele prób osiągania tych celów. Metody niekiedy krańcowo się różnią - od autorytarnych, zc stosowaniem kar, przymusu itp., po bardzo pracochłonne, wymagające zakładów zamkniętych oraz ofiarnego personelu. Inaczej trudno spodziewać się rezultatów. We wszystkich jednak systemach efekty są niewspółmierne do nakładu pracy. Ludzie, którzy zajmują się leczeniem odwykowym i rehabilitacją byłych narkomanów, to często - chciałoby się powiedzieć - "święci". Oczywiście, wczesne etapy zależności (zależność społeczna i psychiczna), szczególnie osób bardzo młodych, są dużo prostsze do leczenia i rehabilitacji. Łatwiej uporać się z trudnościami życiowymi tych ludzi, łatwiej też o zorganizowanie im środowiska terapeutycznego. Największa trudność tkwi w systemie szkolnym: typowa szkoła nie sprzyja powrotowi do społeczeństwa, zresztą zwykle ma swój poważny udział w zepchnięciu młodego człowieka na jego margines. Bardzo ważne jest więc na tym etapie nieprzystosowania tworzenie specj alnych szkół terapeutyeznych. Takie próby - z niespodziewanie dobrymi efektami - były podejmowane także w Polsce. Niestety, organizatorzy tych placówek z reguły napotykali trudności i brak zrozumienia ze strony władz oświatowych... Osobnym zagadnieniem jest profilaktyka. Sprowadza się ona cic~ powszechnie znanych zasad właściwego traktowania dzieci i młodzieży w domu i w szkole. Postulaty są takie same jak przy profilaktyce nerwic, alkoholizmu, nieprzystosowania społecznego. Niebagatelna jest rola wiedzy na temat narkotyku i uzaleinimi. Już starsi uczniowie szkoły podstawowej powinni być dokładnie informowani o zjawisku zależności, stąd potrzeba odpowicHnicg" miejsca na tę tematykę w programach szkolnych, telewiryjnyuh, r:~diowych itp. Wszystko to jest ważne i konieczne, jednak szerzenie si4 x:~lui.m~ ści to problem bardzo złożony i trzeba z nim walczyć mem
Nadużywanie alkoholu
Nadużywanie alkoholu jest w Polsce jednym z ważniejszych problemów społecznych. Stwierdzenie powyższe jest tak oczywiste, że aż żenujące. Niestety, powstała sytuacja, gdy mówienie o alkoholu jako źródle klęski społecznej niczego już nie wnosi. Pozorna walka ze skutkami naduźywania alkoholu jest nieskuteczna, a mówienie na ten temat wywołuje często niechęć słuchacza i znużenie, Polska jest krajem uwikłanym w problem alkoholu. 'Przyczyny takiej sytuacji są przedmiotem rozważań i spekulacji. Można widzieć tu i uwarunkowania historyczne (rozpijanie społeczeństwa przez zaborcę, później okupanta), i niekonsekwencje władz. Mówi się o wielkich dochodach z produkcji i sprzedaży alkoholu, jakie czerpie administracja państwa. Mówi się również o wielkich stratach społecznych - absencji w pracy, wypadkach, przestępstwach itp. Wiadomo, że znaczna liczba poważnych przestępstw drogowych (80%) oraz przestępstw kryminalnych następuje po spożyciu alkoholu.' Ludzi trwale uwikłanych w problem alkoholowy jest w Polsce niepokojąco wiele; licząc alkoholików i ich rodziny - są to miliony. Szczególnie należy podkreślić problem dzieci pochodzących z rodzin alkoholiczych. Dzieci te w sposób niezawiniony cierpią, ale w niewydolnym systemie powszechnej edukacji bardzo łatwo schodzą na margines społeczny (schodzą - czy są spychane?!). Ludzie uwikłani w problem alkoholowy wymagają świadczeń socjalnych - leczenia, rehabilitacji, zasiłków chorobowych, odszkodowań i rent. To wszystko kosztuje. Nie bez znaczenia jest samopoczucie społeczeństwa, które - mamione wzorcowymi w skali światowej ustawami o wychowaniu w trzeźwości itp. - widzi brak konsekwencji w działaniu władz państwa. Fundusz na watkę z alkoholem (to przysłowiowe "korkowe") przepada gdzieś, a państwo nie gwarantuje na przyklad wczesnego leczenia zagrożonych dzieci i młodzieży czy wprost klinicznego leczenia alkoholików, którzy takiego leczenia chcą i oczekują. Taka sytuacja budzi społeczną frustrację. Alkoholizm jest wielkim problemem społecznym, gdyż w naszej - i tak nie najlepszej - sytuacji materialnej rodzin znaczne części dochodu są przeznaczane na wódkę. W żadnym związku z wydatkami na alkohol nie pozostają w budżecie rodzin wydatki na kulturę, turystykę czy rekreację. Można z całą odpowiedzialności.a pc~wicdzieć, że alkohol w naszych warunkach to moloch niszczący ncrsr o;~r(id. I choć brzmi to patetycznie i egzaltowanie, trudno znalcźi im, trafniejsze określenie. Problem alkoholu w Polsce narasta. Można zasadnie zarzucić administracji państwowej zaniedbania, ale nasuwa się także inna gcrrzka refleksja. Polacy w znakomitej większości deklarują się jaku mniej lub bardziej gorliwi katolicy. Chyba i Kościół nie działa skutecznie w walce z tą klęską. Walkę z alkoholizmem w Polsce pozostawiono pewnym grupom społeczeństwa, których działanie jednak nie cieszy się zbyt wielkim autorytetem społecznym ani skutecznością. Nawet organizacja młodziefiowa, jaką jest harcerstwo, które kiedyś miało wielki dorobek w szcrxeniu abstynenckich postaw wśród swych członków, zaniechała oddziaływań wychowawczych w tym zakresie, a urzędnicy delegowani do harcerstwa jako instruktorzy często sami piją (na obozach też). Jawi się więc obraz równie tragiczny co beznadziejny. Trzeba zdawać sobie sprawę, że alkohol przyczynił się walnie do upadku różnych kultur i wyniszczenia biologicznego grup społecznych. Dość wspomnieć c~ eksterminacji Indian północnoamerykańskich i roli alkoholu w tym procesie. Myślę, że pedagodzy muszą zdawać sobie sprawę z sytuacji i do indywidualnego programu działania włączyć także - na miar4 możliwości, dostępnymi środkami i zgodnie z wewnętrznym przeświadezeniem o celowości działania - walkę z alkoholizmem. Spożywanie alkoholu jest powszechne w wielu kulturach. Ciekawe, ie są także grupy narodowościowe, w których problem alkoholizmu albo nie istnieje, albo jest znacznie ograniczony. Do takich grup etni~~rnych należą na przykład Żydzi i Chińczycy. Ci ostatni jako ohywatulu - Stanów Zjednoczonych charakteryzują się wysoką abstyneny:~ w przeciwieństwie na przykład do Amerykanów pochodzenia irlamlr kiego. Jest to ciekawe zjawisko, warte bliższych studiów. Mówiąc o nadużywaniu alkoholu, należy dokonać pcwnyuh ~m:~ Ie:ń definicyjnych. Możemy mówić o piciu alkoholu, cc~ jni. s:mc~ w sobie zawiera pewne ryzyko społeczne. Picie umiar kźw:nte ni~~ musi mieć jednak groźnych następstw społecznych. I'rr.ykl;ulwn mogą być Żydzi-tradycyjnie zgodnie z obrzędowcW i:~ ~n-Iculvksyj Mowa tu o sytuacji sprzed lat.
266 267
ną już od 13. roku życia piją. Każdy Żyd ma prawo do porcji wina w dniu sabatu, a jeżeli jest ubogi, to gmina żydowska ma obowiązek mu to wino dostarczyć. A jednak nadużywanie alkoholu wśród Żydów jest zjawiskiem bardzo rzadkim. Picie alkoholu w postaci niskoprocentowych win w krajach śródziemnomorskich jest powszechne, alkoholizm nie stanowi tam jednak problemu społecznego. Nadużywanie alkoholu jest stanem chorobowym. Polega albo na piciu zbyt częstym, albo zbyt obfitym czy długim. Bo jest tak, że niektórzy ludzie miewają okresy picia trwające często kilka dni, tygodni. Alkoholizm nazywamy chorobą alkoholową. Jest to zaburzenie psychofizyczne polegające na uzależnieniu i nadmiernym spożywaniu alkoholu. Uzależnienie to jest analogiczne do innych - lekowych, zwanych potocznie narkomanią. Picie alkoholu jest w tych przypadkach imperatywne, a brak alkoholu prowadzi do zaburzeń typowych dla zespołu abstynencyjnego. Nie każdy pijący musi przejść na dalszy etap - nadużywania, a nie każdy nadużywający musi ostatecznie zapaść na chorobę alkoholową. `~ stnieje wiele prób wyjaśnienia przyczyn uzależnień. Zasadniczo można wyróżnić trzy czynniki, które mogą decydować o skłonności do alkoholizmu: - psychologiczno-społeczne, - biologiczne-rodzinne,
- biologiczne, ściśle - biochemiczne i fizjologiczne.
Czynniki psychologiczne i społeczne są w głównych zarysach analogiczne do tych, które wymienia się przy uzależnieniach lekowych. Różnica polega na tym, że najczęściej po narkotyk sięgają ludzie bardzo młodzi, a alkoholu nadużywają co prawda także młodzi, ale raczej już nie w wieku szkolnym. Mówię tu o nadużywaniu, a nie o piciu w ogóle (pierwszy kontakt z alkoholem ma w Polsce znaczny procent uczniów szkół podstawowych). Jednak o ile uzależnienie od narkotyku występuje już po kilku pojedynczych epizodach zażycia, o t le uzależnienie alkoholowe rozwija się wolniej i trwa dłużej. Jako uwarunkowania alkoholizmu wymienia się pewną strukturę psychiczną, przejawiającą niską odporność na trudności życiowe, pewne cechy psychopatyczne, niechęć do innych ludzi, kompleks obniżonej wartości, nieumiejętność rozładowywania napięć i stresów. Niektórzy psychiatrzy sądzą, że istnieje typ ludzi o pewnych zabu rzeniach psychicznych, którzy mają jakby "do wyboru": nerwicę dcpresyjną, a nawet głębsze zaburzenia natury psychotycznej, luh picie alkoholu. Grozi im wtedy nadużywanie alkoholu, które sanuj w subie jest problemem, nawet jeżeli nie musi prowadzić do choroby ;ilkoholowej; łagodzi jednak objawy zaburzeń psychicznych. Oczywiście trudno ustalić, jak często spotykamy się z tego typu problemami. Mówi się o wpływach kulturowych picia. W pewnych środowiskach niepicie jest wprost niemożliwe. W Polsce dotyczy to zwłaszcza uczniów zawodu i młodych robotników. Taka zależność jest szczególnie ciężkim oskarżeniem systemu i osobiście pedagogciw związanych z tym typem zakładów nauczania. Dotyczy to także hoteli robotniczych, internatów przyzakładowych itp.~ Jest faktem, że nawet w tych samych niesprzyjających sytuacjach jedni ludzie nadużywają alkoholu, inni piją w miarę umiarkowanie. 1 dalej - jedni z nadużywających osiągają etap choroby alkoholowej, inni nie. I tu jest miejsce dla rozważań o innych uwarunkowaniach. ' Atrakcyjna jest teoria o skłonnościach dziedzicznych. Oczywiści: takt, że alkoholicy częściej wywodzą się z rodzin alkoholicznych, niezego nie rozstrzyga. Mamy tu bowiem do czynienia nie tylko z ewentualną skłonnością odziedziczoną, ale może bardziej z modolem kulturowym. Bardziej przekonywające - choć nie rozstrzygaj:~ce - wyniki uzyskano, analizując przypadki dzieci adoptowanych. Otóż dzieci adoptowane urodzone w rodzinach alkoholików nicca częściej wykazują skłonność do choroby alkoholowej, choć rzadziej - skłonność do nadużywania alkoholu. Tak więc i tu nie uzyskane> rozstrzygających wyników, upoważniających do wnioskowania. .Icsrcze ciekawsze były wyniki badania bliźniąt. Wydają się one wskarywać na pewne skłonności genetycznie uwarunkowane, ich statystyczna zmienność nie jest jednak zbyt duża. Tak więc chyba musimy hw zostać przy poglądzie optymistycznym i - z punktu widruniu I>u~l:~ goga - poprawnym, że determinacja biologiczna, W SeIISIC cI7.11'tl~l czenia skłonności, jest wątpliwa. Poszukując uwarunkowań biologicznych, ale już usmlji~imycl~. wykonano wiele badań biochemicznych, które wydaj: si4 wsk:myw~:u~ na pewne wspólne cechy osób z chorobą alkoholc~w:~. 1)m stwiurstzr~i, takich można zaliczyć obniżoną tolerancję na zal~urzm~i:~ mm:~l~mliu~ ne. Biochemia jest nauką bardzo złożoną, hcr. scnsn I~ylźI~y pny swajanie sobie nazw enzymów czy metaholiWw, knnyul~ ~I~ial:mi4~ 268 j(,u
wiąże się z przemianą alkoholu w ustroju. Myślę, że humaniście wystarcza wiedzieć, iż badania na ten temat są prowadzone i istnieją podstawy, by sądzić, że skłonność do nadużywania alkoholu jest zależna od czynników fizjologicznych. i Na koniec kilka stwierdzeń z zakresu fizjologii i mechanizmów działania alkoholu na ustrój człowieka. Otóż tolerancja na alkohol we krwi jest cechą indywidualną. Istnieje także, zresztą osobnicza, zmienność w tym zakresie: zarówno zmienność na przestrzeni długich lat, jak i zmienność sytuacyjna. Szkodliwe działanie alkoholu zależy od jego stężenia we krwi, a ono z kolei - od wchłaniania. Istotne znaczenie ma tu związek wchłaniania alkoholu z innymi spożywanymi pokarmami. Jeżeli alkohol pije osobnik głodny, wchłanianie jest szybkie. Jeżeli piciu towarzyszy spożywanie pokarmów tłustych, oleistych, obfitych, to wchłanianie alkoholu w przewodzie pokarmowym jest zwolnione. Niewielka ilość alkoholu wchłania się z jamy ustnej i żołądka. Najwięcej - i to szybko - wchłania się w jelitach cienkich. Ze względu na to, że zarówno dezaktywacja alkoholu, jak i jego wydalanie zaczynu się od chwili wchłonięcia, przy piciu powolnym, obficie zakąszanym wchłanianie jest opóźnione, a przez to osiągnięcie wysokiego stężenia mniej groźne. To, co zostaje wchłonięte, przynajmniej częściowo wydala się. Znaczną rolę odgrywa tu także odźwiernik żołądka. Skurcz odźwiernika powoduje zaleganie alkoholu w żołądku, a nawet sprzyja wymiotom i usuwaniu już spożytego alkoholu poza ustrój . Jeżeli szybkość wchłaniania jest duża, możliwości neutralizacji są przekroczone, to wzrasta poziom alkoholu we krwi. Następuje stan zatrucia układu nerwowego, przy czym kolejność uszkadzanych ośrodków mózgowych odpowiada filogenetycznemu porządkowi rozwoju. Najwcześniej uszkodzeniu ulegają ośrodki filogenetycznie najmłodsze, a więc kora mózgowa wraz z wyższymi czynnościami nerwowymi - z funkcjami psychicznymi. Następuje zahamowanie funkcji, a ponieważ ośrodki korowe same działają hamująco na ludzkie emocje, przeto "hamowanie hamowania" sprowadza się do pobudzenia. Na pierwszym etapie upojenia człowiek odczuwa przyjemny stan pobudzenia, staje się aktywny, łatwo przełamuje opory, jest bezkrytyczny. Kolejnym etapem zatrucia jest zaburzenie funkcji móżdżku. 270
Dochodzi do zaburzeń koordynacji ruchowo-wzrokowej, trudności w wykonywaniu precyzyjnych ruchów (m. in. artykulacji - mi4- okoliczności towarzyszących - jakości i ilości jedzenia, - masy osobnika (osoba duża, tęga, wypijając taką samą iluśu alkoholu jak osoba drobna i lekka, osiąga proporcjonalnie mniejsze stężenie alkoholu we krwi), - stanu narządów wewnętrznych - przede wszystkim watrźI~y, - która jest głównym narządem odtruwającym. Stałe nadużywanie alkoholu prowadzi do szeregu powainyuli in burzeń ustroju. Do typowych schorzeń alkoholików zaliczamy niWvt żołądka, marskość wątroby lub jej stłuszczenie, zmi:my r:y:~im~ w układzie nerwowym, schorzenia trzustki. Niestety, najpoważniejsze są następstwa psyclricr.m~. I:mlri~~ przewlekle pijący ulegają degradacji psychicznej. N;~stdly~ n niul~ zanik wyższych uczuć. Stają się agresywni i nicohli~~znlni. I ~ly~,iu I~i cie prowadzi do demencji alkoholowej, która wi;ti.u si` i kr;mm~w;t degradacją psychiczną i społeczną. 271
Do bardzo dramatycznych objawów ostrego zatrucia alkoholowa go zalicza się stan tzw. upojenia patologicznego. Chory taki, nie w kazując niekiedy nawet typowych objawów upojenia, jak trudności poruszania się, bełkotliwa mowa itp., robi wrażenie, jakby nagle wytrzeźwiał. Jego postępowanie i zachowanie pozornie wydają się normalne. Można jednak zauważyć stan silnego pobudzenia emocjonalnego - osobnik znajduje się "w afekcie". Przeżywa lęk, poczucie zagrożenia, niekiedy niepohamowaną nienawiść i agresję. W takich stanach jest szczególnie groźny dla otoczenia. Niekiedy stany upojenia u alkoholika wywołują objawy zbliżone do obrazu padaczki. Leczenie alkoholika jest trudne, ale możliwe. Stosunkowo proste jest leczenie odtruwające i ogólnie wzmacniające. Trudniej o stan trwałej abstynencji. Abstynencję osiąga się albo metodami awersyjnymi, albo rehabilitacją psychiczną i środowiskową. Leczenie awersyjne zmierza do wywołania stanu wrażliwości na alkohol - sytuacji, kiedy to spożycie alkoholu w bardzo małych nawet dawkach prowadzi do gwałtownych i bardzo dotkliwych dolegliwości. W tym celu podaje się odpowiednie preparaty, wywołuje odruch warunkowy czy stosuje się metodę hipnozy. Znacznie trudniejsze jest oddziaływanie psychologiczne i środowiskowe. Polega ono na tworzeniu zainteresowań - zachęcaniu do aktywności społecznie pozytywnej (twórczość zawodowa, artystyczna, hobby itp.). W tym okresie ważne jest izolowanie chorego od ewentualnych wpływów kolegów "po kieliszku". W ostatnich dziesiątkach lat na Zachodzie, a także u nas rozwija się bardzo ciekawy społeczny ruch, tzw. Anonimowych Alkoholików. Jest to działanie samopomocowe ze strony byłych alkoholików, którzy wyleczyli się. Okazuje się, że ci ludzie najłatwiej nawiązują kontakt z paejentami i potrańą znaleźć argumentację, która trafia do przekonania; tworzą oni grupy koleżeńskie organizujące wspólnie czas wolny, ale także dające oparcie pacjentowi w chwili zwątpienia i załamania. Działalność Anonimowych Alkoholików powinna znaleźć pełne poparcie społeczne i bazę materialną ze strony państwa. Na koniec wypadałoby powiedzieć coś o profilaktyce. Pewne wskazania i postulaty wynikają z powyższych rozważań. Wydaje się, że w naszym kraju działania profilaktyczne są niedostateczne i nieskuteczne. Jest to problem przede wszystkim psychologii i pedago triki społecznej. Chyba zbyt wiele oczekuje się od służby zdrowia, skoro jest niewydolna w działaniach terapeutycznych, które nu~g:t hyć tylko przez nią realizowane. Myślę, że problem wymaga szerokiej polityki społecznej, a id~;rtem byłoby, aby do działania zwalczającego alkoholizm włączyty ai4 poważnie wszystkie znaczące siły społeczne, w tym Kościół, organizacje społeczne i młodzieżowe, szkoły. Nikotynizm
Jednym z najpoważniejszych i trudnych problemów współczesnej cywilizacji jest palenie tytoniu, czyli nikotynizm. Dym, jaki powstaje w czasie palenia, zawiera wiele składników chemicznych, w tym część biologicznie czynnych. Przede wszystkim zaliczamy do nich tlenek węgla, czyli czad - znaną truciznę, która w wysokim stężeniu może prowadzić do śmiertelnego zatrucia. Cała grupa składnikcSw dymu stanowi związki smołopodobne. Są to substancje powstające w procesie spalania, mające m. in. działanie rakotwórcze. Do najbardziej znanych składników dymu zaliczamy nikotynę, którą uzn,ljc się za odpowiedzialną za przyzwyczajenie i uzależnienie. Ponadto w składzie dymu znajdują się pochodne kwasu cjanowego. I ten kwas jest znany dość powszechnie - jako substancja toksyczn~l. Kilkadziesiąt biologicznie czynnych i toksycznych składnik~iw dymu tytoniowego ma bardzo silny negatywny wpływ na zdrowie. Człowiek nie przyzwyczajony ulega zatruciu już po wypaleniu nawal jednego papierosa - przejawia się to mdłościami, bólami i zawrm:l - mi głowy, a często także wymiotami. Fizjologicznie można stwiur dzić szereg zmian (ciśnienie krwi, szybkość skurczów serca ), k ~. n u wskazują na poważne zaburzenia układu wegetatywnego. Człowiek palący nałogowo ulega zatruciu przewlekłemu. Niu r~~;r gaje na wpływ toksyczny tak ostro. Przyzwyczajenie rnc~i.c rlp~n~w:l dzić do stanu, kiedy to palacz wielokrotnie przekracza n:lwm smil~rt~-I ną dawkę toksyn. Powoduje ona zmniejszenie reakcji astryulr, p~I:mJ nie podlega tak gwałtownym zaburzeniom, jak c-rtowick ni~~ p~v~wv czajony. Szkodliwość jednak pozostaje, zmienia si4 tylkw j~-I ź~e:l~ Ludzie palący nałogowo żyją statystycznie zn:mr.niu krmy mi osoby niepalące. Wiele schorzeń występuje nictmr~~wn:miu m~;wiy 272 - l8 - Biologiczne i medyczne...
wśród palaczy niż u abstynentów. Do grupy tych schorzeń należy za liczyć przede wszystkim nowotwory złośliwe płuc i dróg oddechu wych. W tym zakresie zależność między schorzeniem i paleniem jest wyjątkowo wysoka. Rak płuc nie jest jedynym schorzeniem silnie związanym przyczynowo z nikotynizmem. Należą tu również choroba wieńcowa (zawały serca), nadciśnienie tętnicze, zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego, zaburzenia hormonalne i wiele innych. Zaburzenia hormonalne wiążą się m. in. ze wzrastaniem. Badania wykazały, że dzieci matek palących w czasie ciąży rodzą się zazwyczaj mniejsze niż dzieci matek niepalących. Także wśród przyczyn wcześniactwa wymienia się zatrucie nikotyną. Jak silny jest wpływ nikotyny (i innych substancji toksycznych) na układ hormonalny, świadczy fakt, że dzieci matek palących są nie tylko niższe i lżejsze w chwili urodzenia, ale różnią się parametrami rozwoju somatycznego aż do wieku szkolnego. Jak więc widać, przewlekłe zatrucie w okresie płodowym ma długotrwałe konsekwencje. Palenie jest czynnością przedziwną. Ludzie na ogół doskonale zdają sobie sprawę ze szkodliwości palenia. Lekarze często przestrzegają pacjentów przed skutkami palenia. Nałóg jest jednak tak silny i trudny do zwalczenia, że pali, jak wiadomo, znaczna część społeczeństwa. Dla ludzi szkodliwe jest nie tylko palenie czynne, "indywidualne", ale także wdychanie dymu (tzw. nikotynizm bierny). Ludzie niepalący są ostatnio coraz skuteczniej chronieni przed zatruciami. Państwa cywilizowane wprowadzają powszechnie zakazy palenia w miejscach publicznych, w pracy, w środkach komunikacji masowej itp. Jest to bardzo ważne ze względu na możliwość unikania nikotynizmu biernego. Z paleniem walczą na Zachodzie pracodawcy - preferując przy obsadzie miejsc pracy niepalących, walczą ubezpieczenia społeczne - wyznaczając wyższe opłaty dla palaczy jako ludzi zwiększonego ryzyka. Zabrania się propagowania palenia, a reklamy papierosów muszą zawierać informację o szkodliwości nikotynizmu. Taką informację powinny zawierać także opakowania papierosów. Wszystkie działania administracyjne i legislacyjne nie dają jednak pożądanych efektów. Wydaje się konieczne poszukiwanie innych, skuteczniejszych dróg oddziaływania, zwłaszcza na dzieci i młodzież. Jest to poważne zadanie wychowania zdrowotnego i pctitigogiki. Walka z paleniem tytoniu jest bardzo trudna. Już młodzi ludr.ic (uczniowie), nieświadomi skutków, lekceważąc przestrogi i zakazy, wciągają się w nałóg. A kiedy nastąpi uzależnienie, walka z nałogiem jest bardzo trudna. Znane są preparaty, które ułatwiają opanowanie nałogu. Nic zawsze są one jednak skuteczne. Niekiedy dobre rezultaty odnosi psyc;hoterapia, a nawet hipnoza. 274 ,s*
PIŚMIENNICTWO PODSTAWOWE
Demel M. O wychowaniu zdrowotnym. Warszawa WSiP 1980. Imieliński K. (red.) AIDS - wyzwanie dla czlowieka. Sfinks 1990. Imieliński K. Seksuologia. Warszawa PWN 1989. Jarosz M., Cwynar S. Podstawy psychiatrii. Warszawa PZWL 1983. Malinowski A., Strzałka J. Antropologia. Warszawa PWN 1985. Nason A., Dehaan R.L. Świat biologii. Warszawa PWRiL 1981. Obuchowska L, Jaczewski A. Rozwój erotyczny. Warszawa WSiP 1992. Przewęda R. Rozwój somatyczny i motoryczny. Warszawa PZWS 1973. Sadowski B., Chmurzyński J.A. Biologiczne mechanizmy zachowania. Warszawa PWN 1989. Walczak M. (red.) Zarys pediatrii. Warszawa PZWL 1991.
Wolański N. (red.) Biomedyczne podstawy rozwoju i wychowania. Warszawa PWN 1989. LEKTURA UZUPEŁNIAJAiCA
ABC alkoholu. Warszawa PZWL 1985.
Boczkowski K. (red.) Zarys genetyki medycznej. Warszawa PZWL 1985. Demel M. Pedagogika zdrowia. Warszawa WSiP 1980. Demel M., Skład A. Teoria wychowania fzzycznego. Warszawa PWN 1989. Frazer A. Biologiczne podstawy zaburzeń psychicznych. Warszawa PZWL 1982. Horney K. Nerwice a rozwój czlowieka. Warszawa PWN 1980. Jaczewski A. Wstęp do doroslości. Warszawa WSiP 1991.
Jaczewski A., Radomski J. Wychowanie seksualne ż problemy seksuologiczne wieku rozwojowego. Warszawa PZWL 1986. Jaczewski A., Korczak Z., Popielarska A. Rozwój i zdrowie ucznia. Warszawa WSiP 1985. Jaczewski A., Woynarowska B. (red.) Dojrzewanie. Warszawa WSiP 1982. Kazimierska E.M. Równi, ale nie jednakowi. Warszawa PZ.WL 1982. Kozakiewicz M. (red.) Pro i contra. Warszawa Towarzystwo Rozwoju Rodziny 1989. Markiewicz L, Walawska-Paprocka M., Zdunkiewicz L. Problemy zdrowotne mlodzieży podejmującej naukę zawodu. Warszawa WSiP 1982. Morris D. Naga malpa. Warszawa Wiedza Powszechna 1974. Obuchowska I. Dynamika rozwoju nerwic. Warszawa PWN 1983. Papierkowski A. Choroby wieku rozwojowego. Warszawa PZWL 1982. Popielarska A. (red.) Psychiatria wieku rozwojowego. Warszawa PZWL 1989. Różycka J. Badania nad wspólzależnością między rozwojem umysłowym a fizycz nym dziecka. Warszawa Ossolineum 1988. Smith A. Cialo. Warszawa PZWL 1983. Smith A. Umysl. Warszawa PZWL 1989. Stapiński A. (red.) Wybrane problemy seksuologii i chorób wenerycznych. Warszawa PZWL 1980. Wolański N. (red.) Czynniki rozwoju człowieka. Warszawa PWN 19131. 'Lgierski L. Toksykomania w praktyce lekarskiej. Warszawa PZWL l9Rtt. Życie i zdrowie człowieka. Warszawa PWN 1977. 276
Warto przeczytać:
M. Bogdanowicz, B. Kisiel, M. Przasnyska - Metoda Weroniki Sherborne w terapii i wspomaganiu rozwoju dziecka. WSiP 1994 Z. Gaś - Profilaktyka uzależnień. WSiP 1992
Z. Gaś - Uzależnienia. Skuteczność programów profilaktycznych. WSiP 1994 I. Jundziłł - Dziecko - ofiara przemocy. WSiP 1993
G. Klimowicz, J. Kościanek-Kukacka, W. Kozłowski Dylematy ucznia. Z doświadczeń dorastajctcej mlodzieży. WSiP 1994 I. Obuchowska, A. Jaczewski - Rozwój erotyczny. WSiP 1992 W. Oniszczenko - Stres to brzmi groźnie. WSiP 1993 I. Pospiszyl - Przemoc w rodzinie. WSiP 1994 Z. Skorny - Psychologia wychowawcza dla nauczycieli. WSiP 1992 WYDAWNICTWA SZKOLNE I PEDAGOGICZNE (IC)-9S0 Warszawa, pl. Dąbrowskiego 8 I~I .c. 26-54-51 (5) t~x 27-92-80
1)riał Akwizycji, Kiermaszy i Wysyłki lul.c;. 628-24-91 w. 203, 230 1)riał Dystrybucji
iul. 29-50-84, 621-26-39, w. 259
1)ziHł Marketingu 1~ I. (~28-95-73
h~~spół Księgarń
Wydawnictw Szkolnych i Pedagogicznych W:~rsrawa, pl. Dąbrowskiego 8, Kredytowa 9 Z. Włodarski, A. Matczak - Wprowadzenie do psychologii. WSiP 1992
Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne Warszawa 1995
Wydanie drugie Ark. druk. 17,5
Papier ofl'set. kl. III 70g, 61 x86 cm
Druk i oprawa: Toruńskie Zakłady Graficzne "Zapolex" Toruń, ul. Gen. Sowińskiego 2/4.
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
Biologiczne i medyczne podstawy rozwoju i wychowania 1
Jaczewski Biologiczne i medyczne podstawy rozwoju
Jaczewski Podstawy rozwoju i wychowania
Biomedyczne podstawy rozwoju i wychowania
Rodzina jako podstawowe ¶rodowisko wychowawcze i kulturowe
ściąga biemedyczne podstawy rozwoju człowieka
Biologia Medyczna cz 2
Maj 2008 Biologia poziom podstawowy
biologia matura arkusze maturalne Maj 2008 Biologia poziom podstawowy przykładowe rozwiązanie(1)
więcej podobnych podstron