...............................................................................
(imię i nazwisko studenta/członka rodziny studenta* składającego poniższe oświadczenia)
OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE W ROKU
KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM ROK AKADEMICKI NA KTÓRY SKŁADANY JEST
WNIOSEK O PRZYZNANIE MIEJSCA W DOMU STUDENCKIM MS AGH
Oświadczam, że w roku kalendarzowym ....................... wysokość składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosła ................ zł .......... gr.
Świadomy(-a) odpowiedzialności dyscyplinarnej i karnej za podanie niezgodnych z prawdą oświadczeń stwierdzam, że wszystkie podane w oświadczeniu dane są zgodne ze stanem faktycznym.
................................
..............................................................
(miejscowość, data)
(podpis osoby składającej oświadczenie)
OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODU
NIEPODLEGAJĄCEGO OPODATKOWANIU W OSTATNIM ROKU PODATKOWYM
Oświadczam, że w roku kalendarzowym ....................... uzyskałem/am dochód z tytułu: 1. Utrzymywania się z gospodarstwa rolnego: ....................... zł.
Powierzchnia w ha przeliczeniowych: .......................
2. Posiadania gospodarstwa rolnego poza terenem gminy: ....................... zł.
Powierzchnia w ha przeliczeniowych: .......................
3. Pracy poza granicami kraju: ....................... zł.
4. Zasiłków rodzinnych: ....................... zł.
5. Stypendium: ....................... zł.
6. Funduszu alimentacyjnego lub alimentów: ....................... zł.
7. Dochód z działów specjalnych produkcji rolnej: ....................... zł.
8. Inne (podać jakie: .........................................................................): ....................... zł.
Świadomy(-a) odpowiedzialności dyscyplinarnej i karnej za podanie niezgodnych z prawdą oświadczeń stwierdzam, że wszystkie podane w oświadczeniu dane są zgodne ze stanem faktycznym.
Wyrażam zgodę na przetwarzane moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn..: Dz. U. z 2002 nr 101, poz. 926 z późn. zm.) oraz przepisami wewnętrznymi obowiązującymi na Akademii Górniczo-Hutniczej w Krakowie, wyłącznie w celu i w zakresie niezbędnym do rozpatrzenia i realizacji wniosku o przyznanie miejsca w domu studenckim. Wiem, że przysługuje mi prawo wglądu i poprawiania moich danych osobowych.
................................
..............................................................
(miejscowość, data)
(podpis osoby składającej oświadczenie)
Pouczenie
Oświadczenie obejmuje dochody niepodlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym
wymienione w art. 3 pkt. 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych.
*niepotrzebne skreślić