STUDIA DZIENNE Wrocław, dn…………….

Imię i nazwisko - nr albumu

Rok studiów / kierunek

rok akademicki

Z E S T A W I E N I E Z A L E G Ł Y C H K U R S Ó W

Deklarowany

Liczba

Zaległość

Nazwa kursu – symbol, - punkty:

Która semestr godzin

z sem nr

Kwota

to

odrobienia1

np. Mechanika II – MMM1521 - 3 pkty

i forma

(według

do zapłaty

powtórka?

np. letni

np 2W

programu)

09/10

....................................................................

....................................................................

....................................................................

....................................................................

...................................................................

....................................................................

...................................................................

....................................................................

....................................................................

....................................................................

Oświadczam, że znam Regulamin Studiów PWr, a powyższe dane są zgodne z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem

...................................................................................

d a t a i p o d p i s

1 zaległości należy odrobić w możliwie najbliższym terminie ! (Regulamin Studiów w Politechnice Wrocławskiej)