...................................................................
(miejscowość, data)
...................................................................
(imię i nazwisko inwestora)
...................................................................
(adres)
...................................................................
(nazwa właściwego organu)
...................................................................
(adres)
Zawiadomienie
Niniejszym zawiadamiam, że
...................................................................
(imię i nazwisko)
...................................................................
(adres)
...................................................................
(nr uprawnień budowlanych)
przejął z dniem ................................................ obowiązek pełnienia funkcji kierownika budowy/robót budowlanych
...............................................................................................................................................................................................
(rodzaj i adres obiektu lub zespołu obiektów bądź robót budowlanych)
...............................................................................................................................................................................................
(nr ewidencyjny działki lub działek budowlanych) realizowaną/ymi na podstawie pozwolenia na budowę wydanego przez .............................................................................. nr .................................... z dnia ................................................
...................................................................
(podpis inwestora lub pełnomocnika) Do zawiadomienia dołączam:
1. Oświadczenie kierownika budowy o przyjęciu obowiązku kierowania budową oraz sporządzeniu planu bioz.
2. Pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu inwestora.