Zabezpieczanie drożności dróg oddechowych w stanach

nagłych u dzieci

Airway management for pediatric emergencies

Joseph D. Tobias

Pediatric Annals, 1996; 25: 317–328

Podczas resuscytacji oraz w stanach nag³ych

Metody zabezpieczania drożności dróg

u dzieci w pierwszej kolejnoœci nale¿y oceniæ dro¿-

oddechowych

noœ dróg oddechowych i czynnoœæ uk³adu oddecho-

wego, a w razie potrzeby zastosowaæ oddychanie

Niezale¿nie od okolicznoœci cele udra¿niania

wspomagane lub oddech zastêpczy. Niezale¿nie od

dróg oddechowych s¹ takie same:

przyczyny niewydolnoœci oddechowej (stan astma-

– usuniêcie przeszkód anatomicznych,

tyczny, stan padaczkowy, posocznica), zarówno dal-

– zapobieganie zach³yœniêciu siê zawartoœci¹ ¿o-

sze postêpowanie resuscytacyjne, jak i leczenie cho-

³¹dka,

roby podstawowej zawiedzie, je¿eli udro¿nienie

– u³atwienie w³aœciwej wymiany gazów.

dróg oddechowych oraz próba przywrócenia odpo-

W stanach nag³ych do czasu wstêpnej oceny czyn-

wiedniej wentylacji i natlenowania krwi bêd¹

noœci uk³adu oddechowego wszyscy chorzy powinni

opóŸnione lub nieskuteczne. Lekarz udzielaj¹cy po-

otrzymywaæ 100% tlen przez bezzwrotny uk³ad od-

mocy dziecku w stanie zagro¿enia ¿ycia mo¿e napo-

dechowy. Aby udro¿niæ drogi oddechowe, niekiedy

tkaæ trudnoœci podczas udro¿niania dróg oddecho-

wystarczy prawid³owo u³o¿yæ g³owê, co uniemo¿liwia

wych. Poniewa¿ czasu na przygotowanie siê do za-

zapadanie siê nasady jêzyka i tkanek miêkkich gar-

biegu jest zwykle niewiele, nale¿y wczeœniej odpo-

d³a ( p. „Podstawowe zabiegi reanimacyjne u dzieci.

wiednio przeszkoliæ personel medyczny.1

Aktualne [1998] wytyczne European Resuscitation

Zabezpieczanie dro¿noœci dróg oddechowych

Council”, Med. Prakt. – Ped. 1/99, s. 40–43 – przyp.

u dzieci po urazie ró¿ni siê nieco od postêpowania

red. ). Wiele czynników usposabia dzieci do wyst¹-

w innych przypadkach. Konieczna jest wówczas

pienia niedro¿noœci górnych dróg oddechowych. Naj-

stabilizacja szyjnego odcinka krêgos³upa. Dopóki

czêœciej dochodzi do niej w wyniku zapadania siê jêzy-

siê tego nie wykluczy, nale¿y za³o¿yæ, ¿e u ka¿dego

ka lub tkanek miêkkich gard³a. U dzieci nieprzytom-

dziecka po urazie krêgos³up szyjny jest uszkodzony.

nych (np. w wyniku zamkniêtego urazu g³owy czy

Rozpoznanie u³atwia dok³adne badanie fizykalne

upoœledzenia perfuzji mózgu na skutek wstrz¹su) na-

i radiologiczne krêgos³upa. W stanach nag³ych zwy-

piêcie miêœni gard³a siê zmniejsza, co sprzyja zapada-

kle jednak nie ma czasu na ich wykonanie, dlatego

niu siê jego œcian podczas oddychania. Stosunkowo

nale¿y zastosowaæ takie metody udro¿niania dróg

du¿a w porównaniu z reszt¹ cia³a g³owa dziecka

oddechowych i intubacji, które s¹ nieszkodliwe na-

sprzyja zgiêciu szyi, co równie¿ upoœledza dro¿noœæ

wet w przypadku istnienia uszkodzenia krêgos³upa

dróg oddechowych. Jêzyk jest du¿y w stosunku do ja-

szyjnego. W artykule omówiono metody zabezpie-

my ustnej i ³atwiej zapada siê do gard³a.

czania dro¿noœci dróg oddechowych w stanach za-

Proste czynnoœci maj¹ce na celu udro¿nienie

gro¿enia ¿ycia u dzieci ( p. tak¿e s. 127 – przyp. red.),

dróg oddechowych obejmuj¹ wiêc:

z wyj¹tkiem stanów pourazowych (postêpowanie

– odpowiednie u³o¿enie g³owy (odgiêcie) i zapobie-

z dzieæmi po urazach przedstawiono w innym arty-

ganie zgiêciu szyi,

kule2).

– wysuniêcie ¿uchwy do przodu lub wprowadze-

nie rurki ustno-gard³owej.

Dwóch ostatnich czynnoœci lepiej nie wykony-

waæ u chorych pobudzonych lub z czêœciowo zacho-

Zabezpieczanie drożności dróg oddechowych...

29

siê podnosi – przyp. red. ). Autor preferuje stosowanie Tabela 1. Proponowane rozmiary laryngoskopów

prostej ³opatki u dzieci o masie cia³a do 15 kg, a za-

dla dzieci o różnej masie ciała

krzywionej u dzieci wiêkszych. Zalecane rozmiary

Masa ciała (kg)

Laryngoskop

i typy laryngoskopów przedstawiono w tabeli 1.

0–3

Millera 0

W³aœciwy rozmiar rurki intubacyjnej dobiera siê

w zale¿noœci od wieku dziecka. U donoszonych no-

3–5

Millera 0 lub 1

worodków nale¿y stosowaæ rurki o œrednicy 3 lub

5–12

Millera 1, Wisa i Hippla 1,5

3,5 mm, a u niemowl¹t w wieku 2–6 miesiêcy – rur-

ki o œrednicy 4 mm. Dla dzieci powy¿ej 6. miesi¹ca

12–20

Wisa i Hippla 1,5, Macintosha 2

¿ycia odpowiedni rozmiar rurki mo¿na w przybli¿e-

20–30

Macintosha 2, Millera 2

niu obliczyæ na podstawie nastêpuj¹cego wzoru:

[wiek (lata) + 16]: 4.

>30

Macintosha 3, Millera 2

Do intubacji mo¿na równie¿ u¿yæ takiej rurki,

której zewnêtrzna œrednica jest zbli¿ona do œredni-

cy pi¹tego (ma³ego) palca rêki dziecka. Powy¿sze

wan¹ przytomnoœci¹, poniewa¿ czêsto s¹ one Ÿle

metody s¹ jedynie wstêpn¹ wskazówk¹, a ostatecz-

znoszone i wywo³uj¹ wymioty. U chorych po urazie

ne okreœlenie rozmiaru rurki intubacyjnej nastêpu-

nie wolno natomiast odginaæ g³owy z uwagi na ryzy-

je w czasie laryngoskopii i obserwacji jej przecho-

ko uszkodzenia szyjnego odcinka rdzenia krêgowego.

dzenia przez szparê g³oœni. Intubuj¹c nie nale¿y

Przed wykonaniem intubacji dotchawiczej nale-

u¿ywaæ zbyt du¿ej si³y – rurka powinna siê daæ ³a-

¿y zdecydowaæ, jak¹ wybiera siê drogê – przez usta

two przesun¹æ miêdzy fa³dami g³osowymi. Po jej

czy przez nos – oraz czy konieczne jest znieczulenie

wprowadzeniu do tchawicy powinien pozostaæ mi-

ogólne. Wybór zale¿y od oceny budowy dróg odde-

nimalny, wsteczny przeciek powietrza przy ciœnie-

chowych (prawid³owa lub nie) oraz umiejêtnoœci

niu wdechu wynosz¹cym 20–30 cm H O.

2

lekarza. W wiêkszoœci przypadków wykonuje siê in-

Nie zaleca siê stosowania rurki intubacyjnej

tubacjê przez usta. Intubacja przez nos mo¿e spo-

z mankietem uszczelniaj¹cym u dzieci do 6., a na-

wodowaæ krwawienie, co utrudnia kontrolê wzro-

wet 8. r¿., ale nale¿y pamiêtaæ, ¿e to nie sam man-

kow¹ zabiegu i uniemo¿liwia jego przeprowadze-

kiet, a wywierane przez niego po wype³nieniu ci-

nie. Intubacja przez nos bez znieczulenia ogólnego

œnienie powoduje uszkodzenie tchawicy. Je¿eli ju¿

mo¿e wywo³aæ znaczny wzrost ciœnienia wewn¹trz-

u¿ywa siê rurki z mankietem, jej rozmiar musi byæ

czaszkowego i jest przeciwwskazana u chorych

o po³owê mniejszy ni¿ to wynika z obliczeñ, a man-

z zamkniêtym urazem g³owy. Intubacji t¹ drog¹ nie

kiet nale¿y wype³niæ najmniejsz¹ objêtoœci¹ po-

mo¿na równie¿ wykonaæ u pacjentów po urazie

trzebn¹ do zahamowania nadmiernego wyp³ywu

twarzy, w obecnoœci p³ynotoku lub objawów wska-

powietrza.

zuj¹cych na z³amanie podstawy czaszki, takich jak:

Potrzebny sprzêt oraz leki nale¿y przygotowaæ

objaw Battle’a ( zasinienie w okolicy wyrostka sut-

przed przyjêciem chorego. Najlepiej jeœli na udzie-

kowatego – przyp. t³um.), krwiak okularowy, krew

lenie pomocy we wszystkich nag³ych przypadkach

w jamie bêbenkowej. Ka¿dy z tych objawów wska-

mo¿na przeznaczyæ specjalne miejsce lub osobne

zuje na uszkodzenie blaszki sitowej i bariery miêdzy

pomieszczenie. Pozwala to zgromadziæ ca³e wypo-

nosogardziel¹ i przestrzeni¹ wewn¹trzczaszkow¹.

sa¿enie w jednym miejscu.

Odpowiednie przygotowanie jest niezbêdnym

Dodatkowym problemem udzielania pomocy

warunkiem w³aœciwego wykonania intubacji. Wy-

w stanach nag³ych jest ryzyko zach³yœniêcia siê cho-

posa¿enie powinno obejmowaæ: worek samorozprê-

rego podczas intubacji. Chorzy ci, w przeciwieñ-

¿alny z mask¹ twarzow¹ (typu Ambu lub inny),

stwie do pacjentów poddawanych planowym zabie-

Ÿród³o tlenu (bardzo wa¿ne jest dwukrotne spraw-

gom operacyjnym, czêsto spo¿ywali posi³ek lub pili

dzenie jego dzia³ania), maski twarzowe o odpowied-

przed przybyciem do lekarza. Po podaniu œrodków

nich rozmiarach, laryngoskopy, rurki intubacyjne,

uspokajaj¹cych (lub znieczulaj¹cych) i zwiotczaj¹-

prowadnice, ssak oraz leki. Istniej¹ 2 typy laryngo-

cych miêœnie w czasie intubacji mo¿e dojœæ do bierne-

skopów: z prost¹ (Millera) i zakrzywion¹ ³opatk¹

go lub czynnego zarzucania zawartoœci ¿o³¹dka do ja-

(Macintosha). Przy stosowaniu laryngoskopu pierw-

my ustnej. Uraz, ból i lêk opóŸniaj¹ opró¿nianie ¿o³¹d-

szego typu unosi siê nag³oœniê, umieszczaj¹c ³opatkê

ka, dlatego niezale¿nie od tego, kiedy chory jad³ po raz

od strony krtaniowej nag³oœni, ³opatkê zakrzywio-

ostatni, nale¿y za³o¿yæ, ¿e ma pe³ny ¿o³¹dek i sto-

n¹ wprowadza siê natomiast do do³ka nag³oœniowe-

sowaæ zabiegi zmniejszaj¹ce ryzyko zach³yœniêcia.3,4

go ( przy uniesieniu ³opatki laryngoskopu nag³oœnia

Ryzyko uszkodzenia p³uc w wyniku zaaspirowania

30

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – PEDIATRIA 4/1999

kwaœnej zawartoœci ¿o³¹dka jest zwi¹zane zarówno

Tabela 2. Leki stosowane podczas intubacji i ich

z jej objêtoœci¹, jak i odczynem (pH). Jest ono naj-

dawki

wiêksze, gdy objêtoœæ przekracza 0,4 ml/kg, a pH

jest mniejsze ni¿ 2,5. W stanach zagro¿enia ¿ycia

Lek

Dawka (mg/kg)

nie ma zwykle czasu na podawanie leków przyspie-

leki zwiotczające mięśnie

szaj¹cyh opró¿nianie ¿o³¹dka i(lub) alkalizuj¹cych

sukcynylocholina

2

jego zawartoœæ. Trzeba wiêc stosowaæ specjalne me-

tody zapobiegania wymiotom i zach³yœniêciu siê,

pankuronium

0,15

takie jak: uciœniêcie chrz¹stki pierœcieniowatej pod-

wekuronium

0,1–0,3

czas intubacji oraz technika szybkiej intubacji

z u¿yciem leków zwiotczaj¹cych. Nie poleca siê na-

rokuronium

0,6–1,2

tomiast opró¿niania ¿o³¹dka zg³êbnikiem, ponie-

leki znieczulenia ogólnego

wa¿ postêpowanie to nie jest w pe³ni skuteczne,

a ponadto mo¿e wywo³aæ wymioty.

ketamina

0,5–2

Celem techniki szybkiej intubacji jest zapewnie-

tiopental

2–6

nie dro¿noœci dróg oddechowych oraz zabezpiecza-

propofol

2–3

nie p³uc przed aspiracj¹ kwaœnej zawartoœci ¿o³¹d-

ka. Ucisk na chrz¹stkê pierœcieniowat¹ zapobiega

etomidat

0,2–0,3

biernemu cofaniu siê treœci z ¿o³¹dka do jamy ust-

midazolam

0,05–0,1

nej, powoduje bowiem œciœniêcie górnego odcinka

prze³yku miêdzy t¹ chrz¹stk¹ i krêgos³upem.

inne

Chrz¹stka pierœcieniowata, w przeciwieñstwie do

lidokaina

1–1,5

chrz¹stek tchawicy, ma kszta³t pe³nego pierœcienia

i jej uciœniêcie nie utrudnia wprowadzenia rurki in-

atropina

0,01

tubacyjnej. Nacisk na chrz¹stkê nale¿y utrzymy-

glikopironium

0,005–0,01

waæ od momentu utraty przytomnoœci a¿ do chwili

potwierdzenia w³aœciwego po³o¿enia rurki intuba-

cyjnej lub do odzyskania przytomnoœci przez chore-

go, je¿eli nie uda³o siê go zaintubowaæ.

nale¿y ostro¿nie wspomagaæ oddychanie, uciskaj¹c

Drugim warunkiem skutecznej intubacji jest

jednoczeœnie chrz¹stkê pierœcieniowat¹. Technikê

w³aœciwe stosowanie szybko dzia³aj¹cych leków

tak¹ mo¿na równie¿ stosowaæ w celu uzyskania hi-

zwiotczaj¹cych miêœnie i œrodków znieczulaj¹cych

perwentylacji przed intubacj¹ dzieci nara¿onych na

ogólnie. Postêpowanie takie zmniejsza ryzyko wy-

wzrost ciœnienia wewn¹trzczaszkowego.

st¹pienia wymiotów podczas intubacji. Technikê

szybkiej intubacji powinno siê zawsze poprzedziæ

Drogi oddechowe o prawidłowej budowie

podaniem 100% tlenu przez szczeln¹ maskê twa-

rzow¹ ( przez co najmniej 10 min przy zachowaniu

U¿ycie œrodków uspokajaj¹cych i znieczulaj¹-

w³asnego oddechu; nale¿y unikaæ wentylacji czyn-

cych ogólnie oraz leków zwiotczaj¹cych miêœnie

nej, jeœli istnieje podejrzenie, ¿e ¿o³¹dek jest pe³ny –

jest przeciwwskazane, je¿eli podejrzewa siê niepra-

przyp. konsultanta). Po pe³nym natlenieniu typowy

wid³owoœci w budowie dróg oddechowych. Nie nale¿y

doros³y (bez choroby œródmi¹¿szowej p³uc lub

podawaæ tych leków, jeœli istnieje choæby cieñ w¹t-

zmniejszonej czynnoœciowej pojemnoœci zalegaj¹-

pliwoœci, czy intubacja zakoñczy siê powodzeniem –

cej) mo¿e wytrzymaæ 4–5 minut bezdechu bez wy-

w takich wypadkach nale¿y zastosowaæ inne meto-

st¹pienia hipoksemii. Czas ten u niemowl¹t i dzie-

dy. Je¿eli natomiast drogi oddechowe s¹ prawid³o-

ci mo¿e byæ znacznie krótszy w wyniku wiêkszego

we, mo¿na zastosowaæ technikê szybkiej intubacji

tempa przemiany materii i zu¿ycia tlenu oraz

po podaniu leków (tab. 2).

mniejszej w tym wieku czynnoœciowej pojemnoœci

Leki zwiotczaj¹ce miêœnie dzieli siê na depolary-

zalegaj¹cej. U¿ycie pulsoksymetru zapewnia dodat-

zuj¹ce (np. sukcynylocholina) oraz niedepolaryzu-

kowy margines bezpieczeñstwa, lekarz widzi bo-

j¹ce (np. pankuronium, wekuronium, rokuro-

wiem, kiedy powinien przerwaæ próbê intubacji

nium). Jako zalety sukcynylocholiny wymienia siê

i rozpocz¹æ wentylacjê workiem samorozprê¿alnym

szybki pocz¹tek (30–45 s) oraz krótki czas dzia³a-

z mask¹. W niektórych przypadkach, aby utrzymaæ

nia (4–5 min). Krótki czas dzia³ania ma szczególne

odpowiednie natlenowanie krwi, do chwili uzyska-

znaczenie u chorych po urazie g³owy lub z podej-

nia pe³nego zwiotczenia umo¿liwiaj¹cego intubacjê

rzeniem uszkodzenia szyjnego odcinka rdzenia krê-

Zabezpieczanie drożności dróg oddechowych...

31

Tabela 3. Przeciwwskazania do stosowania

Tabela 4. Niedepolaryzujące środki zwiotczające

sukcynylocholiny

mięśnie

n hiperkaliemia

związki aminosteroidowe

n dystrofie mięśniowe

n pankuronium

n oparzenia

n wekuronium

n kwasica metaboliczna

n rokuronium

n porażenie kończyn dolnych, porażenie

n pipekuronium

czterokończynowe

związki benzylizochinolinowe

n odnerwienie urazowe

n tubokuraryna

n rhabdomyosarcoma w fazie przerzutów

n metokuryna

n choroba Parkinsona

n atrakurium

n zanik mięśni z nieużywania

n miwakurium

n polineuropatia

n doksakurium

n choroby zwyrodnieniowe ośrodkowego układu

nerwowego

n plamica piorunująca

mo¿e dojœæ do uwolnienia znacznych iloœci histami-

ny, co ogranicza ich zastosowanie w stanach na-

g³ych. Bromek pankuronium (0,15 mg/kg) po up³y-

gowego, umo¿liwia bowiem szybkie przeprowadze-

wie 90–120 sekund powoduje wystarczaj¹ce do wy-

nie ponownej oceny ich stanu klinicznego. Rozleg³e

konania intubacji zwiotczenie miêœni, a efekt ten

oparzenia, zmia¿d¿enia oraz ró¿ne zaburzenia neu-

utrzymuje siê 45–90 minut. Po podaniu leku mo¿e

rologiczne i choroby nerwowo-miêœniowe stanowi¹

wyst¹piæ umiarkowane uwalnianie histaminy oraz

przeciwwskazania do stosowania sukcynylocholiny

wzrost czêstotliwoœci rytmu serca zwi¹zany z dzia-

z uwagi na ryzyko wyst¹pienia hiperkaliemii (tab. 3).

³aniem cholinolitycznym. Bromek pankuronium

Nie wolno jej równie¿ podawaæ chorym z otwartym

jest g³ównie (70–80%) wydalany z moczem, dlatego

urazem ga³ki ocznej, poniewa¿ skurcz miêœni oko-

zwiotczenie miêœni trwa d³u¿ej u chorych z niewy-

ruchowych mo¿e spowodowaæ wypchniêcie jej za-

dolnoœci¹ nerek. Wekuronium i rokuronium dzia³a-

wartoœci na zewn¹trz i trwa³¹ utratê wzroku. Sto-

j¹ szybciej. Wekuronium nie oddzia³uje na uk³ad kr¹-

sowanie sukcynylocholiny u pacjentów z podwy¿-

¿enia, dlatego aby przyspieszyæ zwiotczenie, mo¿na

szonym ciœnieniem wewn¹trzczaszkowym jest kon-

zwiêkszyæ dawkê leku. Dawka 0,3 mg/kg zapewnia

trowersyjne . Chocia¿ wykazano, ¿e powoduje ona

odpowiednie warunki do wykonania intubacji po

niewielki wzrost ciœnienia wewn¹trzczaszkowego,5

up³ywie 60–90 sekund i dzia³a 60–90 minut. Szyb-

szybsze zwiotczenie miêœni pozwala wykonaæ intuba-

szy efekt osi¹ga siê dziêki podaniu wstêpnej dawki

cjê w krótszym czasie, co poprawia natlenowanie

0,01 mg/kg 2–3 minuty przed wstrzykniêciem pozo-

i wentylacjê, a parametry te s¹ najwa¿niejszymi

sta³ej czêœci dawki ca³kowitej wynosz¹cej 0,15 mg/kg.

czynnikami wp³ywaj¹cymi na mózgowy przep³yw

Nie poleca siê jednak stosowaæ tego sposobu w sta-

krwi i ciœnienie wewn¹trzczaszkowe. W stanach na-

nach nag³ych, gdy¿ dzia³anie leku mo¿e byæ wów-

g³ych, niezale¿nie od wieku chorego, przed zastoso-

czas zbyt silne. Stosowanie dawki wstêpnej propo-

waniem sukcynylocholiny, aby zapobiec bradykar-

nuje siê powszechnie równie¿ w przypadku innych

dii, zaleca siê podanie ma³ej dawki leku antycholi-

leków zwiotczaj¹cych, ale sposób ten nie jest przy-

nergicznego, na przyk³ad atropiny (5–10 µg/kg,

datny w stanach nag³ych ( do intubacji poleca siê

maks. 0,4 mg).

stosowaæ krótko dzia³aj¹ce leki zwiotczaj¹ce o sto-

Je¿eli istniej¹ przeciwwskazania do podania suk-

sunkowo szybkim pocz¹tku dzia³ania; mimo niekie-

cynylocholiny, nale¿y zastosowaæ niedepolaryzuj¹-

dy wystêpuj¹cych przeciwwskazañ najczêœciej pole-

ce leki zwiotczaj¹ce miêœnie. Dostêpnych jest wiele

cana jest sukcynylocholina – przyp. konsultanta).

ró¿nych preparatów (tab. 4). Ró¿ni¹ siê szybkoœci¹

Problem zbyt wolnego dzia³ania niedepolaryzu-

i czasem dzia³ania, metabolizmem i dzia³aniem na

j¹cych leków zwiotczaj¹cych miêœnie zmniejszy³ siê

uk³ad kr¹¿enia. Po podaniu niektórych leków (np.

po wprowadzeniu do u¿ytku rokuronium.6 Dosta-

D-tubokuraryny, atrakurium czy miwakurium)

teczne zwiotczenie osi¹ga siê u wiêkszoœci chorych

32

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – PEDIATRIA 4/1999

gatywny wp³yw na kurczliwoœæ miêœnia sercowego,

Tabela 5. Dobór leku indukującego znieczulenie do

co w koñcowym efekcie powoduje wzrost czêstotli-

intubacji w zależności od ciśnienia wewnątrz-

czaszkowego oraz stanu układu krążenia

woœci rytmu serca i œredniego ciœnienia têtniczego.

Poniewa¿ ketamina podnosi ciœnienie wewn¹trz-

Ciśnienie

Czynność układu

Lek

czaszkowe, niewskazane jest jej stosowanie u pa-

wewnątrzczaszkowe

krążenia

cjentów po ciê¿kich zamkniêtych urazach g³owy.

prawidłowe

prawidłowa

tiopental,

Jest natomiast lekiem z wyboru do intubacji cho-

propofol

rych z nadreaktywnoœci¹ oskrzeli, poniewa¿ uwol-

prawidłowe

nieprawidłowa

ketamina

nienie endogennych amin katecholowych mo¿e

mieæ korzystny wp³yw w razie skurczu oskrzeli.

podwyższone

prawidłowa

tiopental,

Chorym po zamkniêtym urazie g³owy, u których

propofol

wystêpuj¹ zaburzenia hemodynamiczne, mo¿na

podwyższone

nieprawidłowa

etomidat

podaæ etomidat, który oprócz znieczulenia obni¿a

ciœnienie wewn¹trzczaszkowe (dzia³aj¹c podobnie

do propofolu i tiopentalu), bez niekorzystnego

60 sekund po jego podania, co czyni rokuronium

wp³ywu na rzut serca i obwodowy opór naczyniowy.

najszybciej dzia³aj¹cym z niedepolaryzuj¹cych le-

Po wykonaniu intubacji w³aœciwe po³o¿enie rur-

ków zwiotczaj¹cych. Podobnie jak wekuronium, ro-

ki intubacyjnej mo¿na potwierdziæ jednym z nastê-

kuronium prawie nie dzia³a na uk³ad kr¹¿enia.

puj¹cych sposobów: bezpoœredni¹ obserwacj¹ rurki

Efekt po podaniu dawki stosowanej do intubacji

przechodz¹cej miêdzy fa³dami g³osowymi, os³uchi-

(0,6–1,2 mg/kg) utrzymuje siê przez 30–60 minut.

waniem klatki piersiowej ( symetria szmeru pêche-

Kolejny problem stanowi wybór leków induku-

rzykowego – przyp. red.), stwierdzaj¹c zaparowanie

j¹cych znieczulenie do szybkiej intubacji (tab. 2).

w rurce intubacyjnej, wykazuj¹c CO w powietrzu

2

Decyduj¹ o nim 2 czynniki: stan hemodynamiczny

wydechowym (kapnometria), stwierdzaj¹c pierœcie-

chorego oraz obecnoœæ podwy¿szonego ciœnienia

nie chrzêstne tchawicy po przejœciu bronchofibero-

wewn¹trzczaszkowego (tab. 5). Je¿eli nie stwierdza

skopem przez rurkê intubacyjn¹ lub za pomoc¹ ra-

siê zaburzeñ hemodynamicznych, nawet u chorych

diogramu klatki piersiowej. Kapnografia ( graficzny

po zamkniêtym urazie g³owy mo¿na stosowaæ stan-

zapis stê¿enia CO

w wydychanym powietrzu –

2

dardowe dawki tiopentalu (4–6 mg/kg) lub propofo-

przyp. red.) lub pomiar koñcowo-wydechowego stê-

lu (2–3 mg/kg). Obok znieczulenia niezbêdnego do

¿enia CO (kapnometria) s¹ dodatkowymi metoda-

2

intubacji oba leki zapewniaj¹ tak¿e ochronê oœrod-

mi przydatnymi w kontroli po³o¿enia rurki intuba-

kowego uk³adu nerwowego. Tak propofol, jak i tio-

cyjnej i powinno siê je stosowaæ rutynowo w ka¿-

pental zmniejszaj¹ bowiem metabolizm mózgu i za-

dym przypadku intubacji. Po upewnieniu siê, ¿e

potrzebowanie na tlen, prowadz¹c do odruchowego

rurka jest prawid³owo umiejscowiona, unierucha-

zwê¿enia naczyñ mózgowych i obni¿enia ciœnienia

mia siê j¹ plastrem ( plaster przyklejony do skóry

wewn¹trzczaszkowego.7,8 Tak¿e podanie lidokainy

szybko siê odkleja pod wp³ywem œliny lub wydzieli-

(1,5 mg/kg) 1–2 minut przed intubacj¹ mo¿e z³ago-

ny, a umocowanie rurki musi byæ pewne; najlepiej

dziæ wzrost ciœnienia wewn¹trzczaszkowego spo-

œciœle obwi¹zaæ rurkê tasiemk¹ i zawi¹zaæ j¹ dooko-

wodowany laryngoskopi¹ ( barbiturany i propofol

³a szyi na kokardkê, co umo¿liwia szybkie jej roz-

nawet w du¿ych dawkach nie wykazuj¹ dzia³ania

wi¹zanie na wypadek koniecznoœci szybkiego usu-

os³aniaj¹cego mózg przed niedotlenieniem; w oma-

niêcia rurki – przyp. konsultanta). Po jej oklejeniu

wianych sytuacjach konieczne jest zastosowanie le-

nale¿y ponownie oceniæ symetriê szmeru pêcherzy-

ku szybko dzia³aj¹cego [najczêœciej jest to krótko

kowego i wykonaæ zdjêcie RTG klatki piersiowej,

dzia³aj¹cy barbituran], z którym lekarz ma do-

a nastêpnie odbarczyæ ¿o³¹dek zg³êbnikiem wpro-

œwiadczenie – przyp. konsultanta).

wadzonym przez nos lub usta.

Gdy wystêpuj¹ zaburzenia hemodynamiczne,

a chory nie dozna³ zamkniêtego urazu g³owy, mo¿-

Niepowodzenie intubacji

na zastosowaæ etomidat (0,2–0,3 mg/kg) lub keta-

minê w ma³ej dawce (0,5–1,0 mg/kg).9 ¯aden z po-

Je¿eli nie mo¿na zaintubowaæ pacjenta po poda-

wy¿szych leków nie wp³ywa w istotny sposób na

niu leku znieczulaj¹cego i zwiotczaj¹cego, nale¿y

uk³ad kr¹¿enia. Chocia¿ ketamina wykazuje bezpo-

podj¹æ natychmiastow¹ decyzjê co do dalszego po-

œrednie ujemne dzia³anie inotropowe, powoduje

stêpowania. Mo¿na ponowiæ próbê intubacji po

równie¿ uwolnienie endogennych amin katecholo-

zmianie u³o¿enia g³owy chorego, ³opatki laryngo-

wych, których dzia³anie na ogó³ przewy¿sza jej ne-

skopu i(lub) po uciœniêciu krtani w celu lepszego

Zabezpieczanie drożności dróg oddechowych...

33

jest wystarczaj¹ca, najw³aœciwszym postêpowaniem

jest oczekiwanie na ust¹pienie dzia³ania leków zwiot-

nieznana przyczyna trudności podczas intubacji

czaj¹cych i znieczulaj¹cych oraz powrót samodzielnej

czynnoœci oddechowej. Nale¿y pamiêtaæ, ¿e dusz-

M

noϾ jest mniej szkodliwa od bezdechu.

nie można wentylować przez maskę,

W przypadku gdy wentylacja workiem samoroz-

nie można zaintubować

prê¿alnym z mask¹ twarzow¹ jest nieskuteczna,

aby zapobiec niedotlenieniu oœrodkowego uk³adu

M

nerwowego i jego nastêpstwom nale¿y szybko za-

wezwij pomoc

dzia³aæ wed³ug algorytmu ASA. Na tym etapie na-

le¿y rozwa¿yæ jedn¹ z dwóch mo¿liwoœci: wykona-

M

nie nak³ucia wiêzad³a pierœcienno-tarczowego ig³¹

ponów próbę intubacji

(krikotyroidotomia ig³owa) lub zastosowanie maski

krtaniowej. Krikotyroidotomiê ig³ow¹ wykonuje siê

M

przebijaj¹c wiêzad³o pierœcienno-tarczowe kaniul¹

zastosuj maskę krtaniową

do¿yln¹ (14G lub 16G) po³¹czon¹ ze strzykawk¹

wype³nion¹ powietrzem lub powietrzem i 0,9% roz-

M

tworem NaCl. Nale¿y utrzymywaæ sta³y nacisk na

t³ok strzykawki, a gdy koniec kaniuli znajdzie siê

nakłuj więzadło pierścienno-tarczowe

i stosuj wentylację strumieniową (typu jet)

w œwietle tchawicy, w zawartym w strzykawce roz-

tworze NaCl pojawi¹ siê pêcherzyki powietrza. Wów-

czas plastykow¹ kaniulê wprowadza siê g³êbiej do

M

tchawicy. Alternatywna metoda polega na zastoso-

wykonaj krikotyroidotomię chirurgiczną

waniu ig³y i strzykawki, tak jak opisano to powy¿ej,

oraz dodatkowo prowadnicy, a nastêpnie kolejno

Rys. Algorytm postępowania w przypadku niepowodzenia intuba-

rozszerzad³a i cewnika do¿ylnego. Czynnoœci te po-

cji i wentylacji chorego. Jeżeli na dowolnym etapie postępowania

zwalaj¹ siê upewniæ, ¿e cewnik nie zosta³ wprowa-

przedstawionego na schemacie natlenienie wraca do normy, moż-

dzony poza œwiat³o tchawicy. Wentylacja strumie-

na czekać aż działanie leków znieczulających i zwiotczających mię-

śnie ustąpi. Gdy chory ponownie zaczyna samodzielne oddychać,

niowa (typu jet) przez cewnik, który nie znajduje

należy udrożnić drogi oddechowe, posługując się metodą nie wy-

siê w tchawicy, ma katastrofalne skutki, poniewa¿

magającą znieczulenia ogólnego (p. tekst). Jeżeli powiedzie się odma podskórna oraz uszkodzenia tkanek mog¹

wentylacja przez maskę krtaniową lub wentylacja strumieniowa (ty-

pu jet), po nakłuciu więzadła pierścienno-tarczowego można za-uniemo¿liwiæ dalsze zabiegi maj¹ce na celu utrzy-

stosować alternatywne metody intubacji (intubacja wsteczna, intu-

manie dro¿noœci dróg oddechowych. Pomy³ka mo¿e

bacja przez maskę krtaniową, laryngoskop Bullarda).

doprowadziæ nawet do zgonu. Sprawdzenie po³o¿e-

nia cewnika przed rozpoczêciem wentylacji typu jet

jest wiêc bardzo wa¿ne. U m³odszych dzieci lokali-

uwidocznienia g³oœni. Jeœli próba ponownie koñczy

zacja tchawicy i prawid³owe umiejscowienie cewni-

siê niepowodzeniem, nale¿y podaæ 100% tlen przez

ka jest niekiedy trudne. Ostatnio opisano technikê,

szczelnie dopasowan¹ maskê twarzow¹ i rozpocz¹æ

która u³atwia prawid³owe wykonanie zabiegu. Pole-

wspomaganie oddychania. Ucisk na chrz¹stkê pier-

ga ona na po³¹czeniu strzykawki lub ig³y, któr¹ na-

œcieniowat¹ trzeba utrzymaæ dopóki pacjent nie od-

k³uwa siê wiêzad³o pierœcienno-tarczowe, z czujni-

zyska przytomnoœci. Od tej chwili nale¿y siê kiero-

kiem koñcowo-wydechowego CO .10 Gdy cewnik

2

waæ algorytmem (rys.) postêpowania w przypadku

znajdzie siê w œwietle tchawicy, aparat wska¿e obec-

nieudanej intubacji, który zosta³ opracowany przez

noϾ CO .

2

American Society of Anesthesiologists (ASA). Je¿e-

Przez prawid³owo umieszczony cewnik do p³uc

li wentylacja workiem samorozprê¿alnym z mask¹

dostarczany jest tlen w systemie wentylacji stru-

(np. Ambu) jest skuteczna, mamy czas na rozwa¿e-

mieniowej (typu jet) z uk³adu wysokociœnieniowego.

nie innych metod utrzymywania dro¿noœci dróg od-

Oród³o tlenu generuj¹ce ciœnienie 50 mm Hg mo¿e

dechowych, takich jak: intubacja pod kontrol¹ fibe-

byæ bezpoœrednio po³¹czone z cewnikiem przewo-

roskopu, tracheotomia po zastosowaniu znieczule-

dem doprowadzaj¹cym i zaworem. Je¿eli zestaw ta-

nia miejscowego lub techniki intubacji wstecznej.

ki jest niedostêpny, do koñca cewnika umieszczone-

Powy¿sze zabiegi powinien wykonywaæ jedynie le-

go w tchawicy pasuje ma³a koñcówka ³¹cznika

karz z du¿ym doœwiadczeniem w tym zakresie. Je-

o œrednicy 15 mm z rurki intubacyjnej o œrednicy

¿eli mimo to nie uda siê zaintubowaæ chorego,

3 mm. Inny sposób polega na w³o¿eniu cieñszego

a wentylacja workiem samorozprê¿alnym z mask¹

koñca rurki intubacyjnej o œrednicy 7 mm do cylin-

34

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – PEDIATRIA 4/1999

Tabela 6. Charakterystyka różnych rozmiarów masek krtaniowych Rozmiar

Masa ciała chorego (kg)

Średnica wewnętrzna (mm)

Objętość mankietu (ml)

1

<6,5

5,25

2–5

2

6,5–20

7,0

7–10

2,5

20–30

8,4

14

3

30–70

10,0

15–20

4

70–90

10,0

25–30

5

>90

11,5

30–40

dra strzykawki o objêtoœci 3 ml (typu Luer), której

wów z³amania podstawy czaszki (p. wy¿ej) czy

drugi koniec mo¿na po³¹czyæ z cewnikiem. £¹cznik

zwiêkszonego ciœnienia wewn¹trzczaszkowego,

o œrednicy 15 mm umo¿liwia po³¹czenie takiego ze-

wskazana jest próba intubacji przez nos, bez kon-

stawu ze Ÿród³em tlenu, na przyk³ad workiem sa-

troli wzroku.

morozprê¿alnym. Ka¿da z powy¿szych metod wy-

Intubacja przy zachowanej œwiadomoœci jest

starcza do zapewnienia natlenowania, skutecznoϾ

trudna, zw³aszcza u m³odszych dzieci, poniewa¿

wentylacji i eliminacji CO jest jednak ograniczona.

2

nie rozumiej¹ one celu zabiegu i broni¹ siê przed

Dodatkow¹ pomoc w udro¿nianiu dróg oddecho-

nim. U starszych dzieci szansa na powodzenie jest

wych stanowi¹ maski krtaniowe.11 Dostêpne s¹

natomiast du¿o wiêksza. Postêpowanie takie jest

w 6 rozmiarach, co umo¿liwia ich stosowanie u cho-

przeciwwskazane przy podwy¿szonym ciœnieniu

rych w ka¿dym wieku: od niemowl¹t do doros³ych

wewn¹trzczaszkowym, przenikaj¹cych urazach szyi

(tab. 6). Autor artyku³u ostatnio dokona³ podsumo-

i otwartych urazach ga³ki ocznej.

wania ich roli na oddzia³ach pomocy doraŸnej.12

Je¿eli podejrzewa siê trudnoœci podczas intuba-

Umieszczane s¹ w czêœci krtaniowej gard³a bezpo-

cji, a dziecko wspó³pracuje z lekarzem, nale¿y pod-

œrednio nad nag³oœni¹ bez kontroli wzroku – wsu-

j¹æ próbê ostro¿nego wykonania zabiegu przy za-

wa siê je przez usta a¿ do oporu. Maskê krtaniow¹

chowanej œwiadomoœci. Korzystne jest wówczas po-

mo¿na wprowadziæ przy normalnym u³o¿eniu szyi,

danie ma³ych dawek leków uspokajaj¹cych (mida-

co jest bardzo wa¿ne u chorych po urazie. Po wpro-

zolam 0,03–0,05 mg/kg i.v. ) oraz znieczulenie b³ony

wadzeniu wype³nia siê mankiet i ³¹czy siê j¹ ³¹czni-

œluzowej dróg oddechowych œrodkiem znieczulaj¹-

kiem o œrednicy 15 mm z workiem samorozprê¿al-

cym miejscowo. Mo¿na u¿yæ roztworu œrodka znie-

nym lub uk³adem oddechowym. Mo¿liwa jest wów-

czulaj¹cego z rozpylacza, zastosowaæ roztwór bez-

czas wentylacja spontaniczna lub pod dodatnim ci-

poœrednio na b³onê œluzow¹ jamy ustnej i gard³a al-

œnieniem. W stanach nag³ych maska krtaniowa ma

bo wykonaæ bezpoœredni¹ blokadê unerwienia dróg

ograniczone zastosowanie, mo¿e jednak odgrywaæ

oddechowych. Ten ostatni zabieg powinni wykony-

istotn¹ rolê, gdy nie udaje siê zaintubowaæ i wenty-

lowaæ chorego, przed przyst¹pieniem do wentylacji

waæ tylko odpowiednio przeszkoleni lekarze; jego

typu jet (rys.). Mo¿na j¹ równie¿ wykorzystaæ jako

opis znajduje siê w innych opracowaniach2,16. Gdy

prowadnicê do intubacji.13-15

Nieprawidłowa budowa dróg oddechowych

Tabela 7. Objawy wskazujące na możliwe trudności

podczas intubacji

Niekiedy sama choroba podstawowa (np. zespó³

n krótka szyja

Pierre’a Robina) wskazuje na mog¹ce wyst¹piæ

trudnoœci w intubacji chorego dziecka. Podobne

n ograniczona ruchomość szyi

znaczenie maj¹ niektóre objawy stwierdzone pod-

n ograniczony zakres otwierania ust

czas badania fizykalnego (tab. 7). Trzeba wówczas

n mała żuchwa

zastosowaæ inne ni¿ technika szybkiej intubacji

metody udro¿niania dróg oddechowych, które za-

n duży język

gwarantuj¹ bezpieczeñstwo chorego. Je¿eli dziecko

n małe usta

nie dozna³o urazu twarzy i nie stwierdza siê obja-

Zabezpieczanie drożności dróg oddechowych...

35

lekarz po ocenie chorego przewiduje trudnoœci pod-

ki intubacyjnej do dróg oddechowych. Jest ona

czas intubacji, powinien zwróciæ siê z proœb¹ o kon-

umieszczona wzd³u¿ prawej tylnobocznej po-

sultacjê do anestezjologa dzieciêcego lub innego

wierzchni ³opatki. Laryngoskopu Bullarda u¿ywa

specjalisty maj¹cego doœwiadczenie w takich przy-

siê u chorych przytomnych, jak równie¿ po wpro-

padkach.

wadzeniu do znieczulenia ogólnego i podaniu leków

B³onê œluzow¹ jamy ustnej i gard³a mo¿na szyb-

zwiotczaj¹cych miêœnie. U¿ywaj¹c tego laryngosko-

ko znieczuliæ œrodkiem znieczulaj¹cym miejscowo

pu ruchy szyi ogranicza siê do minimum, dlatego

w aerozolu (np. 4% roztworem lidokainy lub benzo-

jest on polecany u chorych po urazie zwi¹zanym

kainy). Drug¹ mo¿liwoœci¹ jest zastosowanie nebu-

z ryzykiem uszkodzenia szyjnego odcinka krêgos³upa.

lizatora (jakiego u¿ywa siê do podawania β-mimety-

Inn¹ mo¿liwoœæ stanowi u¿ycie giêtkiej sondy

ków) do rozpylenia 3–5 ml 2% lub 4% roztworu lido-

zakoñczonej Ÿród³em œwiat³a ( light wand), która

kainy (w zale¿noœci od masy cia³a dziecka). Ca³kowi-

s³u¿y do intubowania przez usta bez kontroli wzro-

ta dawka leku nie powinna przekroczyæ 5–7 mg/kg

ku. Wk³ada siê j¹ do rurki intubacyjnej o œrednicy

(0,25–0,35 ml/kg 2% roztworu). Ka¿da z powy¿-

co najmniej 5 mm, dlatego metodê tê mo¿na stoso-

szych metod zapewnia odpowiednie znieczulenie

waæ u dzieci w wieku przynajmniej 5–6 lat. Dalszy

dróg oddechowych powy¿ej poziomu fa³dów g³oso-

koniec sondy i rurki intubacyjnej jest zagiêty pod k¹-

wych. Stosuj¹c lidokainê w aerozolu, mo¿na uzy-

tem 90°, co u³atwia ich wprowadzenie do tchawicy.

skaæ znieczulenie bardziej obwodowych odcinków

Przygotowanie chorego z zachowan¹ œwiadomoœci¹

dróg oddechowych, jednak nie jest to konieczne do

do intubacji tak¹ sond¹ nie ró¿ni siê od wczeœniej

zniesienia nieprzyjemnych doznañ podczas laryn-

przedstawionego, i polega na znieczuleniu miejsco-

goskopii.

wym lub bezpoœredniej blokadzie nerwów. Chore-

Po znieczuleniu dróg oddechowych istnieje kilka

mu poleca siê wystawiæ jêzyk, po czym wsuwa siê

mo¿liwoœci postêpowania. Pierwsza to bezpoœrednia

sondê wraz z rurk¹ intubacyjn¹ bez kontroli wzro-

laryngoskopia i intubacja przez usta. Mimo przewi-

ku do czêœci ustnej gard³a. Gdy sonda zostanie

dywanych trudnoœci zabieg czêsto koñczy siê suk-

wprowadzona do krtani, mo¿na zobaczyæ œwiat³o

cesem. Mo¿na go równie¿ bezpiecznie stosowaæ

na przedniej powierzchni szyi na poziomie chrz¹st-

u chorych z podejrzeniem lub rozpoznaniem uszko-

ki tarczowatej (obserwacjê u³atwia zgaszenie œwia-

dzenia krêgos³upa szyjnego. Meschino i wsp. za-

t³a w pomieszczeniu). Je¿eli rurkê intubacyjn¹

uwa¿yli, ¿e taka technika intubacji nie pogorszy³a

wsuniêto do tchawicy, œwiat³o mo¿na œledziæ a¿ do

stanu neurologicznego u ¿adnego ze 165 chorych

poziomu wciêcia szyjnego mostka, jeœli natomiast

po urazie szyi, których objêli badaniem.17

wprowadzi siê j¹ do prze³yku, œwiat³o znika.

Inne metody intubacji przy zachowanej œwiado-

Z chwil¹ umieszczenia rurki w tchawicy nale¿y po-

moœci chorego to: zastosowanie laryngoskopu

twierdziæ jej prawid³owe po³o¿enie, stosuj¹c oma-

Bullarda, giêtkiej sondy zakoñczonej Ÿród³em œwia-

wiane poprzednio metody. Technikê tê z powodze-

t³a ( light wand), intubacja pod kontrol¹ fiberosko-

niem stosowano u doros³ych zarówno z prawid³o-

pu oraz u¿ycie prowadnicy.2 Metody te stosowano

wo, jak i nieprawid³owo zbudowanymi drogami od-

g³ównie u doros³ych. Mo¿na siê nimi pos³u¿yæ wy-

dechowymi u dzieci oraz u chorych po urazach.20,21

³¹cznie u przytomnego i wspó³pracuj¹cego chorego.

Intubacja t¹ metod¹ nie wymaga zmian u³o¿enia

Laryngoskop Bullarda (Circon ACMI, Stanford,

g³owy chorego, dlatego jest przydatna w przypad-

Connecticutt) ma kszta³t dostosowany do warun-

kach urazu szyjnego odcinka krêgos³upa. Poleca siê

ków anatomicznych jamy ustnej i gard³a; do ogl¹-

j¹ równie¿ jako alternatywny sposób w przypadku

dania krtani zastosowano technikê fiberoskopo-

niepowodzenia intubacji podczas bezpoœredniej la-

w¹.18,19 W zwi¹zku z tym nie ma potrzeby bezpo-

ryngoskopii.

œredniego uwidocznienia fa³dów g³osowych, co eli-

Dziêki postêpom w technice w ci¹gu ostatnich

minuje koniecznoœæ uciskania jêzyka, gard³a

lat znacznie udoskonalono fiberoskopy oraz zmniej-

i krtani. £opatka tego laryngoskopu ma kszta³t za-

szono ich rozmiary, co umo¿liwi³o ich wykorzystanie

krzywionej litery „L”. Gdy obejmie ona nasadê jêzy-

do udro¿niania dróg oddechowych u dzieci. Intuba-

ka, nacisk w celu uwidocznienia krtani wywierany

cjê przez nos lub usta pod kontrol¹ fiberoskopu sto-

jest ku górze w p³aszczyŸnie prostopad³ej do d³ugiej

suje siê, gdy nie mo¿na chorego zaintubowaæ trady-

osi cia³a. Chocia¿ mo¿liwoœæ obserwacji krtani jest

cyjn¹ metod¹. Wykorzystywanie tego sposobu

bardzo dobra, wsuniêcie rurki intubacyjnej pomiê-

u dzieci po urazach mo¿e jednak napotkaæ prze-

dzy fa³dy g³osowe mo¿e byæ trudne, dlatego nowy

szkody. Najwa¿niejsz¹ stanowi fakt, ¿e do osi¹gniê-

model laryngoskopu ma tak¿e wbudowan¹ prowad-

cia bieg³oœci w przeprowadzaniu tych zabiegów,

nicê, aby umo¿liwiæ prawid³owe wprowadzenie rur-

szczególnie u ma³ych dzieci, konieczne jest du¿e do-

36

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – PEDIATRIA 4/1999

œwiadczenie i ci¹g³e praktyczne æwieczenie zdobytych chowych po tej stronie) zmuszaj¹ do wykonania na-umiejêtnoœci . Krew lub wydzielina w drogach odde-

k³ucia op³ucnej ig³¹, a nastênie wprowadzenia dre-

chowych w znacznym stopniu ograniczaj¹ widocz-

nu do klatki piersiowej. Gdy czynnoœæ uk³adu odde-

noœæ, ponadto metoda ta jest czasoch³onna, a jeœli

chowego i(lub) uk³adu kr¹¿enia dziecka pogarsza

chory nie wspó³pracuje – nie mo¿na jej zastosowaæ.

siê, nie ma zwykle czasu na wykonanie badania

RTG klatki piersiowej. Nawet w przypadku odpo-

wiedniego postêpowania i skutecznej wentylacji

Czynność oddechowa

chory wci¹¿ mo¿e byæ w stanie hipoksji, a ciœnienie

Po zaintubowaniu chorego nale¿y potwierdziæ

parcjalne tlenu we krwi têtniczej (P O ) mo¿e byæ

a

2

prawid³owe po³o¿enie rurki intubacyjnej w tchawi-

niskie z powodu nieprawid³owego przecieku prawo-

cy. Pierwsz¹ czynnoœci¹ jest zwykle os³uchiwanie

lewego na poziomie naczyñ p³ucnych, wynikaj¹cego

szmerów oddechowych po obu stronach klatki pier-

z uszkodzenia p³uc, zaaspirowania treœci ¿o³¹dko-

siowej. ¯adna metoda nie ma jednak czu³oœci 100%,

wej b¹dŸ te¿ zapalenia lub st³uczenia p³uc. Chocia¿

a jedynym wyj¹tkiem jest stwierdzenie chrz¹stek

wymienione stany wymagaj¹ dalszej diagnostyki

tchawicy po przejœciu bronchoskopem przez rurkê

i odpowiedniego leczenia, pocz¹tkowe postêpowa-

intubacyjn¹. W ka¿dym przypadku intubacji poleca

nie jest takie samo: zabezpieczenie dro¿noœci dróg

siê stosowanie kapnometrii, która jest dodatkowym

odddechowych i prowadzenie skutecznej wentylacji

sposobem potwierdzania w³aœciwego po³o¿enia rurki

100% tlenem.

intubacyjnej. Dziêki kapnometrii mo¿liwe jest rów-

nie¿ wykrycie przypadkowej ekstubacji podczas

Podsumowanie

transportu, a tak¿e monitorowanie ciœnienia parcjal-

nego dwutlenku wêgla we krwi têtniczej (P CO ).22

Liczne czynniki powoduj¹, ¿e zapewnianie dro¿-

a

2

Kontrola P CO jest szczególnie wa¿na, jeœli stosu-

noœci dróg oddechowych w stanach nag³ych u dzie-

a

2

je siê hiperwentylacjê jako element leczenia zespo³u

ci jest trudne, a wiele okolicznoœci wp³ywa na fakt,

podwy¿szonego ciœnienia wewn¹trzczaszkowego.

¿e dzia³anie takie staje siê pilne . Wczesne, w³aœciwe

Gdy chory jest ju¿ prawid³owo zaintubowany,

udro¿nienie dróg oddechowych ma podstawowe

nale¿y skupiæ uwagê na zapewnieniu odpowiednie-

znaczenie dla poprawy rokowania. Kluczow¹ decy-

go natlenienia i wentylacji. Objêtoœæ wdechow¹

zjê stanowi wybór sposobu intubacji. Zale¿y on od

ustalamy pocz¹tkowo na poziomie 10–15 ml/kg,

oceny budowy dróg oddechowych oraz praktycz-

a czêstotliwoœæ oddechów dostosowujemy do wieku

nych umiejêtnoœci lekarza. Je¿eli drogi oddechowe

dziecka i po¿¹danego P CO . Rozpoczynamy od po-

s¹ zbudowane prawid³owo, poleca siê intubacjê

a

2

dawania 100% tlenu (FiO = 1). Oddychanie tle-

przez usta po zastosowaniu znieczulenia ogólnego

2

nem w wysokim stê¿eniu nawet przez 10–12 godzin

i zwiotczeniu miêœni. Aby zapobiec aspiracji zawar-

nie uszkadza p³uc. Zazwyczaj wentylacjê 100% tle-

toœci ¿o³¹dka, nale¿y pos³ugiwaæ siê technik¹ szyb-

nem prowadzi siê w pocz¹tkowym okresie leczenia

kiej intubacji. Leki stosowane w intubacji podaje

oraz podczas transportu chorego. Przed rozpoczê-

siê zazwyczaj do¿ylnie, warto jednak pamiêtaæ, ¿e

ciem transportu pacjenta nale¿y siê upewniæ, czy

równie skuteczny jest wlew do jamy szpikowej ( p.

jest sta³y dop³yw tlenu, oraz zabraæ dodatkow¹ bu-

Med. Prakt. – Ped. 1/99, s. 123–124 – przyp. red. ).23

tlê tlenu, na wypadek przed³u¿enia siê podró¿y.

Je¿eli nie uda siê udro¿niæ dróg oddechowych po

Je¿eli wentylacja jest nieskuteczna i(lub)

podaniu leków znieczulaj¹cych i zwiotczaj¹cych

stwierdza siê zmniejszon¹ podatnoœæ p³uc, nale¿y

miêœnie, nale¿y postêpowaæ wed³ug algorytmu ASA

szybko wyjaœniæ, jaka jest przyczyna tych zabu-

opracowanego na wypadek niemo¿noœci zaintubo-

rzeñ. Pierwsz¹ czynnoœci¹ powinna byæ ocena

wania i wentylowania chorego (rys.). Gdy podejrze-

szmerów oddechowych nad klatk¹ piersiow¹, aby

wa siê, ¿e drogi oddechowe s¹ nieprawid³owe, mo¿-

wykluczyæ intubacjê oskrzela g³ównego. Czêœciej

na wykorzystaæ jedn¹ z opisanych powy¿ej technik

zdarza siê to u m³odszych dzieci. Trzeba równie¿

intubacji przy zachowanej œwiadomoœci. Metody te

odessaæ wydzielinê z rurki intubacyjnej, gdy¿ zda-

by³y jednak dot¹d wykorzystywane przede wszyst-

rza siê, ¿e œluz i(lub) krew zatykaj¹ jej œwiat³o.

kim u doros³ych, rzadziej u dzieci. S¹ one trudne do

Wsuniêcie cewnika do rurki pozwoli równie¿

opanowania, a ich zastosowanie wymaga du¿ego

sprawdziæ, czy nie uleg³a ona zagiêciu. Powinno siê

doœwiadczenia i ci¹g³ego praktykowania. W szcze-

tak¿e wykonaæ badanie RTG klatki piersiowej w ce-

gólnych sytuacjach nale¿y rozwa¿yæ wykonanie

lu wykluczenia odmy op³ucnowej. Objawy wskazu-

krikotyroidotomii chirurgicznej.

j¹ce na odmê op³ucnow¹ (brak ruchów oddecho-

Niezale¿nie od wybranej metody udro¿nienia

wych po³owy klatki piersiowej, brak szmerów odde-

dróg oddechowych, u dzieci po urazie podstawowe

Zabezpieczanie drożności dróg oddechowych...

37

znaczenie ma w³aœciwe przygotowanie zespo³u me-

19. Borland L.M., Casselbrandt M.: The Bullard laryngoscope: a new indirect oral laryngoscope (pediatric version). Anesth.

dycznego, gwarantuj¹ce bezpieczeñstwo chorego

Analg., 1990; 70: 105–108

i skutecznoœæ dzia³ania. Wa¿ne, aby opiekê nad

20. Ellis D.G., Jakymec A., Kaplan R.M., et al.: Guided ortotrachedzieæmi po urazie pe³ni³a grupa ró¿nych specjali-

al intubation in the operating room using a lighted styles: stów: pediatrów, lekarzy oddzia³ów stanów na-a comparison with direct laryngoscopic technique. Anesthesio-

logy, 1986; 64: 823–826

g³ych, chirurgów ró¿nych specjalnoœci oraz aneste-

21. Holzman R.S., Nargozian C.D., Florence F.B.: Lightwand intu-

zjologów.

bation in children with abnormal upper airways. Anesthesiolo-

gy, 1988; 69: 784–787

Tłumaczył lek. med. Piotr Dziadek

22. Tobias J.D., Garrett J., McDuffee A., Lynch A.: End-tidal car-Konsultował prof. dr hab. med. Tadeusz Szreter

bon dioxide monitoring during intra-hospital transport of chil-

dren. Pediat. Emerg. Care, in press

Reprinted with kind permission of Slack, Inc.

23. Tobias J.D., Nichols D.G.: Intraosseous succinylcholine for ortotracheal intubation. Pediat. Emerg. Care, 1990; 6: 108–110

Piśmiennictwo

Komentarz

1. Nakayama D.K., Gardner M.J., Rowe M.I.: Emergency endotra-

cheal intubation in pediatric trauma. Ann. Surg., 1990; 211: Udrożnienie dróg oddechowych musi być wyko-218–223

nane natychmiast. U dziecka przytomnego z zacho-

2. Tobias J.D.: Airway management in the pediatric trauma pa-wanymi odruchami obronnymi (kaszlowym, poły-

tient. Pediat. Emerg. Care, in press

kowym) oraz własną wydolną czynnością oddecho-

3 Davies J.A.H., Howell T.H.: The management of anaesthesia for

the full stomach case in the casualty department. Postrgrad.

wą udrożnienie polega na usunięciu treści obcej

Med. J., 1973; 49: 58–62

z jamy ustnej i nosogardzieli oraz odgięciu głowy

4. Hastings R.H., Marks J.D.: Airway management for trauma pa-

i wysunięciu żuchwy do przodu.

tients with potential cervical spine injuries. Anesth. Analg., Dziecko nieprzytomne ze zniesionymi odruchami

1991; 73: 471–4776

obronnymi wymaga wykonania intubacji dotchawi-

5. Minton M.D., Grosslight K., Stirt J.A., Bedford R.F.: Increases in intracranial pressure from succinylcholine prevention by prior czej w celu długotrwałego zabezpieczenia drożności.

nondepolarizing blockade. Anesthesiology, 1986; 65: 165–169

Intubację dotchawiczą powinna wykonać osoba,

6. Magorian T., Flannery K.B., Miller R.D.: Comparison of rocuro-

która umie to zrobić (lekarz, pielęgniarka, ratownik).

nium, succinylcholine, and vecuronium for rapid sequence induction of anesthesia in adult patients. Anesthesiology, 1993; Osoby takie powinny być systematycznie szkolone

79: 913–919

(ćwiczenia przynajmniej na fantomach). Wykonanie

7. Wechsler R.L., Dripps R.D., Kety S.S.: Blood flow and oxygen intubacji przez usta przy prawidłowych warunkach

consumption of the human brain during anesthesia produced

anatomicznych nie sprawia trudności osobie mają-

by thiopental. Anesthesiology, 1951; 12: 308–314

cej odpowiednie doświadczenie. Z powodu nagłości

8. Sebel P.S., Lowdon J.D.: Propofol: a new intravenous anesthetic agent. Anesthesiology, 1989; 71: 260–277

sytuacji najwłaściwsza jest metoda „crush induc-

9. Brussel T., Theissen J.L., Vigfusson G., Lunkenheimer P.P., tion” : oksygenacja bierna 100% tlenem przez 10 min

Aken H.V., Lawin P.: Hemodynamic and cardiodynamic effects

→ dostęp dożylny → podanie atropiny → podanie of propofol and etomidate: negative inotropic properties of propofol. Anesth. Analg., 1989; 69: 35–40

leku hipnotycznego i krótko działającego leku zwiot-

10. Tobias J.D., Higgins M.: Capnography during transtracheal nee-

czającego mięśnie → wykonanie zabiegu Sellicka →

dle cricothyrotomy. Anesth. Analg., 1995; 81: 1077–1078

intubacja → umocowanie rurki dotchawiczej. Nale-

11. Pennant J.H., White P.F.: The laryngeal mask: its uses in ane-

ży stosować te leki, z którymi ma się doświadczenie.

sthesiology. Anesthesiology, 1993; 79: 144–159

Przy stwierdzeniu nieprawidłowych stosunków

12. Tobias J.D.: The laryngeal mask airway: a review for the emer-

gency room physician. Pediat. Emerg. Care, in press

anatomicznych (krótka szyja, niemożność odgięcia

głowy, niemożność otwarcia ust), jak również

13 Inada T., Fujise K., Tachibana K., Shingu K.: Ortotracheal in-

tubation through the laryngeal mask airway in paediatric pa-w przypadku braku doświadczenia nie wolno wyłą-

tients with Treacher-Collins syndrome. Paediatric Anaesthesia,

czać własnej czynności oddechowej dziecka (tzn. po-

1995; 5: 129–132

dawać leków upośledzających oddychanie i leków

14. Heath M.L., Allagain J.: Intubation through the laryngeal mask: a technique for unexpected difficult intubations. Ana-zwiotczających mięśnie). W takich sytuacjach dusz-

esthesia, 1991; 146: 545–548

ność jest lepsza niż niemożność wentylacji. Możliwe

15. Brimacombe J.: Cricoid pressure and the laryngeal mask air-jest wykonanie intubacji „na ślepo” (przez nos) lub

way. Anaesthesia, 1991; 46: 986–987, letter

z użyciem technik opisanych w artykule. Przy nie-

16. Benumof J.L.: Management of the difficult adult airway with special emphasis on awake tracheal induction. Anesthesiology,

możności wentylacji i wykonania intubacji dotcha-

1991; 75: 1087–1110

wiczej konieczne jest wykonanie konikotomii (nakłu-

17. Meschino A., Devitt J.H., Koch J.P., Szalai J.P., Schwartz M.L.: cia lub nacięcia wiązadła pierścienno-tarczowego).

The safety of awake tracheal intubation in cervical spine inju-

ry. Can. J. Anaesth., 1992; 39: 114–117

18. Saunders P.R., Giesecke A.H.: Clinical assessment of the adult (cd. na s. 53)

Bullard laryngoscope. Can. J. Anaesht., 1989; 36: S118–S119

Zabezpieczanie drożności dróg oddechowych...

39

Zabezpieczenie drożności dróg oddechowych...

cd. ze strony 39

Bardzo ważne jest potwierdzenie (poprzez

stwierdzenie szmeru pęcherzykowego obustronnie

nad polami płucnymi lub – najlepiej – za pomocą

kapnometrii), że rurka dotchawicza została wpro-

wadzona do tchawicy, a nie do przełyku. Rurka do-

tchawicza musi być pewnie przymocowana (najle-

piej tasiemką).

Trzeba też pamiętać, że częstą przyczyną niedroż-

ności u dzieci są ciała obce, które wymagają natych-

miastowego usunięcia (palcem lub uderzeniem

w plecy).

Ostatnio wprowadzono do użytku rurkę ustno-

-gardłową z mankietem uszczelniającym (COPA –

cuffed oropharyngeal airway ). Jej założenie do ja-

my ustnej i gardła zapewnia dobrą drożność, nie

zapobiega jednak możliwości zachłyśnięcia treścią

żołądkową. Rurka COPA odpowiada więc funkcjo-

nalnie masce krtaniowej. Obydwie metody mogą

mieć zastosowanie w utrzymaniu drożności dróg

oddechowych przy znieczuleniach do zabiegów pla-

nowych. Nie można ich natomiast stosować u dzie-

ci z urazami lub podczas udzielania pomocy w wy-

padkach.

Należy podkreślić dużą użyteczność intubacji za

pomocą fiberoskopu, szczególnie u dzieci, u których

nie udaje się jej wykonać żadną inną metodą. W fi-

beroskop odpowiedniego rozmiaru powinien być

wyposażony każdy duży oddział anestezjologii,

a personel powinien umieć się nim posługiwać

(patrz s. ... – przyp. red.) .

Tracheostomię należy natomiast wykonywać tyl-

ko planowo, nie jest bowiem metodą udrażniania

dróg oddechowych, nawet w sytuacjach nagłych.

prof. dr hab. med. Tadeusz Szreter

Kierownik Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Instytutu „Pomnika-Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Zabezpieczenie drożności dróg oddechowych...

1