Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 4, zeszyt 1, 37-43, 2011

Znaczenie czynników mikrobiologicznych

w poronieniach i porodzie przedwczesnym

– standard postępowania diagnostyczno-leczniczego JERZY SIKORA

Streszczenie

Czynne infekcje w organizmie matki, jak i te, które są zlokalizowane w obrębie jaja płodowego, w istotny sposób wpły-wają na czas trwania ciąży. Istnieją liczne dowody kliniczne, mikrobiologiczne i epidemiologiczne na istniejącą kore-lację między obecnością zakażeń u matki i płodu, a częstością występowania porodów przedwczesnych. Infekcje szerzą się najczęściej drogą pochwową i takie jest też zwykle źródło drobnoustrojów identyfikowanych w obrębie jamy macicy. Ze względu na predyspozycje ciężarnych (fizjologiczne zmiany hormonalne, immunologiczne, anato-miczne) związane z podatnością na infekcje zlokalizowane szczególnie w obrębie dróg moczowo-płciowych, należy wdrożyć postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne w celu ich eliminacji. Takie postępowanie w istotny sposób wpływa na czas trwania ciąży, zmniejszenie odsetka poronień i porodów przedwczesnych oraz powikłań u noworodków.

Słowa kluczowe: infekcje przenoszone drogą płciową i pozaseksualną, poronienia, porody przedwczesne, diagnostyka, terapia

Epidemiologia schorzeń przenoszonych

łe zespoły bólowe narządów miednicy małej (PID), ciążę drogą płciową (STI) i pozapłciową

ektopową, niepłodność żeńską i męską, infekcje perinatal-Choroby przenoszone drogą płciową są globalną nisz-ne, poronienia, porody przedwczesne, martwe urodzenia, czycielską epidemią. Jak wynika z danych WHO (Geneva niekorzystne wyniki perinatalne, nowotwory narządów Training Course in Reproductive Health/Sexual Health płciowych, AIDS, zgony [6].

Research, 2006) [16] w 7-miliardowej populacji ludzkiej stwierdza się rocznie ok. 340 mln nowych zachorowań po-Infekcje jako przyczyny poronień

wodowanych przez ponad 20 zidentyfikowanych organiz-i porodów przedwczesnych

mów. W Europie Zachodniej problem ten dotyczy ok.

Poronienie wiąże się z ukończeniem ciąży do 22. tygo-17 mln mieszkańców.

dnia jej trwania. Powikłanie to dotyczy 12-22% wszystkich Do najczęstszych schorzeń o etiologii bakteryjnej (STI) ciąż. Wśród przyczyn płodowych ważne znaczenie mają należą infekcje Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia tracho-infekcje (Chlamydia trachomatis, Listeria monocytogenes, matis, Bacterial vaginosis, Mycoplasma hominis, Ureaplas-Toxoplasma gondi, cytomegalia, parwowiroza, różyczka, ma urealyticum, Streptococcus $, a do rzadszych – zaka-Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis) [11].

żenia Treponema pallidum, Haemophilus ducreyl, Calym-Poród przedwczesny to rozwiązanie ciąży między 23.

matobacterium granulomatis, Shigella spp., Campylobac-a 37. tygodniem jej trwania.

ter. Wśród infekcji wirusowych najczęściej spotyka się Hu-Jak wynika z wspólnego Raportu American Academy man (") herpesvirus 1, 2 (HSV), Human ($) herpesvirus of Pediatrics, The American College of Obstetricians and (CMV), Human papilloma virus (HPV), Human immunode-Gynecologists, Association of Women’s Health i Obstetric ficiency virus (HIV), Hepatitis B (HBV), Hepatitis C (HCV), and Neonatal Nurses (2006) [14], infekcje pochwowe są Molluscum contagiosum virus. Zakażenia pierwotniakowe odpowiedzialne w około 40% za powstawanie porodu to głównie seksualna transmisja Trichomonas vaginalis, przedwczesnego. Infekcje, które najczęściej towarzyszą a grzybicze – Candida albicans.

przypadkom porodów przedwczesnych, to schorzenia Istotne znaczenie mają także czynniki chorobotwórcze przenoszone drogą płciową, Bacterial vaginosis, bakteryjne przenoszące się także na drodze transmisji pozaseksual-zakażenia dróg moczowo-płciowych, bezobjawowa bakteriu-nej, mogące niekorzystnie wpływać na zdolności prokre-ria, odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie płuc, zapa-acyjne lub na przebieg ciąży, porodu i połogu. Do najważ-

lenie otrzewnej i stany zapalne przyzębia [1, 3-5, 8].

niejszych z nich należy zaliczyć infekcje ToRCH (toksoplazmoza, różyczka, cytomegalia, Herpes simplex), parwo-Wpływ infekcji na przebieg i czas ukończenia ciąży wirozę B 19, zakażenia wirusem ospy wietrznej/ półpaśca oraz stan noworodków

(VZV) czy listeriozę.

Obecność bakterii w krwioobiegu matki, których źród-Do następstw schorzeń przenoszonych drogą płciową łem mogą być ropnie o różnym miejscu lokalizacji, bak-i pozaseksualną należy zaliczyć: stany zapalne i przewlek-teryjne zapalnie płuc, nerek czy wsierdzia nie powoduje Klinika Perinatologii i Ginekologii, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice

38

J. Sikora

w większości przypadków zakażenia płodu czy łożyska d) ocenę cytologiczną.

dzięki sprawnie funkcjonującemu matczynemu układowi Badania dodatkowe

retikuloendotelialnemu i krążącym leukocytom. Jednakże a) ultrasonograficzna ocena narządów miednicy małej działanie różnorodnych czynników infekcyjnych, bakterii, (TVS),

wirusów czy parazytów może indukować nasilone objawy b) badania biochemiczne i serologiczne: grupa krwi, ba-ogólnoustrojowe wiążące się z wydzielaniem toksyn odpo-danie na obecność alloprzeciwciał w surowicy krwi, wiedzialnych za nagły wzrost temperatury ciała, wywołu-morfologia krwi obwodowej, CRP, badanie ogólne jących objawy miejscowego niedotlenienia tkanek czy sty-moczu, surowiczy poziom białka całkowitego, gluko-mulujących tworzenie szkodliwych metabolitów. Na tej zy, kreatyniny, bilirubiny, badanie na nosicielstwo drodze może dochodzić do uszkodzenia jaja płodowego, HBs Ag, VDRL, identyfikacja obecności HCV. Diagnos-poronienia czy porodu przedwczesnego. Jednakże mikro-tyka w kierunku infekcji HIV jest zalecana po uzys-organizmy, które drogą krwiopochodną zasiedlają łożysko kaniu zgody pacjentki.

mogą także przedostawać się do płynu owodniowego W przypadkach obciążonego wywiadu położni-i krwioobiegu płodu, doprowadzając do jego uszkodzenia, czego związanego z przebytym jednym lub kilkoma poro-obumarcia wewnątrzmacicznego, poronienia czy porodu nieniami i porodami przedwczesnymi, z udokumentowa-przedwczesnego. Pierwotne infekcje pierwotniakiem Toxo-nymi / lub nie wadami płodu wskazane:

plasma gondi, wirusem cytomegalii, parwowirusami czy a) badania biochemiczne i serologiczne jak w badaniach wirusem różyczki występujące w czasie organogenezy (do dodatkowych (punkt b),

9 tyg. ciąży), mogą doprowadzić do trwałych uszkodzeń b) powyżej dwóch strat ciąży – badanie kariotypu z leu-organicznych u płodu, objawów i zespołów psychosoma-kocytów krwi obwodowej obojga partnerów,

tycznych u dzieci, a także stanowić przyczynę poronień c) oznaczenie surowiczego poziomu przeciwciał IgM

czy porodów przedwczesnych.

i IgG: Chlamydia trachomatis, Toxopolasma Gondii, CMV, Chlamydia Trachomatis, przeciwciał antykardio-Diagnostyka i terapia przedkoncepcyjna

lipinowych,

Za optymalną należy uznać sytuację, w której każda d) przy niejednoznacznym wywiadzie dotyczącym przeciąża będzie wcześniej zaplanowana.

chorowana różyczki – surowiczy poziom p. ciał IgG.

Wywiad powinien uwzględniać obecność lub brak Kiedy IgG ujemne – wskazane szczepienie,

czynników ryzyka poronienia/porodu przedwczesnego: e) badanie pH pochwy oraz pobranie wymazów bakte-a) czynniki demograficzne: wiek, status socjoekonomicz-riologicznych z tylnego sklepienia pochwy i kanału ny, wykształcenie,

szyjki macicy w celu oceny biocenozy pochwy, test b) czynniki zdrowotne: przebieg dotychczasowych ciąż na obecność BV, Streptococcus $, Ureaplasma urealy-

/niepowodzenia położnicze, przebieg porodu i poło-ticum, Mycoplasma hominis),

gu, rozwój psychomotoryczny, anomalie i zaburzenia f) badanie bakteriologiczne moczu, USG nerek, rozwojowe u dzieci, choroby infekcyjne matki (róży-g) konsultacja stomatologiczna.

czka, cytomegalia, parwowiroza, Hepatitis B, Hepatitis h) Badanie partnera:

C, HIV, HPV, HSV, VZV, kiła, toksoplazmoza, chlamy-

• spermiogram,

dioza, Bacterial vaginosis, Ueraplasma urealyticum,

• posiew bakteriologiczny nasienia,

Mycoplasma hominis), wady macicy, cukrzyca, nad-

• posiew moczu,

ciśnienie, choroby układu krążenia, nerek, tarczycy,

• w przypadku nieprawidłowych wyników badań

schorzenia neurologiczne.

wskazujących na obecność infekcji w drogach moczo-Badanie ginekologiczne powinno uwzględniać: wo-płciowych:

a) ocenę budowy narządów płciowych wewnętrznych

– konsultacja i terapia urologiczna,

i zewnętrznych,

– konsultacja i terapia stomatologiczna,

b) obecność/brak objawów zapalnych w obrębie sro-mu, pochwy, szyjki macicy, przydatków i przymacicz Znaczenie prognostyczne oznaczeń wartości pH pochwy (w przypadku objawów zapalenia pochwy i szyjki ma-Wzrost pochwowego pH > 4,5 jest efektywnym wskaź-

cicy, wskazane badanie pH pochwy oraz pobranie nikiem mogącym sugerować istnienie wielu schorzeń in-wymazów bakteriologicznych z tylnego sklepienia fekcyjnych: Bacterial vaginosis (BV), infekcji przenoszo-pochwy i kanału szyjki macicy w celu oceny bioceno-nych drogą płciową (STI), zapalenia narządów płciowych zy,w tym niezbędnie na obecność BV, Streptococcus wewnętrznych (PID) czy HIV [18, 19].

$, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis), c) obecność/brak objawów zapalnych nerek, pęcherza Terapia przedkoncepcyjna

i dróg moczowych (gdy obecne kliniczne wykładniki W przypadku identyfikacji czynnika infekcyjnego, gdy infekcji – wskazane badanie bakteriologiczne moczu, jest to możliwe, należy dążyć do niezwłocznego wdrożenia USG nerek),

terapii, a po jej zakończeniu zweryfikować efekty leczenia.

Znaczenie czynników mikrobiologicznych w poronieniach i porodzie przedwczesnym 39

Schorzenia bakteryjne najczęściej przenoszone moczowych. W potwierdzonych przypadkach infekcji drogą płciową (STI)

Bacterial vaginosis, ryzyko poronienia i porodu przed-

• Neisseria gonorrhoeae – ceftriakson i.v., i.m., spek-wczesnego wzrasta o 40%. Kiła i rzeżączka oraz bez-tynomycyna i.m., tetracyklina p.o., chinolony p.o.

objawowa infekcja dróg moczowo-płciowych podwyż-

• Treponema pallidum – penicylina prokainowa i.m., sza to ryzyko o 50%.

penicylina benzatynowa i.m., w przypadkach uczuleń 2) Ze względu na predyspozycje ciężarnych (fizjolo-

– tetracyklina p.o., erytromycyna p.o.

giczne zmiany hormonalne, immunologiczne, anato-

• Chlamydia trachomatis – erytromycyna p.o., tetra-miczne) związane z podatnością na infekcje zlokalizo-cyklina p.o.

wane szczególnie w obrębie dróg moczowo-płcio-

• Bacterial vaginosis – klindamycyna p.vag., p.o., wych, należy wdrożyć postępowanie diagnostyczno-metronidazol p.vag., p.o.,

terapeutyczne w celu ich eliminacji. Takie postępo-

• Mycoplasma hominis – tetracyklina p.o., linkomy-wanie w istotny sposób wpływa na czas trwania ciąży, cyna p.o.

zmniejszenie odsetka poronień i porodów przed-

• Ureaplasma urealyticum – tetracyklina p.o., erytro-wczesnych oraz powikłań u noworodków.

mycyna p.o.,

3) Bezobjawowa bakteriuria i/lub leukocyturia stanowią

• Streptococcus $ – amoksycylina p.o., erytromycyna wskazania do podjęcia terapii.

p.o.+ klindamycyna p.o.

4) Planowana u ciężarnych terapia przeciwinfekcyjna a) Pozostałe najczęściej identyfikowane bakterie powinna uwzględniać:

i grzyby: (Staphylococcus epidermidis, Streptococ-a) identyfikację czynnika infekcyjnego i ocenę jego cus α hemolyticus, Streptococcus spp., Corynebacte-potencjalnego wpływu na rozwój płodu i czas trwa-rium spp, E.coli, Enterococcus faecalis, Klebsiella nia ciąży,

pneumoniae, Candida albicans, Candida glabrata) –

b) analizę potencjalnych korzyści oraz ryzyka dla matki terapia zgodnie z wynikiem badania lekowrażliwości.

i płodu wynikających z prowadzonej terapii,

b) Trichomoniasis – metronidazol p.o., p.vag., erytro-c) analizę wpływu planowanego leczenia na rozwój mycyna p.o.

płodu w początkowych tygodniach ciąży. Terapia c) Toksoplazmoza – spiramycyna p.o, sulfadiazyna p.o, przeciwzapalna w pierwszych 9-12. tyg. ciąży po-pirymetamina p.o.

winna być poprzedzona wnikliwą oceną teratogen-d) Human (" ) herpesvirus 1, 2 - opryszczka (HSV) –

ności stosowanych leków. Preparaty uszkadzające acyklowir p.o. lub i.v.

płód powinny być bezwzględnie przeciwwskazane.

e) Ospa wietrzna/ Półpasiec ( VZV) – acyclowir p.o.

Kiedy teratogenność leków nie została udowodnio-f) HIV – terapia antyretrowirusowa.

na, ich stosowanie jest dozwolone w przypadkach, g) Listerioza – ampicylina/amoksycylina p.o., gentamy-kiedy korzyści przewyższają ewentualne zagrożenia.

cyna i.m., i.v.

5) Szczepienia w ciąży w większości przypadków są przeciwwskazane. W przypadku jednoznacznych wska-Postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne

zań klinicznych, dopuszcza się szczepionki przeciwko w przebiegu ciąży

wirusowi Hepatitis A i B i p/grypie, a także zakażeniom 1) Postępowanie diagnostyczne w ciąży nie różni się za-meningokokowym, polio, tężcowi, durowi brzusznemu sadniczo od zalecanego w okresie przedkoncepcyj-i żółtej febrze.

nym i powinno odbywać się zgodnie z algorytmem.

„Diagnostyka i terapia przedkoncepcyjna”. Badania CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA

dodatkowe należy uzupełnić, zgodnie z ogólnie przy-Infekcje w przebiegu ciąży

jętymi zasadami, o ultrasonograficzną ocenę rozwoju ciąży. Wysoką wartością predykcyjną w prognozo-1. ToRCH

waniu powikłań infekcyjnych ciąży charakteryzuje się Toksoplazmoza

ocena pH pochwy. Można do tego celu wykorzystać 25-50% ludzkiej populacji przebyło infekcję pierwot-test paskowy. Zgodnie z licznymi danymi literaturo-niakiem Toxoplasma gondii. Wrodzona toksoplazmoza wymi [2, 7, 9, 12, 13, 15] zasadowy odczyn pochwy występuje w 0,5-3 przypadków/1000 urodzeń. W 80-90% ma wiąże się z dużym prawdopodobieństwem przed-przebieg bezobjawowy. W ciąży, w 40-50% przypadków, wczesnego pęknięcia błon płodowych (PROM),

parazytemia matki powoduje infekcję u płodu. W I try-porodu przedwczesnego, złego stanu noworodków mestrze ciąży – w 17%, II trymestrze – 32%, a w III – 63%.

i opóźnionego rozwoju umysłowego dzieci. W przy-Kiedy dochodzi do infekcji płodu, w ok. 15% schorzenie padkach wartości pH > 4,5, wskazane jest rozszerze-ma ciężki przebieg, w 19% – lekki, w pozostałym odsetku nie diagnostyki dotyczącej obecności lub braku scho-

– bezobjawowy. Infekcja matki przed zapłodnieniem –

rzeń infekcyjnych zlokalizowanych w obrębie poch-ryzyko infekcji płodu < 1%. Objawy wrodzonej toksoplaz-wy, narządów płciowych wewnętrznych i w drogach mozy u dzieci: chorioretinitis, małogłowie, wodogłowie,

40

J. Sikora

zwapnienia w mózgu, uszkodzenie mózgu, spleno- i hepa-krążenia). Wśród innych powikłań infekcji wirusem ró-

tomegalia. 60-75% zainfekowanych noworodków po poro-

życzki u płodów i noworodków wymienia się: hipotrofię, dzie bez objawów klinicznych. W późniejszym czasie, zaburzenia rozwoju umysłowego, zapalenie opon mózgow 40% – obniżony iloraz inteligencji, opóźniony rozwój wych i mózgu, małogłowie, hepatosplenomegalię, trombo-psychiczny, problemy okulistyczne.

cytopenię, cukrzycę.

Diagnostyka: testy serologiczne. Rozpoznanie ostrej Diagnostyka: Rozpoznanie potwierdza dodatnie mia-infekcji – wykazanie serokonwersji (4-krotny wzrost miano IgM w krwi pępowinowej uzyskanej drogą kordo-na IgG po 3 tygodniach). Jednoczesna obecność IgG, IgM, centezy po 22. tyg. ciąży. W badaniu morfologicznym krwi IgA – infekcja trwająca od 4 do 12 miesięcy. Brak IgM – wy-

– erytroblastemia, anemia i trombocytopenia. Udokumen-klucza istnienie ostrej infekcji (wyjątek – okienko serolo-towana infekcja płodu nie upoważnia do rozpoznania jego giczne). 4-krotny wzrost IgG i IgM wskazuje na infekcję uszkodzenia. Brak ultrasonograficznych cech uszkodzenia trwającą 6-10. tyg. W przebiegu ciąży, kiedy matka prze-płodu nie wyklucza istniejącej infekcji u płodu.

była infekcję w przeszłości i utrzymywały się dodatnie Szczepienia: U kobiet, które wcześniej nie chorowały miana IgG przed ciążą, nie stwierdza się ryzyka tokso-lub nie są tego pewne, przed planowaną ciążą oznaczyć plazmozy u płodu. Należy jednak oznaczyć IgM i IgA, a po IgG. Kiedy brak p/ciał odpornościowych – szczepienie, po 3 tyg. – ponownie IgG. Kiedy miana IgM i IgA są ujemne którym nie należy zachodzić w ciążę przed upływem 30

i brak wzrostu IgG, to istnieje dowód na przebytą wcześniej dni. Ciężarne seronegatywne powinny być zaszczepione infekcję. Kiedy utrzymują się wysokie miana IgG lub IgM

po porodzie. Kiedy szczepień dokonywano w ciąży, wirus i IgA są dodatnie, to fakt ten wskazuje na aktywną postać przedostawał się do płodu, nie powodując jednak uszko-toksoplazmozy. W tych przypadkach konieczna diagnostyka dzeń u noworodków.

USG płodu (wodogłowie, małogłowie, zwapnienia, spleno-, Human ($) herpesvirus – cytomegalia (CMV)

hepatomegalia). Ok. 20 tyg. ciąży – kordocenteza – w tym Jest wirusem DNA z rodziny Herpes. Stanowi naj-czasie płód już wytwarza IgM i IgA. W krwi pępowinowej częstszą przyczynę infekcji wewnątrzmacicznych. Ok.

należy także oznaczyć poziom leukocytów, eozynofili, 40-80% kobiet w wieku rozrodczym jest lub była zainfe-płytek krwi, LDH i GGTP. Wysoką czułość i swoistość kowana. Ryzyko serokonwersji w ciąży – 1,5-3,7%, a wystę-

wykazuje badanie PCR płynu owodniowego. Jeżeli bada-powanie wrodzonych infekcji CMV – od 0,3 do 2%. W 40%

niem PCR nie stwierdza się obecności pierwotniaka i wyniki przypadków wirus przedostaje się do płodu po zainfe-badania krwi są prawidłowe – płód nie jest zainfekowany.

kowaniu matki i jest to możliwe w każdym tygodniu ciąży.

W pozostałych przypadkach – terapia farmakologiczna.

Noworodek może być zainfekowany w czasie porodu, Terapia: spiramycyna p.o., sulfadiazyna p.o., piry-przez pokarm matki czy przetoczenie preparatów krwiopo-metamina p.o.

chodnych. Ryzyko uszkodzenia płodu jest odwrotnie pro-Różyczka

porcjonalne do wielkości ciąży. Ok. 1/3 przyczyn infekcji Okres inkubacji wirusa – 7 do 10 dni, zakaźność – 7

wrodzonych wynika z reinfekcji matki. Wirus przedostaje dni. Zmiany skórne pojawiają się w 16-18 dni od zakażenia, się do organizmu kobiety przez ślinę, mocz oraz poprzez które szerzy się drogą kropelkową. Naturalna odporność kontakty płciowe. Schorzenie u dorosłych w 90% przebiega będąca wynikiem przechorowania – utrzymuje się przez bezobjawowo lub przypomina mononukleozę zakaźną –

całe życie. Szczepienia prowadzi się od 1963 r. W krajach powiększenie węzłów chłonnych, podwyższona tempera-rozwiniętych, ok. 90% ciężarnych ma przeciwciała odpor-tura ciała. Ciężki przebieg tylko u osób z upośledzoną od-nościowe. W skali roku, ok.0,5-2% pozbawionych odpor-pornością. Ok. 10% noworodków jest zainfekowanych ności ciężarnych choruje na różyczkę. W 0,2-0,5 przypad-CMV. 15% z nich manifestuje objawy kliniczne. 15-20%

kach/1000 urodzeń rozpoznaje się wrodzoną infekcję pło-umiera. U płodu lub noworodka obserwuje się objawy dów i noworodków. Nabyta drogą naturalną odporność hipotrofii, hepato- i splenomegalii, małogłowie, zwapnienia skuteczniej zabezpiecza przed objawami reinfekcji w po-

śródmózgowe, anemię, żółtaczkę, podwyższony poziom równaniu do uzyskanej drogą szczepień. Infekcja płodu aminotransferaz, małooczność, wady siatkówki, objawy wirusem różyczki dokonuje się w czasie objawowej lub neurologiczne, drgawki, głuchotę.

bezobjawowej wiremii u matki. Możliwość uszkodzenia Diagnostyka: Czterokrotny wzrost miana IgM u matki płodu jest uwarunkowana wiekiem ciążowym. Przed upły-w czasie 2-3 tyg. stanowi dowód na istnienie pierwotnej wem 11. tygodnia ciąży, 90% płodów jest zainfekowanych, infekcji (serokonwersja) i jej różnicowanie ze zjawiskiem 100% z nich ulega uszkodzeniu. Ryzyko infekcji i uszko-reinfekcji. Obecność wirusa CMV w organizmie płodu do-dzenia płodu maleje wraz z wiekiem ciążowym. Między 11.

konuje się poprzez jego identyfikację w płynie owodnio-a 14. tyg. ciąży 67% płodów ulega infekcji,a 20-50% jest wym lub w krwi uzyskanej drogą kordocentezy, w której uszkodzonych. Powyżej 17. tyg. ciąży zainfekowanych jest także oznacza się miano IgM, parametry morfotyczne czy 25-50% płodów. Uszkodzenie płodu w I trymestrze ciąży –

poziom aminotransferaz. Poporodowo możliwą jest ho-triada Gregga (zaburzenia słuchu, widzenia i wady układu dowla na fibroblastach wirusa uzyskanego z łożyska,

Znaczenie czynników mikrobiologicznych w poronieniach i porodzie przedwczesnym 41

płynu owodniowego, krwi czy moczu noworodków. Inną fekcji. Infekcja VZV może powodować blizny na skórze alternatywą są badania molekularne PCR. W badaniu USG

płodów lub noworodków, objawy niedorozwoju kończyn, płodu zainfekowanego CMV, stwierdza się wodogłowie, brak palców lub ich nieprawidłowe wykształcenie, atrofię ogniska hiperechogenne w mózgu i poszerzenie komór mięśni, niedowłady i porażenia, zanik kory mózgu i zmia-bocznych, mikrocefalię, oligo-polihydramnion, obecność ny w móżdżku, zaburzenia widzenia.

wolnego płynu w jamach ciała, hepato-splenomegalię.

Terapia ciężarnych: w przypadkach o ciężkim prze-Szczepienia, terapia: brak

biegu acyklowir p.o. aż do ustania objawów choroby.

5-10 mg/kg co 8 godz., do ustania objawów (7 dni).

Human (") herpesvirus 1, 2 – opryszczka (HSV) DNA wirus Herpes simplex (HSV) wywołuje objawy 3. Parwowiroza B19

opryszczki okolicy ust (HSV1) oraz opryszczkę narządów Infekcje parwowirusem B 19 u dorosłych mogą prze-płciowych (HSV2). Jednakże w ok. 30% HSV1 jest identyfi-biegać bezobjawowo lub z niewielką gorączką i objawami kowany w obrębie zmian w narządach płciowych. Okres grypowymi. Zmiany na skórze imitują różyczkę. 50-75%

inkubacji wynosi ok. 5-6 dni. Infekcje w przebiegu ciąży dorosłych kobiet jest seropozytywna. Ryzyko wrodzonej charakteryzują się cięższym przebiegiem, wywołując infekcji u płodu sięga 20-30% i jest największe w I i II try-u matki w niektórych przypadkach objawy zapalenia móz-mestrze ciąży. Poniżej 20. tyg. ciąży, w 17% przypadków gu czy wątroby. W I trymestrze ciąży może stanowić dochodzi do zainfekowania płodu, a powyżej 20. tyg. doty-istotne zagrożenie dla jej dalszego rozwoju, indukując czy jedynie 6% płodów. Do uszkodzeń płodu dochodzi u 2-poronienie w wyniku wirusowego zapalenia doczesnej.

5% matek z obecnym parwowirusem B19. W ok. 10% przy-W późniejszych tygodniach nasilona infekcja HSV może padków dochodzi do obumarcia płodu wśród objawów stymulować czynność skurczową macicy i stanowić przy-nieimmunologicznego uogólnionego obrzęku, ostrej ane-czynę porodu przedwczesnego. U płodów i noworodków mii, hepatosplenomegalii i zapalenia mięśnia sercowego.

nie stwierdza się charakterystycznego zespołu wad wro-W blisko połowie przypadków u noworodków nie stwier-dzonych, lecz nasilona, przedporodowa infekcja u ciężar-dza się objawów klinicznych.

nej może stanowić przyczynę ciężkiej infekcji u nowo-Diagnostyka: Przeciwciała IgM pojawiają się w su-rodka pod postacią zapalenia opon mózgowych i mózgu, rowicy krwi w ciągu 3 dni od momentu zakażenia. Zanikają drgawek, upośledzenia umysłowego czy zgonu.

po 30-60 dniach. IgG są identyfikowane po 7 dniach od Diagnostyka: większość nieciężarnych i ciężarnych zachorowania, a ich poziom utrzymuje się do końca życia.

kobiet jest seropozytywna i dlatego badania poziomu Wskazana diagnostyka ultrasonograficzna. Obrzęk płodu przeciwciał nie mają istotnego klinicznego znaczenia.

i objawy hepatosplenomegalii pojawiają się od 3 do 13

Wśród zakażonych noworodków w 75% wykazano HSV2.

tygodni od początku infekcji, co w większości przypadków Terapia w przebiegu ciąży: w przypadku stwierdze-przypada na 16-32. tydzień ciąży.

nia zmian miejscowych terapia nie jest wskazana. Ciężka, Terapia: Nie jest prowadzona terapia ciężarnych.

rozsiana infekcja – acyklowir p.o. lub i.v. Wskazane wykoW przypadku znacznej anemii i obrzęku płodu wskazane nanie cięcia cesarskiego w przypadkach zmian w obrębie wykonanie transfuzji krwi, a następnie cotygodniowa ultra-narządów płciowych.

sonograficzna ocena stanu płodu.

2. Ospa wietrzna/ półpasiec (VZV)

4. HIV

Ryzyko transmisji wirusa HIV od matki do płodu u pa-DNA wirus Varicella/Zoster należy do rodziny Her-cjentek nieobjętych opieką medyczną sięga w krajach pes. Inkubacja trwa 10-20 dni. Chorzy zakażają otoczenie europejskich 15-20%, a w Afryce – 25-35%. W 15-30% przy-w czasie 48 godz. od momentu pojawienia się wysypki.

padków do transmisji wirusa odchodzi śródporodowo.

Kontakt z wirusem potwierdzono u 90% całej populacji Z mlekiem matki – w 10-20%. Optymalna opieka nad cię-

dorosłych. W przebiegu ciąży ospę wietrzną rozpoznaje żarną sprowadza ten odsetek do < 1%. Najistotniejszym się w 5 przypadkach/ 10 000 ciężarnych. Ciężki przebieg czynnikiem ryzyka transmisji wirusa jest liczba kopii oso-schorzenia u matki charakteryzuje się wysoką gorączką, czowego HIV RNA obecnych w surowicy krwi matki. Kie-objawami zapalenia płuc, obecnością płynu w opłucnej dy przekracza 10.000 kopii/ml – do transmisji dochodzi i zwłóknieniem płuc. Często takim przypadkom towarzy-u 41% ciężarnych, w przedziale od 1000 do 10 000/ml –

szy przedwczesna czynność skurczowa macicy i ukoń-

u 17%, a poniżej 1000/ml – ryzyko jest bliskie 0%. Wiadomo czenie ciąży przed terminem. Przed 12. tygodniem ciąży jednak, że transmisja jest możliwa w każdym przypadku ryzyko uszkodzenia płodu w wyniku infekcji szacuje się na infekcji HIV u matki.

8-10% i jest ono odwrotnie proporcjonalne do wieku cią-

żowego. Zainfekowanie płodu wirusem VZV w II i III try-Postępowanie w przebiegu ciąży i porodu: terapia mestrze ciąży nie pozostawia poważniejszych następstw.

antyretrowirusowa (ART) powinna być prowadzona Nasilona infekcja u matki kilka dni przed lub po porodzie, u matki w przebiegu ciąży oraz u noworodka w czasie w 30% naraża noworodka na wystąpienie uogólnionej in-pierwszych 6 tygodni życia. Wskazana diagnostyka w kie-

42

J. Sikora

runku innych chorób przenoszonych drogą płciową.

przenoszonych drogą transmisji seksualnej. W chwili obec-W przebiegu ciąży należy unikać inwazyjnych procedur nej, jak to wynika z doniesień literaturowych oraz badań położniczych. Zidovudine należy podać 4 godziny przed własnych w krajowej populacji, liczba przypadków scho-odpępnieniem płodu. Stosowanie HAART powoduje eli-rzenia ulega stopniowemu obniżeniu. U kobiet mogą po-minacje HIV-1 RNA, lecz nie wpływa na HIV-1 DNA, który wodować stan zapalny szyjki macicy i cewki moczowej, może przedostawać się do płodu z mlekiem matki. 36,7%

a przede wszystkim przewlekły stan zapalny jajowodów, noworodków karmionych piersią jest zainfekowanych.

co w konsekwencji w ok. 75% przypadków prowadzi do ich uszkodzenia, niepłodności lub ciąży ektopowej. Wska-5. Listerioza

zuje się na istotny związek infekcji Chlamydia trachomatis Spowodowana przez G (+) pałeczkę Listeria mono-z poronieniami, porodami przedwczesnymi, niższą masą cytogenes. Występuje z częstością 1 : 30 000 porodów.

urodzeniową i zakażeniami u noworodków.

Schorzenie u ciężarnych przebiega dwufazowo. Począt-Diagnostyka: Identyfikacja drobnoustrojów z posie-kowo pojawiają się objawy rzekomogrypowe, często wów materiału z kanału szyjki macicy i pochwy na pod-z bardzo wysoką temperaturą, a po ok. 10-15 dniach na-stawie hodowli z zakażonego materiału lub za pomocą stępuje ponowny skok temperatury będący efektem dzia-diagnostyki molekularnej (PCR). Badania serologiczne –

łania toksyn bakteryjnych z zainfekowanego łożyska.

przeciwciała IgG i IgM w surowicy krwi.

Infekcja ta wiąże się z 50% śmiertelnością wewnątrzma-Terapia: erytromycyna p.o., tetracyklina p.o.

ciczną i dodatkowo wzrasta o kolejnych 20% w przypadku wcześniaków.

Praca zrealizowana w ramach projektu finansowanego przez Diagnostyka: Wymaz bakteriologiczny z pochwy, Ministerstwo Nauki i Szkolnictwa Wyższego, nr projektu: z płynu owodniowego.

PBZ-MEiN-8-/2/2006

Terapia: ampicylina/amoksycylina p.o., gentamycyna i.m., i.v. Leczenie powinno być kontynuowane w ciągu Piśmiennictwo

kolejnych 7 dni od momentu ustabilizowania się tempe-

[1] Faro S. (1996) Vaginitis: Diagnosis and Management. Inter-ratury ciała.

national Journal of Fertility 41(2): 115-123.

[2] Gutman R.E. et al. (2005) Evaluation of Clinical Methods for 6. Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum Diagnosing Bacterial Vaginosis. Obstetrics and Gynecology Mycoplazma i Ureaplazma należą do rodziny Myco-105: 551-556.

[3] Hay P.E., Lamont R.F., Taylor-Robinson D. et al. (1994) Ab-plasmataceae. Filogenetycznie stanowią organizmy po-normal bacterial colonisation of the genital tract and subse-

średnie między wirusami a bakteriami. Ureaplasma urea-quent preterm delivery and late miscarriage. BMJ. 308: 295.

lyticum, Mycoplazma hominis, Mycoplazma genitalium

[4] Hillebrand L., Harmanli O.H., Whiteman V., Khandelwal M.

i Ureaplasma parvum są odpowiedzialne za występowanie (2002) Urinary tract infections in pregnant women with bacterial vaginosis. Am. J. Obstet. Gynecol. 186: 916-917.

objawów infekcyjnych zlokalizowanych przede wszystkim

[5] Hillier S.L., Nugent R.P., Eschenbach D.A. et al. (1995) For w obrębie dolnego odcinka dróg moczowo-płciowych. Po-the vaginal infections and prematurity study group. Associa-wodują zapalenia szyjki macicy, endometrium, jajowodów tion between bacterial vaginosis and preterm delivery of i narządów miednicy małej. Zakażenie przenoszone jest a low-birth-weight infant. N. Engl. J. Med. 333: 1737-1742.

drogą płciową. W ostatnich latach obserwuje się wzrost

[6] IOM Report-July 2006- page 72/2006, Alexander G.R. et al.

(2006).

liczby przypadków infekcji tymi mikroorganizmami towa-

[7] Kekki M., Kurki T., Pelkonen J. et al. (2001) Vaginal clinda-rzyszących poronieniom nawykowym czy porodom przed mycin in preventing preterm birth and peripartal infections terminem spowodowanych zapaleniem błon płodowych in asymptomatic women with bacterial vaginosis: a rando-

(chorionamnionitis). Mogą powodować wewnątrzmacicz-mized, controlled trial. Obstet. Gynecol. 97: 643-648. DOI: ne obumarcie płodu [20].

10.1016/S0029-7844(01)01321-7.

[8] Kiss H., Petricevic L., Husslein P. (2004) Prospective rando-Diagnostyka: Identyfikacja drobnoustrojów z posie-mised controlled trial of an infection screening programme wów materiału z kanału szyjki macicy i z moczu.

to reduce the rate of preterm delivery. BMJ 329: 371.

[9] Lamont R.F. (2003) Infection in the prediction and antibio-Terapia: erytromycyna p.o., roksytromycyna p.o., tics in the prevention of spontaneous preterm labour and azytromycyna p.o.

preterm birth. BJOG 110: 71-75.

[10] Lockwood C.J., Iams J.D. (2005) Preterm labor and delivery.

7. Chlamydia trachomatis

[In:] Precis. Obstetrics, 3rd ed. ACOG: 78-89.

[11] Mathews T.J. et al. (2004) National Vital Statistics Reports Chlamydia trachomatis są G(!) bakteriami przeno-53: 1-32.

szonymi drogą płciową. Nie są w stanie produkować włas-

[12] Newton E.R. et al. (1997) Bacterial vaginosis and intraam-nego ATF. Wnikają do wnętrza komórek korzystając z ich niotic infection. Am. J. Obstet. Gynecol. 176: 673-677.

zasobów energetycznych. Są określane mianem „pasoży-

[13] Oakeshott P., Hay P., Hay S. et al. (2002) Association between bacterial vaginosis or chlamydial infection and miscar-tów wewnątrzkomórkowych”. W przeszłości infekcje Chla-riage before 16 weeks' gestation: prospective community mydia trachomatis dominowały wśród mikroorganizmów based cohort study. BMJ 325: 1334.

Znaczenie czynników mikrobiologicznych w poronieniach i porodzie przedwczesnym 43

[14] Pathophysiologic Pathways to Preterm Birth. American Aca-

[19] Słomko Z., Drews K. (2001) Zakażenia Perinatalne, PTMP

demy of Pediatrics. The American College of Obstetricians Poznań, t. 1, 445-477.

and Gynecologists. Association of Women’s Health, Obs-

[20] Waites K.B., Katz B., Schelonka R.L. (2005) Mycoplasmas tetric and Neonatal Nurses. © March of Dimes (2006).

and ureaplasmas as neonatal pathogens. Clin. Microbiol.

[15] Pelpert, J.F. et al. (1997) Bacterial vaginosis as a risk factor Rev. 18: 757-789.

for upper genital tract infection. American Journal of Obstetrics and Gynecology 177(5): 11.

J

[16] Research WHO, Geneva Training Course in Reproductive Jerzy Sikora

Health/Sexual Health Research, March (2006).

Klinika Perinatologii i Ginekologii

[17] Romero R., Mazor M., Munoz H. et al. (1994) The Preterm Śląski Uniwersytet Medyczny

Labor Syndrome. Ann. NY Acad. Sci. 734: 414.

40-752 Katowice, Medyków 14

[18] Smart S., Singal A., Mindel A. (2004) Social and sexual risk e-mail: [e-mail]

factors forbacterial vaginosis. Sex Transm. Infect. 80: 58-62.

The importance of microbiological factors in miscarriages and premature delivery Active infection in the mother, as well as those located within the blastocyst affect significantly the duration of pregnancy. There is a vast evidence of clinical, microbiological and epidemiological data on existing correlation between the presence of infection in the mother and fetus, as well as the incidence of preterm delivery. Infection is usually spread through vaginal canal and this is usually a source of microorganisms identified in utero. Because of the pregnant women predisposition (hormonal changes, physiological, immunological, anatomical) associated sensitivity to infections, particularly located within the genitourinary tract, there are diagnostic and therapeutic procedures to apply in order to eliminate infection. These procedures will significantly affect the duration of pregnancy, decrease the per-centage of miscarriages, premature births and neonatal complications.

Key words: sexually and no sexually transmitted infections, miscarriage, premature birth, diagnosis, therapy