OwocHigOwoc J, Bojar I, Sygit K. System ochrony zdrowia w Stanach Zjednoczonych
Probl A, Epidemiol 2009, 90(3): 403-406 403
System ochrony zdrowia w Stanach Zjednoczonych
The healthcare system in the United States of America
Alfred Owoc 1/, Jakub Owoc 2/, Iwona Bojar 3/, Katarzyna Sygit 4/
1/
Uniwersytet Zielonogórski, Uniwersytet Medyczny w Lublinie
2/
Polska Izba Ubezpieczeń
3/
Katedra i Zakład Zarządzania i Ekonomiki Ochrony Zdrowia, Uniwersytet Medyczny w Lublinie
4/
Zakład Wychowania Zdrowotnego, Uniwersytet Szczeciński
Stany Zjednoczone posiadajÄ… najbardziej liberalny system ochrony zdrowia The United States of America have the most liberal healthcare system
wśród krajów rozwiniętych. Skutkuje to stosowaniem najnowocześniejszych among all developed countries. It results in the application of the most
technologii, ale wiąże się również z ogromnymi kosztami jego funkcjonowania advanced technologies, but also implies great costs and lack of care for
i brakiem ochrony dla milionów mieszkańców. Stąd też ogólny poziom zdrowia millions of citizens. Therefore the general health status of Americans is
Amerykanów jest znacznie gorszy, niż np. w krajach europejskich. considerably worse than health status of the citizens of other developed
countries, notably European.
SÅ‚owa kluczowe: system ochrony zdrowia, opieka zdrowotna, Stany
Zjednoczone, ubezpieczenia zdrowotne Key words: healthcare system, health insurance, United States of
America
© Probl Hig Epidemiol 2009, 90(3): 403-406 Adres do korespondencji / Address for correspondence
mgr Jakub Owoc
www.phie.pl
Polska Izba Ubezpieczeń
ul. Bartycka 20/59, 00-716 Warszawa
Nadesłano: 15.06.2008
tel. [phone], fax [phone], e-mail: [e-mail]
Zakwalifikowano do druku: 14.09.2009
Konieczność zreformowania mało wydolnego kowych mechanizmach i pozbawiony powszechnej,
systemu ochrony zdrowia funkcjonującego w Polsce publicznej opieki charakterystycznej dla większości
w naturalny sposób skłania do bliższego przyjrzenia krajów rozwiniętych  sprawia, że ujawnia się w nim
się rozwiązaniom stosowanym w krajach wysokoro- wiele, obcych innym systemom, słabości w postaci
zwiniętych. Liderem w wielu obszarach ochrony zdro- selekcji negatywnej, horrendalnych kosztów funk-
wia są Stany Zjednoczone. Specyficzne, wolnorynkowe cjonowania i bezwzględnego ograniczania dostępu
mechanizmy amerykańskiego systemu zdrowotnego osobom o wyższym ryzyku zdrowotnym.
raczej nie znajdują i nie znajdą przełożenia na polskie
System jest bardzo zdywersyfikowany i funkcjonu-
realia, ale świetnie obrazują konsekwencje odmienne-
je w nim bardzo wiele różnych podmiotów. Dodatkowo
go od europejskiego podejścia do zapewnienia obywa-
komplikujÄ… go  podobnie jak w przypadku wielu
telom bezpieczeństwa zdrowotnego. Konsekwencje ta
innych zagadnień  liczne regulacje stanowe. USA
mają zarówno swoje jasne strony, jak i ciemne strony,
wydają na ochronę zdrowia więcej, niż jakikolwiek
ale z pewnością pozwalają lepiej i bardziej komplekso-
inny kraj, zarówno w wartościach bezwzględnych,
wo zrozumieć moc i skutki poszczególnych rozwiązań
stosunku wydatków na zdrowie do PKB, jak i wydat-
regulujących rynek zdrowotny. Dlatego też doświad-
ków per capita. Dane za 2006 r. mówią o 16% PKB
czenia amerykańskie mogą stanowić cenne z
ródło
[1]. Udział wydatków na zdrowie w PKB ma pozostać
wiedzy dla polskich decydentów.
w trendzie wzrostowym, osiÄ…gajÄ…c 19,6% do 2017 r.
Zaryzykować można tezę, że Stany Zjednoczone [2].
mają jednocześnie najlepszy i najgorszy system ochro-
W Stanach Zjednoczonych ok. 84% obywateli
ny zdrowia na świecie. Wydają na niego najwięcej,
posiada ubezpieczenie zdrowotne  60% poprzez
majÄ… najbardziej innowacyjny sektor technologii me-
swojego pracodawcę, 9% kupując na własną rękę,
dycznych, najwięcej noblistów z dziedziny medycyny
a 27% poprzez różnego rodzaju programy rządowe
oraz najlepszych i najlepiej opłacanych specjalistów.
[3]. Nie istnieje system powszechnego, publicznego
Jednak jego kształt  opierający się na czysto ryn-
ubezpieczenia zdrowotnego, co stanowi zasadniczÄ…
404 Probl Hig Epidemiol 2009, 90(3): 403-406
różnicę w stosunku do krajów europejskich, a także sięgnęła w tym okresie 17% [10]. W 2006 r. w USA
Kanady oraz Australii. Odzwierciedla to amerykańskie było 47 mln ludzi (15,8% populacji) nie posiada-
przywiązanie do wolności wyboru i osobistej odpowie- jących żadnej formy ochrony zdrowotnej. Wśród
dzialności za własne życie. Istnieje jednak szereg pro- nieubezpieczonych prawie 38 mln osób było w wieku
gramów ochrony zdrowia finansowanych ze środków produkcyjnym (18-64 lat), a ponad 27 mln pracowało
publicznych gwarantujący opiekę osobom starszym, przynajmniej na niepełny etat. Około 37% nieubezpie-
niepełnosprawnym, dzieciom oraz biednym, a pra- czonych żyje w gospodarstwach domowych z rocznym
wo federalne gwarantuje publiczny dostęp do usług dochodem powyżej 50 tys. dolarów [11]. Szacuje się, iż
ratownictwa niezależnie od możliwości finansowych prawie jedną piątą nieubezpieczonej populacji stać na
[4]. Programy rządowe stanowią 44% wszystkich wy- ubezpieczenie, ok. jednej czwartej przysługuje opieka
datków na zdrowie, co czyni z państwa największego publiczna, a tylko pozostałe 56% (8,9% wszystkich
ubezpieczyciela w kraju. Około 16% społeczeństwa, obywateli) potrzebuje finansowego wsparcia [12].
czyli 47 mln osób [5], musi płacić za usługi medyczne
W badaniach magazynu  Health Affairs prze-
z własnej kieszeni. W USA ubezpieczenia zdrowotne
prowadzonych w 2003 r. oszacowano, iż w 2001 r.
są drogie, a rachunki szpitalne stanowią w USA głów-
osoby nieubezpieczone otrzymały dostęp do świad-
nÄ… przyczynÄ™ osobistego bankructwa [6].
czeń zdrowotnych o wartości 35 miliardów dolarów,
Debata dotycząca amerykańskiego systemu opieki za które nie zapłaciły [13]. W przeliczeniu na osobę
zdrowotnej opiera się na kilku zasadniczych kwe- wartość ta stanowi około połowy wartości świadczeń
stiach: dostępu, wydajności oraz jakości. W 2000 r. otrzymywanych przez osoby ubezpieczone. Koszty
ogólna jakość amerykańskiego sytemu ochrony w znakomitej większości pokrywane są z rozmaitych
zdrowia została sklasyfikowana przez WHO na 37. z
ródeł publicznych. W badaniach oszacowano, że na
miejscu. Ten sam raport ocenił zdrowie Amerykanów płatności za świadczenia zdrowotne i różne programy
na 72. miejscu spośród 191 państw uwzględnionych opieki nad nieubezpieczonymi wydaje się rocznie ok.
w badaniu [7]. Raport ten spotkał się w Stanach Zjed- 30 mld dolarów, co pokrywa ok. 85% kosztów świad-
noczonych z krytyką i uznano go za stronniczy z po- czeń udzielonych osobom nieubezpieczony. Większość
wodu zaniżenia ocen za prywatną ochronę zdrowia pieniędzy pochodzi ze strony władz federalnych oraz
oraz klasyfikowania poszczególnych państw poprzez w formie zwolnień z podatków stanowych i lokalnych
porównanie oczekiwanej jakości ochrony zdrowia dla szpitali.
zamiast obiektywnego porównania jakości [8].
Publiczna opieka
Usługi opieki zdrowotnej są świadczone w Stanach
Zjednoczonych w różnej formie, zarówno przez osoby
Duża część osób nie posiadająca prywatnego
fizyczne, jak i prawne. Osoby fizyczne oferują usługi
ubezpieczenia kwalifikuje siÄ™ do rzÄ…dowych progra-
ambulatoryjne i szpitalne dla podmiotów komercyj-
mów ubezpieczeniowych, przede wszystkim Medicare
nych, instytucji dobroczynnych i rzÄ…dowych. System
i Medicaid, różnych programów stanowych i lokalnych
jest mieszankÄ… z
ródeł prywatnych i publicznych.
przeznaczonych dla biednych oraz Veteran Adminsitra-
W 2004 r. z prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych
tion, które zapewnia opiekę zdrowotną weteranom wo-
finansowano 36% wszystkich wydatków na ochronę
jennym i ich rodzinom. W 2006 r. do Medicaid zapisa-
zdrowia, 15% pochodziło bezpośrednio od pacjentów
nych było 38,3 mln niezamożnych Amerykanów, a do
(tzw. out-of-pocket payments), a 44% przypadało na
Medicaid 40,3 mln osób starszych i niepełnosprawnych
samorzÄ…dy [9].
[14]. Szacuje się, że nawet 25% nieubezpieczonej
populacji (11 mln osób) kwalifikuje się do rządowych
W Stanach Zjednoczonych istnieją działające dla
programów opieki zdrowotnej, ale z niej nie korzysta.
zysku szpitale prywatne, które należą zwykle do du-
Redukuje to znacznie koszty opieki, ale gdyby duża
żych korporacji oraz szpitale non-profit, prowadzone
część nieubezpieczonych obywateli postanowiła nagle
przez samorządy, władze stanowe, organizacje religijne
skorzystać z przysługujących im praw, mógłby nastąpić
lub niezależne organizacje non-profit. Szpitale zapew-
finansowy krach systemu. Obecnie notuje siÄ™ spadek
niają opiekę ambulatoryjną na oddziałach nagłej po-
liczby lekarzy, leczÄ…cych w ramach Medicaid z powo-
mocy (emergency rooms) oraz poprzez specjalistyczne
du dużych kosztów administracyjnych oraz niskich
kliniki, jednak przede wszystkim skupiajÄ… siÄ™ na opiece
stawek [15]. W 1997 r. powołano również Stanowy
szpitalnej.
Program Ubezpieczenia Zdrowotnego dla Dzieci
Około 60% Amerykanów posiada ubezpieczenie
(SCHIP  State Children s Health Insurance Program),
zdrowotne opłacane przez pracodawcę, ale odsetek ten
międzystanowy program ubezpieczenia dla dzieci
zmniejsza się. Koszty polis zdrowotnych gwałtownie
z rodzin, które zarabiają za dużo, aby kwalifikować
rosną i coraz więcej pracodawców z nich rezygnuje.
się do Medicaid, ale za mało, aby móc sobie pozwolić
Od 2001 r. składki na ubezpieczenie rodzinne wzro-
na prywatne ubezpieczenie. W SCHIP bierze udział
sły o 78%, podczas gdy płace tylko o 19% a inflacja
Owoc A, Owoc J, Bojar I, Sygit K. System ochrony zdrowia w Stanach Zjednoczonych 405
obecnie 6,6 mln dzieci, ale w wielu stanach program Osoby nieubezpieczone
boryka z brakiem wystarczających środków.
Zasady kwalifikacji do programów prywatnych
i rzÄ…dowych skutkujÄ… ogromnÄ…, liczonÄ… w milionach,
Słabości systemu
liczbą Amerykanów  w tym dzieci  nie posiadających
Jedną z konsekwencji amerykańskiego modelu
dostępu do opieki zdrowotnej. Większość nieubez-
opieki zdrowotnej jest duża ilość nagłych wypad-
pieczonych to osoby pracujące, których pracodawcy
ków, które są najkosztowniejszą formą opieki (ER
nie płacą za ubezpieczenie, a które zarabiają zbyt
 emergency rooms). Nieubezpieczeni Amerykanie
dużo, aby kwalifikować się któregoś z lokalnych lub
rzadziej przechodzÄ… regularne badania i nie stosujÄ…
rządowych programów dla biednych i jednocześnie
profilaktyki. W przypadku problemów ze zdrowiem
zbyt mało, aby móc sobie pozwolić na kalkulowane
zazwyczaj zwlekają ze zgłoszeniem się po pomoc, co
indywidualnie stawki ubezpieczenia prywatnego.
pogarsza ich stan i w konsekwencji wymaga leczenia
W miarę jak stawki ubezpieczeniowe rosną, a społe-
stanów nagłych i poważnych, które są znacznie kosz-
czeństwo starzeje się, kupienie ubezpieczenia staje się
towniejsze, niż regularna terapia. Nieubezpieczeni
coraz trudniejsze, ponieważ ubezpieczyciele starają
pacjenci dwa razy częściej niż ubezpieczeni trafiają na
się zarządzać ryzykiem poprzez odmawianie ochrony
oddziały nagłych wypadków, obciążając dodatkowymi
osobom, stanowiącym większe ryzyko.
i wysokimi kosztami cały system. Pokrywane są one
Nieco innym problemem jest niedoubezpie-
najczęściej przez świadczeniodawców, co przenosi się
czenie. Według szacunków fundacji charytatywnej
oczywiście na osoby ubezpieczone poprzez wyższe
Commonwealth Fund w 2003 r. dotyczyło to 16 mln
składki.
osób. Za niedoubezpieczenie uznaje się sytuację,
W amerykańskim systemie ochrony zdrowia dzia-
w której jednorazowe opłaty z własnej kieszeni (out-
Å‚a ponad tysiÄ…c firm ubezpieczeniowych. W zwiÄ…zku
of-pocket payments) stanowiÄ… przynajmniej 10%
z tym koszty administracyjne jego funkcjonowania sÄ…
dochodów lub 5% wśród osób o dochodach poniżej
ogromne  znacznie wyższe w innych, publicznych
200% federalnego poziomu ubóstwa. Osoby niedo-
systemach z pojedynczym płatnikiem, jak polski
ubezpieczone znacznie częściej, niż osoby mające
Narodowy Fundusz Zdrowia, czy Medicare funkcjo-
adekwatnÄ… opiekÄ™ ochronÄ™, odmawiajÄ… sobie wizyt
nujÄ…cy w sÄ…siedniej Kanadzie. Badania przeprowa-
lekarskich oraz doznają większego stresu z powodu
dzone przez Harvard Medical School oraz Canadian
rachunków medycznych [17].
Institute for Health Information wykazały, że ok. 31%
Ochrona zdrowia jest najbardziej uregulowanym
amerykańskich wydatków zdrowotnych  co stanowi
sektorem w Stanach Zjednoczonych [18]. Instytut
ponad 1000 dolarów na osobę rocznie oraz dwa razy
Cato przeprowadził badania, z których wynika, że
większy odsetek niż w Kanadzie  pochłaniają koszty
regulacje przynoszą korzyści o wartości 170 miliardów
administracyjne [16].
dolarów, ale kosztują społeczeństwo nawet do 340
Prywatne ubezpieczenia zdrowotne w USA pod-
miliardów. Według opracowania większość kosztów
legają silnemu zjawisku selekcji negatywnej. Ponieważ
bierze się z ryzyka błędów medycznych, przepisów
koszty procedur medycznych cały czas rosną, wpływa
FDA (Food and Drug Administration  amerykański
to na stawki ubezpieczeniowe. W konsekwencji co-
organ nadzorujący rynek żywności i farmaceutyków)
raz więcej osób młodych i zdrowych, którym ryzyko
oraz przepisów regulujących działalność świadczenio-
poważnej choroby wydaje się mało prawdopodobne,
dawców.
rezygnuje z ubezpieczenia. W systemie zostajÄ… oso-
by starsze i bardziej schorowane, co dalej podnosi Debata publiczna
koszty. Nie rozwiÄ…zuje tego problemu, funkcjonujÄ…cy
Odpowiedz
na pytanie, czy powinno siÄ™ wpro-
w kilku stanach (m.in. Nowy Jork, New Jersey, Mas-
wadzić w Stanach Zjednoczonych powszechny
sachussetts) system oceny ryzyka community rating,
system ochrony zdrowia, jest przedmiotem gorÄ…cej
narzucający takie same stawki bez względu na ryzyko
i odwiecznej debaty politycznej. Zwolennicy systemu
zdrowotne. Eksodus ludzi młodych dalej winduje staw-
powszechnego argumentują, iż obecny procent osób
ki. Nierzadko firmy ubezpieczeniowe posuwajÄ… siÄ™ do
nieubezpieczonych stanowi ukryty koszt dla wszyst-
brutalnych ruchów i zrywają umowę ubezpieczeniową,
kich obywateli, a powszechna opieka obniżyłaby hor-
kiedy koszty leczenia osoby ubezpieczonej stajÄ… siÄ™
rendalne koszty i poprawiła jakość opieki. Amerykanie
zbyt wysokie. Typowym pretekstem  prawdziwym
mają niższą oczekiwaną długość życia, niż inne kraje
lub nie  jest zatajenie istotnych informacji o zdrowiu.
rozwinięte, a śmiertelność wśród noworodków jest
Batalie sądowe są niezwykle kosztowne i nie każdy się
wyższa niż średnia w Unii Europejskiej.
na nie decyduje, ale nawet przegrana i zapłacenie kary
Przeciwnicy opowiadają się za wolnością wyboru,
przez ubezpieczyciela może być bardziej opłacalne niż
wskazują na rozmaite różnice w sposobie klasyfiko-
dalsze ponoszenie kosztów leczenia.
406 Probl Hig Epidemiol 2009, 90(3): 403-406
wania danych statystycznych oraz ogromny problem Z punktu widzenia Polski (a także większości
otyłości w Stanach Zjednoczonych, będący przyczyną krajów europejskich) amerykański system stanowi
wielu chorób, m.in. cukrzycy. Podnoszone są także ar- egzotykę, której zasadnicze elementy  brak po-
gumenty, iż brak obecnych mechanizmów rynkowych wszechności, wolny rynek, indywidualna ocena ryzyka
przyczyni się do spadku innowacyjności w opiece i ba- przy ubezpieczeniu  nie wnoszą wiele do dyskusji
daniach, a powszechność systemu będzie wymagała dotyczącej możliwych rozwiązań na naszym gruncie.
podwyżki podatków. Może natomiast stanowić swego rodzaju przestrogę
przed nadmiernÄ… liberalizacjÄ… sektora ochrony zdro-
W Stanach Zjednoczonych było kilka prób
wia, który ze względu na swoją złożoność i specyfikę
wprowadzenia powszechnego ubezpieczenia, jednak
wymyka siÄ™ tradycyjnym prawom ekonomii. Nawet
wszystkie nieskuteczne. Pierwsza miała miejsce na
najbardziej liberalne środowiska polityczne w Polsce
przełomie lat 40. i 50. za czasów prezydentury Har-
nie kwestionują konieczności ingerencji państwa
ry ego Trumana. Ostatnia za czasów Billa Clintona,
w sektor ochrony zdrowia w dużo większym stopniu,
a na jej rzecz zaangażowała się pierwsza dama Hillary
niż ma to miejsce w innych sektorach. Doświadczenia
Clinton.
amerykańskie z pewnością mogą ułatwić ocenę, jak
daleko ingerencja ta (lub jej brak) powinna sięgać.
Piśmiennictwo / References
1. National Health Expenditure Fact Sheet. U.S. Department 10. Komunikat Kaiser Family Foundation z 11 września 2007 r.
of Health and Human Services 2006. www.hhf.gov.pl  Health Insurance Premiums Rise 6.1 Percent in 2007, Less
Rapidly Than In Recent Years But Still Faster Than Wages
2. National Health Expenditure Fact Sheet. U.S. Department
and Inflation . www.kff.org
of Health and Human Services 2006. www.hhf.gov.pl
11. Income, Poverty, and Health Insurance Coverage in the
3. Income, Poverty, and Health Insurance Coverage in the
United States: 2006. US Census Bureau. Sierpień 2007: 35.
United States: 2006. US Census Bureau. Sierpień 2007: 18.
www.census.gov
www.census.gov
12. Dubay L, Holahan J and Cook A. The Uninsured and the
4. Ustawa  Emergency Medical Treatment & Labor Act . 1986,
Affordability of Health Insurance Coverage. Health Affairs
sekcja 1867.
listopad 2006. www.healthaffairs.org,
5. Income, Poverty, and Health Insurance Coverage in the
13. Hadley J, Holahan J. How Much Medical Care Do the
United States: 2006. US Census Bureau. Sierpień 2007: 25.
Uninsured Use and Who Pays for It. Health Affairs luty 2003.
www.census.gov
www.healthaffairs.org
6. Himmelstein D, Warren E, Thorne D i wsp. Illness And Injury
14. Income, Poverty, and Health Insurance Coverage in the
As Contributors To Bankruptcy. Health Affairs 2 lutego 2005.
United States: 2006. US Census Bureau sierpień 2007: 56.
www.healthaffairs.org
www.census.gov
7. The World Health Report 2000  Health systems: Improving
15. Cunningham P, May J. Medicaid patients increasingly
Performance: 155. www.who.int
concentrated among physicians. Track Rep. 2006, 16: 1-5.
8. Gratzer D. Why Isn t Government Health Care The Answer?
16. Woolhandler S, Campbell T, Himmelstein D. Costs of
Free Market Cure, lipiec 2007. www.freemarketcure.com
Health Administration in the US and Canada. NEJM 2003,
9. Raport  Health, United States, 2007 . U.S. Department of
349(8): 1.
Health and Human Services, Centers for Disease Control
17. Schoen C, Doty M, Collins S i wsp. Insured But Not
and Prevention, National Center for Health Statistics.
Protected: How Many Adults Are Underinsured? Health
www.cdc.gov
Affairs 2005.
18. Conover Ch. Health Care Regulation: A $169 Billion Hidden
Tax. Cato Policy Analysis 2004, 527: 1-32.